Genitaalherpes

Aastaid jäi genitaalherpes praktiliste tervishoiutöötajate tähelepanu alt välja, mis oli peamiselt tingitud herpesviirusnakkuse ebapiisavatest laboratoorsetest diagnostikavõimalustest, herpes simplex viiruse (HSV) rolli alahindamisest inimese nakkuspatoloogias ja tõhusate ravimeetodite puudumisest.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Suguelundite herpese epidemioloogia

Herpes on inimestel levinud viirusnakkus ning tõsine meditsiiniline ja sotsiaalne probleem. 1970. aastate alguses täheldati Ameerika Ühendriikides ja Euroopa riikides genitaalherpese esinemissageduse järsku suurenemist, mis 1980. aastateks oli suurenenud 10 korda ja ulatus Inglismaal ja Prantsusmaal 80 juhtuni 100 000 inimese kohta ning Ameerika Ühendriikides 178 juhtuni 100 000 inimese kohta. WHO andmetel on herpesviiruse kaudu levivad haigused gripi (35,8%) järel teine kõige levinum surmapõhjus (15,8%).

Nüüdseks on kindlaks tehtud, et umbes 90% linnaelanikkonnast kõigis maailma riikides on nakatunud ühte või mitmesse herpesviiruse tüübisse. Nakatuse kliinilised ilmingud esinevad 20%-l neist. Korduvaid herpesinfektsioone täheldatakse 9–12%-l eri riikide elanikest. Genitaalherpese kõrgeim esinemissagedus on registreeritud vanuserühmas 20–29 ja 35–40 aastat.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Suguelundite herpese põhjused

Genitaalherpese tekitajaks on kaks herpes simplex viiruse serotüüpi: herpes simplex viirus tüüp 1 (HSV-1) põhjustab tavaliselt suu-huuleherpest, herpes simplex viirus tüüp 2 (HSV-2) põhjustab sageli suguelundite kahjustusi. Neurodermotropismi omades mõjutab HSV nahka ja limaskesti, kesknärvisüsteemi ja silmi. HSV põhjustab raseduse ja sünnituse patoloogiaid, mis sageli viivad "spontaansete" abortide ja loote surmani. Pärast nakatumist on viirus latentselt lokaalselt paiknevas sensoorses ganglionis ja aktiveerub perioodiliselt uuesti, põhjustades sümptomaatilisi kahjustusi või asümptomaatilist, kuid mitte vähem nakkavat viiruse eritumist. Nakatumine ükskõik millise nimetatud viirusega võib põhjustada identse haiguse esimese episoodi. Järgnevate ägenemiste sagedus on HSV-2 infektsiooni korral aga suurem kui HSV-1 infektsiooni korral.

Nakatumine toimub kontakti teel, tavaliselt naha-naha kokkupuutel. Inkubatsiooniperiood on 2 kuni 12 päeva (keskmiselt 6 päeva).

Arvestades, et haiguse inkubatsiooniperioodil ja ägenemise ajal on nakkavus kõrge, on vaja sel ajal hoiduda seksuaalvahekorrast. Mehelt naisele ülekandumise oht on suurem. Primaarne HSV-viirusega nakatumine vähendab serodiskordantsetel paaridel HSV-2 serokonversiooni riski. Genitaalherpes on naistel ja mustanahalistel sagedamini kui valgetel. HSV-1 põhjustatud genitaalinfektsioonid korduvad palju harvemini kui HSV-2 põhjustatud infektsioonikolde genitaalide lokaliseerimise korral, mis moodustab 95% korduva genitaalherpesega (RGH) patsientide koguarvust. HSV-le on iseloomulik neurotropism (kalduvus elada närvirakkudes).

Herpesinfektsiooni patogeneesi peamised seosed on:

• autonoomse närvisüsteemi sensoorsete ganglionide infektsioon ja HSV eluaegne püsimine;
• HSV tropism epiteeli- ja närvirakkude suhtes, mis määrab herpesinfektsiooni kliiniliste ilmingute polümorfismi.

Teatud tingimustel paljuneb HSV patsiendi T- ja B-lümfotsüütides.

Viimastel aastatel on kindlaks tehtud, et HSV püsib ka naha epidermotsüütides, limaskestadel ja eritistes. Erinevad kliinilised ilmingud ja nakkuse raskusaste on seletatavad kohaliku ja üldise immuunsuse iseärasustega.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Suguelundite herpese sümptomid

50–70% herpes simplex viirusega nakatunud patsientidest ei kurda või kurdavad ainult valu ja põletustunde üle. HSV kliinilises kulges on tavaks eristada primaarset ja korduvat herpese.

