Eksudatiivne keskkõrvapõletik

Keskkõrvapõletik (sekretoorne või mittemädane keskkõrvapõletik) on keskkõrvapõletik, mille korral on mõjutatud keskkõrvaõõnte limaskestad.

Eksudatiivset keskkõrvapõletikku iseloomustab eksudaadi olemasolu ja kuulmislangus valu puudumisel, terve kuulmekilega.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemioloogia

Haigus tekib kõige sagedamini eelkoolieas, harvemini koolieas. Enamasti haigestuvad poisid. M. Tosi andmetel kannatas lapsepõlves eksudatiivse keskkõrvapõletiku all 80% tervetest inimestest. Tuleb märkida, et kaasasündinud huule-suulaelõhega lastel esineb haigus palju sagedamini.

Viimase kümnendi jooksul on mitmed kodumaised autorid täheldanud haigestumuse olulist suurenemist. Võib-olla ei ole tegemist tegeliku suurenemisega, vaid diagnostika paranemisega tänu audioloogiakabinettide ja -keskuste varustamisele surdoakustiliste seadmetega ning objektiivsete uurimismeetodite (impedantsmeetria, akustiline refleksomeetria) kasutuselevõtule praktilises tervishoius.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Põhjused eksudatiivne keskkõrvapõletik

Eksudatiivse keskkõrvapõletiku arengu kõige levinumad teooriad:

• "hydrops ex vacuo", mille pakkus välja A. Politzer (1878), mille kohaselt haigus põhineb põhjustel, mis aitavad kaasa keskkõrva õõnsustes negatiivse rõhu tekkele;
• eksudatiivne, selgitades eritise teket trummiõõnes keskkõrva limaskesta põletikuliste muutustega;
• sekretoorne, mis põhineb keskkõrva limaskesta hüpersekretsiooni soodustavate tegurite uurimise tulemustel.

Haiguse algstaadiumis degenereerub lame epiteel sekretoorseks. Sekretoorses staadiumis (keskkõrva eritise kogunemise periood) tekib patoloogiliselt suur karikrakkude ja lima näärmete tihedus. Degeneratiivses staadiumis väheneb sekreedi tootmine nende degeneratsiooni tõttu. Protsess on aeglane ja sellega kaasneb karikrakkude jagunemissageduse järkjärguline vähenemine.

Esitatud eksudatiivse keskkõrvapõletiku tekke teooriad on tegelikult ühe protsessi lülid, mis peegeldavad kroonilise põletiku erinevaid etappe. Haiguse arengut põhjustavate põhjuste hulgas keskendub enamik autoreid põletikulise ja allergilise iseloomuga ülemiste hingamisteede patoloogiale. Eksudatiivse keskkõrvapõletiku tekke vajalikuks tingimuseks (päästikumehhanism) peetakse kuulmetoru neelu ava mehaanilist obstruktsiooni.

[ 14 ], [ 15 ]

Pathogenesis

Kuulmetoru düsfunktsiooniga patsientide endoskoopiline uuring näitab, et eksudatiivse keskkõrvapõletiku põhjuseks on enamasti sekreedi väljavooluteede rikkumine paranasaalsetest siinustest, peamiselt eesmistest kambritest (ülalõualuu, otsmiku- ja eesmine sõelaluu) ninaneelu. Tavaliselt kulgeb transport läbi sõelaluu lehtri ja otsmikusüvendi hargnemisjätke tagumise osa vaba servani, seejärel alumise ninakonka mediaalsele pinnale, möödudes kuulmetoru avausest ees ja all; ning tagumistest sõelaluu rakkudest ja kiiluluu siinusest - torukujulise ava taga ja kohal, ühinedes orofarünksis gravitatsiooni mõjul. Vasomotoorsete haiguste ja sekreedi järsult suurenenud viskoossuse korral aeglustub mukotsiliaarne kliirens. Sellisel juhul täheldatakse voolude sulandumist torukujulise ava või patoloogiliste keeriste sulandumist sekreedi ringlusega kuulmetoru suu ümber koos patoloogilise tagasivooluga selle neeluavasse. Adenoidse taimestiku hüperplaasia korral liigub tagumise lima voolu tee ettepoole, ka kuulmetoru suudmesse. Muutusi loomulikes väljavooluteedes võivad põhjustada ka muutused ninaõõne arhitektuuris, eriti keskmise ninakäigu ja ninaõõne külgseina osas.

Ägeda mädase sinusiidi (eriti sinusiidi) korral on sekreedi viskoossuse muutuste tõttu häiritud ka paranasaalsetest siinustest loomulikud drenaažiteed, mis viib selleni, et eritis satub kuulmetoru suudmesse.

Eksudatiivne keskkõrvapõletik algab vaakumi ja kuulmekile moodustumisega (hydrops ex vacuo). Kuulmetoru düsfunktsiooni tagajärjel imendub hapnik, rõhk kuulmekile langeb ja selle tagajärjel tekib transudaat. Seejärel suureneb karikrakkude arv, kuulmekile limaskestale tekivad limanäärmed, mis viib sekreedi mahu suurenemiseni. Viimane on tümpanostoomia kaudu kergesti eemaldatav kõigist lõikudest. Karikrakkude ja limanäärmete suur tihedus viib sekreedi viskoossuse ja tiheduse suurenemiseni, selle üleminekuni eksudaadiks, mida on tümpanostoomia kaudu juba raskem või võimatum eemaldada. Kiudstaadiumis domineerivad kuulmekile limaskestal degeneratiivsed protsessid: karikrakud ja sekretoorsed näärmed degenereeruvad, lima tootmine väheneb ja seejärel peatub täielikult, toimub limaskesta kiuline transformatsioon, millesse on kaasatud kuulmeluukesed. Moodustunud elementide ülekaal eksudaadis viib liimprotsessi arenguni ja vormitute elementide suurenemine viib tümpanoskleroosi tekkeni.

