Herpes simplex'i viiruse põhjustatud suguelundite infektsioon: põhjused, sümptomid, diagnoosimine, ravi

Genitaalherpes on korduv viirushaigus, mida ei saa täielikult ravida. Herpes simplex viirusel on kaks serotüüpi: HSV-1 ja HSV-2; HSV-2 on enamiku korduva genitaalherpese juhtude põhjustaja. Seroloogiliste uuringute kohaselt on Ameerika Ühendriikides umbes 45 miljonit inimest nakatunud HSV-2-sse.

Enamikul HSV-2-ga nakatunud inimestel ei ole genitaalherpese diagnoosi; neil on kerge või asümptomaatiline haigus, kuid viirus on aeg-ajalt siiski nende suguelundites. Mõnel juhul avaldub genitaalherpese esimene kliiniline episood raske haigusena, mis vajab haiglaravi. Enamikul juhtudest on nakatunud inimesed, kes ei tea, et neil on genitaalne HSV-nakkus või kellel ei ole seksuaalse kontakti ajal mingeid sümptomeid.

Viirusevastased ravimid kontrollivad osaliselt herpese kordumise sümptomeid ja tunnuseid, kui neid kasutatakse esimese kliinilise episoodi, korduvate episoodide raviks või igapäevase supresseeriva ravina. Need ravimid ei hävita aga latentset viirust ega mõjuta kordumiste riski, sagedust ega raskusastet pärast ravi lõpetamist. Randomiseeritud uuringud näitavad, et kolm viirusevastast ravimit pakuvad genitaalherpese ravis kliinilist kasu: atsükloviir, valatsükloviir ja famtsükloviir. Valatsükloviir on atsükloviiri valiinester, mille imendumine pärast suukaudset manustamist suureneb. Famtsükloviir, pentsükloviiri eelkäija, on suukaudsel manustamisel samuti kõrge biosaadavusega. Paikne atsükloviirravi on oluliselt vähem efektiivne kui suukaudne atsükloviir ja seda ei soovitata. HIV-nakkusega patsientidel võib HSV-nakkuse episoodide korral olla vajalik agressiivsem ravi. Immuunpuudulikkusega inimestel võivad haiguse episoodid olla pikemad ja raskemad. Olulise kliinilise kogemuse, ekspertarvamuse ja FDA poolt heakskiidetud ravimiannuste põhjal on nii esmaste kui ka korduvate episoodide jaoks soovitatav mitu atsükloviiri annustamisskeemi, mida on kirjeldatud allpool.

Genitaalherpese esimene kliiniline episood

Genitaalherpese esimese kliinilise episoodiga patsientide ravi hõlmab viirusevastaste ravimite manustamist ja nõustamist selle infektsiooni omaduste, seksuaalse ja emakasisese ülekande võimalikkuse ning sellise ülekande riski vähendamise meetodite osas. 5–30% genitaalherpese esimestest episoodidest on põhjustatud HSV-1-st, kuid korduv kulg on tüüpilisem HSV-2 põhjustatud infektsiooni korral. Seetõttu on herpesinfektsiooni tüübi kindlakstegemisel prognostiline väärtus ja see võib olla kasulik patsiendi nõustamisel selle haiguse osas.

Soovitatavad raviskeemid

Atsükloviir 400 mg suu kaudu 3 korda päevas 7-10 päeva jooksul,

Või atsükloviir 200 mg suu kaudu 5 korda päevas 7-10 päeva jooksul,

Või famtsükloviir 250 mg suu kaudu 3 korda päevas 7-10 päeva jooksul,

Või valatsükloviir 1,0 g suu kaudu 2 korda päevas 7-10 päeva jooksul.

MÄRKUS: Ravi võib jätkata, kui 10 päeva jooksul ei ole täielikku paranemist toimunud.

