E-hepatiit

Viirushepatiit E on äge viirushaigus, millel on patogeeni fekaal-oraalne ülekandemehhanism, mida iseloomustab tsükliline kulg ja ägeda maksaentsefalopaatia sagedane areng rasedatel naistel.

Vähemalt kahe viirushepatiidi olemasolu, millel on patogeeni fekaal-oraalne ülekandemehhanism, pakuti välja 1950. aastatel vees leviva infektsiooniga seotud viirushepatiidi puhangute analüüsi käigus. Pärast A-hepatiidi viiruse avastamist ja selle haiguse kinnitamise võimalust sai selgeks, et epideemiate perioodidel esineb lisaks A-hepatiidile ka teisi massilisi hepatiidihaigusi, millel on fekaal-oraalne ülekandetee. Seda kinnitasid mitmed Indias, Nepalis ja Kesk-Aasia riikides läbi viidud uuringud. Tähelepanu juhiti asjaolule, et A-hepatiit mõjutab peamiselt lapsi, peamiselt eelkooliealisi lapsi, ja teiste fekaal-oraalse ülekandetee viirushepatiitide esinemissagedus esines peamiselt täiskasvanutel ja vanematel lastel. Ahvidel läbi viidud eksperimentaalsed uuringud võimaldasid kindlaks teha uue viirushepatiidi nosoloogilise iseseisvuse. Olulise panuse E-hepatiidi viiruse avastamisse ja uurimisse andsid Venemaa teadlased prof M. S. Balayani juhtimisel. Seda haigust nimetatakse viirushepatiidiks "mitte-A, mitte-B" fekaal-oraalse infektsioonimehhanismiga, WHO soovituse kohaselt liigitatakse see E-hepatiidiks.

RHK-10 kood

B17.2.

E-hepatiidi epidemioloogia

Nakkusallikaks on haige inimene, kes kannab haiguse tüüpilist või atüüpilist (anikterilist, latentset) vormi. Viiruse kroonilist kandlust ei ole registreeritud. Viirus tuvastatakse patsiendi veres 2 nädalat pärast nakatumist ja väljaheites - nädal enne haiguse algust ja haiguse esimesel nädalal. Vireemia kestab umbes 2 nädalat. HEV-d eraldatakse ka loomadelt ja lindudelt, kes võivad olla HEV reservuaarid inimestele. On tõendeid HEV ülekande kohta vereülekande ajal doonorilt, kellel on haiguse asümptomaatiline vorm ja vireemia.

Peamine ülekandemehhanism on fekaal-oraalne; on kirjeldatud vee kaudu levivaid puhanguid, mis on seotud väljaheitega saastunud joogiveega. Märgitakse hooajalisust, mis langeb kokku A-hepatiidi esinemissageduse suurenemise perioodiga. Meie riigis langeb viirushepatiidi E hooajalisus sügis-talvisele perioodile, Nepalis mussoonvihmade ajale.

Haigus mõjutab peamiselt täiskasvanuid ning enamik nakatunutest on 15–35-aastased inimesed. Seega oli Kesk-Aasia E-hepatiidi puhangu ajal 50,9% patsientidest 15–29-aastased ja ainult 28,6% olid lapsed. Ei saa välistada, et selle hepatiidi madal esinemissagedus lapsepõlves on peamiselt tingitud haiguse subkliinilisest iseloomust lastel.

E-hepatiit esineb sageli A-hepatiidi viiruse suhtes kõrge immuunsuse taustal.

E-hepatiiti registreeritakse peamiselt Kagu-Aasia piirkondades: Indias, Nepalis, Pakistanis ja Kesk-Aasias. Haigusele on iseloomulik epideemiline iseloom, millesse on kaasatud suured elanikkonnarühmad. Sellele hepatiidile on iseloomulik raskete ja pahaloomuliste vormide sagedane esinemine rasedatel. SRÜ riikides leidub selle hepatiidi viirust ka Euroopa osas ja Taga-Kaukaasias, mida tõendab spetsiifiliste antikehade tuvastamine nende piirkondade seeriatootmises olevates y-globuliinides. Samal ajal ei tuvastata Siberis ja Kaug-Idas toodetud y-globuliinides E-hepatiidi viiruse antikehi.