Loomulikult mõjutavad ülemiste hingamisteede põletikulised ja allergilised patoloogiad, lokaalse ja üldise immuunsuse muutused haiguse arengut ning mängivad suurt rolli kroonilise eksudatiivse keskkõrvapõletiku korduva vormi kujunemisel.

Nagu eespool mainitud, on päästikuks kuulmetoru düsfunktsioon, mille võib põhjustada selle neelu ava mehaaniline ummistus. See esineb kõige sagedamini neelumandlite hüpertroofia, juveniilse angiofibroomi korral. Obstruktsioon esineb ka kuulmetoru limaskesta põletiku korral, mida provotseerib ülemiste hingamisteede bakteriaalne ja viirusinfektsioon ning millega kaasneb sekundaarne turse.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Sümptomid eksudatiivne keskkõrvapõletik

Eksudatiivse keskkõrvapõletiku väheste sümptomitega kulg on hilise diagnoosimise põhjuseks, eriti väikelastel. Haigusele eelneb sageli ülemiste hingamisteede patoloogia (äge või krooniline). Tüüpiline on kuulmislangus.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Vormid

Praegu jaguneb eksudatiivne keskkõrvapõletik haiguse kestuse järgi kolmeks vormiks.

• äge (kuni 3 nädalat);
• subakuutne (3-8 nädalat);
• krooniline (üle 8 nädala).

Arvestades raskusi haiguse alguse kindlaksmääramisel eelkooliealistel lastel, samuti ägedate ja subakuutsete eksudatiivse keskkõrvapõletiku vormide ravitaktika identiteeti, peetakse sobivaks eristada ainult kahte vormi - ägedat ja kroonilist.

Haiguse patogeneesi kohaselt aktsepteeritakse selle etappide erinevaid klassifikatsioone. M. Tos (1976) tuvastab eksudatiivse keskkõrvapõletiku kolm arenguperioodi:

• limaskesta metaplastiliste muutuste esmane või algstaadium (kuulmistoru funktsionaalse oklusiooni taustal);
• sekretoorne (pokaalrakkude aktiivsuse suurenemine ja epiteeli metaplaasia):
• degeneratiivne (sekretsiooni vähenemine ja kleepuva protsessi teke trummiõõnes).

OV Stratieva jt (1998) eristavad eksudatiivse keskkõrvapõletiku nelja etappi:

• esialgne eksudaat (esialgne katarraalne põletik);
• väljendunud sekretoorne; vastavalt sekretsiooni olemusele jaguneb see järgmisteks osadeks:
  • seroosne;
  • limaskest (mukoidne):
  • seroos-limaskesta (seroos-limaskesta);
• produktiivne sekretoorne (sekretoorse protsessi ülekaaluga);
• degeneratiivne-sekretoorne (kiulise-skleroosi protsessi ülekaaluga);

Vormi järgi on olemas:

• fibro-mukoidne;
• fibrotsüstiline;
• kiuline-kleepuv (sklerootiline),

Dmitriev NS jt (1996) pakkusid välja variandi, mis põhineb sarnastel põhimõtetel (trummikile sisu olemus füüsikaliste parameetrite järgi - viskoossus, läbipaistvus, värvus, tihedus) ja erinevus seisneb patsientide ravimise taktika määramises sõltuvalt haiguse staadiumist. Patogeneetiliselt eristatakse ravi IV etappi:

• katarraalne (kuni 1 kuu);
• sekretoorne (1-12 kuud);
• limaskest (12–24 kuud);
• kiuline (rohkem kui 24 kuud).

I staadiumi eksudatiivse keskkõrvapõletiku ravitaktika: ülemiste hingamisteede sanitaarravi; kirurgilise sekkumise korral tehakse 1 kuu pärast operatsiooni audiomeetria ja tümpanomeetria. Kui kuulmislangus püsib ja registreeritakse C-tüüpi tümpanogramm, võetakse meetmeid kuulmetoru düsfunktsiooni kõrvaldamiseks. Õigeaegne ravi katarraalses staadiumis viib haiguse kiire ravimiseni, mida antud juhul võib tõlgendada tubootiidina. Ravi puudumisel liigub protsess järgmisse etappi.

Eksudatiivse keskkõrvapõletiku II staadiumi ravitaktika: ülemiste hingamisteede sanitaartehniline ravi (kui seda pole varem tehtud); müringostoomia kuulmekile eesmistes osades ventilatsioonitoru sisestamisega. Eksudatiivse keskkõrvapõletiku staadium kinnitatakse intraoperatiivselt: II staadiumis eemaldub eksudaat kuulmekileõõnest müringostoomia ava kaudu kergesti ja täielikult.

III staadiumi eksudatiivse keskkõrvapõletiku ravitaktika: ülemiste hingamisteede samaaegne sanitaarravi šunteerimisega (kui seda pole varem tehtud); tümpanostoomia kuulmekile eesmistes osades koos ventilatsioonitoru sisestamisega, tümpanotoomia koos kuulmekile revisjoniga, pesemine ja paksu eritise eemaldamine kuulmekile kõikidest osadest. Samaaegse tümpanotoomia näidustused - paksu eritise eemaldamise võimatus tümpanostoomia abil.

