Hemorroidid ja hemorroidisõlmeded

Hemorroidid on pärasoole alumise osa hemorroidiaalse plexuse laienenud veenid, kõige levinum proktoloogiline haigus. Hemorroidide sümptomiteks on ärritus ja verejooks. Hemorroidide veenide tromboosi korral on väljendunud valusündroom. Diagnoos pannakse uuringu ja anoskoopia abil. Hemorroidide ravi on sümptomaatiline või vastavalt näidustustele tehakse endoskoopilist ligeerimist, skleroteraapiat või mõnikord kirurgilist ravi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemioloogia

Arvatakse, et selle all kannatab 10% elanikkonnast ja see moodustab 40% proktoloogilistest haigustest. Mayo kliinikus proktoloogilisel uuringul osalenud patsientide koguarvust avastati hemorroidid 52%-l juhtudest.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Põhjused hemorroidid

Hemorroididele pühendatud ulatuslikus kirjanduses on uurijate seisukohad hemorroidide põhjuste kohta üsna vastuolulised. Kui Hippokrates omistas hemorroidide põhjuse sapile ja limale, siis järgnevatel sajanditel esitati ja vaidlustati palju erinevaid teooriaid. Põhjuslike teguritena mainiti venoosse süsteemi kaasasündinud puudulikkust, venoosset ummistust, kõhukinnisust ja pärasoole sulgurlihase mehhanismi häiret. Samal ajal ei suutnud ükski venoosse süsteemi patoloogial põhinev hüpotees selgitada hemorroididele iseloomuliku peamise sümptomi - helepunase vere eritumise - päritolu. Sellele küsimusele andsid patoloogid vastuse suhteliselt hiljuti. 1963. aastal kirjeldas F. Sterling pärasoole kaudaalse osa submukosaalses kihis paiknevaid ja pärasoolearteriga seotud veresoonkonda. LL Kapulleri viie aasta (1969–1973) uurimistöö tulemused võimaldasid tal jõuda järeldusele, et hemorroidisõlm on pärasoole kavernooskoe hüperplastiline muutus, mis on põhjustatud arteriaalse vere suurenenud sissevoolust kavernoossetesse kehadesse läbi kohleaararterite, millel on keeruline väljavool läbi efferentsete veenulite.

1975. aastal tõestas W. Thomson eksperimentaalselt hemorroidisõlme ja selle arteriovenoossete struktuuride arteriaalsete ja venoossete komponentide olemasolu. Samuti uuris ta anaalkanali submukosaalse kihi silelihaseid ja näitas nende rolli päraku ümbermõõdu pehmendava "vooderdina". Saadud andmete põhjal sõnastas W. Thomson hemorroidide põhjuse anaalkanali epiteeli primaarse nõrkusena, mis viib libisemiseni, nihkumiseni kirjeldatud anaalpatjade kohalt, mis võib tekkida kroonilise kõhukinnisuse või pikaajalise pingutamise korral roojamise ajal. Lisaks, nagu on näidanud R. A. Haas, T. A. Fox, G. Haas (1984), suureneb vanusega sidekoe nõrkus, mis toetab edasist venoosset laienemist.

Välised hemorroidid asuvad hambulisest joonest allpool ja on kaetud lameepiteeliga. Sisemised hemorroidid asuvad hambulisest joonest kõrgemal ja on kaetud pärasoole limaskestaga. Hemorroidid lokaliseeruvad tavaliselt paremas eesmises, paremas tagumises ja vasakul külgtsoonis. Hemorroidid esinevad nii täiskasvanutel kui ka lastel.

