Emaka perforatsioon

Emaka perforatsioon on emaka juhuslik vigastus, haruldane, kuid ohtlik sünnitusabi hädaolukord. See esineb ligikaudu ühel juhul 250. abordist (0,4%).

Peamised sümptomid on: alakõhuvalu, tugev tupeverejooks, puhitus, iiveldus, oksendamine, külmavärinad, palavik ja kiire südamelöök. Diagnoosi kinnitamiseks kasutatakse ultraheli.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Põhjused emaka perforatsioon

Kõhusisese verejooksu põhjuste hulgas on teatud koht emaka perforatsioonil meditsiiniliste manipulatsioonide ajal selle õõnsuses. Kõige sagedamini toimub see kunstliku abordi ajal ja viljastatud munaraku jäänuste eemaldamisel naistel, kellel on spontaanne või kriminaalne raseduse katkemine, kuid emaka perforatsioon võib esineda ka emaka limaskesta diagnostilise kuretaaži, hüstroskoopia ja emakasisese rasestumisvastase vahendi paigaldamise ajal.

Indutseeritud abort on kõige levinum günekoloogiline operatsioon. Vaatamata näilisele lihtsusele ja teostamise kiirusele on see täis suuri ohte, millest kogenud spetsialistid on hästi teadlikud ja noored algajad arstid unustavad. Emaka seina perforatsioon on selle operatsiooni üks tõsisemaid tüsistusi. Emaka perforatsiooni sagedus on vahemikus 0,03–0,5%. Praegu ei ole need arvud mitte ainult vähenenud, vaid on isegi mõnevõrra suurenenud. Ilmselt on seda tüsistust võimatu täielikult kõrvaldada. Arsti kvalifikatsiooni tõstmisega, rasedusperioodi selge piiramisega ja kõige ratsionaalsema sekkumistehnika valimisega on võimatu mõjutada selliseid riskitegureid nagu naise vanus, varasemad reproduktiivsüsteemi haigused, emaka hüpoplaasia, müoom, arenguhäired jne. Emaka seina kudede morfoloogiliste muutuste juhtiva rolli äratundmine ei tohiks arsti rahustada ega relvituks teha sellise tüsistuse saatusliku paratamatuse ees. Vastupidi, see peaks mobiliseerima operaatori tähelepanu enne iga emakasisese sekkumise operatsiooni. Kui see ei takista vigastusi, aitab maksimaalne keskendumine arstil seda õigeaegselt ära tunda.

Emaka perforatsioon võib esineda operatsiooni mis tahes etapis: emaka sondeerimisel, emakakaela kanali laiendamisel, õõnsuse tühjendamisel. Eristatakse tüsistusteta perforatsioone (ilma külgnevate organite kahjustuseta) ja keerulisi perforatsioone (soolte, rasvkoe, põie, emakamanuste jne vigastustega).

Emakasondi põhjustatud emaka perforatsioonid on haruldased (2–5%) ja kujutavad endast kõige vähem ohtu, kuna nendega tavaliselt ei kaasne rohke verejooks ega külgnevate organite vigastused. Hegari dilataatorite põhjustatud trauma on mõnevõrra sagedasem (5–15%), perforatsiooniava lokaliseerub tavaliselt emakakaela supravaginaalses osas, istmikus ja emakakeha alumises osas. Palju sagedamini täheldatakse kõhuõõnesisese verejooksu või hematoomi laia sideme kihtide vahel. Hegari dilataatori poolt seina perforatsiooni soodustab emakakeha liigne ette- või tahapoole painutamine, millele arst ei pööranud tähelepanu. Emakakaela kanali ebatasane ja rutakas laiendamine ilma kõiki dilataatorite numbreid kasutamata, isegi ilma emaka perforatsioonita, võib kaasa aidata sisemise suulae piirkonna lihaskihi traumale. Sisemise suulae rebendid võivad kaasneda märkimisväärse verejooksuga emakakaelakanalist või viia ebasoodsate pikaajaliste tagajärgedeni – istmiku-emakakaela puudulikkuse tekkeni.

