Hodgkini lümfoom (lümfogranulomatoos) lastel

Lapsepõlve Hodgkini lümfoom (HL, Hodgkini tõbi, lümfogranulomatoos, Hodgkini lümfoom, HL) on pahaloomuline lümfoidkoe kasvaja, millel on spetsiifiline granulomatoosne histoloogiline struktuur. See on haruldane monoklonaalne lümfoidne kasvaja, mida iseloomustavad järgmised neli tunnust: HL avaldub tavaliselt lastel, tekib tavaliselt emakakaela lümfisõlmedes, hõlmab hajusalt suuri mononukleaarseid Hodgkini rakke ja mitmetuumalisi Reed-Sternbergi rakke mitteneoplastiliste kasvajate taustal. Põletikulisi rakke ja iseloomulikke neoplastilisi rakke ümbritsevad sageli T-lümfotsüüdid. Hodgkini lümfoomil on tavaliselt soodne prognoos, kuigi see sõltub mitmest tegurist. [ 1 ]

Epidemioloogia

Haigus esineb igas vanuserühmas, välja arvatud esimesel eluaastal lapsed; alla 5-aastastel lastel on see haruldane. Hodgkini tõbi moodustab umbes 40% kõigist laste lümfoomidest. Alla 12-aastaste vanuserühmas haigestuvad poisid sagedamini; noorukitel on haigestunud poiste ja tüdrukute suhe ligikaudu võrdne. Rahvusvaheliste registrite andmetel on lümfogranulomatoosi esinemissagedus lastel 0,7–0,9 juhtu 100 000 lapse kohta. Hodgkini lümfoomi tekkerisk on suurem lastel, kellel on primaarne immuunpuudulikkus (ataksia-telangiektaasia, agammaglobulineemia), reumatoidartriit ja süsteemne erütematoosne luupus. Ukrainas puudub täpne statistika lümfogranulomatoosi esinemissageduse kohta.

See haigus moodustab 11% kõigist Ameerika Ühendriikides esinevatest lümfoomidest. Sellel on bimodaalne jaotus, kusjuures enamik haigestunud patsiente on vanuses 20–40 aastat ja teine haripunkt 55-aastastel ja vanematel. See mõjutab poisse rohkem (85% juhtudest) kui tüdrukuid, eriti laste populatsioonis. Nodulaarne skleroos ehk Hodgkini lümfoom on sagedasem noortel täiskasvanutel, samas kui segatüüpi rakuline Hodgkini lümfoom kipub mõjutama vanemaid täiskasvanuid. Klassikalise Hodgkini lümfoomi alatüüpide levimus on järgmine: nodulaarne skleroos, klassikaline Hodgkini lümfoom (70%), segatüüpi rakuline klassikaline HL (25%), lümfotsüütiderikas klassikaline Hodgkini lümfoom (5%) ja lümfotsüütidevaese klassikaline HL (alla 1%).

Põhjused Hodgkini lümfoom lapsel

Hodgkini lümfoomi (lümfogranulomatoosi) põhjused on teadmata. Arutelu käigus käsitletakse Epsteini-Barri viiruse rolli, mida avastatakse kasvajarakkudes lümfogranulomatoosi korral (kõige sagedamini segarakulise variandi puhul nooremas vanuserühmas lastel). Esitatakse Hodgkini lümfoomi patogeneesi hüpotees, mille kohaselt lümfisõlmedes sugurakkude B-lümfotsüütide mutatsiooni tagajärjel moodustunud kasvajarakkude kontrollimatu vohamine põhineb programmeeritud surma, apoptoosi, blokeerimisel.

Hodgkini lümfoomi kasvaja substraadiks on hiiglaslikud Berezovski-Reedi-Sternbergi rakud, nende arv kasvajas ei ületa 1-10%. 90% juhtudest pärinevad need rakud lümfisõlmede germinaaltsentrite suhteliselt küpsetest aeglaselt prolifereeruvatest B-rakkudest, muudel juhtudel on nad T-lümfotsüütide (võimalik, et tsütotoksiliste) või looduslike tapjarakkude järeltulijad. Berezovski-Sternbergi rakud on võimelised tootma tsütokiine, mis põhjustab kasvaja spetsiifilise granulomatoosse histoloogilise struktuuri moodustumist ja haigusele iseloomulike kliiniliste ilmingute teket.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Riskitegurid

Autoimmuunhaiguse infektsiooni ja immunosupressiooni korral on Hodgkini lümfoomi risk suurenenud. Samuti on tõendeid Hodgkini lümfoomi perekondliku eelsoodumuse kohta. Epsteini-Barri infektsioon on osutunud sagedasemaks Hodgkini lümfoomi segatüüpi ja lümfotsüütidevaese alatüübi korral. EBV-positiivse haiguse võimaliku etioloogiana on pakutud välja immuunsüsteemi jälgimise kadu. Ühelgi teisel viirusel ei ole haiguse patogeneesis olulist rolli. Tahke organi või hematopoeetiliste rakkude siirdamise, immunosupressiivse ravi ja inimese immuunpuudulikkuse viiruse (HIV) infektsiooni põhjustatud immunosupressiooni korral on Hodgkini lümfoomi tekke risk suurem. HIV-positiivsetel patsientidel on tavaliselt kaugelearenenud staadium, ebatavalised lümfisõlmed ja halb prognoos. Uuringud on näidanud, et Hodgkini lümfoomiga patsientide samasooliste õdede-vendade seas on HL kümnekordne suurenemine, mis viitab geeni ja keskkonna interaktsioonide rollile Hodgkini lümfoomi vastuvõtlikkuses.[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Pathogenesis

