Hemorraagiline insult

Hemorraagilise insuldi - ükskõik spontaanne (MITTETRAUMAATILINE) hemorraagia koljuõõnt. Kuid termin "hemorraagilise insuldi" kliinilises praktikas üldiselt tähistatakse ajuverevalum põhjustatud levinumaid tserebrovaskulaarhaigused: hüpertensioon, ateroskleroos ja amüloidangiopaatia.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Epidemioloogia

Hemorraagilise insuldi epidemioloogia

Hemorraagiline insult on 8 ... 15% kõigist insuldidest.

Poly etioloogia hemorraagilise insuldi teeb võimalust oma arengu igas vanuses, sealhulgas lapsed, aga kui mõelda kõige levinum etioloogilised tegurid, kõige levinum ajuverejooksust üle vanuses 50-70 aastat.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Põhjused hemorraagiline insult

Hemorraagilise insuldi põhjused

Hemorraagilise insuldi põhjustajaks on vere vabanemine veresoonesisest ajurõhust, vatsakestest või aju membraanidest väljapoole. Hemorraagilised insultid moodustavad kuni 15% ajuvereringe kõikidest häiretest.

Põhjus hemorraagilise insuldi saab mitmesuguste haiguste ja patoloogiliste seisundite: hüpertensioon erineva geneesiga, amüloidangiopaatia, vaskulaarne väärarengud ja aneurysms KNS, verehaigused (erythremia, thrombophilia), vaskuliit, süsteemne sidekoe haigused. Hemorrhages ajal võivad ilmneda antikoagulantravi ja fibrinolüütikumide, samuti kuritarvitamise muud ravimid (nt amfetamiin, kokaiin).

Kõige sagedasemad hemorraagilise insuldi põhjused on hüpertensioon ja amüloidne angiopaatia. Patogenees hemorraagia nendes seotud haiguste patoloogilisi muutusi veresooni ning arterioolide ajukoes, mistõttu kõige tüüpilisem neist tekkega ajuverevalum intratserebraalsed hematomas.

Hemorraagilise insuldi põhjused on järgmised:

• 60-70% patsientidest põhjustab arteriaalne hüpertensioon.
• 20% juhtudest - arteriaalne aneurüsm või arteriovenoosne väärareng.
• Ligikaudu 8-10% - mitmesugused vaskulaarsed kahjustused ateroskleroosi taustal.
• Spontaanne veritsemist subarahoidaalruumi 70-80% juhtudest tingitud arterilaiend rebendid (AA), 5-10% - arteriovenoossesse väärarenguid (DML).
• Vere hüübimissüsteemi purustamisel ja antikoagulantide manustamisel on väga harva allaraknoidse hemorraagia põhjus (SAH).
• 15% juhtudest ei ole verejooksu allikaks jäänud.

[22], [23], [24], [25], [26], [27]

Sümptomid hemorraagiline insult

Hemorraagilise insuldi sümptomid

Intraokulaarse hemorraagia kliiniline pilt on üsna tüüpiline. Hemorraagiline insult on järsult äkiline, sageli kõrge vererõhu taustal. Raske peavalu, peapöörituse, iivelduse ja oksendamise tunnused, fokaalsete sümptomite kiire areng, millele järgneb ärkveloleku taseme järkjärguline vähenemine - mõõdukalt uimastamisest kuni kooma. Teadvuse ähvardamisele võib eelneda lühike psühhomotoorse agitatsiooni periood. Subkortikalised hemorraagia võib alata epileptiformilise krambiga.

Hemorraagilise insuldi fookuse neuroloogilised sümptomid sõltuvad hematoomi lokalisatsioonist. Tüüpilised fookusnähud, võttes arvesse intratserebraalsete hematoomide kõige sagedasemat lokaliseerimist, on hemiparees, kõne ja tundlikkuse häired, eesnäärme sümptomid mäluhäirete kujul, kriitika ja käitumine.

