Arteriaalsed troofilised haavandid

Arteriaalsed troofilised haavandid moodustavad 8–12% alajäsemete patoloogiaga patsientide koguarvust. Alajäsemete arterite kroonilised oblitereerivad haigused mõjutavad 2–3% maailma elanikkonnast. Märkimisväärsel osal neist patsientidest on spetsiifilised nahahaigused, millega kaasneb raske isheemiaaste, mis ähvardab jalgade amputeerimist. Need esinevad 90% juhtudest jala veresoonte oblitereeriva ateroskleroosi taustal ja ainult 10% juhtudest oblitereeriva tromboangiidi või muude põhjuste taustal. Arteriaalseid troofilisi haavandeid avastatakse peamiselt üle 45-aastastel meestel.

Alajäsemete arterite krooniliste oblitereerivate haiguste peamine kliiniline ilming on "vahelduv lonkamine" ja pulsatsiooni puudumine jala arterites. Arteriaalsed troofilised haavandid tekivad jalal või säärel pärast väiksemaid vigastusi (marrastused, kriimustused, marrastused jne), jalaoperatsioone või spontaanselt.

Arteriaalsete troofiliste haavandite teke on üks isheemilise jäsemekahjustuse kõige raskemaid ilminguid. Tüüpiline lokaliseerimine on varvaste distaalsed osad, sõrmedevahelised ruumid, jalaselg, kannapiirkond, sääre välis- ja tagapind. Iseloomulikeks tunnusteks on kuiva koe nekroos ja tugev valusündroom. Kriitilise isheemia tunnuste esinemisel ei ole arteriaalsetel troofilistel haavanditel selgeid piire, neid ümbritsevad tursed ja tsüanootilised koed ning need on altid progresseerumisele haava defekti laienemise ja süvenemisega. Isheemilise protsessi edasise arenguga täheldatakse jala osa nekroos koos gangreeni tekkega.

Arteriaalsed troofilised haavandid tekivad kriitilise vereringepuudulikkuse taustal, mida defineeritakse kui jäseme veresoonte puudulikkust, mis on tingitud oklusiivsest veresoonte kahjustusest selle arengu lõppstaadiumis. Eeldatakse, et ilma verevoolu õigeaegse taastamiseta viib isheemia edasine progresseerumine vajaduseni kõrge amputatsiooni järele. Kriitilise isheemia definitsioon hõlmab järgmisi kliinilisi tunnuseid:

• isheemiline valu puhkeolekus enam kui kaks nädalat, mille süstoolne rõhk sääre arterites on <50 mm Hg;
• haavandiliste defektide või varvaste gangreeni esinemine süstoolse rõhuga sääre arterites <50 mm Hg. Suhkurtõvega patsientidel peetakse kriitiliseks isheemiaks juhtumeid, kui süstoolne sõrmerõhk on <30 mm Hg.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kuidas ravitakse arteriaalseid troofilisi haavandeid?

Kriitilise isheemia kõrvaldamise peamisteks kirurgilisteks meetoditeks peetakse veresoonte rekonstruktiivsete operatsioonide (aortofemoraalne, reieluu-pauna-, reieluu-tibiaalne ja muud tüüpi möödaviik) kasutamist, perkutaanset transluminaalset balloonangioplastikat, arteriaalset stentimist jne. Revaskularisatsiooni võimalus, kirurgilise sekkumise maht ja iseloom määratakse pärast jalgade veresoonte seisundi põhjalikku hindamist dupleksangioskaneerimise ja aortoarteriograafia abil. Isoleeritud nimmepiirkonna sümpatektoomia ei ole patogeneetiliselt õigustatud ega mõjuta haavandiliste defektide paranemist.

Jala või sääre ulatuslike arteriaalsete troofiliste haavandite korral tekivad tavaliselt ümbritsevates kudedes sügavad ja massiivsed nekrobiootilised muutused, mille tagajärjel ei anna isegi jäseme edukas revaskularisatsioon soovitud tulemust. Valusündroom püsib ning ulatuslik gangrenoos-isheemiline fookus on raske joobe allikaks, mis tingib vajaduse teostada kõrge amputatsioon sääre või reie tasandil.

