Dühringi herpetiformise dermatiit

Herpetiformne dermatiit Duhring (sünonüümid: Duhringi tõbi, herpes pemfigoid jne) kuulub herpetiformsete dermatooside rühma.

Sellesse haiguste rühma kuuluvad dermatoosid, mis erinevad etioloogia ja patogeneesi poolest, kuid on sarnased löövete kliiniliste ja morfoloogiliste ilmingute poolest, mida iseloomustab herpetiformne löövete rühmitus. Lisaks Duhringi herpetiformsele dermatiidile kuuluvad sellesse rühma ka rasedusherpes ja subkorneaalne pustuloos.

Selle haiguse nime pani 1884. aastal Philadelphia dermatoloog Duhring. Praegu ei ole see haigus haruldane ja esineb igas vanuserühmas inimestel. Mehed haigestuvad sagedamini kui naised.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Herpetiformse dermatiidi põhjused ja patogenees Duhringi poolt

Haiguse põhjused ja patogenees on tänaseni ebaselged. Dühringi herpetiformset dermatiiti peetakse autoimmuunse päritoluga polüsüsteemseks haiguseks. Haiguse polüsüsteemset olemust kinnitab asjaolu, et enteropaatia tunnused on põhjustatud suurenenud tundlikkusest gluteeni, eriti teraviljavalkudes leiduva gluteeni suhtes. Sellega seoses viib gluteenivaba dieedi määramine terapeutilistel eesmärkidel nii kliinilise paranemiseni kui ka peensoole limaskesta normaliseerumiseni. IgA antikehade tuvastamine dermise papillaarkihis või vereseerumis ringlevate immuunkomplekside basaalmembraanil viitab dermatoosi autoimmuunsele olemusele. Mõned dermatoloogid usuvad, et pärilik eelsoodumus, suurenenud tundlikkus joodi suhtes, antioksüdantse aktiivsuse vähenemine, eriti SH-rühmade jne, on dermatoosi tekkes väga olulised. Mõnel juhul peetakse Dühringi tõbe paraneoplastiliseks protsessiks.

Enamik autoreid klassifitseerib Duhringi herpetiformse dermatiidi autoimmuunhaiguseks, mille puhul esinevad IgA antikehad nahapapillide struktuurikomponentide vastu basaalmembraani lähedal. V. V. Serov (1982) peab herpetiformset dermatiiti immuunkomplekshaiguseks, mida põhjustavad mitmesugused eksogeensed antigeenid. Kaudselt kinnitab herpetiformse dermatiidi immuunset olemust selle kombinatsioon teiste autoimmuunprotsessidega. Näidatakse gluteeni enteropaatia rolli haiguse tekkes. Sõltuvalt IgA ladestumise iseloomust (granulaarne või fibrillaarne) nahapapillide tippudel või lineaarselt mööda basaalmembraani, eristatakse selle dermatoosi kahte varianti. Domineerivad granuleeritud ladestused, mis esinevad 85–95% juhtudest. S. Jablonska ja T. Chorzelsky (1979) andmetel on granuleeritud tüüpi IgA ladestumine iseloomulik gluteeni enteropaatia all kannatavatele patsientidele.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Dühringi herpetiformise dermatiidi histopatoloogia

Epidermise all on villike, mis tekib epidermise eraldumisel pärisnahast naha ülaosas asuva TSH turse mõjul. Villi kohal olev epidermis jääb muutumatuks. Vill on ümar ja sisaldab märkimisväärsel hulgal eosinofiile. IgA-d leidub dermoepidermaalses tsoonis või pärisnaha papillaarses kihis.

Dühringi herpetiformise dermatiidi patomorfoloogia

Herpetiformse dermatiidi tüüpiline pilt ilmneb protsessi algstaadiumis lööbe erüteemilistes elementides, mis väljendub neutrofiilsete granulotsüütide ja eosinofiilsete segu kogunemises nahapapillide tipu piirkonnas, mille arvu suurenemisega moodustuvad mikroabstsessid. Viimastes koguneb lisaks neutrofiilsetele ja eosinofiilsetele granulotsüütidele ka fibriin; papillide kude nendes piirkondades läbib nekroosi. Epidermise papillidevahelised väljakasvud jäävad dermise külge kinnituma, mille tagajärjel on villid mitmekambrilised. Mõne päeva pärast on epidermise väljakasvute ühendus dermisega häiritud, villid suurenevad, muutuvad ühekambrilisteks ja kliiniliselt väljendunud. Väga sageli võib ühekambrilise villi perifeerias histoloogiliselt näha sellele haigusele iseloomulikke papillaarseid mikroabstsesse. Mõnikord pikka aega eksisteerinud koldetes, epidermise uuenemise tõttu, kattes järk-järgult villide põhja, tõusevad nad kõrgemale, muutudes intraepidermaalseks ja võivad paikneda oga- ja sarvkihis. Dermise subepidermaalsetes osades on nähtav neutrofiilsete ja eosinofiilsete granulotsüütide mõõdukas põletikuline infiltraat, nende hulgas on palju hävinud tuumasid, moodustades nn tuumatolmu. Dermise alumistes osades - perivaskulaarsed infiltraadid, mis koosnevad mononukleaarsetest elementidest neutrofiilsete granulotsüütide seguga. Ülaltoodud märke ei avastata biopsiaproovides alati. Seega, B. Connori jt (1972) andmetel esineb papillaarseid abstsesse 50%, subepidermaalseid villid - 61%, "tuumatolmu" dermise ülemistes osades - 77% juhtudest.