Patsiendi seisundi tõsidus vahetult pärast hemorraagiat ja järgmistel päevadel sõltub peamiselt aju ja dislokatsiooni sümptomite raskusest, mis omakorda on seotud intratserebraalse hematoomiga ja selle lokaliseerumisega. Suurte hemorraagiate ja sügava lokaliseerimisega seotud hemorraagiate korral ilmneb kliinilisest pildist tingitud sekundaarne kliiniline sümptom aju väljakujunemise tõttu. Aju varraste hemorraagiate ja väikerelma suurte hematoomide puhul on iseloomulik kiire teadvuse häired ja elutähtsad funktsioonid. Kõige tõsisem verejooks tekib läbimurdega ventrikulaarsesse süsteemi. Neid iseloomustab hormonaalsete krampide ilmnemine, hüpertermia, meningeaalsed sümptomid, teadvuse kiire supresseerimine, tüvirakkude sümptomite areng.

Paranhümiaalsete hemorraagiatega seotud fokaalsete sümptomite raskus sõltub peamiselt hematoomi lokalisatsioonist. Sisekapsli piirkonnas võivad väikesed hematoomid põhjustada palju jämedamat fookusündroomi kui suuremad hematoomid, mis asuvad funktsionaalselt vähem olulistes aju piirkondades.

Hemorraagilise insuldi liikumine

Kõige tõsisem hemorraagia periood, eriti ulatuslike hematoomidega, on esimene 2-3-nädalane haigus. Selle staadiumi patsiendi seisundi raskusaste määrab nii hematoom ise kui ka aju tursed, mis kasvavad haiguse esimestel päevadel, mis avaldub aju ja dislokatsiooni sümptomite kujunemisel ja progresseerumisel. Aegade ägeda perioodi jooksul on patsiendi surm peamine surma põhjustaja aju turse ja ajukahjustus. Sellel perioodil on tüüpiline ka varem esinevate somaatiliste komplikatsioonide lisamine või dekompensatsioon (kopsupõletik, maksa- ja neerupuudulikkus, diabeet jne). Patsiendi liikumatuse tõttu on kopsuemboolia haiguse selles staadiumis suur oht. Haiguse 2-3-nda nädala lõpuks on ellujäänud patsientidel esinenud aju sümptomite kordumine, esilekutsutud fookusakeste ajukahjustuste tagajärjed, mis seejärel määravad patsiendi puude määra.

Vormid

Hemorraagilise insuldi klassifikatsioon

Intrakraniaalne sõltuvalt lokaliseerimine ekstravasateeritud vere jaguneb intratserebraalsed (parenchymal), subarahnoidaalselt vatsakese ja segatüüpi (põhikoeni vatsakese, subarahnoidset-parenchymal, subarahnoidset-parenchymal vatsakese jt.). Hemorraagia tüüp sõltub suuresti etioloogilisest tegurist.

Intrakerebraalsed hematoomid

ICD-10 koodid:

I61,0-I61.9. Intrakerebraalne hemorraagia.

Intracerebral hematoomid on lisaks etioloogiale jaotatud vastavalt lokaliseerimisele ja mahule. Enamikul juhtudest (kuni 90%) on hematoomid aju supratentoriaalsetes piirkondades lokaliseerunud. Seal on lobar, külgne, keskmine ja segatud intratserebraalne hematoom.

• Lobar-hemorraagia on hemorraagia, mille veri ei ulatu kaugemale ajukoore või ahvide ajukoorest ja valgest massist.
• Hemorrhages Subkortikaalsetes tuumas (väljapoole sisemine kapsel) saab määratud külgmise rabandus ja veritsev talamuse - nii mediaalse insuldi (seespool sisemise kapsel).
• Praktikas on intratserebraalne hematoom segu kõige sagedamini esinev, kui vere levib mitme anatoomilise struktuuri raames.

Kõhuõõne tagaosa hematoomad moodustavad umbes 10% kõigist intratserebraalsetest hematoomidest. Kõige sagedamini asuvad nad vähkkasvajas, harvem - aju varrases, kus nende "lemmik" lokaliseerimine on sild.

Ajuhalestri keskosade ajukahjustused, samuti tagajätude koljuosa lindude verevalumid on ligikaudu 30% juhtudest kaasas verekaotuse ventrikulaarsesse süsteemi.