Primaarne herpes on äge haigus, mis tekib inimese esimesel kokkupuutel HSV-ga, kui selle vastu puuduvad spetsiifilised antikehad.

Primaarne genitaalherpes esineb peamiselt naistel vulvovaginiidina, kuid ka emakakael võib olla haaratud. Primaarset herpeetilise vulvovaginiiti iseloomustab suurte ja väikeste häbememokkade, tupe limaskesta, perineumi piirkonna ja sageli ka reite sisekülgede väljendunud turse ja hüpereemia. Täheldatakse valu, sügelust, düsuuriat, tupevoolust või kusitist väljumist.

Meestel lokaliseeruvad primaarsed elemendid sageli peas, peenise kehas, pea kaelal, munandikotis, reitel ja tuharatel. Tekivad rühmitatud vesiikulid, algul läbipaistva ja seejärel häguse sisuga. Pärast vesiikulite avanemist tekivad ulatuslikud ümara kujuga märjad erosioonid. Ühinedes moodustavad need ulatuslikud märja pinnaga haavandid. Epiteeli defektid paranevad 2-4 nädala jooksul, jättes maha hüperpigmenteerunud laigud. Tavaliselt arme ei jää.

Kui kusiti limaskest on kahjustatud, tekib sagedane urineerimine ja mõnikord tekib tsüstiit. Ebatüüpilistel juhtudel võivad vesiikulid puududa ja eesnaha piirkonnas tekib hüpereemia, täheldatakse põletust ja sügelust. Rasketel juhtudel tekivad erosioonilised ja haavandilised kahjustused, naha turse, raske joove ja palavik. Sagedased ägenemised põhjustavad suguelundite lümfostaasi ja elevandiaasi.

Korduva genitaalherpese prodromaalsed nähtused, nagu põletustunne või kipitus, eelnevad lööbe ilmnemisele. Korduva genitaalherpese korral on lööbe elemendid samad, mis primaarsel herpesel, kuid on vähem väljendunud. 2 cm läbimõõduga hüpereemiline naast on kaetud vesiikulitega. Pärast avanemist tekivad erosioonid, mis paranevad 1-2 nädala jooksul. Retsidiivi korral paiknevad kahjustuse elemendid meestel peenise kehal ja peas, naistel - suurtel ja väikestel häbememokkadel, perineumil ja reite sisepinnal. Regionaalsed lümfisõlmed teisel või kolmandal nädalal suurenevad, tihenevad, muutuvad valulikuks, kõikumist ei esine, kahjustus on tavaliselt ühepoolne. Kui vaagna lümfisõlmed on kahjustatud, tekib valu alakõhus. Haigusega kaasneb sageli peavalu, palavik, halb enesetunne ja lihasvalu. Genitaalherpese atüüpiliste vormide korral domineerib üks põletikulise protsessi arenguetappidest kahjustuses (erüteem, villid) või üks põletiku komponentidest (turse, hemorraagia, nekroos) või subjektiivsed sümptomid (sügelus), mis annavad genitaalherpese atüüpilisele vormile vastava nimetuse (erüteemne, bulloosne, hemorraagiline, nekrootiline, sügelev jne).

Atüüpilised vormid esinevad naistel sagedamini kui meestel. Enamikul patsientidest on genitaalherpes atüüpiline ja sellega kaasnevad sümptomid, mida on lihtne segi ajada teiste suguelundite infektsioonide või dermatoosidega.

Suguelundite herpese kulg

Korduva genitaalherpese kulgu iseloomustab 3 raskusastet:

• kerge - ägenemised 3-4 korda aastas, remissioonid vähemalt 4 kuud;
• mõõdukas-raske - ägenemised 4-6 korda aastas, remissioonid - 2-3 kuud;
• rasked - igakuised ägenemised.

Viiruse taasaktiveerumine pärast esmast nakatumist aasta jooksul esineb 50–80% patsientidest. Viirusevastased ravimid vähendavad ainult viiruse tiitrit, mille patsient keskkonda vabastab, ja vähendavad nakkuse leviku ohtu 100–1000 korda.