Histogenees

Villide tekkemehhanism on ebaselge. Otsene immunofluorestsentstest selle haiguse korral näitab IgA ladestumist terve naha dermoepidermaalses ühenduskohas ja protsessi alguses erüteemilistes fookustes, peamiselt nahapapillide tipus ja ka nende sees. Mõnel juhul täheldatakse IgG ladestumist, harvemini IgM-i. Samuti on tuvastatud kilpnäärmevastaseid antikehi, mao parietaalrakkude vastaseid antikehi ja IgA nefropaatiat. Viimastel aastatel on uuritud gliadiini, retikuliini ja silelihaste endomüüsiumi vastaste antikehade olulisust. IgA spetsiifilisus gliadiini suhtes on näidatud, kuid nende esinemissagedus herpetiformse dermatiidi korral on madal, mistõttu neil puudub diagnostiline väärtus. Retikuliinivastaste antikehade ja endomüüsiumi vastaste antikehade tundlikkus ja spetsiifilisus on kindlaks tehtud. Enamikul patsientidest provotseerib antikehade (IgA) tootmist gluteeni antigeen, mis sisaldub toiduga kaasneva jahu ja teraviljatoodete gluteenis; see põhjustab ka haigusele iseloomulikku enteropaatiat. Haigus on seotud mõnede HLA-süsteemi antigeenidega: HLA-B8, DR3 jne. HLA-B8/D3 haplotüüpi leidub Duhringi herpetiformse dermatiidiga patsientidel mitu korda sagedamini kui kontrollrühmas.

25–35% -l Duhringi herpetiformse dermatiidiga patsientidest avastatakse ringlevaid immuunkomplekse, mis annab aluse liigitada see haigus immuunkomplekshaiguseks.

Herpetiformse dermatiidi Dühringi sümptomid

Enamasti haigestuvad keskealised ja eakad inimesed, harvemini lapsed.

Haiguse kliinilised ilmingud on polümorfsed, esineb erüteemilis-ödeemilisi (urtikaarialaadseid), papulaarseid, papulovesikulaarseid, vesikulaarseid ja harvemini (peamiselt eakatel) bulloosseid lööbeid, millega kaasneb põletustunne ja sügelus. Lööve paikneb sageli sümmeetriliselt jäsemete nahal, peamiselt suurte liigeste, õlgade ja tuharate piirkonnas. Iseloomulik on kalduvus grupeerumisele, tüüpiline on hüperpigmentatsiooni teke taandunud lööbe kohtades. Kirjeldatakse atüüpilisi (eksematoidseid, trihhofütoidseid, strofuloidseid jne), segatüüpi (Dühringi herpetiformse dermatiidi ja pemfigoidi tunnustega) kliinilisi variante, võimalik on ka peopesade nahal lokaliseeritud petehhiaal-ekhümootiline purpura. Atüüpilistel juhtudel, samuti kui protsess areneb eakatel inimestel, tuleb välistada paraneoplaasia. Nikolski sümptom on negatiivne, tundlikkus joodipreparaatide suhtes on suurenenud. Veres ja villide sisus leidub palju eosinofiile. Haiguse kulg on pikk, tsükliline, remissioonide ja paroksüsmaalsete ägenemistega. Limaskestad on mõjutatud harvemini kui pemfiguse korral, peamiselt IgA-lineaarse bulloosse dermatiidi korral, mida peetakse sarnaseks protsessiks klassikalise Duhringi herpetiformse dermatiidiga. Lineaarse IgA paigutusega juhtude tunnuseks on Duhringi herpetiformse dermatiidi ja bulloosse pemfigoidi kliiniliste ja morfoloogiliste tunnuste esinemine. Lastel nimetatakse sarnaseid ilminguid IgA-lineaarse dermatoosi juveniilseks vormiks, mis M. Meureri jt (1984) andmetel on tõenäoliselt identne eelnevalt kirjeldatud laste healoomulise bulloosse dermatoosiga.

Enne lööbe tekkimist esinevad mõnedel patsientidel prodromaalsed sümptomid (üldine halb enesetunne, palavik, naha kipitus). Haigusele on iseloomulik tõeline polümorfism ja seda esindavad erüteemilised laigud, urtikaarsed papulid, vesiikulid, villid ja pustulid. Sõltuvalt elementide ülekaalust kahjustustes eristatakse Duhringi herpetiformse dermatiidi kliinilises kulges vesikulaarset, erüteemilist, bulloosset ja pustuloosset tüüpi. Kuid mõnikord on lööve monomorfne.

