Gripivaktsineerimine lastel ja täiskasvanutel: vastunäidustused

Gripivaktsiin on riiklikusse kalendrisse kantud alles alates 2006. aastast. Euroopa riikides peetakse täielikku gripijuhtude arvestust ja kuigi see pole kaugeltki täielik, on gripivaktsiin viinud haiguse esinemissageduse vähenemiseni.

WHO andmetel haigestub iga-aastastesse gripiepideemiatesse 5–10% täiskasvanutest ja 20–30% lastest; sellesse haigusesse sureb kogu maailmas 250 000–500 000 inimest ning majanduslik kahju ulatub 1–6 miljoni dollarini 100 000 elaniku kohta.

Gripivaktsiini tuleks manustada krooniliselt haigetele patsientidele, neile, kes sageli põevad ägedaid hingamisteede infektsioone, ja eelkooliealistele lastele. Euroopa riikides vaktsineeritakse eakaid, südame-, kopsu- (sh bronhiaalastma) ja neerupatoloogiaga patsiente, diabeeti, samuti immuunpuudulikkusega inimesi. USAs on alates 2008. aastast üle 6 kuu vanuste inimeste gripivaktsiin kantud riiklikku kalendrisse.

Laste gripivaktsiin

Gripivaktsiin tuleks läbi viia juba esimesel aastal, kuna selles vanuses on haiguse esinemissagedus kõrge ja haiguse kulg raske. Seega oli 2007/08 hooajal 0–2-aastaste laste osakaal grippi haigestunute seas 38,4%, 3–6-aastastel 43,5%, koolilastel vaid 14% ja täiskasvanutel 2,8%. Kinnitatud gripiga hospitaliseeritud laste seas oli 50% alla 6 kuu vanused lapsed, 2/3 alla 1-aastased lapsed ja 80% alla 2-aastased lapsed. Teine uuring näitas, et 2–5-aastastest grippi haigestunud lastest hospitaliseeritud iga 250., 6–24 kuu vanused lapsed iga 100. ja 0–6 kuu vanused lapsed iga 10. Ameerika Pediaatriaakadeemia konsolideeritud andmete kohaselt on selle haiguse tõttu haiglaravi sagedus 240–720 juhtu 100 000 lapse kohta vanuses 0–6 kuud ja 17–45 juhtu 100 000 lapse kohta vanuses 2–5 aastat; 37% haiglaravil viibinutest kuulus riskirühma – nende haiglaravi sagedus on 500 juhtu 100 000 kohta.

Ja kuigi laste suremus on 1/10 eakate suremusest (0,1 ja 1,0 100 000 kohta), näitas selle teema eriuuring USA-s aastatel 2004–2005, et laste puhul on see näitaja esimesel poolaastal 0,88 100 000 kohta.

Väikelaste gripi sümptomid erinevad sageli klassikalisest pildist - kõrge palavik + joove + köha ja nohu. Selles vanuses, kõrge palaviku taustal, ei olepalavikukrambid haruldased, gripp põhjustab sageli kruppi, bronhioliiti, astma ägenemist, sageli tüsistub keskkõrvapõletiku, sinusiidi ja kopsupõletikuga. Kõrvapõletiku esinemissagedus gripihaigetel lastel on erinevate uuringute kohaselt 18–40%, palju sagedamini alla 2-aastastel lastel. Tüsistused nii müokardiidi kui ka närvisüsteemi poolt ei ole haruldased. Seega ühes uuringus, kus osales 842 laboratoorselt kinnitatud gripiga last, esines 72-l neuroloogilisi tüsistusi: entsefalopaatia 10 lapsel, palavikukrambid 27-l ja palavikuta krambid 29-l, meningiit 2-l ja hüpotensioonist tingitud ajuinsult 4-l.

Kes peaks vaktsineerima?

Riiklikus kalendris nimetatud kontingent ei hõlma mitmeid rühmi, kelle gripivaktsineerimine annab vaieldamatu tulemuse ja mida saab soovitada; epidemioloogiliste näidustuste kohaselt koostatud immunoprofülaktika kalender ei dešifreeri riskirühmi. Allpool on esitatud USA-s kehtivad soovitused, gripivaktsineerimine tuleks läbi viia järgmistele inimkategooriatele:

• Terved lapsed vanuses üle 6 kuu.
• Astma ja muud kroonilised kopsuhaigused, näiteks tsüstiline fibroos.
• Südamehaigused, millega kaasnevad hemodünaamilised häired.
• Hingamisfunktsiooni häireid (aspiratsioon, rögapeetus) põhjustavad seisundid – epilepsia, neuromuskulaarsed haigused, seljaaju vigastused, vaimne alaareng
• Immuunpuudulikkus, sealhulgas HIV-nakkus.
• Sirprakuline aneemia ja muud hemoglobinopaatiad.
• Krooniline neeruhaigus, ainevahetushaigus, suhkurtõbi,
• Haigused, mis vajavad pikaajalist ravi atsetüülsalitsüülhappega (reumaatilised haigused, Kawasaki sündroom) Reye sündroomi ennetamiseks.
• Pereliikmed ja alla 5-aastaste laste eest hoolitsev personal (eriti oluline alla 6 kuu vanuste laste puhul)

Need soovitused, kuigi need ei hõlma selliseid ilmseid riskirühmi nagu kesknärvisüsteemi orgaaniliste kahjustustega patsiendid, kellel gripp põhjustab pikaajalist uneapnoed, kopsude väärarengutega lapsed ja bronhopulmonaalne düsplaasia, on meie tingimustes täiesti vastuvõetavad. Loomulikult peaksime soovitama vaktsineerimist ka individuaalselt kõigile lastele ja täiskasvanutele.

Gripivaktsiin on krooniliste haigustega inimestele ohutu. On avaldatud piisavalt veenvaid uuringuid, mis lubavad neid gruppe ohutult vaktsineerida.

Gripivaktsiinid

Gripivaktsiin valmistatakse WHO poolt igal aastal soovitatud A/H1N1/, A/H3N2/ ja B viiruste praegustest tüvedest. Gripivaktsineerimine viiakse läbi sügisel, eelistatavalt enne haiguse esinemissageduse suurenemist.

Varem toodetud gripivastase gammaglobuliini asemel kasutatakse kahekordses annuses normaalset inimese immunoglobuliini.

Praegu testitakse gripivaktsiini, mis ei põhine hemaglutiniinil ja neuraminidaasil, vaid maatriksvalgul 1 ja virioni nukleoproteiinil, mis ei muteeru; kui see osutub edukaks, kaotaks see vajaduse iga-aastaste vaktsineerimiste järele.

Elusvaktsiinid on valmistatud viiruse nõrgestatud tüvedest (külmaga kohanenud mutandid) ja on intranasaalselt manustatuna võimelised tekitama lokaalset immuunsust (IgA antikehade tootmist). Ameerika Ühendriikides, kus elusvaktsiini kasutatakse alates 5. eluaastast, sealhulgas astmahaigetel lastel, on selle suurem efektiivsus võrreldes A/H1N1 ja B vastase inaktiveeritud vaktsiiniga tõestatud.

Allantoisi intranasaalne eluskuiv gripivaktsiin lastele alates 3. eluaastast ja täiskasvanutele (Microgen, Venemaa) - lüofilisaat lahuse valmistamiseks. Ampulli sisu lahustatakse 0,5 ml (1 annus) keedetud vees (jahutatud). Vanusele vastavat vaktsiini manustatakse üks kord 0,25 ml igasse ninakäiku 0,5 cm sügavusele kaasasoleva ühekordse pihusti-dosaatoriga RD.

Gripivaktsiin on nõrgalt reaktogeenne. Preparaate tuleb hoida temperatuuril 2–8 °C. Säilivusaeg on 1 aasta.

Inaktiveeritud täisviriooniga gripivaktsiini kasutatakse üle 7-aastastel lastel ja täiskasvanutel. See koosneb puhastatud viirustest, mida on kultiveeritud kanaembrüotes ja inaktiveeritud UV-kiirgusega.

Grippovac (NIIVS, Venemaa) sisaldab 20 mikrogrammi hemaglutiniini alatüüpi A ja 26 mikrogrammi B 1 ml kohta. Säilitusaine - timerosaal. Vabanemisvorm: 1 ml ampullid (2 annust), 40 või 100 annust sisaldavad viaalid. Hoida temperatuuril 2-8°C. Lastele alates 7. eluaastast ja noorukitele manustatakse intranasaalselt (RJ-M4 nebulisaatoriga) 0,25 ml igasse ninasõõrmesse kaks korda 3-4-nädalase intervalliga, täiskasvanutele - alates 18. eluaastast - intranasaalselt sama skeemi järgi või parenteraalselt (s/c) üks kord annuses 0,5 ml.

Gripivaktsiini inaktiveeritud eluaat-tsentrifugaalvedelik (Venemaa) - kasutatakse sama skeemi järgi nagu Grippovac

Subühiku- ja split-vaktsiine kasutatakse üle 6 kuu vanustel lastel, noorukitel ja täiskasvanutel. Esmakordselt vaktsineeritud lastele, kellel pole grippi olnud, samuti immuunpuudulikkusega patsientidele on soovitatav manustada 2 annust 4-nädalaste intervallidega, järgnevatel aastatel - üks kord. Kui manustatakse 1 annus kevadel ja teine sügisel, on vaktsiinid vähem immunogeensed.