Histopatoloogia

Patoloogilised muutused on samad, mis lihtsa vesikulaarse sambliku puhul.

Suguelundite herpese ravi

Kõigil genitaalherpese diagnoosimise juhtudel tuleks kasutada viirusevastast ravi. Selle eesmärgid on leevendada haiguse sümptomite raskust, ennetada tüsistusi ja ägenemisi.

Urogenitaaltrakti herpesinfektsiooniga patsientide seksuaalpartnerid tuleb aktiivselt tuvastada. Ravi tuleb läbi viia herpese kliiniliste ilmingute ilmnemisel. Ägenemiste ajal on soovitatav hoiduda seksuaalsest aktiivsusest või kasutada kondoomi.

Genitaalherpese esialgset episoodi ravitakse atsükloviiri, valatsükloviiri või famtsükloviiriga.

Genitaalherpese primaarse episoodi korral kasutatakse atsükloviiri (Ulkaril, Herpsevir jne) annuses 400 mg 3 korda päevas või 200 mg suu kaudu 5 korda päevas 7-10 päeva (USA-s) või 5 päeva (Euroopas) jooksul. See vähendab viiruse eritumise kestust ja kliinilisi ilminguid. Lisaks võib atsükloviir mõjutada neuroloogiliste tüsistuste, näiteks aseptilise meningiidi ja uriinipeetuse kulgu.

Proteflaziti kasutatakse praktikas laialdaselt, kuna sellel on viirusevastane ja immunokorrektiivne toime. Ravimit on ette nähtud 15-20 tilka 2 korda päevas. Ravi efektiivsus suureneb, kui Proteflazitit manustatakse kahjustatud piirkondadele.

Rasketel juhtudel, millega kaasnevad neuroloogilised tüsistused, manustatakse atsükloviiri intravenoosselt annuses 5-10 mg/kg 3 korda päevas. Suguelundite herpese infektsiooni ravis läbiviidud võrdlev uuring, milles uuriti atsükloviiri suure suukaudse annuse (4 g/päevas) ja standardannuse (1 g/päevas) kasutamist, ei näidanud suurema annuse kliinilisi eeliseid.

Ameerika Ühendriikides on valatsükloviir heaks kiidetud genitaalherpese primaarse episoodi raviks annuses 1000 mg kaks korda päevas 7-10 päeva jooksul.

Famtsükloviir 250 mg 3 korda päevas 5-10 päeva jooksul on genitaalherpese esialgse episoodi korral sama efektiivne kui atsükloviir.

Haiguse ägenemiste ajal manustatakse atsükloviiri suu kaudu annuses 400 mg 3 korda päevas või 200 mg 5 korda päevas 5 päeva jooksul. Kuigi see ravi viib viiruse leviku kestuse vähenemiseni ja üksikute episoodide sümptomite avaldumiseni, ei kõrvalda see ägenemiste vahelist intervalli.

Korduva genitaalherpese episoodiliseks raviks on valatsükloviiri soovitatav manustada annuses 500 mg suu kaudu kaks korda päevas 5 päeva jooksul.

Famtsükloviiri kasutatakse episoodilise ravina korduva genitaalherpese korral annuses 125 mg suu kaudu kaks korda päevas 5 päeva jooksul.

Suguelundite herpese ennetav ravi

Genitaalherpese ennetav (ennetav, supresseeriv) ravi seisneb atsükloviiri, valatsükloviiri või famtsükloviiri kasutamises pikaajalises pidevas raviskeemis. Selline ravi on näidustatud patsientidele, kelle ägenemiste sagedus on 6 episoodi aastas.

Atsükloviiri päevane suukaudseks manustamiseks 400 mg kaks korda päevas hoiab ära genitaalherpese ägenemiste tekke. Sellise kasutamise korral väheneb ägenemiste sagedus 80% ja 25–30% patsientidest ei esine neid üldse kogu atsükloviiri võtmise aja jooksul.

Valatsükloviiri on soovitatav supressiivseks raviks annuses 500 mg suu kaudu üks kord päevas (patsientidele, kellel ei ole rohkem kui 10 ägenemist aastas) või üks kord päevas (patsientidele, kellel on rohkem kui üks ägenemine aastas).

Famikloviir on efektiivne ka korduva genitaalherpese pärssimisel annuses 250 mg suu kaudu kaks korda päevas.

Väline ravi on sama mis lihtsa vesikulaarse sambliku puhul.