Atsükloviiri suuremaid annuseid (400 mg suu kaudu 5 korda päevas) on kasutatud uuringutes, milles uuriti nende toimet herpeetilise proktiidi ja suuõõne infektsiooni (stomatiit või farüngiit) esmaste episoodide ravis. Pole selge, kas seda tüüpi limaskesta infektsioonid vajavad suuremaid atsükloviiri annuseid kui genitaalherpese korral kasutatavad annused. Valatsükloviir ja famtsükloviir on tõenäoliselt samuti efektiivsed ägeda herpeetilise proktiidi või suuõõne infektsiooni ravis, kuid kliiniline kogemus nende ravimitega on piiratud.

Kuna genitaalherpes on korduv ja ravimatu infektsioon, on nõustamine patsiendi ravi oluline osa. Kuigi nõustamist saab pakkuda esmasel visiidil, kasutavad paljud patsiendid haiguse krooniliste aspektide tundmist alles pärast ägeda infektsiooniperioodi taandumist.

Genitaalherpesega patsientide nõustamine peaks hõlmama järgmisi punkte:

• Genitaalherpesega patsiente tuleks nõustada haiguse loomuliku kulu osas, rõhutades korduvate episoodide, asümptomaatilise kandluse ja seksuaalsel teel leviku võimalikke riske.
• Patsientidele tuleb soovitada hoiduda seksuaalvahekorrast herpese kahjustuste või prodromaalsete sümptomite ilmnemise ajal ning teavitada oma seksuaalpartnereid, et nad on nakatunud genitaalherpesesse. Kondoomi kasutamist tuleks soovitada kõigi seksuaalvahekordade ajal uue või nakatumata seksuaalpartneriga.
• HSV sugulisel teel levik võib toimuda haiguse asümptomaatilisel perioodil, kui suguelundite kahjustused puuduvad. Viiruse asümptomaatiline kandlus on sagedasem HSV-2-ga nakatunud patsientidel kui HSV-1-ga nakatunud patsientidel, samuti patsientidel, kelle haiguse kestus on alla 12 kuu. Selliseid patsiente tuleks nõustada nakkuse edasise leviku vältimiseks.
• Kõikidele patsientidele, sealhulgas meestele, tuleb selgitada vastsündinute infektsiooni ohtu. Fertiilses eas naistel, kellel on genitaalherpes, tuleb soovitada infektsioonist teavitada oma arste, kes neid raseduse ajal ravivad.
• Patsiente, kellel esineb genitaalherpese esmakordne episood, tuleb teavitada, et episoodiline viirusevastane ravi retsidiivide korral võib lühendada herpeetiliste kahjustuste kestust ja et supresseeriv viirusevastane ravi võib leevendada või ennetada korduvaid puhanguid.

Genitaalherpese kordumine

Enamikul patsientidest, kellel esineb genitaalherpese esmane episood, tekivad järgnevad suguelundite kahjustuste episoodid. Episoodiline supressiivne viirusevastane ravi võib lühendada ägenemiste kestust või parandada nende kulgu. Kuna viirusevastane ravi on väga efektiivne, tuleks raviskeemi valikut kõigi patsientidega arutada.

Kui ravi alustatakse prodromaalse perioodi või kahjustuste ilmnemise esimesel päeval, on sellel paljudel patsientidel märgatav toime. Episoodilise ravi valimisel tuleb patsiendile anda viirusevastaseid ravimeid või juhiseid, mis näitavad, et ravi tuleb alustada prodromaalse perioodi või suguelundite kahjustuste esimeste nähtude ilmnemisel.