Gripivaktsiini manustatakse intramuskulaarselt või sügavale naha alla õla välispinna ülemisse kolmandikku. Vaktsiine säilitatakse temperatuuril 2–8°. Säilivusaeg on 12–18 kuud.

Venemaal registreeritud subühiku- ja poolitusvaktsiinid

Gripivaktsiin	Koostis, säilitusaine	Annused ja vaktsineerimismeetodid
Grippol Allüksus-Microgen, Venemaa	5 mikrogrammi 2 tüve A ja 11 mikrogrammi tüve B + polüoksidoonium 500 mikrogrammi, timerosaal. Ampullid 0,5 ml	6 kuu kuni 3 aasta vanustele lastele 0,25 ml kaks korda 4-nädalase intervalliga; üle 3-aastastele lastele 0,5 ml üks kord.
Grippol® plus Polümeer-subühik - FC Petrovax, Venemaa	5 mikrogrammi 2 tüve A ja B (Solvay Biol.) + polüoksidoonium 500 mikrogrammi, ilma säilitusaineta. Süstal, ampullid, 0,5 ml viaalid.	Üle 3-aastased lapsed ja täiskasvanud: 1 annus (0,5 ml) üks kord
Agrippal S1 - allüksus, Novartis Vaccines and Diagnostics Srl, Itaalia	15 mikrogrammi 3 tüve, ilma säilitusaineteta. Süstlaannus.	Üle 3-aastastele lastele ja täiskasvanutele 1 annus (0,5 ml) üks kord, alla 3-aastastele lastele - 1/2 annust (0,25 ml) - esmakordselt vaktsineeritavatele ja neile, kes pole grippi põdenud - 2 korda 1 kuu möödudes.
Begrivak Split, Nov Artis Vaccine, Saksamaa	15 mikrogrammi 3 tüve, säilitusainetevaba. Süstlaannus
Vaxigrip Split, Sanofi Pasteur, Prantsusmaa	15 mikrogrammi 3 tüve, ilma säilitusaineteta. Süstladoosis, 0,5 ml ampullides, 10-annuselises viaalides.	Alla 9-aastastele lastele 2 korda 0,25 ml (kuni 3-aastased) või 0,5 ml (3-8-aastased); üle 9-aastastele - 1 annus 0,5 ml.
Painduv V Allüksus, Berna Biotech, Šveits	15 mcg 3 tüve; virosoomid matkivad virioni. Ilma säilitusainete, formaldehüüdi ja antibiootikumideta.	Üle 3-aastastele lastele ja täiskasvanutele - 0,5 ml intramuskulaarselt või sügavalt subkutaanselt, 6 kuu kuni 3 aasta vanustele lastele - 0,25 ml (varem vaktsineerimata lastele - 2 annust).
Influvac Allüksus, Solvay Pharma, Holland	15 mcg 3 tüve, ei sisalda säilitusaineid ega antibiootikume. Isehävitav süstlaannus.	Isikud üle 14 aasta 0,5 ml. Lapsed alla 3 aasta - 0,25 ml, 3-14 aastat - 0,5 ml, need, kes pole varem haigestunud või vaktsineeritud - 2 korda. Rasedate vaktsineerimine on lubatud.
Fluarix Split, SmithKlineBeachamForm. GmbH, KG, Saksamaa	15 mcg 3 tüve, timerosaali ja formaldehüüdi jälgi. Süstlaannus.	Üle 6-aastased lapsed - 0,5 ml üks kord, 6 kuud - 6 aastat - 0,25 ml 2 korda

Rakukultuuris kasvatatud gripivaktsiin On-taflu (Novartis Vaccine and Diagnostics GmbH, Saksamaa) ja split-vaktsiin FluvaxN (ChangchukLife Science Ltd., Hiina) registreeritakse.

Gripivaktsiin ei ole aktiivne linnugripi viiruste ja nende võimalike tulevaste mutantide vastu. Venemaal ja teistes riikides on epideemia puhuks loodud vaktsiinid "lindude" tüvedest.