[ 12 ]

Sümptomid hemorroidid

Hemorroidide varajased kuulutajad, mis võivad kesta mitu kuud või isegi aastaid, võivad olla hemorroidide sümptomid – ebamugavustunne pärakus ja päraku sügelus. Hemorroididele iseloomulik esimene ja peamine sümptom on erineva intensiivsusega anorektaalne verejooks – alates vähestest veristest jälgedest tualettpaberil ja väljaheites kuni massiivse verejooksuni, mis 1% juhtudest viib aneemiani. Veri on reeglina erkpunase värvusega, kuid võib olla ka tume, kui see koguneb pärasoole ampullasse. Roojamise alguses võib pärasooles kogunenud veri vabaneda hüübidena. Sagedamini märgivad patsiendid vere vabanemist tilkade või pritsiva joana. Mõnikord täheldatakse verejooksu ka väljaspool roojamist.

Välised hemorroidid võivad tüsistuda tromboosiga, mis põhjustab valusündroomi, ja esineda väliselt sinakaslilla tursega. Harva haavanduvad sõlmed, mis põhjustab kerget veritsust. Sellega seoses võib päraku piirkonna tualettruum olla keeruline.

Sisemiste hemorroididega kaasneb tavaliselt verejooks pärast roojamist; verd on näha tualettpaberil ja mõnikord ka potis. Hemorroidide tagajärjel tekkivat pärasooleverejooksu tuleks kaaluda alles pärast tõsisema patoloogia välistamist. Sisemised hemorroidid võivad põhjustada ebamugavust, kuid nende ilmingud on vähem valusad kui trombeerunud välised hemorroidid. Sisemised hemorroidid võivad mõnikord põhjustada limaeritust ja mittetäieliku tühjenemise tunnet.

Hemorroidide kägistamine tekib siis, kui verevool on häiritud, kui need välja kukuvad ja kokku surutakse. Tekib tugev valu, millega mõnikord kaasneb sõlmede nekroos ja haavandumine.

Hemorroididele on iseloomulik ka valu pärakus, mis tekib roojamise, kõndimise ja toitumisharjumuste rikkumise ajal (vürtsika toidu söömine, alkohoolsete jookide joomine). Hemorroidide sümptomid võivad avalduda valu kujul, perianaalses piirkonnas võivad esineda muutused väliste hemorroidide või tüsistuste korral (anaalse lõhe, välise hemorroidipõimiku tromboos).

Anaalse piirkonna sügelus tekib hemorroidide korral üsna sageli ning on tingitud rohkest limaeritusest, päraku piirkonna saastumisest vere ja väljaheidetega. See põhjustab pidevat niiskustunnet päraku ümbruses ja aluspesu saastumist. Selle tagajärjel tekivad kriimustused ja päraku ümbruse nahaärritus.

Hemorroidide arengu teiseks etapiks peetakse sõlmede prolapsi. Prolapsi on kolm etappi:

• I etapp - sõlmed kukuvad roojamise ajal välja ja asetsevad iseenesest ümber;
• II etapp - sõlmede prolaps vajab abi vähendamisel;
• III etapp - sõlmed kukuvad välja väikseima füüsilise koormusega.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostika hemorroidid

Kõige väljendunum valusündroom esineb tromboosi korral koos haavandiga või ilma ning see tüsistus avastatakse päraku ja pärasoole uurimisel. Anoskoopia sobib hemorroidide hindamiseks, mis tekivad ilma valusündroomita või on tüsistunud verejooksuga.

Kahtlustatavate hemorroidide uuring algab päraku uuringuga, mis võimaldab avastada põletikulisi hemorroide ja määrata perianaalse piirkonna seisundit. Prolapseerunud sisemised hemorroidid prolapseeruvad pingutamisel pärakust. Seetõttu tuleb patsiendil paluda pingutada. Seda proktoloogilise uuringu olulist punkti ei tohiks unustada.

Digitaalne ja peeglis vaatlemine annavad hemorroidide kohta piisavalt teavet. Siiski tuleks teha sigmoidoskoopia (mitte ägedas perioodis), et välistada muud proktoloogilised haigused, millega kaasneb verejooks (adenokartsinoom, villoossed kasvajad, mittespetsiifiline haavandiline koliit, adenomatoossed polüübid, pärasoole veenilaiendid koos portaalhüpertensiooniga, pärasoole ja päraku hemangioom).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Ravi hemorroidid

Enamasti on hemorroidide ravi sümptomaatiline. See hõlmab väljaheite pehmendajaid (nt dokusaat, psüllium), sooje istumisvanne (st 10 minutit üsna kuuma veega kausis) pärast iga roojamist ja vajadusel lidokaiini sisaldavaid anesteetikume või nõiapähkli kompresse [Hamamelis Gronov, nende rahustav mehhanism on teadmata].