Igapäevane supresseeriv ravi vähendab genitaalherpese kordumise sagedust vähemalt 75%-l sagedaste kordumistega patsientidest (st 6 või enam kordumist aastas). Ohutust ja efektiivsust on tõestatud patsientidel, keda on iga päev ravitud atsükloviiriga 6 aasta jooksul ning valatsükloviiri ja famtsükloviiriga 1 aasta jooksul. Supresseerivat ravi ei ole seostatud kliiniliselt olulise atsükloviiri resistentsuse tekkega immuunkompetentsetel patsientidel. Pärast 1-aastast pidevat supresseerivat ravi tuleks patsiendiga arutada ravi katkestamise otstarbekust, et hinnata patsiendi psühholoogilist valmisolekut herpesinfektsiooni ilminguteks ja kordumiste sagedust, kuna see väheneb enamikul patsientidest aja jooksul. Arvestades famtsükloviiri ja valatsükloviiri kasutamise ebapiisavat kogemust, ei ole soovitatav neid ravimeid kasutada kauem kui 1 aasta.

Atsükloviiriga supresseeriv ravi vähendab, kuid ei takista asümptomaatilist viiruse levikut. Seetõttu ei ole teada, mil määral supresseeriv ravi suudab HSV ülekannet ära hoida.

Soovitatavad raviskeemid korduva infektsiooni korral

Atsükloviir 400 mg suu kaudu 3 korda päevas 5 päeva jooksul,

Või atsükloviir 200 mg suu kaudu 5 korda päevas 5 päeva jooksul,

Või atsükloviir 800 mg suu kaudu 2 korda päevas 5 päeva jooksul,

Või famtsükloviir 125 mg suu kaudu 2 korda päevas 5 päeva jooksul,

Või valatsükloviir 500 mg suu kaudu 2 korda päevas 5 päeva jooksul.

Soovitatavad igapäevase supressiivse ravi režiimid

Atsükloviir 400 mg suu kaudu 2 korda päevas,

Või famtsükloviir 250 mg suu kaudu 2 korda päevas,

Või valatsükloviir 250 mg suu kaudu üks kord päevas,

Või valatsükloviir 500 mg suu kaudu üks kord päevas,

Või valatsükloviir 1000 mg suu kaudu üks kord päevas,

Valatsükloviiri kasutamine päevases annuses 500 mg oli võrreldes teiste annustega vähem efektiivne patsientidel, kellel oli väga kõrge retsidiivide määr (rohkem kui 10 episoodi aastas). Mitmed valatsükloviiri ja famtsükloviiri versus atsükloviiri võrdlevad uuringud on näidanud uuemate ravimite ja atsükloviiri suhteliselt võrdset kliinilist efektiivsust. Valatsükloviiri ja famtsükloviiri on aga mugavam kasutada, mis on eriti oluline pikaajalise ravi puhul.

Haiguse raske kulg

Intravenoosset ravimeetodit soovitatakse patsientidele, kellel on raske haigus või haiglaravi vajavad tüsistused (dissemineerunud infektsioon, kopsupõletik, hepatiit) või kesknärvisüsteemi tüsistused (meningiit, entsefaliit).

Soovitatav skeem

Atsükloviir 5–10 mg/kg kehakaalu kohta intravenoosselt iga 8 tunni järel 5–7 päeva jooksul või kuni kliiniliste sümptomite kadumiseni.

Seksuaalpartnerite haldamine

Genitaalherpesega patsientide seksuaalpartnereid tuleks hinnata ja nõustada. Sümptomaatiliste seksuaalpartnerite hindamine peaks toimuma nagu iga suguelundite kahjustustega patsiendi puhul ja nende asjakohane ravi. Enamikul HSV-ga nakatunud inimestest ei ole aga tüüpilisi kahjustusi anamneesis; sellised patsiendid ja nende tulevased seksuaalpartnerid võivad hindamisest ja nõustamisest kasu saada. Seega tuleks isegi asümptomaatilistelt partneritelt küsida nende tüüpiliste ja atüüpiliste suguelundite kahjustuste anamneesis, soovitada neil tulevikus selliste kahjustuste suhtes ennast kontrollida ning pöörduda viivitamatult arsti poole, kui sellised kahjustused tekivad.