Gripivaktsineerimise vastunäidustused

Kõikide vaktsiinide puhul - allergia kanamunavalkude, aminoglükosiidide (neid sisaldavate vaktsiinide) suhtes, allergilised reaktsioonid mis tahes vaktsiini manustamisele. Jagatud ja subühikute gripivaktsiini saab kasutada kroonilise patoloogiaga inimestel, sealhulgas immuunpuudulikkusega inimestel, rasedatel ja imetavatel naistel, immunosupressiivset ravi saavatel patsientidel, kombineerituna teiste vaktsiinidega (erinevates süstaldes). Guillain-Barré sündroomi põdenud inimeste vaktsineerimine ei ole soovitatav.

Elusvaktsiinide vastunäidustused on immuunpuudulikkus, immunosupressioon, pahaloomulised kasvajad, riniit, rasedus, kanavalgu talumatus. Ajutised vastunäidustused, nagu ka inaktiveeritud vaktsiinide puhul, on ägedad haigused ja krooniliste haiguste ägenemised.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Vaktsineerimisreaktsioonid ja tüsistused

Elusvaktsiin on nõrgalt reaktogeenne, palavik üle 37,5° esimese 3 päeva jooksul on lubatud mitte rohkem kui 2%-l vaktsineeritutest. Täisrakuliste vaktsiinide subkutaansel manustamisel on lühiajaline palavik üle 37,5° või kuni 50 mm infiltraadid lubatud mitte rohkem kui 3%-l vaktsineeritutest. Intranasaalse manustamise korral on subfebriilne temperatuur 1-3 päeva jooksul lubatud mitte rohkem kui 2%-l vaktsineeritutest.

Subühiku- ja split-vaktsiinid põhjustavad nõrku lühiajalisi (48–72 tundi) reaktsioone mitte rohkem kui 3%-l vaktsineeritutest. Rahvusvaheliste sõltumatute uuringute kohaselt on subühikuvaktsiinid kõige vähem reaktogeensed. Kliiniline kogemus kinnitab inaktiveeritud sipit- ja subühikuvaktsiinide madalat reaktogeensust isegi lastel elu teisel poolel. Suurim hulk materjali (umbes 70 000 doosi) vaktsiiniohutuse kohta pärineb USA-st. Samuti on tähelepanekuid, et gripivaktsiin on lastele ohutu aasta esimesel poolel.

Harvadel juhtudel on kirjeldatud vaskuliiti. Inglismaal tehtud vaatlused 34 000 inimesel, keda vaktsineeriti erinevate vaktsiinidega (sealhulgas 75% kroonilise patoloogiaga), näitasid nii üldiste kui ka allergiliste reaktsioonide madalat esinemissagedust (kokku 1–3% erinevate vaktsiinide puhul).

Haruldased kohesed reaktsioonid pärast Grippoli gripivaktsiini manustamist 2006. aastal pole praktiliselt kunagi kordunud.

Kas gripivaktsiin on efektiivne?

Gripivaktsiin tekitab immuunsuse 14 päeva pärast süstimist, kuid lastel, kes pole varem viirusega kokku puutunud, on vaja kahte vaktsiinidoosi, mida manustatakse 4–6 nädalaste intervallidega. Immuunsus on tüübispetsiifiline; gripivaktsiini tuleks manustada igal aastal, kuna viirustüvede antigeenne triiv esineb ja selle kestus on lühike (6–12 kuud), isegi kui tüvede koostis ei ole eelmise hooajaga võrreldes muutunud.

Gripivaktsiini ennetav efektiivsus laboratoorselt kinnitatud haiguse vastu on 60–90%, kuigi laste ja eakate kaitsetase peetakse madalamaks. Kui nakatutakse vaktsiinis sisalduvatest erinevate viirusetüvedega, väheneb efektiivsus; kuigi vaktsineeritud inimestel on haigus leebem, jäävad gripi esinemissagedus ja suremus epideemia lävest kõrgemale.

Gripivaktsiin on kõige efektiivsem meetod gripi esinemissageduse ja suremuse vähendamiseks nii üldpopulatsioonis kui ka riskirühmades. Gripivaktsiin vähendab 6–23 kuu vanuste laste (kes said 2 vaktsiinidoosi) haiglaravi 75% ja suremust 41% ning 2 aastat või kauem manustatud vaktsineerimise kaitsev toime on palju suurem kui ühe annuse manustamisel enne epideemiat. Täiskasvanute seas, kellel on kogukonnas omandatud kopsupõletik ja kes on vaktsineeritud gripi vastu, oli suremus gripihooajal madalam – OR 0,3 (0,22–0,41). Mõju on eriti ilmne eakate seas: 10 hooaja jooksul oli kopsupõletiku suhteline risk 0,73 ja surma risk 0,52.

Gripivaktsiin vähendab lastel ka ägeda keskkõrvapõletiku (2,3–5,2%) ja eksudatiivse keskkõrvapõletiku (22,8–31,1%) esinemissagedust. Gripivaktsiin vähendab kõigi ägedate hingamisteede infektsioonide esinemissagedust.