Isheemia leevendamine ravimitega on kõige efektiivsem kompleksravi kasutamisel prostanoidide (alprostadiil), trombotsüütidevastaste ainete (pentoksüfülliin annuses 1200 mg/päevas), antikoagulantide (fraktsioneerimata naatriumhepariin, naatriumenoksapariin, kaltsiumnadropariin, naatriumdaltepariin), antihüpoksantide (aktovegin 1000-2000 mg/päevas) ja antioksüdantide (meksidool, asoksimeer jne) abil. Tuleb märkida, et kriitilise isheemia konservatiivne ravi ilma jalgade revaskulariseerimiseta on ebaefektiivne või positiivne efekt on ajutine.

Enamikku isheemilisi haavandilisi defekte liigitatakse "mustade" haavade hulka. Vaskulaarse etioloogiaga jäseme arteriaalsete troofiliste haavandite ravis on esmalt vaja saavutada dekompenseeritud verevoolu medikamentoosne või kirurgiline korrektsioon. Kuni kriitiline isheemia lokaalselt leevendub, on soovitatav kasutada märgkuivatavaid sidemeid antiseptiliste lahustega, peamiselt jodofooridega (1% povidoon-joodi lahus, jodopüroon jne), mis aitavad kaasa nekroosi kuivamisele, mis on selles ravietapis õigustatud, ja takistavad haavainfektsiooni teket.

Alles pärast kriitilise isheemianähtuste stabiilset kõrvaldamist alustatakse arteriaalsete troofiliste haavandite ravi hüdrogeelidega, mida peetakse üheks kõige tõhusamaks koe rehüdratsiooni vahendiks. Jalgade naha haavandilis-isheemiliste kahjustuste ravi peamine eesmärk on eluvõimetute kudede hülgamine ja tingimuste loomine granuleeriva haava edasiseks paranemiseks. Kui konservatiivne ravi on ebaefektiivne või kui esineb suur hulk fikseeritud nekroosi, kasutatakse nekrektoomiat.

Vajalik on haavaprotsessi dünaamika hoolikas jälgimine, igapäevane sidemete vahetamine, süsteemse antibakteriaalse ravi ja vere reoloogilisi omadusi parandavate ravimite kasutamine.

Haavaprotsessi soodsa kulgemise korral toimub nekrootilise koe hülgamine. "Musta" haava järkjärguline muutumine "kollaseks" ja seejärel "punaseks". "Punase" haava staadiumi saavutamisel on võimalik edasi kasutada hüdrogeele või minna üle haavade ravile biolagunevate haavasidemete all, mis sisaldavad kollageeni ("Digispon", "Collahit" jne), alginaati, hüdrokolloidi ja muid sidemeid.

Selliste defektide nagu arteriaalsete troofiliste haavandite stabiilse paranemise väljavaated ja nende kordumise võimalus sõltuvad põhihaiguse olemusest, jäseme piisava ja õigeaegse revaskularisatsiooni võimalusest ning ravimteraapia tasakaalust. On vaja loobuda suitsetamisest, hoolitseda hoolikalt oma jalgade eest ja valida õiged jalanõud. Hüppeliigese-õlaliigese indeksiga alla 0,45–0,5 epiteelisatsiooni tavaliselt ei toimu. Patsientidel, kelle hüppeliigese-õlaliigese indeks on üle 0,5, on haavandi defekti paranemise väljavaade palju suurem. Tuleb arvestada, et kõik jalaarterite kroonilised oblitereerivad haigused on progresseeruvad haigused, mille puhul on kroonilise veresoonte puudulikkuse IV staadiumis sageli vaja jäseme amputatsiooni nii revaskularisatsiooni läbinud patsientide rühmas kui ka ainult konservatiivset ravi saanud patsientide rühmas. Kriitilise jäsemeisheemia tekkega kaotab umbes pool patsientidest jäseme järgmise 6–12 kuu jooksul isegi pärast edukat veresoonte rekonstrueerimist.