IV staadiumi eksudatiivse keskkõrvapõletiku ravitaktika: ülemiste hingamisteede sanitaartehniline ravi (kui seda pole varem tehtud): tümpanostoomia kuulmekile eesmistes osades koos ventilatsioonitoru sisestamisega; üheastmeline tümpanotoomia koos tümpanosklerootiliste fookuste eemaldamisega; kuulmisluuketi mobiliseerimine.

See klassifikatsioon on diagnostiliste, terapeutiliste ja ennetavate meetmete algoritm.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Diagnostika eksudatiivne keskkõrvapõletik

Varajane diagnostika on võimalik üle 6-aastastel lastel. Selles vanuses (ja vanematel) on tõenäolised kõrvakinnisuse ja kuulmislanguse kaebused. Valulikud aistingud on haruldased ja lühiajalised.

Füüsiline läbivaatus

Uurimisel on kuulmekile värvus varieeruv - valkjast, roosast kuni tsüanootiliseni suurenenud veresoonkonna taustal. Kuulmekile taga on võimalik tuvastada õhumulle või eritist. Viimane on tavaliselt sisse tõmbunud, valguskoonus on deformeerunud, haamri lühike protsess ulatub järsult välise kuulmekäigu valendikku. Sisse tõmbunud kuulmekile liikuvus eksudatiivse keskkõrvapõletiku korral on järsult piiratud, mida on pneumaatilise Ziglsi lehtri abil üsna lihtne kindlaks teha. Füüsikalised andmed varieeruvad sõltuvalt protsessi staadiumist.

Katarraalse staadiumi otoskoopia ajal tuvastatakse kuulmekile tagasitõmbumine ja piiratud liikuvus, selle värvuse muutus (hägusest roosaks) ja valguskoonuse lühenemine. Kuulmekile taga olev eritis ei ole nähtav, kuid pikaajaline negatiivne rõhk õõnsuse halvenenud aeratsiooni tõttu loob tingimused transudaadi kujul oleva sisu ilmumiseks nina limaskesta anumatest.

Sekretoorse staadiumi otoskoopia käigus tuvastatakse kuulmekile paksenemine, värvuse muutus (sinakaks), ülemise ja alumise osa tagasitõmbumine, mida peetakse kaudseks märgiks eritise ja kuulmekileõõne olemasolust. Limaskestas ilmnevad ja suurenevad metaplastilised muutused sekretoorsete näärmete ja karikrakkude arvu suurenemise näol, mis viib limaeritise moodustumiseni ja kogunemiseni ning kuulmekileõõnde.

Limase staadiumi iseloomustab püsiv kuulmislangus. Otoskoopia näitab kuulmekile järsku tagasitõmbumist lõdvestunud osas, selle täielikku liikumatust, paksenemist, tsüanoosi ja punnitamist alumistes kvadrantides. Kuulmekile sisu muutub paksuks ja viskoosseks, millega kaasneb kuulmeluuketi piiratud liikuvus.

Kiudstaadiumis otoskoopia ajal on kuulmekile hõrenenud, atroofiline ja kahvatu. Pikaajaline eksudatiivne keskkõrvapõletik viib armide ja atelektaasi tekkeni, mis on müringoskleroosi kolded.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Instrumentaalne uuring

Põhiline diagnostiline meetod on tümpanomeetria. Tümpanogrammide analüüsimisel kasutatakse B. Jergeri klassifikatsiooni. Keskkõrva patoloogia puudumisel normaalselt funktsioneeriva kuulmetoru korral on rõhk kuulmekiles võrdne atmosfäärirõhuga, seega registreeritakse kuulmekile maksimaalne nõtkus siis, kui välises kuulmekäigus luuakse atmosfäärirõhuga võrdne rõhk (võetakse algrõhuks). Saadud kõver vastab A-tüüpi tümpanogrammile.

Kuulmetoru düsfunktsiooni korral on rõhk keskkõrvas negatiivne. Kuulmekile maksimaalne elastsus saavutatakse välises kuulmekäigus negatiivse rõhu tekitamisega, mis on võrdne kuulmekiles oleva rõhuga. Sellises olukorras säilitab tümpanogramm oma normaalse konfiguratsiooni, kuid selle tipp nihkub negatiivse rõhu suunas, mis vastab C-tüüpi tümpanogrammile. Eksudaadi olemasolul kuulmekiles ei too rõhu muutus välises kuulmekäigus kaasa olulist elastsuse muutust. Tümpanogrammi kujutab lame või horisontaalselt tõusev joon negatiivse rõhu suunas ja see vastab B-tüübile.

Eksudatiivse keskkõrvapõletiku diagnoosimisel võetakse arvesse tonaalse läve audiomeetria andmeid. Patsientide kuulmisfunktsiooni langus areneb induktiivse tüübi järgi, heli tajumise läved jäävad vahemikku 15–40 dB. Kuulmislangus on kõikuva iseloomuga, seetõttu on eksudatiivse keskkõrvapõletikuga patsiendi dünaamilisel vaatlusel vajalik korduv kuulmistest. Õhujuhtivuskõvera iseloom audiogrammil sõltub eritise hulgast trummikõlas, selle viskoossusest ja trummikõlari rõhu väärtusest.