Laste kaitsmiseks selle haiguse eest aasta esimesel poolel uuritakse rasedate naiste vaktsineerimise mõju. Bangladeshi andmed näitasid, et sellise gripivaktsiini efektiivsus on 63%: kuni 24. elunädalani haigestus kinnitatud grippi 4% lastest, kontrollrühmas aga 10%. Lisaks vähenes palavikuga ägedate hingamisteede infektsioonide (ARI) esinemissagedus 29%.

Linnugripi probleem

Kõrge patogeensusega linnugripiviirus (H5N1) paljuneb lindude soolestikus – selle N1 neuraminidaas on happelise keskkonna suhtes resistentne ning H5 hemaglutiniin tunneb ära epiteeliretseptorid, mis sisaldavad lindudele tüüpilisi siaalhappeid. Inimestel on selliseid retseptoreid vähe (seetõttu haigestuvad inimesed harva), kuid sigade hingetoru sisaldab mõlemat tüüpi siaalhappeid, mis teeb neist peamise viiruste "segaja". Massiline levik inimeselt inimesele on võimalik ainult siis, kui lindude viiruse hemaglutiniini spetsiifilisus muutub.

Kokkupuutejärgne profülaktika

Gripivaktsiin tuleks teha enne külmetusperioodi algust. Epideemia ajal kasutatakse interferoon-α-d - ninatilku Alfaron, Grippferon (10 000 ühikut/ml) ja eosoolides: lastele vanuses 0-1 aastat 1 tilk (1000 RÜ); 1-14 aastat - 2, üle 14-aastastele ja täiskasvanutele - 3 tilka 2 korda päevas 5-7 päeva jooksul (gripihaige kontaktil) või vanusele vastav annus hommikul iga 1-2 päeva tagant (epideemiahooajal). Viferon 1 ravimküünlaid kasutatakse sama skeemi järgi. Interferoon-gamma (Ingaron - 100 000 RÜ pudelis, lahjendatud 5 liitris vees) üle 7-aastastele lastele ja täiskasvanutele, 2 tilka ninasse: gripihaigetega kokkupuutel - üks kord, epideemiahooajal - 2-3 tilka 30 minutit enne sööki pärast nina loputamist üks kord ülepäeviti 10 päeva jooksul (vajadusel korrake kursust - 2 nädala pärast).

Profülaktikaks täiskasvanutel ja üle 1-aastastel lastel kasutatakse rimantadiini (50 mg tabletid, lastele 2% siirup Algirem naatriumalginaadiga), kuigi A1-viirus on selle suhtes resistentsuse omandanud. Rimantadiini annused: 100 mg päevas (7-10-aastased lapsed), 150 mg päevas (üle 10-aastased lapsed ja täiskasvanud); Algirem: 1-3-aastased lapsed 10 ml (20 mg); 3-7-aastased lapsed - 15 ml (30 mg) - 1 kord päevas 10-15 päeva jooksul. Arbidolil on sarnane toime - sama skeemi järgi: 2-6-aastased lapsed - 0,05, 6-12-aastased - 0,1, üle 12-aastased - 0,2 g.

Neuraminidaasi inhibiitor oseltamiviir (Tamiflu) on heaks kiidetud A- ja B-gripi raviks ja ennetamiseks alates 1. eluaastast. Kui seda kasutatakse 36 tunni jooksul pärast kokkupuudet patsiendiga, hoiab see ära gripi 80% juhtudel ja on aktiivne linnugripi vastu (kuid mitte ägedate hingamisteede viirusnakkuste vastu). Profülaktiline annus lastele on 1-2 mg/kg päevas, täiskasvanutele 75-150 mg päevas - 7 päeva pärast kokkupuudet või kuni 6 nädalat epideemia ajal. Zanamiviiri (Relenza) aerosoolina kasutatakse alates 5. eluaastast, 2 inhalatsiooni 2 korda päevas (kokku 10 mg päevas) raviks ja ennetamiseks.

Gripivaktsineerimine krooniliste haigustega inimestele

Gripivaktsiin jagatud ja subühikute vaktsiinide kujul on tõestanud oma efektiivsust ja ohutust raskete patoloogiatega (astma, leukeemia, maksa siirdamise läbinud patsiendid, diabeet, sclerosis multiplex jne) patsientidele manustamisel. Kliiniline kogemus enam kui 5000 lapse, sealhulgas 31 erinevate patoloogiatega lapse vaktsineerimisel on näidanud selle ohutust ja efektiivsust.