Kõige sagedasemad (80–90%) ja ohtlikumad emaka perforatsioonid on põhjustatud küreti ja aborditangidega manipuleerimisest. Sellisel juhul asub perforatsiooniava tavaliselt emaka ülemises osas (emaka põhjas, eesmises, tagumises ja külgmises seinas), haav võib olla märkimisväärse suurusega ja sellega kaasneda tugev verejooks. Suurim oht emaka perforatsioonil küreti ja eriti aborditangidega on kõhuõõne organite trauma.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Tüsistused ja tagajärjed

Emaka perforatsiooni tagajärgede oht suureneb mitu korda, kui seda tüsistust õigeaegselt ei tuvastata. Samal ajal välistab arsti hoolikas tähelepanu kõikidele manipulatsioonidele abordi ajal peaaegu täielikult võimaluse mitte märgata seina perforatsiooni või selle tagajärgi.

Tüsistuste hulka kuuluvad kõhu limaskesta põletik (peritoniit), soole- või põiekahjustus, massiline verejooks (hemorraagia) ja infektsioon (sepsis).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostika emaka perforatsioon

Emaka perforatsiooni tuleks kahtlustada juhtudel, kui instrument läheb ootamatult sügavale, justkui kukuks läbi, ilma emaka seina vastupanuta. Sel hetkel on tungivalt soovitatav kõik manipulatsioonid lõpetada, instrumenti emakast eemaldamata „külmutada“ ja proovida selle otsa läbi kõhu seina palpeerida. See lihtne toiming aitab perforatsiooni diagnoosida peaaegu kõigil juhtudel. Kui abordioperatsioon tehakse lokaalanesteesia või juhtivusnarkoosi all, siis emaka perforatsiooni võimalusele viitab äkiline terav valu. Keerulisi juhtumeid tuntakse mõnikord ära rasvkoe, sooleaasa, munasarja jne eemaldamisega emakast. Ja lõpuks aitab meditsiinipersonali hoolikas ja tähelepanelik naise seisundi jälgimine operatsioonijärgse perioodi esimestel tundidel kahtlustada emaka traumat, mida abordi ajal ei tuvastatud. Sisemise verejooksu või kõhukelme sümptomite süvenemise tunnused sunnivad arsti tegema sobiva uuringu ja panema õige diagnoosi.

Kõigil emaka perforatsiooni juhtudel abordi ajal on näidustatud laparotoomia, emaka kõigi osade hoolikas uurimine ning külgnevate vaagnaelundite ja soolte revisioon. Kui emaka seinas avastatakse väike defekt, piirdub operatsiooni ulatus haava õmblemisega pärast selle servade eemaldamist. Esmalt on vaja perforatsiooniava kaudu emaka seina limaskest välja kraapida, et vältida munaraku osade väljalangemist.

Suurte või mitmete seina defektide esinemisel koos veresoonte kimpude kahjustusega ja hematoomide moodustumisega parameetrilises koes on vaja läbi viia supravaginaalne amputatsioon ja mõnel juhul emaka ekstirpatsioon. Operatsiooni ulatust laiendatakse ka juhtudel, kui emaka kahjustus tekib naistel, kellel on müoom või adenomüoom.

Komplitseeritud emaka perforatsiooni korral võib opereeriv günekoloog sattuda põie, soolte ja rasvkoe väiksemate vigastustega, millega ta saab iseseisvalt hakkama. Kui aga avastatakse ulatuslikke vigastusi vaagna või kõhuõõne külgnevates organites, on günekoloog kohustatud pöörduma vastavate spetsialistide poole.

Nagu arsti praktikas sageli juhtub, on äärmuslikke olukordi, eriti iatrogeense päritoluga olukordi, lihtsam ennetada kui nende tagajärgi kõrvaldada. Emaka perforatsioon pole sellest reeglist erand.

Emaka trauma vältimiseks kunstliku abordi ajal on vajalik:

• Ärge tehke operatsiooni, kui rasedusperiood ületab 12 nädalat;
• Emaka suuruse ja asukoha täpseks määramiseks on vahetult enne sekkumist hädavajalik läbi viia bimanuaalne uuring;
• Emakakaela eesmise ja tagumise huule külge on hädavajalik paigaldada kuuli tangid: see lihtne tehnika emakakaela langetamisel tagab selle ja emaka keha vahelise nurga sirgendamise;
• mingil juhul ei tohiks unarusse jätta hoolikat sondeerimist, mille abil määratakse emakaõõne pikkus ja emakakaela kanali suund;
• Emakakaela kanali laiendamine tuleb teha hoolikalt: kuni 8. rasedusnädalani on soovitatav kasutada vibreerivat dilataatorit; Hegar-dilataatorid tuleks sisestada rangelt vastavalt numeratsioonile; jäigad emakakaelakanalid tuleb ette valmistada spasmolüütikumide või prostaglandiinide eelneva manustamisega;
• Viljastatud munaraku eemaldamine raseduse ajal, mis ei ületa 8 nädalat, tuleks eelistatavalt läbi viia vaakumimeja abil; mõnel juhul kasutada küretti ja aborditange ainult eraldunud osade eemaldamiseks;
• teostada operatsioon piisava anesteesia all mitte ainult naise huvides, vaid ka selleks, et luua arsti tööks soodsad tingimused.