Hemorroidide algstaadiumis viiakse läbi konservatiivset ravi. Suurt tähelepanu pööratakse toitumisele. Patsient peaks saama toiduga vähemalt 15 g kiudaineid päevas. Samal ajal tuleks selle kogust järk-järgult suurendada, et mitte põhjustada suurenenud gaaside teket. Kiudainete lisamine dieeti nõuab kuni 8 klaasi vee joomist päevas, kuna kiudained võivad veepuuduse korral süvendada kõhukinnisust. Alkohoolsed joogid ja ärritavad toidud soodustavad hemorroidide verejooksu suurenemist, seega tuleks toidust välja jätta alkohol, maitseained, vürtsikad ja soolased road. Pärast roojamist ja pärakuhügieeni sisestatakse pärakusse järgmise koostisega pehmel alusel ravimküünlad: Extr. Belladonnae 0,015, Novocaini 0,12; Xeroformi 0,1; But. Cacao 1,7. Verejooksu korral lisatakse ülaltoodud koostisele S. Adrenalini 1:1000 gtt. IV.

Sõlmede tromboosist tingitud valusündroomi korral võib kasutada MSPVA-sid. Mõnikord võib trombi lihtne avamine ja evakueerimine valu kiiresti leevendada; pärast 1% lidokaiini lahusega infiltreerimist avatakse hemorroid ja tromb pigistatakse välja või eemaldatakse klambriga. Veritsevate hemorroidide korral võib kasutada skleroteraapiat 5% fenoolilahusega taimeõlis. Verejooks peaks vähemalt ajutiselt peatuma.

Väikeste sisemiste hemorroidide, ligatuurimeetodi ebaefektiivsuse ja suurenenud valutundlikkuse korral saab sõlmede eemaldamiseks kasutada infrapunafotokoagulatsiooni. Laserdestruktsioon, krüoteraapia ja mitmesugused elektrodestruktsiooni meetodid ei ole osutunud efektiivseks. Kirurgiline hemorroidektoomia on näidustatud patsientidele, kui muud ravimeetodid on ebaefektiivsed.

Ägeda hemorroidi korral, kui hemorroidide sümptomid on selgelt väljendunud, viiakse esmalt läbi konservatiivne ravi, mille eesmärk on põletikulise protsessi kõrvaldamine ja väljaheite reguleerimine. Esimesel päeval külm kõhukelme piirkonnas, järgnevatel päevadel soojad istumisvannid nõrga mangaanilahusega pärast väljaheidet ja rektaalsuposiidid kindla koostisega või suposiidid belladonna, anestesiini, novokaiini, salvi ja suposiitidega "Proctolivenol", "Proctosedyl", "Ultraproct". Soolestikku puhastatakse kergete lahtistitega (1 supilusikatäis vaseliiniõli enne magamaminekut, klaas porgandimahla või värsket jogurtit ja ühepäevane keefir). Soolalahusega lahtistid on vastunäidustatud.

Sõlmede prolapsi, sagedaste ägenemiste, mis ei reageeri konservatiivsele ravile, ja rohke korduva verejooksu korral on näidustatud hemorroidide kirurgiline ravi.