Katarraalse staadiumi tonaalse läve audiomeetrias ei ületa õhujuhtivuse läved 20 dB, luujuhtivus jääb normaalseks. Kuulmistoru ventilatsioonifunktsiooni rikkumine vastab C-tüüpi tümpanogrammile, mille maksimaalne kõrvalekalle negatiivse rõhu suunas on kuni 200 mm H2O. Transudaadi juuresolekul määratakse B-tüüpi tümpanogramm, mis sagedamini asub C- ja B-tüüpi vahepealses asendis: positiivne põlv kordab C-tüüpi, negatiivne põlv - B-tüüpi.

Sekretoorse staadiumi toonläve audiomeetrias tuvastatakse esimese astme juhtiv kuulmislangus õhujuhtivuse läve tõusuga 20–30 dB-ni. Luujuhtivuse läved jäävad normaalseks. Akustilise impedantsmeetria puhul saab C-tüüpi tümpanogrammi saada tümpanilises õõnsuses negatiivse rõhuga üle 200 mm H2O, kuid sagedamini registreeritakse B-tüüpi tümpanogrammi ja akustiliste reflekside puudumist.

Limaskesta staadiumi iseloomustab õhujuhtivuse lävede suurenemine 30-45 dB-ni tonaalse läve audiomeetriaga. Mõnel juhul suurenevad luujuhtivuse läved kõrgsagedusvahemikus 10-15 dB-ni, mis viitab sekundaarse NST arengule, mis on peamiselt tingitud labürindi akende blokeerimisest viskoosse eksudaadiga. Akustilise impedantsmeetria abil registreeritakse B-tüüpi tümpanogramm ja akustiliste reflekside puudumine kahjustatud poolel.

Kiudstaadiumis progresseerub kuulmislanguse segavorm: õhujuhtivuse läved suurenevad kõrgsagedusvahemikus (4-8 kHz) 30-50 dB-ni, luujuhtivuse läved 15-20 dB-ni. Impedantsi analüüs registreerib B-tüüpi tümpanogrammi ja akustiliste reflekside puudumise.

On vaja pöörata tähelepanu otoskoopiliste tunnuste ja tümpanogrammi tüübi võimalikule korrelatsioonile. Seega, kuulmekile tagasitõmbumise, valgusrefleksi lühenemise ja kuulmekile värvuse muutuse korral registreeritakse sagedamini C-tüüpi tümpanogramm. Valgusrefleksi puudumisel, kuulmekile paksenemise ja tsüanoosi, alumiste kvadrantide punnituse ja eritise läbipaistvuse korral määratakse B-tüüpi tümpanogramm.

Kuulmetoru neeluava endoskoopia abil saab paljastada hüpertroofilise granulatsiooni obstruktiivse protsessi, mõnikord koos alumiste kõrvaklappide hüperplaasiaga. See uuring annab kõige täielikuma teabe eksudatiivse keskkõrvapõletiku põhjuste kohta. Endoskoopia abil saab paljastada üsna laia valikut patoloogilisi muutusi ninaõõnes ja ninaneelus, mis viivad kuulmetoru talitlushäireteni ja säilitavad haiguse kulgu. Haiguse ägenemise korral tuleks läbi viia ninaneelu uuring, et selgitada välja eksudatiivse keskkõrvapõletiku põhjus ja töötada välja piisav ravitaktika.

Eksudatiivse keskkõrvapõletikuga patsientidel klassikalistes projektsioonides ajaliste luude röntgenuuring on mitteinformatiivne ja seda praktiliselt ei kasutata.

Oimuluu kompuutertomograafia on väga informatiivne diagnostiline meetod; seda tuleks teha eksudatiivse keskkõrvapõletiku ägenemise korral, samuti haiguse III ja IV staadiumis (vastavalt N. S. Dmitrijevi klassifikatsioonile). Oimuluu kompuutertomograafia võimaldab saada usaldusväärset teavet keskkõrva kõigi õõnsuste õhulisuse, limaskesta seisundi, labürindi akende, kuulmisluukeste ahela, kuulmetoru luulise osa kohta. Keskkõrva õõnsustes oleva patoloogilise sisu olemasolul - selle lokaliseerimine ja tihedus.

Diferentseeritud diagnoos

Eksudatiivse keskkõrvapõletiku diferentsiaaldiagnostikat tehakse kõrvahaiguste korral, millega kaasneb juhtiv kuulmislangus terve kuulmekile korral. Need võivad olla:

• kuulmisluukeste arengu anomaaliad, mille puhul mõnikord registreeritakse B-tüüpi tümpanogramm, õhujuhtivuse läve märkimisväärne tõus (kuni 60 dB) ja sünnist saati tekkinud kuulmislangus. Diagnoos kinnitatakse lõplikult pärast mitmesageduslikku tümpanomeetriat;
• otoskleroos, mille puhul otoskoopiline pilt vastab normile ja tümpanomeetria registreerib A-tüüpi tümpanogrammi tümpanomeetria kõvera lamenemisega.

Mõnikord on vaja eristada eksudatiivset keskkõrvapõletikku kuulmekile glomus-kasvajast ja kuulmeluuketi rebendist. Kasvaja diagnoosi kinnitavad röntgenülesvõte, müra kadumine kaelal oleva veresoonekimbu kokkusurumisel ja pulseeriv tümpanogrammi pilt. Kuulmeluuketi rebenemise korral registreeritakse E-tüüpi tümpanogramm.