Enamik praegu saadaolevaid HSV antikehade teste ei erista HSV-1 ja HSV-2 antikehi ning seetõttu ei ole nende kasutamine praegu soovitatav. Tundlike ja tüübispetsiifiliste kaubanduslike antikehade testide väljatöötamine ja rakendamine võib aidata patsientide ravi suunata.

Erimärkused

Allergiad, talumatus ja kõrvaltoimed

Atsükloviiri, valatsükloviiri või famtsükloviiri suhtes esinevad allergilised või muud kõrvaltoimed ei ole levinud. Atsükloviiri suhtes on kirjeldatud desensibiliseerumist.

HIV-nakkus

Nõrgenenud immuunsüsteemiga inimestel võivad esineda pikaajalised genitaal- või perianaalherpese episoodid koos haiguse raskete sümptomitega.

HSV kahjustused on HIV-nakkusega patsientidel üsna tavalised ning võivad olla rasked, valulikud ja ebatüüpilised. Vahelduv või supresseeriv ravi suukaudsete viirusevastaste ravimitega on sageli edukas.

HIV-nakkusega patsientidele vajalikke viirusevastaste ravimite annuseid ei ole veel kindlaks määratud, kuid kliiniline kogemus näitab selgelt, et immuunpuudulikkusega patsiendid reageerivad hästi viirusevastaste ravimite suurematele annustele. Kasutatakse atsükloviiri 400 mg suu kaudu 3-5 korda päevas, nagu ka teistel immuunpuudulikkusega patsientidel. Ravi tuleb jätkata kuni kliiniliste ilmingute taandumiseni. Famtsükloviir 500 mg kaks korda päevas on osutunud efektiivseks HIV-nakkusega inimestel esinevate ägenemiste ja subkliiniliste ilmingute vähendamisel. Immuunpuudulikkusega inimestel on valatsükloviiri 8 g päevas mõnikord seostatud hemolüütilis-ureemilise sündroomi või trombootilise trombotsütopeenilise purpura sarnase sündroomiga. Genitaalherpese raviks soovitatud annustes on valatsükloviir, aga ka atsükloviir ja famtsükloviir immuunpuudulikkusega patsientidele siiski ohutu. Rasketel juhtudel võib osutuda vajalikuks atsükloviiri intravenoosne manustamine annuses 5 mg/kg iga 8 tunni järel.

Kui patsiendi herpesekahjustused püsivad vaatamata atsükloviiriga ravile, tuleks eeldada, et patsiendi HSV tüvi on atsükloviiri suhtes resistentne; sellised patsiendid tuleks suunata spetsialisti konsultatsioonile. Raske haiguse korral, mille põhjustavad atsükloviiri suhtes teadaolevalt või kahtlustatavalt resistentsed tüved, tuleks kaaluda alternatiivset ravi. Kõik atsükloviiriresistentsed tüved on resistentsed ka valatsükloviiri ja enamasti famtsükloviiri suhtes. Atsükloviiriresistentse genitaalherpese raviks on sageli efektiivne foskarnet annuses 40 mg/kg kehakaalu kohta intravenoosselt iga 8 tunni järel, kuni kliinilised ilmingud kaovad. 1% tsidofoviiri geeli pealekandmine herpesekahjustustele on samuti efektiivne paljudel patsientidel.

Rasedus

Süsteemse atsükloviirravi ohutus genitaalherpese ravis rasedatel ei ole kindlaks tehtud. GlaxoWellcome ja CDC jätkavad atsükloviiri kasutamise valitud juhtude jälgimist raseduse ajal, et hinnata selle efektiivsust ja kõrvaltoimeid. Naised, kes saavad raseduse ajal atsükloviiri või valatsükloviiri, peavad sellest teatama.