Hodgkini lümfoomil on ainulaadsed nii klassikalise kui ka NLP-HL tüüpi neoplastilised rakud. Reed-Sternbergi (RS) rakk on neoplastiline suur mitmetuumaline rakk, millel on kaks peegelpildis tuuma (öökulli silmad) reaktiivsel rakulisel taustal. RS-rakk on klassikalise HL patognomooniline tunnus. RS-rakud pärinevad germinaaltsentri B-rakkudest, millel on IgH varieeruva piirkonna segmendi mutatsioonid. RS eritab tsütokiine, et värvata reaktiivseid rakke, sealhulgas IL-5 ja transformeeriv kasvufaktor beeta (TGF-beeta). RS-rakk on tavaliselt aneuploidne ilma püsiva tsütogeneetilise kõrvalekaldeta. Klonaalse Ig geeni ümberkorraldusi on tuvastatud enamikus isoleeritud RS-rakkudes. RS-rakkude immunohistokeemilised värvimised on positiivsed CD30, CD15 suhtes, kuid tavaliselt negatiivsed CD20 ja CD45 suhtes, mis on positiivsed ainult NLP-HL neoplastilistes rakkudes. Lisaks CD15-le ja CD30-le on RS-rakud tavaliselt positiivsed PAX5, CD25, HLA-DR, ICAM-1, fastsiini, CD95 (apo-1/fas), TRAF1, CD40 ja CD86 suhtes. RS-rakkudel on variante, mille hulka kuuluvad Hodgkini rakud, mumifitseeritud rakud ja lakunaarrakud. Hodgkini rakud on mononukleaarsete RS-rakkude variandid.

Mumifitseeritud rakkudel on tihenenud tsütoplasma ja püknootilised punakad tuumad ebamäärase kromatiiniga. Lakunaarsetel rakkudel on multilobuleeritud tuumad, väikesed tuumakesed ja rikkalik kahvatu tsütoplasma, mis koe fikseerimise ja dissektsiooni ajal sageli tõmbub tagasi, jättes tuuma näiliselt tühja ruumi (lakunaarne ruum).

Teisest küljest puuduvad NLP-HL-l tüüpilised RS-rakud, kuid sellel on lümfotsütaarsed ja histiotsütaarsed rakud, mida iseloomustavad suuremad rakud, millel on kokkurullunud mitme sagaraga tuum (tuntud ka kui "popkornirakud" või LP-rakud). LP-rakkudel on tuum, millel on mitu basofiilset ja RS-rakkudest väiksemat nukleooli. LP-rakkudel on klonaalselt ümberkorraldatud immunoglobuliini geenid, mida leidub ainult isoleeritud üksikutes LP-rakkudes. LP-rakud on tavaliselt positiivsed C020, CD45, EMA, CD79a, CD75, BCL6, BOB.1, OCT2 ja J-ahela suhtes.

Histopatoloogia

Morfoloogiat kasutatakse Hodgkini lümfoomi ja NLP-HL variantide eristamiseks. Nodulaarne skleroos HL-l on osaline sõlmeline kasvumuster kiuliste ribade ja põletikulise taustaga. RS-rakud on haruldased. Lakunaarsed rakud on aga sagedasemad. Segatüüpi HL-l on difuusne või ebamääraselt sõlmeline kasvumuster ilma sklerootiliste ribadeta põletikulise taustaga. Võib esineda peent interstitsiaalset fibroosi ja sageli on näha klassikalisi diagnostilisi Reed-Sternbergi rakke.

Lümfotsüütiderikas HL-l on tavaliselt sõlmeline kasvumuster põletikulisel taustal, mis koosneb peamiselt lümfotsüütidest, haruldaste või puuduvate eosinofiilide või neutrofiilidega. Tavaliselt esinevad RS-rakud ja Hodgkini mononukleaarsed rakud. Lümfotsüütidevaesel HL-l on difuusne hüpotsellulaarne kasvumuster, kus on suurenenud fibroosi, nekroosi ja ebatavaliste põletikuliste rakkude alad. RS-rakud esinevad tavaliselt. NLPHL-i iseloomustab üldine sõlmeline arhitektuur LP-rakkudega väikeste B-lümfotsüütide, follikulaarsete dendriitrakkude ja follikulaarsete T-lümfotsüütide taustal. Kokkuvõtteks võib öelda, et nii neoplastiliste rakkude kui ka taustinfiltraadi morfoloogia ja immunofenotüüp on HL ja selle erinevate alatüüpide diagnoosimisel kriitilise tähtsusega.

Sümptomid Hodgkini lümfoom lapsel

Hodgkini lümfoomi peamine sümptom lastel on suurenenud lümfisõlmed (lümfadenopaatia).