Hemorraagilise insuldiga intratserebraalse hematoomide maht võib varieeruda väga laiades piirides - alates mõnest milliliitrist kuni 100 ml või enamani. Hematoomi mahu kindlaksmääramisel on erinevaid viise. Kõige lihtsam on CT-andmete abil saadud mahu arvutamise meetod, kasutades järgmist valemit: maksimaalne kõrgus x maksimaalne pikkus x maksimaalne laius: 2. Hematoomide jaotus mahu järgi on väga tingimuslik. On aktsepteeritud jagunema väikesteks (kuni 20 ml), keskmiste (20-50 ml) ja suurte (> 50 ml) hematoomideks. Väikesed, keskmise suurusega ja suured hematoomid esinevad ligikaudu samal sagedusel.

[28], [29], [30], [31], [32], [33]

Diagnostika hemorraagiline insult

Hemorraagilise insuldi diagnoosimine

Ajuvereringe akuutse kahjustuse peamine diagnostiline meetod on CT või MRI. Need meetodid võimaldavad eristada insuldi tüüpi, määrata intratserebraalse hematomi lokaliseerimist ja maht, samaaegse turse ja aju dislokatsiooni astmeid, ventrikulaarse hemorraagia olemasolu ja esinemissagedust. Uuringud tuleks läbi viia nii vara kui võimalik, kuna selle tulemused määravad enamasti patsiendi juhtimise ja ravi taktikat. Samuti on vaja korrata CT uuringuid, et jälgida hematoomi ja ajukoe seisundi dünaamikat. Viimane on eriti oluline ravimi teraapia õigeaegseks korrigeerimiseks. KT andmete hindamine ei kujuta endast üldjuhul raskusi, sõltumata haiguse alguse möödumisest. MRI andmete tõlgendamine tundub keerulisem, kuna MP signaal muutub sõltuvalt hematoomide arengust. Kõige sagedasem vale diagnoos on "hemorraagiaga intratserebraalne turse".

[34], [35], [36]

Hemorraagilise insuldi diferentseeritud diagnoos

Hemorraagiline insult tuleks diferentseerida peamiselt isheemilise, moodustades 80-85% kõigist lööki. Täpse diagnoosi tegemine on vajalik, et alustada sobivat ravi nii kiiresti kui võimalik. Diferentsiaaldiagnoosimine kliinilised andmed ei ole alati võimalik, seega on soovitatav patsientide hospitaliseerimist diagnoosiga "insult" haiglates, mis on varustatud CT või MRI seadmed. Suhe isheemilise insuldi iseloomustab aeglasem aju sümptomite puudumine meningeaalsete sümptomeid, mõnel juhul - esinemine lähteainete vormis mööduvad isheemiahood, südame rütmihäireid ajaloos. Alkohol kaudu suunatakse lumbaalpunktsiooni isheemilise insuldi on normaalne kompositsiooni hemorraagilise - võivad sisaldada segunemisest veres. Tuleb rõhutada, et üldiselt tõsist patsiendi seisundist lumbaalpunktsiooni on parem mitte teha või teha väga hoolikalt, sest CSF eritumine võib põhjustada nihestus ajus. Intratserebraalse hematomas hüpertensiivsetel päritoluga Samuti tuleb eristada hematomas erinevate etioloogia samuti hemonaagia koldesse isheemia või kasvaja. Suur tähtsus sel juhul on esinenud haigusest, patsiendi vanusest, lokaliseerimine hematoom küsimuses aju. Verejooks tuiksoonelaiendi hematomas on tüüpiline lokaliseerimine - mediobasaalsetes lõikudes otsmikusagara peaaju aneurysms anterior / anterior edastav arteri ja basaal osades frontaal- ja oimusagarat, mis külgneb pilu Sylvianin, aneurüsmid sisemise unearteri või ajuarter. MRI võib näha ka väga aneurüsm või ebanormaalne veresoonte arteriovenoossesse väärareng. Kui te kahtlustate, et rebend aneurüsm või arteriovenoossesse väärareng kohta, et kõigepealt võib viidata noorelt on patsiendi läbiviimiseks vajalikku angiograafilisi uurimist.