Ravi eksudatiivne keskkõrvapõletik

Eksudatiivse keskkõrvapõletikuga patsientide ravitaktika: kuulmetoru talitlushäireid põhjustanud põhjuste kõrvaldamine ja seejärel terapeutiliste meetmete rakendamine, mille eesmärk on kuulmisfunktsiooni taastamine ja keskkõrva püsivate morfoloogiliste muutuste ennetamine. Nina, paranasaalsete siinuste ja neelu patoloogiast põhjustatud kuulmetoru talitlushäire korral peaks ravi esimeseks etapiks olema ülemiste hingamisteede puhastamine.

Ravi eesmärk on kuulmisfunktsiooni taastamine.

Näidustused haiglaraviks

• Kirurgilise sekkumise vajadus.
• Konservatiivse ravi ambulatoorse läbiviimise võimatus.

Ravimivaba ravi

Kuulmetoru täispumpamine:

• kuulmistoru kateetri paigaldamine;
• Politzeri puhumine;
• Valsalva manööver.

Eksudatiivse keskkõrvapõletikuga patsientide ravis kasutatakse laialdaselt füsioteraapiat - intraauraalset elektroforeesi proteolüütiliste ensüümide, steroidhormoonidega. Eelistatakse atsetüültsüsteiini endauraalset fonoforeesi (8-10 protseduuri ravikuuri kohta I-III staadiumis), samuti mastoidprotsessis hüaluronidaasiga (8-10 seanssi ravikuuri kohta II-IV staadiumis).

Narkootikumide ravi

Eelmise sajandi teisel poolel tõestati, et eksudatiivse keskkõrvapõletiku korral on keskkõrva põletik 50% juhtudest aseptiline. Ülejäänud olid patsiendid, kellel eksudaadist eraldati Haemophilus influenzae, Branhamella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, seetõttu viiakse reeglina läbi antibakteriaalne ravi. Kasutatakse sama seeria antibiootikume nagu ägeda keskkõrvapõletiku ravis (amoksitsilliin + klonulaanhape, makroliidid). Siiski on antibiootikumide lisamise küsimus eksudatiivse keskkõrvapõletiku raviskeemi vaieldav. Nende toime on vaid 15%, nende võtmine koos tabletipõhiste glükokortikoididega (7-14 päeva jooksul) suurendab ravi tulemust vaid 25%. Sellest hoolimata peab enamik välismaiseid teadlasi antibiootikumide kasutamist õigustatuks. Antihistamiinikumid (difenhüdramiin, kloropüramiin, kvifenadiin), eriti kombinatsioonis antibiootikumidega, pärsivad vaktsiiniimmuunsuse teket ja suruvad maha mittespetsiifilise infektsioonivastase resistentsuse. Paljud autorid soovitavad ägeda staadiumi raviks põletikuvastast (fenspiriid), tursetevastast, mittespetsiifilist kompleksset hüposensibiliseerivat ravi ja vasokonstriktorite kasutamist. IV staadiumi eksudatiivse keskkõrvapõletikuga lastele manustatakse paralleelselt füsioteraapiaga hüaluronidaasi annuses 32 U 10-12 päeva jooksul. Igapäevases praktikas kasutatakse keskkõrva eksudaadi vedeldamiseks laialdaselt mukolüütikume pulbri, siirupi ja tablettide kujul (atsetüültsüsteiin, karbotsüsteiin). Ravikuur on 10-14 päeva.

Eksudatiivse keskkõrvapõletiku konservatiivse ravi oluline tingimus on kohese ravi tulemuste hindamine ja kontroll 1 kuu pärast. Selleks tehakse läviaudiomeetria ja akustiline impedantsmeetria.

Kirurgiline ravi

Konservatiivse ravi ebaefektiivsuse korral tehakse kroonilise eksudatiivse keskkõrvapõletikuga patsientidele kirurgilist ravi, mille eesmärk on eemaldada eksudaat, taastada kuulmisfunktsioon ja vältida haiguse taastekke. Otosurgilist sekkumist tehakse alles pärast ülemiste hingamisteede sanitaarprotseduuri või selle ajal.

Müringotoomia

Meetodi eelised:

• trummiklapi rõhu kiire võrdsustamine;
• eksudaadi kiire eemaldamine.

Vead:

• suutmatus eemaldada paksu eritist;
• müringotoomia ava kiire sulgemine;
• kõrge retsidiivide määr (kuni 50%).

Eelnevaga seoses peetakse meetodit ajutiseks raviprotseduuriks. Näidustus - eksudatiivne keskkõrvapõletik kirurgilise sekkumise staadiumis, mille eesmärk on ülemiste hingamisteede desinfitseerimine. Tümpanopunktsioonil on samad puudused kui müringotoomial. Meetodite kasutamine tuleks lõpetada nende ebaefektiivsuse ja tüsistuste suure riski (kuulmisluude, labürindiakende trauma) tõttu.

Tympakostoom koos ventilatsioonitoru sisestamisega

Tümpanostoomia idee esitasid esmakordselt P. Politzer ja Delby 19. sajandil, kuid šunteerimise võttis kasutusele alles A. Armstrong 1954. aastal. Ta kasutas 1,5 mm läbimõõduga sirget odakujulist polüetüleenist toru, jättes selle 3 nädalaks patsiendile, kellel oli eksudatiivne keskkõrvapõletik, mis ei taandunud pärast konservatiivset ravi ja müringotoomiat. Hiljem täiustasid otoloogid ventilatsioonitorude disaini, kasutades nende valmistamiseks paremaid materjale (teflon, silikoon, silastik, teras, kullatud hõbe ja titaan). Kliinilised uuringud ei näidanud aga erinevate materjalide kasutamisel ravi efektiivsuses olulisi erinevusi. Torude disain sõltus ravi eesmärkidest. Algstaadiumis kasutati A. Armstrongi, M. Shepardi ja A. Reiter-Bobbini lühiajaliseks ventilatsiooniks (6-12 nädalat) mõeldud torusid. Nende torudega (nn süstimisperioodilised torud) ravitud patsiendid, kellel on näidustatud korduv tümpanostoomia, on kandidaadid operatsiooniks, kasutades K. Leopoldi ja V. McCabe'i pikaajalisi torusid (nn pikaajalisi torusid). Sellesse patsientide rühma kuuluvad ka lapsed, kellel on kraniofakiaalsed anomaaliad, neelu kasvajad pärast suulae resektsiooni või kiiritust.