Ekstranodulaarsete lokalisatsioonide hulgas on vaja märkida (kuni veerand juhtudest) põrna kahjustust, sageli on protsessi kaasatud pleura ja kopsud. Võimalik on kahjustus mis tahes organitele - luud, nahk, maks, luuüdi. Väga harva täheldatakse kasvaja kasvu seljaaju, neerude ja kilpnäärme spetsiifilist infiltratsiooni.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Lümfadenopaatia

Lümfisõlmed on valutud, tihedad ja liikuvad, sageli konglomeraatidena paiknevad, põletiku tunnuseid ei ole. Lümfisõlmede suurenemine toimub järk-järgult ja asümmeetriliselt. 90% juhtudest suurenevad esialgu supradiafragmaatilised lümfisõlmede rühmad, 60–80% - kaela- ja 60% - mediastiinumi lümfisõlmed. Võivad suureneda supra- ja subklaviaarsed, aksillaarsed, samuti kõhuõõnesisesed ja kubeme lümfisõlmed.

Mediastinaalse lokaliseerimise iseloomulikud tunnused on järgmised:

• mõjutatud on eesmise ja keskmise mediastiinumi lümfisõlmed, harva tüümust;
• haiguse kulg võib pikka aega olla asümptomaatiline;
• märkimisväärse suurenemisega tekivad järk-järgult iseloomulikud sümptomid - obsessiiv-ebaproduktiivne köha, ülemise õõnesveeni sündroom (kaela, näo veenide laienemine), kähedus, düsfaagia, õhupuudus;
• võimalik kasv pleurasse, kopsudesse, hingetorusse, söögitorusse koos vastavate sümptomite tekkega (pleuriit tekib sagedamini, perikardiit aeg-ajalt).

Splenomegaalia

Põrn suureneb sageli lümfogranulomatoosi korral, kuid mitte alati kasvaja kahjustuse tõttu (organi eemaldamisel avastatakse kahjustusi vaid 26% juhtudest). Peaaegu alati avastatakse põrna hilum'i ja paraaortaalsete sõlmede lümfisõlmede kahjustus. Hüpersplenismi sümptomid ei arene isegi väljendunud splenomegaalia korral.

Kopsukahjustus lümfogranulomatoosi korral

Lümfogranulomatoosi kopsukahjustusele on iseloomulikud järgmised tunnused:

• mediastiinumi ja/või kopsujuure lümfisõlmed ei ole mõjutatud;
• kahjustuse lokaliseerimine ja tüüp on erinevad - peribronhiaalne, laialt levinud fookuste kujul, mõnikord lagunemisega;
• pleura paksenemine koos efusiooni esinemisega.

Täpne diagnoos on võimalik ainult MRI abil.

Kesknärvisüsteemi kahjustus

Kesknärvisüsteemi haaratus võib tekkida Hodgkini lümfoomi kaugelearenenud juhtudel, enamasti paravertebraalsetest lümfisõlmedest mööda närviteid ja veresooni seljaajukanalisse ja koljusisene leviku või disseminatsiooni tagajärjel.

Sümptomid tekivad kasvaja poolt ajukoe kokkusurumise tagajärjel, millega kaasneb parees ja halvatus, valu, krampide ja koljusisese rõhu suurenemine.

Luu ja luuüdi kahjustus

Lümfogranulomatoos mõjutab luid harva; sagedamini lokaliseerub protsess selgroolülides ja puusaliigestes.

Luuüdi on patoloogilises protsessis kaasatud 5–10% juhtudest. Kahjustus diagnoositakse, kui trepanobiopsia abil saadud luuüdi histoloogilisel uuringul avastatakse lümfogranulomatoosse koe koldeid üksikute Hodgkini ja Berezovski-Sternbergi rakkudega. Hodgkini lümfoomile spetsiifilisi rakke aspiratsioonimaterjalis peaaegu kunagi ei leita. Luuüdi kahjustus koos sagedase hemofagotsütoosi nähtusega võib olla tsütopeenia põhjuseks.

Hodgkini lümfoomiga kaasneb sageli trombotsütopeeniline purpura, millel on tüüpiline kliiniline pilt. Täheldatakse Coombsi positiivset hemolüütilist aneemiat, mis haiguse alguses võib diagnoosi kontrollimist raskendada.

[ 15 ]

Bioloogilise aktiivsuse sündroom

Hodgkini lümfoomi oluline ja patognoomiline sümptom on tsütokiinide tootmise põhjustatud bioloogilise aktiivsuse kompleks:

• vahelduv palavik (kehatemperatuuri tõus üle 38 °C), mis ei ole seotud infektsiooniga ja mida ei leevenda piisav infektsioonivastane ravi;
• tugev öine higistamine;
• kaalulangus (staadiumi määramisel võetakse arvesse kaalulangust üle 10% viimase 6 kuu jooksul).

Võib esineda ka muid sümptomeid (sügelus, nõrkus, isutus), mida staadiumi määramisel arvesse ei võeta.

Etapid

Staadiumisüstee on vähiarsti viis kokku võtta, kui kaugele vähk on levinud. Hodgkini lümfoomi staadiumisüsteem on Lugano klassifikatsioon, mis põhineb vanemal Ann Arbori süsteemil. See koosneb neljast staadiumist, mida tähistatakse kui I, II, III ja IV.

