Interstitsiaalne tsüstiit

Interstitsiaalne tsüstiit on kliiniline sündroom, mille peamisteks sümptomiteks peetakse kroonilist vaagnavalu, sagedast valulikku urineerimist, tungivat tunglust ja noktuuriat (steriilse uriini olemasolul). Enamikul patsientidest on sellele haigusele iseloomuliku Hunneri haavandi puudumisel tegemist välistava diagnoosiga.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemioloogia

Diagnostiliste kriteeriumide keerukuse ja ebaselguse tõttu on epidemioloogilised uuringud äärmiselt keerulised. Oravisto andmetel oli Soomes 1975. aastal interstitsiaalse tsüstiidi esinemissagedus naistel 18,1 juhtu 100 000 elaniku kohta; meeste ja naiste kombineeritud esinemissagedus oli 10,6 juhtu 100 000 elaniku kohta. Rasket interstitsiaalset tsüstiiti diagnoositi 10%-l patsientidest. 1989. aastal leiti Ameerika Ühendriikides läbi viidud populatsiooniuuringus 43 500 patsienti, kellel oli kinnitatud interstitsiaalse tsüstiidi diagnoos. Veidi hiljem, 1990. aastal, diagnoosis Held 36,6 haiguse juhtu 100 000 elaniku kohta. 1995. aastal leiti Hollandis 8–16 interstitsiaalse tsüstiidi juhtu 100 000 elaniku kohta. Meie riigis aga selle levimuse kohta andmed puuduvad.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Põhjused interstitsiaalne tsüstiit

Interstitsiaalse tsüstiidi tekke riskitegurite hulka kuuluvad kirurgilised sekkumised günekoloogias, sünnitusabis, spastiline koliit, ärritunud soole sündroom, reumatoidartriit, bronhiaalastma, ravimite allergilised reaktsioonid, autoimmuunhaigused ja mõned muud haigused.

Seega, hoolimata interstitsiaalse tsüstiidi arengu teooriate mitmekesisusest (uroteliaalrakkude läbilaskvuse häire, autoimmuunmehhanismid, geneetiline eelsoodumus, neurogeensed ja hormonaalsed tegurid või kokkupuude toksiliste ainetega), on selle etioloogia ja patogenees teadmata. Sellega seoses on selle patsientide kategooria ravi keeruline ülesanne ja paljudest haiguse ravis kasutatavatest ravimitest ei ole ükski 100% efektiivne.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Sümptomid interstitsiaalne tsüstiit

Interstitsiaalse tsüstiidi peamised sümptomid on valu vaagnapiirkonnas ja sagedane urineerimine (kuni sada korda päevas ilma uriinipidamatuseta), mis püsivad ka öösel, mis viib patsientide sotsiaalse kohanematuse tekkeni: 60% patsientidest väldib seksuaalsuhteid; enesetappude arv patsientide seas on kaks korda suurem kui elanikkonnas.

Interstitsiaalne tsüstiit on üks kroonilise vaagnavalu põhjuseid naistel ja kroonilise abakteriaalse prostatiidi ehk prostatodüünia põhjuseid meestel.

Interstitsiaalse tsüstiidiga patsientidel esinevate põie seina muutuste kohta on omaks võetud multifaktoriaalne teooria, mis hõlmab uroteeli pinna ja rakuvälise maatriksi muutusi, uroteeli läbilaskvuse suurenemist, nuumrakkude mõju ja põie seina aferentse innervatsiooni muutusi (neuroimmuunne mehhanism).

Vormid

Haavandid on lõhed, sageli fibriiniga kaetud, mis tungivad lamina propriasse, kuid mitte sügavamale kui lihaskiht. Haavandi ümber tekib lümfotsüütidest ja plasmarakkudest koosnev põletikuline infiltraat. Interstitsiaalse tsüstiidi korral tekkivad põie haavandilised kahjustused tuleb eristada kiiritusvigastustest, tuberkuloosist ning põie ja vaagnaelundite kasvajatest.

Ainult Hunneri põiehaavandi esinemist peetakse endoskoopilise ravi (TUR, koagulatsioon, transuretraalne laserresektsioon) näidustuseks.

Kui põie mahutavus väheneb, millega kaasnevad ülemiste kuseteede urodünaamika häired, tehakse erinevat tüüpi suurendavaid sooleplastikaid või tsüstektoomiat koos põie asendusplastikaga.

Mitmekeskuseliste uuringute tulemused on tõestanud, et monoteraapiat ei saa interstitsiaalse tsüstiidi (valuliku põie sündroomi) ravis kasutada. Edukas saab olla ainult kompleksne ravi, mis põhineb patsiendi individuaalsetel omadustel, tõestatud efektiivsusega ravimite kasutamisel, mis mõjutavad haiguse patogeneesi teadaolevaid seoseid. Seega, hoolimata interstitsiaalse tsüstiidi raviks kasutatavate ravimite mitmekesisusest, ei saa ühtegi neist pidada täiesti efektiivseks.