Praeguseks ei ole registreerimisandmed näidanud atsükloviirravi ajal suurenenud tõsiste sünnidefektide või kõrvaltoimete riski võrreldes üldpopulatsiooniga. Need andmed võimaldavad meil kinnitada naistele, kes on raseduse ajal atsükloviiri saanud, et see ravim on ohutu. Atsükloviiri kasutamise riskide kohta rasedatele ja lootele on vaja rohkem andmeid. Valatsükloviiri ja famtsükloviiri kasutamise juhtumid on liiga piiratud, et saaksime teha järeldusi nende ravimite kasutamise ohutuse kohta raseduse ajal.

Kui genitaalherpese esimene episood tekib raseduse ajal, võib kasutada suukaudset atsükloviiri. Kui rasedal naisel on tõsine HSV-infektsioon (nt dissemineerunud infektsioon, entsefaliit, kopsupõletik või hepatiit), on näidustatud atsükloviir intravenoosselt. Atsükloviiri uuringute andmed rasedatel näitavad, et atsükloviir, kui seda kasutatakse lühikese aja jooksul, võib vähendada keisrilõigete arvu naistel, kellel on sageli korduv või äsja omandatud genitaalherpes, vähendades aktiivsete kahjustuste esinemissagedust. Atsükloviiri rutiinne kasutamine raseduse ajal naistel, kellel on anamneesis korduv genitaalherpes, ei ole aga praegu soovitatav.

Perinataalne infektsioon

Enamikul emadel, kelle imikutel tekib herpes vastsündinuperioodil, pole kliiniliselt ilmseid genitaalherpese juhtumeid. Nakatunud emalt vastsündinule ülekandumise risk on kõrge (30–50%), kui naine nakatub genitaalherpesesse vahetult enne sünnitust, ja madal naistel, kellel on raseduse ajal korduv genitaalherpes olnud, ning naistel, kellel tekib genitaalne HSV raseduse esimesel poolel (~3%). Seetõttu on vastsündinu herpese ennetamiseks oluline vältida emade HSV nakatumist raseduse lõpus. Rasedatele naistele, kelle partneritel on genitaal- või suuherpes, tuleks soovitada raseduse lõpus vältida kaitsmata genitaal- või oraalseksi. Viirusekultuurid raseduse ajal ei ennusta viiruse levikut sünnituse ajal, seega ei ole tavapärased kultuurid näidustatud.

Kõikidelt naistelt tuleks enne sünnituse algust hoolikalt küsida genitaalherpese sümptomite kohta ja neid uurida. Naised, kellel puuduvad genitaalherpese sümptomid või tunnused (või prodromaalsed tunnused), võivad sünnitada vaginaalselt. Keisrilõike abil sünnitus ei välista täielikult HSV-nakkuse ohtu vastsündinul.

Sünnihetkel HSV-ga nakatunud imikud (olenemata sellest, kas see on kinnitatud viiruse eraldamisega rakukultuuris või herpesekahjustuste näitamisega) vajavad hoolikat jälgimist. Mõned spetsialistid soovitavad, et sellistel imikutel tehtaks enne kliiniliste sümptomite ilmnemist limaskesta kultuurid HSV-nakkuse avastamiseks. Rutiinne profülaktika atsükloviiriga asümptomaatilistel imikutel, kes on sündinud nakatunud sünnitusteede kaudu, ei ole soovitatav, kuna enamiku imikute nakatumisrisk on madal. Siiski on imikutel, kelle emad said raseduse ajal genitaalherpese, suur vastsündinute HSV-nakkuse risk ja mõned spetsialistid soovitavad sellistele imikutele profülaktilist ravi atsükloviiriga. Selliseid rasedaid ja imikuid tuleks ravida spetsialisti konsultatsioonil. Kõiki vastsündinute herpese tunnustega imikuid tuleks viivitamatult hinnata ja ravida süsteemse atsükloviiriga. Soovitatav raviskeem on atsükloviir 30–60 mg/kg/päevas 10–21 päeva jooksul.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]