Hodgkini lümfoomi staadiumisüsteem põhineb lümfadenopaatia asukohal, lümfisõlmede arvul ja suurusel ning sellel, kas ekstranodaalsete lümfisõlmede haaratus on süsteemne. Tavaliselt kasutatav staadiumisüsteem jagab haiguse neljaks staadiumiks:

• I etapp: lümfisõlmede või lümfoidstruktuuri üksikute piirkondade kahjustus.
• II staadium: kahe või enama diafragma ühel küljel asuva lümfisõlmede piirkonna haaratus; anatoomiliste piirkondade arv tuleks märkida järelliites (nt II2) + ühe või enama diafragma samal küljel asuva lümfisõlmede rühma haaratus (II E). Kaasatud lümfisõlmede rühmade arv võib olla näidatud staadiumi definitsioonis.
• III etapp: lümfisõlmede või struktuuride kaasamine diafragma mõlemal küljel.
  • III1: põrna-, hilaarsete, tsöliaakia- või portaalsõlmedega või ilma
  • III2: paraaortaalsete, niude- või mesenteeriliste sõlmedega
• IV etapp: E-ga tähistatud kohtadest erinevate ekstranodaalsete piirkondade haaratus (E: üks ekstranodaalne koht või teadaoleva haiguskolde kõrval või selle lähedal). Ühe või mitme mitte-lümfoidse organi või koe difuusne või dissemineerunud haaratus, lümfisõlmede haaratusega või ilma. Maksa ja luuüdi haaratus viitab alati IV staadiumile.

Igale staadiumile võib määrata ka tähe (A või B). B lisatakse (nt IIIB staadium), kui inimesel esineb mõni järgmistest B-sümptomitest:

1. Kaalukaotus üle 10% viimase 6 kuu jooksul (ilma dieedita).
2. Seletamatu temperatuur mitte üle 38°C.
3. Tugev öine higistamine.

Kui inimesel esineb B-sümptomeid, tähendab see tavaliselt lümfoomi progresseerumist ja sageli on soovitatav intensiivsem ravi. Kui B-sümptomeid pole, lisatakse staadiumile täht A.

Staadium määramine ilma invasiivseid meetodeid kasutamata on staadiumi määramine. Kasvaja leviku selgitamine kirurgilise sekkumise abil (laparotoomia koos splenektoomiaga, maksa ja kõhuõõne lümfisõlmede biopsia, trefiini biopsia) on kirurgiline staadiumi määramine (sel juhul liigitatakse staadium patoloogiliseks). Tänapäevaste visualiseerimisvõimaluste juures kasutatakse kirurgilist staadiumi määramist üha harvemini, eriti kuna splenektoomiaga laparotoomia tüsistuste oht on olemas, näiteks fulminantse sepsise (igal ajal pärast operatsiooni), soolesulguse ja adhesioonhaiguse teke. Sepsise ennetamiseks enne splenektoomiat tuleb patsiente vaktsineerida pneumokoki ja Haemophilus influenzae vastu.

Konkreetse staadiumi määramise meetodi kasutamise näidustused määratakse sõltuvalt kliinikus kasutatavatest raviprogrammidest. Kui ravi aluseks on kiiritusravi, on vaja kahjustuse lokaliseerimine võimalikult täpselt kindlaks määrata kirurgilise staadiumi määramise abil. Kirurgilist sekkumist võib olla vaja materjali saamiseks keerulistes diagnostilistes olukordades.

Resistentne või retsidiveerunud Hodgkini lümfoom

Resistentne või retsidiveerunud HL ei kuulu ametliku staadiumisüsteemi hulka, kuid arstid võivad neid termineid kasutada lümfoomi juhtumite kirjeldamiseks.

Mõisteid "resistentne" või "progresseeruv haigus" kasutatakse siis, kui lümfoom ei kao ära või progresseerub (kasvab) ravi ajal. Korduv haigus tähendab, et Hodgkini lümfoom kadus pärast ravi, kuid tuleb mõne aja pärast tagasi. Kui lümfoom tuleb tagasi, võib see olla samas kohas, kus see algas, või mõnes teises kehaosas. See võib juhtuda varsti pärast ravi või aastaid hiljem.

Vormid

Erinevat tüüpi Hodgkini lümfoom võib areneda, progresseeruda ja levida erinevalt ning neid võidakse ravida erinevalt.

Klassikaline Hodgkini lümfoom

Klassikaline Hodgkini lümfoom (cHL) moodustab arenenud riikides enam kui 9 kümnest Hodgkini lümfoomi juhtudest.

CHL-i vähirakke nimetatakse Reed-Sternbergi rakkudeks. Need rakud on tavaliselt ebanormaalne B-lümfotsüüt. cHL-iga inimeste suurenenud lümfisõlmedes on tavaliselt väike arv Reed-Sternbergi rakke ja nende ümber palju normaalseid immuunrakke. Need ebanormaalsed immuunrakud põhjustavad lümfisõlmede suurenemist.

Klassikalisel Hodgkini lümfoomil on 4 alatüüpi:

1. Nodulaarne skleroos ehk NSCHL: see on arenenud riikides kõige levinum Hodgkini tõve tüüp, moodustades umbes 7 juhtu 10-st. See on kõige levinum noorukitel ja noortel täiskasvanutel, kuid võib esineda igas vanuses inimestel. Tavaliselt algab see kaela- või rindkere lümfisõlmedest.
2. Segarakuline lümfoom ehk MCCHL: see on teine kõige levinum tüüp, mida esineb umbes 4 juhul 10-st. Seda esineb enamasti HIV-nakkusega inimestel. Seda esineb ka lastel ja vanematel täiskasvanutel. See võib alata mis tahes lümfisõlmes, kuid kõige sagedamini esineb see keha ülemises pooles.
3. Lümfotsüütide ülekaaluga Hodgkini lümfoom: see alatüüp on haruldane. Tavaliselt algab see keha ülemisest poolest ja esineb harva rohkem kui mõnes lümfisõlmes.
4. Lümfotsütaarne Hodgkini lümfoom ehk lümfotsüütide vähenemine: see on haruldane Hodgkini tõve vorm. Seda esineb peamiselt eakatel ja HIV-nakkusega inimestel. See on agressiivsem kui teised HL tüübid. Kõige sagedamini mõjutatud on kõhu lümfisõlmed, samuti põrn, maks ja luuüdi.