Dermatoosi iseloomustab löövete ilmnemine erüteemilisel taustal, kuid mõnikord ka kliiniliselt muutumatul nahal. Lööbe elemendid (laigud, urtikaariataolised papulid, vesiikulid, villid ja pustulid) erinevad teiste dermatooside sarnastest löövetest. Ümarad erüteemilised laigud on väikese suurusega, sileda pinna ja selgete piiridega. Urtikaariataolistel elementidel ja papulidel on veidrad ja lainelised kontuurid selgete roosakaspunaste piiridega. Laikude, urtikaariataoliste elementide ja papulite pinnal on nähtavad marrastused, hemorraagilised koorikud ja ketendused. Väikesed villid (läbimõõduga 0,2–0,5 cm) tekivad erüteemilisel alusel ja neil on väljendunud kalduvus herpetiformsele paiknemisele (teine iseloomulik tunnus), pinges kate ja läbipaistev sisu, mis aja jooksul muutub häguseks ja võib muutuda mädaseks. Esineb dermatoosi vesikulaarne vorm. Villide suurus on 0,5–2 cm või rohkem. Villide kate on tihe ja paks, mistõttu need ei lõhke nii kiiresti. Tavaliselt ilmuvad need erüteemilisel, kergelt paistes taustal, kuid võivad areneda ka väliselt muutumatul nahal. Villide sisu on tavaliselt läbipaistev, harva hemorraagiline ja nakatumise korral mädane. Sageli täheldatakse haiguse bulloosse ja vesikulaarse vormi kombinatsiooni. Avanedes moodustavad villid tilkuva pinnaga erosioonid, mille perifeerias on näha villide katete ja villide jäägid. Villid tavaliselt ei kipu perifeerselt kasvama. Erosiooni pinnale tekivad koorikud, mille all toimub kiiresti epiteliseerumine, jättes maha hüperpigmentatsiooni alad. Nikolsky sümptom on negatiivne.

Duhringi herpetiformise dermatiidi kolmas iseloomulik tunnus on intensiivne sügelus ja põletustunne, eriti haiguse alguses.

Haigus esineb hoogudena ehk kordub erinevate intervallidega. Mõnikord, kõige raskematel juhtudel, esinevad lööbed püsivalt pikka aega, kadumata isegi teraapia mõjul. Lööbe domineeriv lokaliseerimine on jäsemete sirutajapinnad, abaluude, tuharate, ristluu piirkond, kuid protsess võib mõjutada ka mis tahes kehaosa.

Limaskestade kahjustused ei ole tüüpilised. Harvadel juhtudel täheldatakse vesikulaar-bulloosseid elemente. Sellisel juhul on nähtavad ebakorrapärase kujuga pindmised erosioonid, mille ümbermõõdul on vesiikulite fragmendid.

Duhringi tõve puhul on suure diagnostilise väärtusega naha- ja sisetest kaaliumjodiidiga (Jaddasoni test). Eosinofiiliat tuvastatakse veres ja tsüstilises vedelikus. Akantolüütilised rakud puuduvad alati.

Herpetiformne dermatiit rasedatel (herpes gestationis, rasedusherpes) algab tavaliselt 3.-4. raseduskuul, kuid mõnikord ka pärast sünnitust. Kere ja jäsemete nahale ilmuvad väikesed koonusekujulised vesikulaarsed või pustuloossed elemendid erüteemiliste-urtikaariliste laikude taustal. Tavaliselt täheldatakse üldist sügelust ja laialt levinud erüteemilisi-vesikulaarseid lööbeid, millega kaasnevad enam-vähem väljendunud üldised sümptomid. Villid sulanduvad üksteisega, avanevad ja nende sisu kuivab koorikuteks. Mõnikord võib leida tiheda kattega villid. Limaskestad on harva kahjustatud. Järgmise raseduse ajal täheldatakse haiguse taastekkimist.

Kliinilises praktikas on harva täheldatud lokaliseeritud herpetiformset dermatiiti või Cottini tüüpi herpetiformset dermatiiti. Naha patoloogiline protsess paikneb küünarnukkide ja põlvede piirkonnas, mõnikord ka sakraalses piirkonnas.

Herpetiformse dermatiidi Dühringi diagnoosimine

Haigust tuleks eristada bulloosse erüteemi multiformse eksudatiivse vormi, bulloosse pemfigoidse vormi, akantolüütilise pemfiguse mitmesuguste vormide, bulloosse toksikoderma, Darieri tsentrifugaalse erüteemi vesikulaarse vormi jne.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Herpetiformse dermatiidi Duhringi ravi

Esiteks on vaja järgida dieeti: jätta toidust välja gluteenirikkad toidud. Ravi sõltub haiguse raskusastmest. Diaminodifenüülsulfooni (dapsoon, diutsifoon) määratakse suu kaudu 0,05–0,1 g 2 korda päevas 5–6 päeva jooksul kolmepäevase intervalliga. Rasketel juhtudel on soovitatav suu kaudu manustada glükokortikosteroide. Annus sõltub patsiendi seisundist ja dermatoosi kliinilisest pildist (keskmiselt on ette nähtud 40–60 mg/päevas). Välispidiselt kasutatakse aniliinvärve ja kortikosteroidsalve.