[37], [38]

Ravi hemorraagiline insult

Hemorraagilise rabanduse ravi

Intraokulaarse hematoomiga patsientide ravi võib olla konservatiivne ja kirurgiline.

Ravi taktikate küsimus tuleks otsustada patsiendi tervikliku kliinilise ja instrumentaalse hindamise tulemuste ning neurokirurgi kohustusliku konsulteerimise tulemuste põhjal.

Ravim hemorraagilise insuldi raviks

Intraokulaarsete hematoomidega patsientide konservatiivse ravi põhimõtted vastavad mis tahes tüüpi insuldiga patsientide ravi üldpõhimõtetele. Intraokulaarse hematoomiga patsiendi ravi tuleb alustada enneaegse haigla staadiumis, kus esmalt tuleb hinnata välise hingamise ja kardiovaskulaarse aktiivsuse piisavust. Hingamispuudulikkuse nähtudega on vajalik ventilatsiooni ühendamine intubatsiooniga. Kardiovaskulaarsüsteemi seisundi parandamisel on kõige olulisem vererõhu normaliseerumine: reeglina on hemorraagilise insuldiga patsientidel järsult suurenenud.

Haiglas peaks jätkama piisava välise hingamise ja vere hapnikuga varustatuse tagamist, südame-veresoonkonna süsteemi funktsioonide normaliseerimist, vee-elektrolüütide tasakaalu säilitamist. Kõige olulisem sündmus on aju ödeemi vähendamiseks mõeldud ravi pakkumine. Hemostaatiliste ravimite ja ravimite soovitatav kasutamine, mis vähendavad veresoonte läbilaskvust. Trombemboolia vältimiseks on vajalik. Patsiendi hoolikas ettevaatus on väga oluline.

Vererõhu korrigeerimisel peaks see vältima selle järsku ja märkimisväärset langust, kuna see võib viia perfusioonirõhu languseni, eriti intrakraniaalse hüpertensiooni tingimustes. Soovitatav on säilitada keskmine arteriaalne rõhk 130 mm Hg tasemel. Vähendamaks intrakraniaalrõhu osmoosi kasutamiseks kombinatsioonis diureetikumid saluretikami ette patsientidel vere elektrolüütide vähemalt 2 korda päevas, barbituraadid, veenisisene läbiviimine kolloidlahuste. Glükokortikoidide kasutamine on ebaefektiivne. Meditsiinilist ravi tuleb teostada tserebrovaskulaarse süsteemi seisundit ja elutähtsaid funktsioone iseloomustavate peamiste näitajate jälgimise tingimustes. Seire ulatus sõltub patsiendi raskusastmest.

Intraokulaarse hematoomiga patsiendi ravimisel tuleb arvestada sellega, et hüpertensioon põhjustab mitte ainult aju vaskulaarsüsteemi, vaid ka teiste organite ja süsteemide kaotust. Hüpertensiooniga patsientidel esineb sageli mitmeid kaasuvaid haigusi (suhkurtõbi, ateroskleroos, rasvumine), mistõttu intratserebraalse hematoomiga patsiente iseloomustab erinevate somaatiliste komplikatsioonide kiire sidumine.

Hemorraagilise insuldi kirurgiline ravi

Intraokulaarse hematoomiga seotud kirurgilise sekkumise näidustuste küsimus sõltub paljudest teguritest, millest kõige olulisemad on vere väljavoolu maht, paiknemine ja patsiendi seisund. Hoolimata arvukatest uuringutest, mis käsitlevad intratserebraalse hematoomide kirurgilist ravi, on selles küsimuses üksmeel. Randomiseeritud katsed ei suutnud tõestada konkreetse meetodi eeliseid. Mitte-randomiseeritud uuringud näitavad operatsiooni efektiivsust teatud tingimustel ja teatavates patsientide rühmades.

Operatsiooni põhjendamiseks on peamine eesmärk päästa patsiendi elu, nii et enamik sekkumisi tehakse võimalikult kiiresti pärast hemorraagiat. Mõnel juhul võib hematoomid eemaldada, et tõhusamalt eemaldada fokaalseid neuroloogilisi häireid. Selliseid toiminguid võib edasi lükata.