Infektsioonile on iseloomulik hooajalisus: esinemissageduse suurenemine on seotud vihmaperioodi alguse või lõpuga Kagu-Aasias ning Kesk-Aasia riikides on esinemissageduse tipphetk sügisel. Endeemilistes piirkondades registreeritakse perioodilist esinemissageduse suurenemist iga 7-8 aasta järel. On kirjeldatud korduvaid viirushepatiidi E juhtumeid, mis võivad olla tingitud viiruse antigeensest heterogeensusest. HEV võib lootele emalt raseduse kolmandal trimestril edasi kanduda. Euroopas ja Põhja-Ameerikas on viirushepatiidi E esinemissagedus juhuslik ja seda registreeritakse endeemilistest piirkondadest naasnud isikutel. Tuleb märkida, et kroonilise hepatiidiga (viiruslik, autoimmuunne) patsientidel, doonoritel, hemofiiliaga patsientidel ja neerusiirdamise läbinud isikutel on anti-HEV IgG tuvastamise kõrge sagedus, mis kinnitab hüpoteesi viiruse parenteraalse ülekande riskist doonoritelt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Mis põhjustab E-hepatiiti?

E-hepatiidi viirus (HEV) on kerakujuline, läbimõõduga umbes 32 nm ja omadustelt sarnane kalitsiviirustega (sugukond Caliciviridae). Viiruse genoom on üheahelaline RNA. Kloori sisaldavad desinfitseerimisvahendid hävitavad viiruse kiiresti. See on keskkonnas vähem stabiilne kui HAV.

E-hepatiidi patogenees

E-hepatiidi patogeneesi ei ole piisavalt uuritud. Arvatakse, et HEV siseneb inimorganismi saastunud vee või toiduga. Soolestiku kaudu portaalveeni siseneb E-hepatiidi viirus maksa ja adsorbeerub hepatotsellulaarsete rakkude membraanile, tungib tsütoplasmasse, kus see paljuneb. HEV-l ei ole tsütopatogeenset toimet. Paljud usuvad, et E-hepatiidi maksakahjustus on immuunvahendatud. Pärast nakatunud maksarakkudest lahkumist siseneb E-hepatiidi viirus verre ja sappi, seejärel eritub viirus soolestikust väljaheitega. E-hepatiidi modelleerimisel loomadel (ahvid, sead) saadi andmeid, mis viitavad sellele, et HEV võib paljuneda soole lümfisõlmedes.

Viirushepatiit E-le on iseloomulik haiguse raske kulg raseduse kolmandal trimestril, kuid selle nähtuse põhjused on teadmata. Haiguse raske kulgemise aluseks on hepatotsüütide massiline nekroos, trombohemorraagilise sündroomi teke plasma hemostaasi faktorite järsu defitsiidi tõttu, samuti hemolüüs, mis viib ägeda maksapuudulikkuseni. Nendel juhtudel võivad ajuturse ja DIC-sündroom lõppeda surmaga.

Patomorfoloogia

E-hepatiidi patomorfoloogiline pilt ei erine teiste viirushepatiitide omast. Tuvastatakse fokaalne nekroos koos Kupfferi rakkude ja leukotsüütide videvikus toimuva infiltratsiooniga, tsütoplasmaatiline ja lobulaarne kolestaas ning fulminantsel kujul konfluentne nekroos koos maksakoe struktuuri täieliku häirega.

E-hepatiidi sümptomid

E-hepatiidi inkubatsiooniperiood on 15–40 päeva, keskmiselt umbes 1 kuu.

Haigusel on ikterilised ja anikterilised vormid (suhe 1:9).