Ühe või teise ravimeetodi sobivuse otsustamiseks on vaja mitmekeskuselisi randomiseeritud platseebokontrolliga uuringuid. Ja nagu Hanash ja Pool interstitsiaalse tsüstiidi kohta juba 1969. aastal ütlesid: "... põhjus on teadmata, diagnoosimine on keeruline ja ravi on palliatiivne, toime on lühiajaline."

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostika interstitsiaalne tsüstiit

Interstitsiaalse tsüstiidi diagnostika peamised etapid: patsiendi kaebuste analüüs (sh erinevat tüüpi küsimustikud - vaagnavalu ja kuseteede pakitsuse/sageduse patsiendi sümptomite skaala), uuringuandmed, tsüstoskoopia (Hunneri haavandi olemasolu, glomerulatsioonid) ja uriinipidamatuse uuring; kaaliumi test, sarnase kliinilise pildiga alumiste kuseteede haiguste välistamine.

NIH/NIDDK kriteeriumid interstitsiaalse tsüstiidi diagnoosimiseks

Välistamiskriteeriumid	Positiivsed tegurid	Kaasamise kriteeriumid
Vanus alla 18 aasta; Kusepõie kasvaja; Kusejuha, põie kivid; Tuberkuloosne tsüstiit; Bakteriaalne tsüstiit; Kiiritusjärgne tsüstiit Vaginiit; Suguelundite kasvajad; Suguelundite herpes; Kusejuha divertikulum; Urineerimise sagedus vähem kui 5 korda tunnis; Noktuuria vähem kui 2 korda; Haiguse kestus on vähem kui 12 kuud	Valu põies, kui see on täis, mis urineerimise ajal taandub. Pidev valu vaagnapiirkonnas, häbememokkade kohal, kõhukelmes, tupes, kusitis. Kusepõie tsüstomeetriline mahutavus on alla 350 ml, detruusori ebastabiilsust ei esine. Glomerulatsioonid tsüstoskoopias	Hunneri haavandi esinemine põies

Tsüstoskoopilise pildi kohaselt eristatakse kahte interstitsiaalse tsüstiidi vormi: haavandiline (Hunneri haavandi teke), mida täheldatakse 6-20% juhtudest, mittehaavandiline, mida avastatakse palju sagedamini.

Nagu eespool mainitud, peetakse interstitsiaalse tsüstiidi tekke üheks teooriaks glükosaminoglükaani kihi kahjustust. Selle haiguse diagnoosimisel kasutatav kaaliumi test näitab uroteeli suurenenud läbilaskvust kaaliumi suhtes, mis omakorda põhjustab selle manustamisel tugevat valu põies. Tuleb märkida, et sellel testil on madal spetsiifilisus ja negatiivne tulemus ei välista interstitsiaalse tsüstiidi esinemist patsiendil.

Kaaliumi testi läbiviimise metoodika

• Lahus 1: 40 ml steriilset vett. 5 minuti jooksul hindab patsient valu ja tungiva urineerimisvajaduse olemasolu, kasutades 5-punktilist süsteemi.
• Lahus 2: 40 ml 10% kaaliumkloriidi 100 ml steriilses vees. 5 minuti jooksul hindab patsient valu ja tungiva urineerimisvajaduse olemasolu, kasutades 5-punktilist süsteemi.

Positiivse kaaliumitesti ja PUF-skaala skoori korrelatsioon kaaliumitesti ajal

PUF-skaala skoorid	Positiivne testi tulemus, %
10–14	75
15.–19.	79
>20	94

Haigusnähtude vahelduva ja progresseeruva suurenemise ning sümptomite mittespetsiifilisuse tõttu, mida võivad põhjustada teised günekoloogilised ja uroloogilised haigused, on interstitsiaalse tsüstiidi diagnoosimine üsna keeruline.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Ravi interstitsiaalne tsüstiit

Interstitsiaalse tsüstiidi ravi põhimõtted:

• uroteeli terviklikkuse taastamine;
• neurogeense aktivatsiooni vähenemine;
• allergiliste reaktsioonide kaskaadi pärssimine.

Toimemehhanismi põhjal jagunevad interstitsiaalse tsüstiidi konservatiivse ravi peamised tüübid kolme kategooriasse:

• ravimid, mis otseselt või kaudselt mõjutavad närvifunktsiooni: narkootilised või mitte-narkootilised valuvaigistid, antidepressandid, antihistamiinikumid, põletikuvastased ravimid, antikolinergilised ravimid, spasmolüütikumid;
• tsütodestruktiivsed meetodid, mis hävitavad põie vihmavarjurakke ja viivad pärast nende regenereerimist remissioonini: põie hüdrobugenaaž, dimetüülsulfoksiidi, hõbenitraadi instillatsioon;
• tsütoprotektiivsed meetodid, mis kaitsevad ja taastavad põie mutsiinikihti. Nende ravimite hulka kuuluvad polüsahhariidid: naatriumhepariin, naatriumpentosaanpolüsulfaat ja võimalusel ka hüaluroonhape.

Euroopa Uroloogia Assotsiatsioon on välja töötanud tõendusmaterjali ja soovitused interstitsiaalse tsüstiidi (valuliku põie sündroomi) raviks.