Praegu on pikaajalised torud valmistatud silastikust, millel on suur mediaalne äärik ja painduvad kiilud hõlpsamaks sisestamiseks (J. Per-lee, T-kujuline, hõbedast ja kullast, titaanist). Pikaajaliste torude spontaanne kaotus esineb äärmiselt harva (Per-lee modifikatsiooni puhul - 5% juhtudest), kandmise kestus on kuni 33-51 nädalat. Kao sagedus sõltub kuulmekile epiteeli migratsiooni kiirusest. Paljud otoskirurgid eelistavad tümpanostoomiat ees-alumises kvadrandis, samas kui K. Leopold jt märkisid, et Shepardi modifikatsiooni torud on eelistatavam sisestada ees-alumisse kvadrandisse ja Renter-Bobbini tüüpi torud ees-alumisse kvadrandisse. I. B. Soldatov (1984) soovitab kuulmekile šunteerida läbi sisselõike välise kuulmekanali nahas selle tagumise alumise seina piiratud lõigul, eraldades selle koos kuulmekilega ja paigaldades selle juurdepääsu kaudu polüetüleentoru. Mõned kodumaised autorid moodustavad kuulmekile tagumises alumises kvadrandis müringostoomia ava süsinikdioksiidilaseri energia abil. Nende arvates sulgub ava, mille suurus järk-järgult väheneb, täielikult 1,5–2 kuu pärast ilma kareda armistumise tunnusteta. Müringotoomia jaoks kasutatakse ka madalsageduslikku ultraheli, mille toimel toimub sisselõike servade bioloogiline koagulatsioon, mille tagajärjel verejooksu praktiliselt ei esine ja nakkuse tõenäosus väheneb.

Müringotoomia koos ventilatsioonitoru sisestamisega eesmisse ülakvadrandisse

Varustus: operatsioonimikroskoop, kõrvalehtrid, sirged ja kumerad mikronõelad, mikroraspatoor, mikrotseptor, imemismikrootsad läbimõõduga 0,6:1,0 ja 2,2 mm. Operatsiooni tehakse lastele üldnarkoosis, täiskasvanutele lokaalanesteesias.

Kirurgilist piirkonda (kõrvanäärmeruum, kõrvalest ja väline kuulmekanal) töödeldakse vastavalt üldtunnustatud reeglitele. Epidermis lõigatakse lahti kõvera nõelaga kuulmekile ees-ülemises kvadrandis oleva käepideme ees, koorides selle keskmisest kihist lahti. Kuulmekile ümmargused kiud lõigatakse lahti ja radiaalsed kiud liigutatakse mikronõelaga lahku. Kui neid tingimusi õigesti järgitakse, omandab müringotoomia ava kuju, mille mõõtmed reguleeritakse mikroraspaatoriga vastavalt ventilatsioonitoru kaliibrile.

Pärast mningotoomiat eemaldatakse eritis kuulmekilest imemise teel: vedel komponent - raskusteta täielikult; viskoosne komponent - vedeldamise teel ensüümi- ja mukolüütiliste lahuste (trüpsiin/kümotrüpsiin, atsetüültsüsteiin) sisestamise teel kuulmekilde. Mõnikord on vaja seda manipuleerimist korduvalt teha, kuni eritis on kuulmekilest täielikult eemaldatud. Kui tegemist on limase eritisega, mida ei saa eemaldada, paigaldatakse ventilatsioonitoru.

Toru haaratakse äärikust mikrotangidega, viiakse see nurga all müringotoomia ava juurde ja teise ääriku serv sisestatakse müringostoomia luumenisse. Mikrotangid eemaldatakse välisest kuulmekäigust ja kõver mikronõel surub toru silindrilisele osale kuulmekile välisküljel asuva teise ääriku piiril ja fikseerib selle müringotoomia avas. Pärast protseduuri loputatakse õõnsust 0,1% deksametasooni lahusega, süstlaga süstitakse 0,5 ml: rõhku välises kuulmekäigus suurendatakse kummist pirni abil. Kui lahus liigub vabalt ninaneelu, on operatsioon lõppenud. Kui kuulmetoru on ummistunud, aspireeritakse ravim ja süstitakse vasokonstriktoreid; rõhku välises kuulmekäigus suurendatakse uuesti kummist pirni abil. Selliseid manipuleerimisi korratakse, kuni kuulmetoru on läbitav. Selle tehnika abil ei toimu toru spontaanset ja enneaegset eemaldamist, kuna see sobib tihedalt kuulmekile keskmise kihi radiaalsete kiudude äärikute vahele.