Võrdlev analüüs konservatiivne ja kirurgiline tulemused näitasid, et kui hematoomid supratentorial maht kuni 30 ml kirurgia ebapraktiline sõltumata lokaliseerimine hematoom, hematoom, sest väike kogus harva põhjustada oluline häired. Kui hematoom on suurem kui 60 ml, on tulemuseks konservatiivne ravi üldiselt hullem. Keskmise suurusega (30-60 ml) hematoomiga patsientidel on kirurgilise operatsiooni näidustuste määramine kõige raskem ning kirurgilise sekkumise meetodi valimine. Sellistel juhtudel ennustusväärtust tähendus kahjustuse astmest teadvuse on tõsidus sümptomite nihestus, lokaliseerimine hematoom, raskusest perifocal ajuturse, juuresolekul samaaegne vatsakese hemorraagia. Vastunäidustuseks operatsiooni kaaluma kooma, eriti märgatav häire tüvirakkude funktsioone, nagu, kui üritatakse tegutsevad sellistel patsientidel jõuab 100% surmav. Hematoomide lokaliseerimine sügavates struktuurides on ebasoodne.

Kapsiuse hematoomidega on kirurgia näide laiem, sest selle lokaliseerimise hematoomid võivad viia elutähtsate funktsioonide kiire katkemiseni.

Seega kirurgilised sekkumised eemaldamiseks intratserebraalsed hematomas, näidatud peamiselt patsientidel, kellel sagaralist või külgsuunalist hematomas suurenes rohkem kui 50 ml, samuti patsientidel väikeaju hematomas.

Meetodi valik sõltub peamiselt hematoomide asukohast ja suurusest. Lobari ja külgmised muljutised on kõige paremini eemaldatud otse. Viimastel aastatel on laialdaselt kasutatud lokaalset fibrinolüüsi läbitorkamise-aspiratsioonimeetodit. Keskmise ja segatud insultidega peetakse hematoomide stereotaksiliseks eemaldamiseks paremini säästvat. Kuid stereotaktilise eemaldamise korral esineb sagedamini verejooksude kordumine, kuna operatsiooni ajal on võimatu teha põhjalikku hemostaasi.

Lisaks hematoomide eemaldamisele hemorraagilise insuldiga võib tekkida ventrikulaarse äravoolu vajadus. Kehtestamine välise vatsakese kanalisatsioon on näidustatud massilist vatsakese hemorraagia, ummistusi vesipea patsientidel väikeaju hematoomid, samuti jälgida koljusisese rõhu.

Ärahoidmine

Kuidas vältida hemorraagilist insuldi?

Hemorraagilise insuldi kõrvaltoimed rõhutavad veelkord haiguste ennetamise otsustavat tähtsust. Põhitegevuseks selles valdkonnas peituvad selles, et võimalikult varakult tuvastada ja viia läbi süstemaatilisi piisavat arstiabi patsientide kannatavad hüpertoonia all, mis vähendab ajurabanduse riski 40-50%, samuti kõrvaldada riskitegurid hüpertensiooni ja insult: suitsetamine, vastuvõtt suured alkoholisisaldused, diabeet, hüperkolesteroleemia.

Prognoos

Mis prognoosil on hemorraagiline insult?

Hemorraagilise insuldi prognoos on üldiselt ebasoodne. Üldine letaalsus ulatub pärast intratserebraalse hematoomide eemaldamist umbes 60-70% - umbes 50%. Nii käitatavate kui operatsioonita patsientide surma peamised põhjused on aju suurenenud turse ja dislokatsioon (30-40%). Teine kõige sagedasem põhjus on hemorraagia kordumine (10-20%). Umbes kaks kolmandikku insuldi põdevate patsientidest on endiselt keelatud. Peamisteks teguriteks, mis määrab tulemuse haiguse vastavalt mahule hematoom kaasnevatele sõrmikuga vere ajuvatsakestesse, lokaliseerimine hematoom ajutüves, enne saavad antikoagulante enne südamehaigused, vanemas eas.