Juhtudel, kui hemorroidid avalduvad ainult verejooksuna ja sõlmede prolapsi ei esine, on selliste sümptomite korral ette nähtud skleroseerivate ainete süstid. Hemorroidide skleroteraapia on tuntud juba 19. sajandist. 1879. aastal ravis E. Andrews selle meetodi abil 1000 hemorroididega patsienti 3295-st. Viimastel aastatel on mõned USA kliinikud hakanud kasutama skleroteraapiat. Samal ajal tuleb tunnistada, et suhtumine seda tüüpi hemorroidide sümptomitesse ja ravisse on alati ebaselge. Seega ei ole Mayo kliinikus hemorroidide skleroteraapiat viimase 10 aasta jooksul kasutatud suure hulga vastunäidustuste (eesnäärmehaigused, päraku ja pärasoole põletikulised haigused, hüpertensioon) tõttu. Meetodi kasutamisel kasutatakse erineva koostisega skleroseerivaid segusid. V. D. Fedorovi ja Y. V. Dultsevi (1984) andmetel on kõige ohutum ja tõhusam meetod karboolhappe, novokaiini ja rafineeritud päevalilleõli manustamine: karboolhape (kristalne) 5,0 g; novokaiini (aluse) pulber 5,0 g; rafineeritud päevalilleõli 100,0 ml. Zh. M. Yukhvidova (1984) soovitab nendel eesmärkidel süstelahust (100 ml 5% novokaiini aluse lahust virsikuõlis, 5 g kristallilist karboolhapet ja 0,5 g mentooli).

Sõlmede ligeerimist lateksrõngastega kasutatakse suurte sisemiste hemorroidide korral või kui skleroteraapia on ebaefektiivne. Segatüüpi hemorroidide korral ligeeritakse lateksrõngastega ainult sisemised hemorroidid. Sisemised hemorroidid haaratakse ja tõmmatakse läbi venitatud 1/4-tollise läbimõõduga rõnga, mis kokkusurumisel ligeerib hemorroidi, mis viib selle nekroosini ja hülgamiseni.

Teist hemorroidide ravimise meetodit tuleks mainida - sõlmede ligeerimist lateksseibiga, mille kirjeldas esmakordselt J. Barron 1958. aastal ja mis sai laialdaselt kasutust pärast P. Jeffery poolt 1963. aastal välja pakutud ligaatori kasutuselevõttu. Meetodi olemus: hemorroidiaalse sõlme kohal asuva limaskesta mitteinnerveeritud ala pigistamine kummirõngaga. Kummist seibi all olev kude muutub nekrootiliseks ja 4-5 päeva pärast kukuvad sõlm ja seib ise ära. Erinevalt skleroteraapiast on selle meetodi puhul vähem tüsistusi. Veritsust täheldatakse ligikaudu 1%-l patsientidest.

Üks sõlm ligeeritakse iga 2 nädala tagant; võib vaja minna kuni 3-6 protseduuri. Mõnikord ligeeritakse korraga mitu hemorroidi.

D. Wrobleski jt (1980) ja P. Jeffery jt (1980) ülevaatetööd näitavad, et pärast sõlmede ligeerimist paraneb 70% patsientidest.

Hemorroidektoomia on efektiivne haavandunud, nekrootiliste hemorroidide või pärakulõhega tüsistunud hemorroidide korral. Selle operatsiooni otseseks näidustuseks on hemorroidide prolaps.

Teised hemorroidide ravimeetodid hõlmavad krüoteraapiat ja fotokoagulatsiooni.

Krüoteraapia tulemuseks on hemorroidide külmakahjustus. Selle meetodiga ravimise rahuldavaid tulemusi on teatanud O'Connor J. (1976), S. Savin (1974). Siiski võib meetodi puuduste arvele panna ebamugavustunde päraku piirkonnas (50% juhtudest) ja märkimisväärse paranemisaja.

Fotokoagulatsiooni – hemorroidsõlmede koagulatsiooni meetodit infrapunakiirguse abil – kirjeldas 1979. aastal A. Neiger. N. Ambrose'i (1983) jt ja J. Templetoni (1983) andmetel annavad fotokoagulatsioon ja sõlmede ligeerimine ligikaudu samu tulemusi.

Mayo kliiniku üldandmete kohaselt saadi kõige rahuldavamad tulemused sõlmede ligeerimisel latekspesuriga ja hemorroidektoomiaga.