Emaka perforatsioon võib tekkida diagnostilise küretaaži ajal, mis tehakse pahaloomulise kasvaja kahtluse korral. Kui vähkkasvaja on kahjustanud lihaskihti sügavalt, tehakse perforatsioon operaatori jaoks lihtsamini. Emakaõõne seisundi paremaks hindamiseks peaks diagnostilisele küretaažile eelnema eelistatavalt hüsterograafia või hüstroskoopia. Saadud teave võimaldab võtta koeproovi täpselt, maksimaalse ettevaatusega ja mis mitte vähem oluline, ablastiliselt.

Emaka perforatsioon võib olla emakasisese rasestumisvastase vahendi tüsistus. Enamasti tekib see kohe spiraali paigaldamise hetkel, eriti kui see tehakse vahetult pärast aborti. Emaka seina perforatsioon võib aga toimuda ka spontaanselt. Erinevate autorite sõnul on perforatsioonide sagedus väga erinev ja sõltub rasestumisvastase vahendi vormist. Emaka perforatsioonide sageduse määrab suuresti arsti kvalifikatsioon.

Emaka perforatsiooni, isegi kui see toimub spiraali paigaldamise ajal, ei ole alati lihtne ära tunda. On olemas nn vaikseid perforatsioone, mis ei avaldu kohe. Veelgi raskem on diagnoosida spontaanset või sekundaarset perforatsiooni.

Arst peab arvestama emaka perforatsiooni võimalusega, kui naine kogeb spiraali paigaldamise ajal teravat valu. Selle tüsistuse võimalikkust võib eeldada ka juhtudel, kui tugevad krambivalud püsivad mitu päeva pärast spiraali paigaldamist. Teisest perforatsiooni võib kahtlustada, kui naine kurdab pideva kerge valu üle alakõhus, samal ajal kui ta ei märganud spiraali väljutamist ja arst ei tuvasta spiraali niite tupes.

Sisemise verejooksu väljendunud kliinilisi tunnuseid avastatakse harva. Piiratud või difuusse peritoniidi sümptomid ilmnevad üsna hilja. Sisemine günekoloogiline läbivaatus ei anna perforatsioonist selgeid tõendeid. Seetõttu on esmatähtsad kaasaegsed riistvaralised diagnostikameetodid: ultraheliuuring, hüstroskoopia ja laparoskoopia.

Emaka täieliku ja mittetäieliku perforatsiooni täpset diagnoosimist spiraali abil saab teha ultraheli abil. Emaka mittetäielikku perforatsiooni on kõige parem määrata menstruaaltsükli II faasis, kui emaka mediaanne ehho on selgelt nähtav. M-ehho ulatusest kaugemale ulatuv spiraal viitab emaka mittetäielikule perforatsioonile. Täielikku perforatsiooni näitab rasestumisvastase vahendi asukoht väljaspool emakat.

Pärast spiraali kõhuõõnde tungimise kinnitamist on vaja jätkata selle kirurgilist eemaldamist. "Operatsiooni käigus uuritakse emakat hoolikalt ja olenevalt tuvastatud muutustest otsustatakse selle eemaldamise või säilitamise küsimus. Emaka perforatsiooni varajane diagnoosimine ja õigeaegne kirurgiline sekkumine tagavad emaka ohutuse. Spiraali pikaajaline viibimine kõhuõõnes põhjustab lamatisi, põletikulise ja adhesiooniprotsessi arengut, soolesulgust. Emaka seina nekrootilised ja põletikulised muutused on otsene näidustus selle eemaldamiseks.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Prognoos

Kui perforatsiooni põhjus on teada ja ravi alustatakse õigeaegselt, on prognoos soodne.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]