Nodulaarne lümfotsüütide domineeriv Hodgkini lümfoom

Nodulaarne lümfotsüütide-domineeriv Hodgkini lümfoom (NLPHL) moodustab umbes 5% juhtudest. NLPHL-i vähirakud on suured rakud, mida nimetatakse popkornrakkudeks (kuna nad näevad välja nagu popkorn) ja mis on Reed-Sternbergi rakkude variandid. Neid rakke võidakse nimetada ka lümfotsütaarseteks ja histiotsütaarseteks (L&H) rakkudeks.

NLPHL algab tavaliselt kaela ja kaenlaaluste lümfisõlmedest. See võib alata igas vanuses inimestel ja on meestel sagedasem kui naistel. Seda tüüpi HL kipub aeglaselt progresseeruma ja seda ravitakse erinevalt kui klassikalisi tüüpe.

Tüsistused ja tagajärjed

Kiiritusravi tagajärjel tekkinud südame-veresoonkonna haigused (perikardiit, südamerikked ja südame isheemiatõbi).

Lisaks võivad ravimid, näiteks antratsükliinid, põhjustada kardiomüopaatiat.

Kopsuhaigus võib tuleneda sellistest ravimitest nagu bleomütsiin ja kiiritusravi.

Teisene vähk on sagedane haigestumuse ja suremuse põhjus. Kõige sagedasem teisene pahaloomuline kasvaja Hodgkini lümfoomiga patsientidel pärast ravi on kopsuvähk.

Müelodüsplastiline sündroom/äge müeloidleukeemia on alküülimisravi järgselt samuti suur probleem.

Teised vähid, mis võivad tekkida, on rinna-, pehmete kudede, kõhunäärme- ja kilpnäärmesarkoom.

Nakkuslikud tüsistused võivad esineda, kuid neid saab ravida empiirilise antibiootikumraviga.

Lõpuks võivad patsientidel tekkida depressioon, perifeerne neuropaatia, perekondlikud probleemid ja seksuaalfunktsiooni häired.

Diagnostika Hodgkini lümfoom lapsel

Hodgkini lümfoomi lõplik diagnoos pannakse lümfisõlme või kahtlustatava organi biopsia abil. Oluline on märkida, et peennõela aspiratsioon või tüvibiopsia annab sageli mittespetsiifilisi tulemusi pahaloomuliste rakkude väikese osakaalu ja arhitektuurilise informatsiooni kadumise tõttu. Seetõttu tuleks Hodgkini lümfoomi suure kahtluse korral teha ekstsisioonibiopsia. Lõpliku diagnoosi seadmiseks peab biopsiaproov tuvastama RS-raku või LP-raku. Täiendavad uuringud on vajalikud, et määrata kindlaks staadium, milles ravi tuleks läbi viia, ja anda prognostilist teavet.

Hodgkini lümfoomi laboratoorne diagnostika

Kliinilises vereanalüüsis ilmneb mõõdukas neutrofiilia ja lümfopeenia ning peaaegu kõigil patsientidel on suurenenud ESR. Võimalik on mõõdukas eosinofiilia ja trombotsütoos (neil muutustel puudub otsene diagnostiline väärtus).

Biokeemilises vereanalüüsis spetsiifilisi muutusi ei esine. Laktaatdehüdrogenaasi aktiivsus ei ole suurenenud või on suurenenud mitte rohkem kui 2 korda võrreldes normaalsete väärtustega (hemolüüsi korral on võimalik suurem aktiivsuse suurenemine). Ferritiini, tseruloplasmiini ja fibrinogeeni kontsentratsiooni suurenemisel ei ole diagnostilist väärtust, kuid mõnes kliinikus arvestatakse neid näitajaid prognostiliste teguritena.

Biokeemiliste parameetrite spetsiifilised muutused (otsese ja kaudse bilirubiini taseme tõus) on võimalikud haruldaste esialgsete maksakahjustuste, kasvaja kokkusurumisest tingitud kolestaasiga ja ka hemolüütilise aneemia korral.

Immunoloogilised uuringud näitavad immuunsuse T-rakkude sideme kvantitatiivseid ja kvalitatiivseid häireid nii haiguse progresseerumise ajal kui ka remissiooni ajal. Need muutused võivad püsida aastaid pärast paranemist. Tüüpilised on lümfopeenia, ringlevate T-abistajarakkude arvu vähenemine ja lümfotsüütide võime vähenemine mitogeeni poolt stimuleeritud blasttransformatsiooniks. Hodgkini lümfoomiga patsientidel võib tuberkuliini nahatestide pärssimine raskendada tuberkuloosi diagnoosimist. Need näitajad ei ole haiguse diagnoosimisel olulised, kuid lümfogranulomatoosi põdenud isikute jälgimisel tuleb arvestada immuunpuudulikkuse seisundiga.