Kuulmekile ees-ülemise osa drenaaži paigaldamisega on võimalik saavutada mitte ainult optimaalne kuulmekile ventilatsioon, vaid ka vältida kuulmeluuketi võimalikku vigastamist, mis on võimalik toru kinnitamisel tagumis-ülemises kvadrandis. Lisaks on seda tüüpi sisseviimise korral atelektaasi ja müringoskleroosi vormis tüsistuste risk väiksem ning torul endal on helijuhtivusele minimaalne mõju. Ventilatsioonitoru eemaldatakse vastavalt näidustustele erinevatel aegadel, olenevalt kuulmetoru läbitavuse taastumisest tümpanomeetria tulemuste põhjal.

Müringostoomia sisselõike lokaliseerimine võib varieeruda: 53% otolarüngoloogidest paigutab tümpanostoomia posteroinferior kvadrandisse, 38% anteroinferior kvadrandisse, 5% anterosuperior kvadrandisse ja 4% posterosuperior kvadrandisse. Viimane variant on vastunäidustatud kuulmeluukeste vigastamise, retraktsioonitasku tekkimise või perforatsiooni suure tõenäosuse tõttu selles piirkonnas, mis viib kõige väljendunud kuulmislanguse tekkeni. Tümpanostoomia paigutamiseks on eelistatavamad alumised kvadrandid, kuna neemelaenu seina vigastamise oht on väiksem. Generaliseerunud atelektaasi korral on ventilatsioonitoru sisestamise ainus võimalik koht anterosuperior kvadrant.

Trummiõõne šunteerimine eksudatiivse keskkõrvapõletiku korral on väga efektiivne eritise eemaldamisel, kuulmise parandamisel ja retsidiivide ennetamisel ainult II staadiumis (seroosne) (vastavalt N. S. Dmitrijevi jt klassifikatsioonile), mis on 2-aastase dispanseri vaatluse all.

Tümpanotoomia

Pärast tümpanostoomia tegemist kuulmekile anterosuures kvadrandis süstitakse välise kuulmekäigu tagumise ülemise seina servale 1% lidokaiini, et hõlbustada liha-trummikile klapi eraldamist. Operatsioonimikroskoobi suurendusega jahvatusnoaga lõigatakse välise kuulmekäigu nahk läbi, tõmmates kuulmekile rõngast 2 mm kaugusele mööda tagumist ülemist seina kella 12-st 6-ni vastavalt kella sihverplaadi mustrile. Kuulmekile eraldatakse mikroraspaatoriga ja kuulmekile rõngas koos kuulmekilega isoleeritakse kõvera nõelaga. Kogu saadud kompleks tõmmatakse ettepoole tagasi, kuni saavutatakse hea vaade labürindi akendele, neemele ja kuulmeluukestele; juurdepääs hüpotüümpanile ja epitüümsele süvendile. Eksudaat eemaldatakse imemise teel, kuulmekile pestakse atsetüültsüsteiiniga (või ensüümiga) ja seejärel eritis uuesti imetakse välja. Erilist tähelepanu pööratakse epitümpanilisele süvendile ja selles asuvale koksiid-malleoraalsele liigesele, kuna just selles kohas täheldatakse sageli muhvikujulist moodustunud eritise ladestumist. Manipulatsiooni lõpus loputatakse kuulmekiudu deksametasooni lahusega. Liha-trummikileklapp pannakse tagasi oma kohale ja kinnitatakse kirurgilise kinda kummiribaga.

Edasine haldamine

Kui paigaldatakse ventilatsioonitoru, hoiatatakse patsienti vajaduse eest kaitsta opereeritud kõrva vee eest. Pärast selle eemaldamist teavitatakse teda eksudatiivse keskkõrvapõletiku kordumise võimalusest ja vajadusest külastada audioloogi-otorinolarüngoloogi pärast iga nina ja ülemiste hingamisteede põletikulise haiguse episoodi.

Audioloogiline monitooring teostatakse üks kuu pärast kirurgilist ravi (otoskoopia, otomikroskoopia ja vajadusel kuulmetoru läbitavuse hindamine). Kui kuulmisteravus ja kuulmetoru funktsioon on normaliseerunud, eemaldatakse ventilatsioonitoru 2-3 kuu pärast.

Pärast ravi on vajalik otolarüngoloogi ja audioloogi pikaajaline, hoolikas ja pädev dispanseri jälgimine, kuna haigus kipub korduma. Tundub loogiline diferentseerida patsientide jälgimise iseloomu vastavalt eksudatiivse keskkõrvapõletiku väljakujunenud staadiumile.

I staadiumi puhul pärast esimest ravietappi ja II staadiumis tuleks esimene audiomeetrilise kontrolliga uuring läbi viia 1 kuu pärast ülemiste hingamisteede sanatsiooni. Lastel esinevatest tunnustest võib märkida poolkuukujulise täpi ilmumist kuulmekile eesmistesse kvadrantidesse ja C-tüüpi tümpanogrammi registreerimist akustilise impedantsmeetria abil. Laste jälgimist tuleks edaspidi teha iga 3 kuu tagant 2 aasta jooksul.

Pärast kuulmekile šunteerimist tuleks patsiendi esimene läbivaatus läbi viia ka 1 kuu pärast haiglast väljakirjutamist. Otoskoopia näitajate põhjal tuleks pöörata tähelepanu kuulmekile infiltratsiooni astmele ja selle värvusele. Kuulmetoru läbitavuse uurimise režiimis tehtud tümpanomeetria tulemuste põhjal saab hinnata selle taastumise astet. Tulevikus viiakse audioloogiline jälgimine läbi iga 3 kuu tagant 2 aasta jooksul.

II ja III staadiumi eksudatiivse keskkõrvapõletikuga patsientidel võib ventilatsioonitorude sisestamise kohtades tekkida müringoskleroos.