Ikterilistele vormidele on iseloomulik äge tsükliline, valdavalt kerge haiguse kulg (60% kõigist juhtudest). Eristatakse ägedat ja järkjärgulist haiguse algust. Preikteriline periood on sageli lühike ja kestab 2-5 päeva, kusjuures domineerivad düspeptilise sündroomi ilmingud. E-hepatiidi sümptomid, nagu lühiajaline palavik (tavaliselt subfebriilne), esinevad 10-20% patsientidest. Ligikaudu 20% patsientidest algab E-hepatiit uriini värvuse muutusega ja kollatõve tekkega. Ikterilise perioodi kestus ulatub mitmest päevast kuni ühe kuuni (keskmiselt 2 nädalat) ning on võimalik kolestaatilise vormi teke koos pikaajalise kollatõve ja naha sügelusega.

1%-l viirushepatiidi E ikterilise vormiga patsientidest tekib fulminantne hepatiit. Raskekujulist viirushepatiiti E täheldatakse rasedatel (eriti kolmandal trimestril), samuti sünnitavatel naistel esimesel nädalal pärast sünnitust. Sellise kulgu eelkäijateks võivad isegi haiguse eelikterilisel perioodil olla väljendunud E-hepatiidi sümptomid: joove, palavik, düspeptiline sündroom, valu paremas hüpohondriumis. Pärast kollatõve ilmnemist süvenevad maksa entsefalopaatia sümptomid kiiresti kuni kooma tekkeni. Samal ajal täheldatakse väljendunud hemolüüsi, hemoglobinuuriat, oliguuriat ja järsult väljendunud hemorraagilist sündroomi, mis on põhjustatud protrombiinkompleksi (II, VII, X) kuuluvate hemostaasifaktorite aktiivsuse vähenemisest (kuni 2–7% normaalsest väärtusest). Hemorraagilise sündroomi tekkega tekib massiline seedetrakti, emaka ja muu verejooks, mis sageli viib surmani. Rasedus lõpeb enamasti loote emakasisese surma, raseduse katkemise ja enneaegse sünnitusega. Elusalt sündinutest sureb iga teine kuu aja jooksul. Endeemilistes piirkondades on viirushepatiit E rasedatel 70% juhtudest äge. Suremus on üle 50%, eriti raseduse kolmandal trimestril.

E-hepatiidi diagnoosimine

Diagnoosi tegemisel on vaja arvestada epidemioloogiliste andmete ja kliiniliste sümptomite kogumiga nii eel- kui ka ikteriaalsel perioodil.

Viirushepatiidi E esinemist võivad näidata järgmised sümptomid:

• oletus haiguse vee kaudu leviku kohta:
• külastades riiki, kus viirushepatiit E on endeemiline;
• kliinilised ilmingud, mis on sarnased viirushepatiidi A omadega;
• raskete vormide avastamine maksaentsefalopaatia sümptomitega, eriti rasedatel naistel raseduse teisel poolel, sünnitusjärgse perioodi alguses või imetavatel emadel.

E-hepatiidi diagnoosimine hõlmab anti-HEV IgM tuvastamist vereseerumis, mis ilmub veres 3-4 nädalat pärast nakatumist ja kaob mitme kuu pärast.

Viirushepatiidi A, B ja C markerite seroloogiliste uuringute tulemused on otsustava tähtsusega. A-hepatiidi viiruse (anti-HAV IgM), B-hepatiidi viiruse (HBsAg anti-HBcore IgM) ja C-hepatiidi viiruse (anti-HCV) markerite puudumisel vereseerumis ning parenteraalse anamneesi puudumisel (järgmise 6 kuu jooksul enne praegust haigust) on E-hepatiidi eeldus õigustatud.