Hodgkini lümfoomi luuüdi kahjustuse hindamiseks on punktsioon-aspiratsioonbiopsia tegemine peaaegu alati ebainformatiivne. Uuringu kohustuslik element on trefiinibiopsia neljast punktist (välja arvatud haiguse IA ja IIA staadiumid).

Hodgkini lümfoomi instrumentaalne diagnostika

Diagnostilist laparotoomiat kasutatakse praegu äärmiselt harva, vaid erandjuhtudel, kui kasvaja substraadi saamine pole muul viisil võimalik. Protseduuri käigus uuritakse kõhuõõnt võimalike kahjustuste avastamiseks. Vajalik on ligipääsetavate lümfisõlmede rühmade biopsia, mis on suurenenud üle 1,5 cm, ja mõlema maksa sagara marginaalne biopsia. Splenektoomiat ei ole soovitatav.

Diagnoosimisel võivad abiks olla rindkere röntgenülesvõte, rindkere/kõhu/vaagna kompuutertomograafia ja PET/KT-uuring. PET/KT-uuringust on nüüdseks saanud standardne test Hodgkini lümfoomi ja enamiku lümfoomide ravivastuse hindamiseks. Üldiselt on nii Hodgkini lümfoomi diagnoosimiseks kui ka staadiumi määramiseks vaja põhjalikku uurimistööd.

Radiograafilised uuringumeetodid on vajalikud mitte niivõrd lümfogranulomatoosi diagnoosi kinnitamiseks, vaid kahjustuste lokaliseerimise, nende levimuse selgitamiseks, st haiguse staadiumi ja vajaliku kasvajavastase ravi mahu määramiseks.

Rindkere röntgen on lümfoomi kahtluse korral kõige kättesaadavam, kohustuslik ja üsna informatiivne uuringumeetod. Pildid tehakse kahes projektsioonis (otsene ja külgmine), mis võimaldab tuvastada mediastiinumi lümfisõlmede suurenemist, kopsudes infiltraate, nende suurust ja asukohta, rindkere organite nihkeastet, efusiooni olemasolu pleuraõõnes ja perikardiõõnes.

Kõhuõõne ja lümfisõlmede ultraheliuuring annab teavet lümfisõlmede suurenemise ja infiltraatide olemasolu kohta parenhüümorganites. Meetodit kasutatakse esmavaliku diagnostilise uuringuna ja dünaamiliseks jälgimiseks ravi tulemuste või remissiooni staatuse hindamiseks.

Rindkere, kõhuõõne ja vaagna kompuutertomograafia on väga informatiivne mitteinvasiivne meetod, mis võimaldab kontrollida kahjustuse olemasolu ja olemust, eriti kontrastaine kasutamisel. Kompuutertomograafia abil ei ole aga põrna ja maksa väravad, mesenteerilised ja niudeluu lümfisõlmed selgelt nähtavad. Alla 3-aastastel lastel võib kompuutertomograafia tegemine olla tehnilistel põhjustel (anesteesia vajadus) keeruline.

MRI-d kasutatakse luu- ja kesknärvisüsteemi kahjustuste tuvastamiseks.

Radioisotoopdiagnostika on kasulik luukahjustuste olemasolu kinnitamiseks (uuring tehneetsiumipreparaatidega) ja remissiooni seisundi jälgimiseks radiofarmatseutikumi akumuleerumise abil mediastiinumi lümfisõlmedesse (uuring galliumipreparaatidega).

Diferentseeritud diagnoos

Lümfogranulomatoosi emakakaela vormis on välistatud vulgaarne ja tuberkuloosne lümfadeniit. Sellistel juhtudel leitakse kroonilise infektsiooni koldeid sageli suuõõnes (parodontiit, krooniline tonsilliit jne), ninaneelus (adenoidiit jne), paranasaalsetes siinustes. Palpeerida saab joobeseisundi sümptomeid, põletikulisi muutusi veres ja lümfisõlme pehmenemist keskel. Lisaks võetakse arvesse ka Brill-Simmersi tõbe, nakkuslikku mononukleoosi ja leukeemiat. Mediastinaalsete kahjustuste korral on vaja eristada tuberkuloosist, sarkoidoosist, tüümuse kasvajatest, mitte-Hodgkini lümfoomidest ja dermoidtsüstidest. Kõhuõõne sisemiste kahjustuste korral tehakse diferentsiaaldiagnoos tuberkuloosse mesadeniidi, pseudotuberkuloosi, mitte-Hodgkini lümfoomide ja hepatosplenomegaalia korral - säilitushaiguste, portaalhüpertensiooni, kroonilise hepatiidi, maksatsirroosi ja kasvajatega.

Ravi Hodgkini lümfoom lapsel

Hodgkini lümfoomi ravi sõltub suuresti haiguse histoloogilistest omadustest, staadiumist ja prognostiliste tegurite olemasolust või puudumisest. Hodgkini lümfoomiga patsientide ravi eesmärk on haigus ravida, kontrollides samal ajal lühi- ja pikaajalisi tüsistusi.

Hodgkini lümfoom on süsteemne haigus, mida parimate tulemuste saavutamiseks on kõige parem ravida interdistsiplinaarse meeskonna poolt.