IV staadiumi eksudatiivse keskkõrvapõletikuga patsientidel otoskoopia ajal võib oodata kuulmekile atelektaasi, perforatsioonide ja sekundaarse NST ilmnemist. Nende tüsistuste esinemisel tuleks läbi viia resorptsiooni, mikrotsirkulatsiooni simuleeriva ja parandava ravi kuure: hüaluronidaasi, FiBS-i ja klaaskeha intramuskulaarsed süstid vanusele vastavas annuses, fonoforees hüaluronidaasiga endauraalselt (10 protseduuri).

Kõigil eksudatiivse keskkõrvapõletiku ravi etappidel hoiatatakse patsienti või tema vanemaid kohustusliku audioloogilise jälgimise eest pärast mis tahes etioloogiaga pikaajalise riniidi või keskkõrva põletiku episoode, kuna need seisundid võivad esile kutsuda haiguse ägenemise, mille enneaegne diagnoosimine viib raskema staadiumi tekkeni.

Ameerika otolarüngoloogid soovitavad jälgida eksudatiivse keskkõrvapõletikuga patsiente, kellel on säilinud B-tüüpi tümpanogramm, mitte kauem kui 3-4 kuud. Seejärel on näidustatud tümpanostoomia.

Haiguse ägenemise korral on enne korduvat kirurgilist sekkumist soovitatav teha ajaliste luude kompuutertomograafia, et hinnata kuulmistoru seisundit, kontrollida eritise olemasolu kõigis keskkõrva õõnsustes, kuulmisluukeste ahela terviklikkust ja välistada trummiõõne armiprotsess.

Ligikaudsed töövõimetusperioodid sõltuvad haiguse staadiumist ja jäävad vahemikku 6 kuni 18 päeva.

Ärahoidmine

Eksudatiivse keskkõrvapõletiku ennetamine on ülemiste hingamisteede õigeaegne puhastamine.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Prognoos

Haiguse I staadiumi dünaamika ja adekvaatne ravi viivad patsientide täieliku paranemiseni. Eksudatiivse keskkõrvapõletiku esmane diagnostika II staadiumis ja hilisemates staadiumides ning sellest tulenevalt ravi hiline alustamine põhjustavad ebasoodsate tulemuste arvu progresseeruvat suurenemist. Negatiivne rõhk, limaskesta restruktureerimine kuulmekiles põhjustavad muutusi nii kuulmekile kui ka limaskesta struktuuris. Nende esmased muutused loovad eeldused retraktsioonide ja atelektaaside, limaskesta põletiku, kuulmisluuketi immobilisatsiooni ja labürintlike akende blokaadi tekkeks.

• Atelektaas on kuulmekile tagasitõmbumine, mis on tingitud kuulmetoru pikaajalisest talitlushäirest.
• Atroofia on kuulmekile hõrenemine, millega kaasneb selle funktsiooni nõrgenemine või lakkamine põletiku tõttu.
• Müringoskleroos on eksudatiivse keskkõrvapõletiku kõige levinum tagajärg: seda iseloomustab kuulmekilele valgete moodustiste esinemine, mis paiknevad epidermise ja viimase limaskesta vahel ning tekivad eritise kogunemise tõttu kiulises kihis. Kirurgilise ravi käigus on kahjustused limaskestast ja epidermisest kergesti eraldatavad ilma veritsemiseta.
• Kuulmekile retraktsioon. Tekib pikaajalise negatiivse rõhu tagajärjel kuulmekiles, võib lokaliseeruda nii venitamata osas (panflaccida) kui ka venitatud osas (pars tensa) ning olla piiratud ja difuusne. Atroofiline ja taandunud kuulmekile vajub läbi. Tagasitõmbumine eelneb retraktsioonitasku moodustumisele.
• Kuulmekile perforatsioon.
• Kleepuv keskkõrvapõletik. Iseloomustab kuulmekile armistumine ja kiulise koe vohamine kuulmekiles, kuulmisluukeste ahela immobilisatsioon, mis viib viimaste atroofiliste muutusteni kuni inkuse pika jätke nekroosini.
• Tümpanoskleroos on tümpanosklerootiliste fookuste teke kuulmekiles. Kõige sagedamini paiknevad need epitüümpanis, kuulmeluukeste ümbruses ja vestibulaarakna nišis. Kirurgilise sekkumise käigus eraldatakse tümpanosklerootilised fookused ümbritsevatest kudedest ilma veritsemiseta.
• Kuulmislangus. Avaldub juhtiva, segatüüpi ja neurosensorse vormina. Juhtiv ja segatüüpi kuulmislangus on reeglina põhjustatud kuulmisluuketi immobiliseerimisest armide ja tümpanosklerootiliste fookuste poolt. HCT on sisekõrva joobe ja labürindi akende ummistumise tagajärg.

Loetletud tüsistusi võib esineda nii eraldi kui ka erinevates kombinatsioonides.

Eksudatiivse keskkõrvapõletiku staadiumist lähtuva ravialgoritmi väljatöötamine võimaldas saavutada kuulmisfunktsiooni taastamise enamikul patsientidest. Samal ajal näitasid 15-aastase eksudatiivse keskkõrvapõletikuga laste vaatlused, et 18–34%-l patsientidest tekivad retsidiivid. Olulisemate põhjuste hulgas on nina limaskesta kroonilise haiguse ilmingute püsimine ja ravi hiline algus.

[ 43 ], [ 44 ]