Selle haiguse kõige täpsem etioloogiline diagnoos põhineb viirusosakeste tuvastamisel väljaheites immuun-elektronmikroskoopia abil. Viirusosakesi saab väljaheites tuvastada alates inkubatsiooniperioodi viimasest nädalast ja kuni 12. päevani pärast haiguse kliiniliste ilmingute algust. Siiski on olemas ka E-hepatiidi seroloogiline diagnoos, mille käigus tuvastatakse spetsiifilised antikehad (anti-HEV ja IgG) vereseerumis ELISA meetodi abil. Vajadusel kasutatakse HEV RNA määramist vereseerumis PCR-meetodil.

Erinevate HEV-nakkuse markerite avastamine on laiendanud tänapäevaseid diagnostikavõimalusi. Sõltuvalt teatud markerite tuvastamisest vereseerumis saab hinnata E-hepatiidi olemasolu või varasemat põdemist.

E-hepatiidi viirusnakkuse spetsiifilised markerid ja nende tuvastamise tõlgendamine (Mikhailov MI jt, 2007)

E-hepatiidi viiruse nakkuse marker	Viirushepatiidi E markerite tuvastamise tulemuste tõlgendamine
IgM-antikehad HEV-i vastu	Äge E-hepatiit
IgG anti-HEV (HEV-vastaste antikehade koguarv)	Varasem E-hepatiit, kaitse E-hepatiidi vastu
IgA anti-HEV	Varasem E-hepatiit
HEV antigeen	Viiruse replikatsioon
RNA HEV	Viiruse replikatsioon

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

E-hepatiidi diferentsiaaldiagnoos

E-hepatiidi diferentsiaaldiagnostikat tehakse viirushepatiidi E ja teiste viirushepatiitide, samuti ägeda rasvhappe hepatoosi (rasedate naiste) vahel. Erinevalt ägedast rasvhappe hepatoosist iseloomustab E-viirushepatiiti ALAT ja ASAT aktiivsuse märkimisväärne (üle 20 normi) suurenemine. Ägeda rasvhappe hepatoosi korral on täheldatud peaaegu normaalset transaminaaside aktiivsust, madalat üldvalgu taset ja anti-HEV IgM testi negatiivset tulemust.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

E-hepatiidi ravi

E-hepatiidi etiotroopset ravi ei ole.

Viirushepatiidi E korral kasutatakse sama ravimeetodite kompleksi nagu teiste kerge ja mõõduka raskusega ägedate viirushepatiitide korral. Haiguse raske kulgemise korral viiakse E-hepatiidi ravi läbi intensiivravi osakondades (palatites), kasutades kõiki maksaentsefalopaatia, trombohemorraagilise sündroomi ennetamisele ja ravile suunatud vahendeid ja meetodeid, sealhulgas kortikosteroidide, proteaasi inhibiitorite, hapnikravi, võõrutusravi, krüoplasma ja kehaväliste võõrutusmeetodite kasutamist.

Patsiendid vabastatakse haiglast pärast kliiniliste ja biokeemiliste parameetrite normaliseerumist, millele järgneb ambulatoorne jälgimine 1-3 kuud pärast väljakirjutamist.

Kuidas ennetada E-hepatiiti?

E-hepatiidi spetsiifiline ennetamine

Viirushepatiidi E vastane vaktsiin on kliinilistes uuringutes. Endeemilistes piirkondades elavatel rasedatel on soovitatav profülaktilistel eesmärkidel kasutada spetsiifilist immunoglobuliini.

E-hepatiidi mittespetsiifiline profülaktika

Viirushepatiidi E vastu on tõhusad ka meetmed elanikkonna veevarustuse parandamiseks ja hügieenimeetmete rakendamine viirushepatiidi A esinemissageduse vähendamiseks. E-hepatiiti saab ennetada, viies läbi elanikkonna seas tervisekasvatustööd, mille eesmärk on selgitada avatud veekogude (kanalid, niisutuskraavid, jõed) vee joomiseks kasutamise ohte, köögiviljade pesemist ilma kuumtöötlemata jne.