Hodgkini lümfoomi ravivad peamiselt onkoloogid. Siiski võib patsient lümfoomile viitavate sümptomitega esmalt pöörduda perearsti või meditsiiniõe poole. Oluline on suunata patsient kiiresti spetsialisti juurde, et ravi saaks alustada.

Hodgkini lümfoomi ravi sõltub suuresti haiguse histoloogilistest omadustest, staadiumist ja prognostiliste tegurite olemasolust või puudumisest. Hodgkini lümfoomiga patsientide ravi eesmärk on haigus ravida, kontrollides samal ajal lühi- ja pikaajalisi tüsistusi.

Apteeker peaks patsienti ravimite, nende eeliste ja kõrvaltoimete profiili kohta harima. Lisaks peaks apteeker veenduma, et patsient on enne ravimite väljastamist läbinud soovitatavad operatsioonieelsed uuringud. Onkoloogiaõde peaks jälgima patsienti keemiaravi ravimite ägedate kõrvaltoimete suhtes ja koolitama patsienti tüsistuste minimeerimise osas. [ 16 ]

Kuna paljudel patsientidel tekib ärevus ja depressioon, peaksid nad pöörduma psühhiaatri poole.

Dietoloog peaks patsienti teavitama, mida süüa ja mida vältida.

Erinevates riikides on välja töötatud arvukalt Hodgkini lümfoomi raviprogramme. Nende peamised elemendid on kiiritusravi ja polükemoteraapia, kasutades suhteliselt kitsast ravimivalikut. Võimalik on kasutada ainult kiiritusravi, ainult keemiaravi või mõlema meetodi kombinatsiooni. Lümfogranulomatoosi kiiritusravi ja keemiaravi programme täiustatakse pidevalt: nende efektiivsus suureneb, kohene ja hiline toksilisus väheneb ilma resistentsuse tekkimiseta. Hodgkini lümfoomi ravitaktika määratakse haiguse staadiumi ja patsiendi vanuse järgi. [ 17 ]

Hodgkini lümfoomi ravi lastel erineb veidi täiskasvanute ravist. Täiskasvanute puhul on Hodgkini lümfoomi ravi peamine eesmärk lümfoom välja ravida. Arstid kohandavad ravi lapse vanuse, lümfoomi ulatuse, ravile alluvuse ja muude tegurite põhjal. [ 18 ]

Kui laps on juba jõudnud puberteedieasse ning lihased ja luud on täielikult välja arenenud, on ravi tavaliselt sama, mis täiskasvanutel. Aga kui laps pole veel saavutanud oma täielikku suurust, eelistatakse keemiaravi tõenäoliselt kiiritusravile. Seda seetõttu, et kiiritus võib mõjutada luude ja lihaste kasvu ning takistada lastel normaalse suuruse saavutamist.

Laste keha talub keemiaravi lühiajaliselt tavaliselt paremini kui täiskasvanute keha. Kuid mõned kõrvaltoimed esinevad lastel sagedamini. Kuna mõned neist kõrvaltoimetest võivad olla pikaajalised ja esinevad ka hilinenud kõrvaltoimed, vajavad lapsepõlves vähist paranenud inimesed kogu ülejäänud elu jooksul hoolikat tähelepanu.

Enamikku vähihaigeid lapsi Ameerika Ühendriikides ravitakse keskuses, mis on osa laste onkoloogiagrupist (COG). Kõik need keskused on seotud ülikooli või lastehaiglaga.

Nendes keskustes kasutavad Hodgkini lümfoomiga lapsi ravivad arstid sageli kliiniliste uuringute osaks olevaid raviplaane. Nende uuringute eesmärk on leida parimad ravimeetodid, mis põhjustavad kõige vähem kõrvaltoimeid.

Klassikalise Hodgkini lümfoomi ravi lastel

Klassikalise Hodgkini lümfoomiga laste ravis kombineerivad arstid sageli keemiaravi (kemoteraapia) madala annusega kiiritusraviga. Keemiaravi hõlmab sageli paljude ravimite kombinatsioone, mitte ainult täiskasvanutele mõeldud tavapärast ABVD-režiimi, eriti vähivormide korral, millel on ebasoodsad tunnused või mis on kaugelearenenud staadiumis. Sellel lähenemisviisil on suurepärane edukuse määr isegi kaugelearenenud haigusega laste puhul.

• IA ja IIA etapid, soodsad

Ravi algab tavaliselt ainult keemiaraviga, kasutades madalaimat võimalikku ravivat annust. PET-uuringut võidakse kasutada, et näha, kas ravi toimib ja/või kas organismis on lümfoomi. Kui HL täielikult ei kao, võib olla vajalik kiiritusravi või täiendav keemiaravi.

Uuringud on näidanud, et lastel esinevat HL-i saab ravida ilma kiiritusravita. See väldib võimalikke pikaajalisi probleeme. Kiiritusravi kasutamisel hoitakse aga annust ja ravitavat piirkonda võimalikult väikesena. Kui tüdrukutel ja noortel naistel rakendatakse kiiritust alakehale, tuleb viljakuse säilitamiseks kaitsta munasarju.

• I ja II etapp, ebasoodne

Ravi koosneb tõenäoliselt intensiivsemast keemiaravist koos kiiritusraviga, kuid kiirgusdoos ja -väli on siiski minimaalsed.

• III ja IV etapp

Ravi hõlmab intensiivsemat keemiaravi, kas üksi või kombineerituna väikese annusega kiiritusraviga, ulatusliku haigusega piirkondades (piirkonnad, kus on palju lümfoomi).

Retsidiveerunud või refraktaarse Hodgkini lümfoomi ravi

Kui lümfoom taastub või ei ole enam ravitav, võidakse proovida erinevaid keemiaravi raviskeeme. Teiste võimaluste hulka võivad kuuluda tüvirakkude siirdamine või ravi immunoteraapia ravimitega (mõnikord koos keemiaraviga).

Nodulaarse lümfotsüütide domineeriva Hodgkini lümfoomi ravi lastel

Nodulaarne lümfotsüütide-predominantne Hodgkini lümfoom (NLPHL) on lastel väga haruldane. Ühte ja sama efektiivset ravi ei ole ning kasutatavad ravimeetodid on sageli väga sarnased cHL-i ja/või täiskasvanute NLPHL-i raviks kasutatavatele.

On üks erand: laste NLPHL-i varajases staadiumis võib ainus vajalik ravi olla kahjustatud lümfisõlme eemaldamise operatsioon. Pärast operatsiooni jälgitakse neid lapsi hoolikalt lümfoomi nähtude suhtes. Kui see kordub, võib kasutada keemiaravi.

1970. aastatel välja pakutud polükemoteraapia režiimid MOPP (mustargeen, vinkristiin, prokarbasiin ja prednisoloon) ja ABVD (doksorubitsiin, bleomütsiin, vinblastiin, dakarbasiin) on paljudes lümfogranulomatoosi raviprotokollides põhilised. Neid kasutatakse esmavaliku ravina vahelduva režiimina erineva sagedusega, olenevalt staadiumist, kiiritusraviga või ilma. Stanfordi Ülikooli Lastehaigla (USA) andmetel on 5-aastane retsidiivivaba elulemus (RFS) sellise taktika korral 95%. Sama põhimõtet kasutab ka Prantsuse Hodgkini tõve ravi töörühm. Mustargeni kõrge onkogeensuse tõttu asendatakse see tänapäevastes protokollides tsüklofosfamiidiga (COPP kuur), polükemoteraapia kuuridesse on kaasatud etoposiid, ifosfamiid, lomustiin, tsütarabiin, plaatinaravimid. Lümfogranulomatoosi resistentsete vormide raviks kasutatakse üha enam immunoteraapiat ja vereloome tüvirakkude siirdamist (peamiselt autoloogset). [ 19 ]

Hematopoeetiliste tüvirakkude siirdamine tehakse ravile allumatutel või retsidiveerunud patsientidel.

Hodgkini lümfoomi ravi tulemusi kodumaistes kliinikutes enne 1990. aastaid ei saa õigesti hinnata, kuna puudub ühtne staadiumi määratlus ja kasutatavad ravimeetodid. Viimase kümnendi jooksul on enamik laste spetsialiseeritud kliinikuid kasutanud Saksa laste onkohematoloogide väljatöötatud lümfogranulomatoosi raviprotokolli. See protokoll on näidanud suurt efektiivsust ja HD-DAL-90 madalat toksilisust: tüsistusteta elulemus 10 aasta jooksul oli 81%, üldine elulemus 94%.

Kõik Hodgkini lümfoomiga patsiendid vajavad pikaajalist järelkontrolli, mis hõlmab järgmist:

• Iga-aastane tervisekontroll.
• Südamehaiguste riskifaktorite ravi.
• Splenektoomiaga patsientide vaktsineerimine.
• Stresstest või ehhokardiogramm.
• Unearteri ultraheli.
• TSH, vere biokeemiline analüüs ja täielik vereanalüüs.
• Lipiidide ja glükoosi taseme mõõtmine.
• Mammograafia naistel.
• Madala doosiga rindkere kompuutertomograafia kopsukahjustuste avastamiseks.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Ärahoidmine

Mõninguid Hodgkini lümfoomi (HL) teadaolevaid riskitegureid saab muuta (suitsetamine või ülekaalulisus), seega enamikku haigusjuhte ei saa praegu ennetada.

HIV-i, AIDSi põhjustava viiruse, nakatumine suurendab teadaolevalt teie riski, seega on üks viis riski piiramiseks vältida teadaolevaid HIV-i riskitegureid, nagu intravenoosne narkootikumide tarvitamine või kaitsmata seks tundmatute seksuaalpartneritega.

Teine HL riskitegur on Epsteini-Barri viirusega nakatumine (nakkusliku mononukleoosi ehk mononukleoosi põhjustaja), kuid selle nakkuse ennetamiseks puudub teadaolev viis.

Prognoos

Hodgkini tõve prognoos lastel on erinev, mis sõltub eelkõige ravi alustamise staadiumist. Lümfogranulomatoosi lokaalsete vormide (IA, IIA) korral on täielik paranemine võimalik 70–80%-l lastest, kuigi täielik remissioon saavutatakse 90%-l. Paranemisest saab rääkida alles 10 aastat pärast esmase ravikuuri edukat lõpetamist. Enamik retsidiive esineb esimese 3–4 aasta jooksul pärast ravi lõppu. 5-aastane üldine elulemus 1. või 2a staadiumis on ligikaudu 90%; seevastu 4. staadiumi haiguse 5-aastane elulemus on ligikaudu 60%.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]