• Tõendite tasemed:
  • 1a – metaanalüüside või randomiseeritud uuringute andmed;
  • 1c - andmed vähemalt ühest randomiseeritud uuringust;
  • 2a - üks hästi kavandatud kontrollitud uuring ilma randomiseerimiseta;
  • 2c - üks teist tüüpi hästi korraldatud uuring;
  • 3 mitteeksperimentaalne uurimus (võrdlev uurimus, vaatluste seeria);
  • 4 - ekspertkomisjonid, ekspertarvamused.
• Soovituse tase:
• A - Kliinilised soovitused põhinevad kvaliteetsetel uuringutel, sealhulgas vähemalt ühel randomiseeritud uuringul:
• B - kliinilised soovitused põhinevad randomiseerimiseta uuringutel;
• C - piisava kvaliteediga asjakohaste kliiniliste uuringute puudumine.

Interstitsiaalse tsüstiidi ravi: antihistamiinikumide kasutamine

Histamiin on aine, mida vabastavad nuumrakud ja mis kutsub esile valu, vasodilatatsiooni ja hüpereemia tekke. Üldiselt arvatakse, et nuumrakkude infiltratsioon ja aktivatsioon on üks paljudest lülidest interstitsiaalse tsüstiidi patogeneesis. See teooria oli aluseks antihistamiinikumide kasutamisele interstitsiaalse tsüstiidi ravis.

Hüdroksüsiin on tritsükliline piperasiin-histamiin-1 retseptori antagonist. TS Theoharides jt. olid esimesed, kes teatasid selle efektiivsusest annuses 25–75 mg päevas 37-l 40-st interstitsiaalse tsüstiidiga patsiendist.

Tsimetidiin on H2-retseptori blokaator. Tsimetidiini (400 mg kaks korda päevas) kliinilist efektiivsust tõestati topeltpimedas, randomiseeritud, platseebokontrolliga prospektiivses uuringus 34 patsiendil, kellel oli mittehaavandiline interstitsiaalne tsüstiit. Ravi saanud patsientide rühmas täheldati kliinilise pildi raskusastme olulist vähenemist (19,7-lt 11,3-le) võrreldes platseeboga (19,4-lt 18,7-le). Valu häbememokkade kohal ja noktuuria olid sümptomid, mis enamikul patsientidest taandusid.

Tuleb märkida, et enne ja pärast antihistamiinikumidega ravi ei tuvastatud biopsia käigus põie limaskesta muutusi, seega jääb nende ravimite toimemehhanism ebaselgeks.

Interstitsiaalse tsüstiidi ravi: antidepressantide kasutamine

Amitriptüliin on tritsükliline antidepressant, mis mõjutab tsentraalset ja perifeerset antikolinergilist aktiivsust, omab antihistamiinikumide ja rahustavat toimet ning pärsib serotoniini ja norepinefriini tagasihaarde.

1989. aastal näitasid Nappo jt esmakordselt amitriptyliini efektiivsust suprapubilise valu ja sagedase urineerimisega patsientidel. Ravimi ohutus ja efektiivsus 4 kuu jooksul annuses 25–100 mg tõestati topeltpimedas, randomiseeritud, platseebokontrolliga prospektiivses uuringus. Ravigrupis vähenesid valu ja urineerimisvajadus oluliselt, põie maht suurenes, kuid mitte eriti olulisel määral.

Üheksateist kuud pärast ravi lõppu säilis hea ravivastus. Amitriptyliinil on soovitatavas annuses 75 mg (25–100 mg) väljendunud valuvaigistav toime. See on madalam kui depressiooni raviks kasutatav annus (150–300 mg). Kliiniliste sümptomite taandumine areneb üsna kiiresti – 1–7 päeva pärast ravimi võtmise algust. Üle 100 mg annuse kasutamine on seotud äkksurma riskiga.

Glükosaminoglükaani kiht on osa tervest uroteliaalrakust, mis hoiab ära viimaste kahjustumise mitmesuguste tekitajate, sealhulgas nakkuslike tekitajate poolt. Üks interstitsiaalse tsüstiidi tekke hüpoteese on glükosaminoglükaani kihi kahjustus ja kahjustavate ainete difusioon põie seina.

Pentosanpolüsulfaatnaatrium on sünteetiline mukopolüsahhariid, mida toodetakse suukaudseks manustamiseks. Selle toime seisneb glükosaminoglükaani kihi defektide korrigeerimises. Seda kasutatakse annuses 150–200 mg kaks korda päevas. Platseebokontrolliga uuringutes täheldati urineerimisvajaduse vähenemist ja urineerimispatsiendi vähenemist, kuid mitte noktuuriat. Nickel jt. tõestasid ravimi erinevaid annuseid kasutades, et nende suurenemine ei paranda patsiendi elukvaliteeti oluliselt. Teatud tähtsusega on ravimi kasutamise kestus. Pentosanpolüsulfaatnaatriumi määramine on sobivam interstitsiaalse tsüstiidi mittehaavandiliste vormide korral.

Ravimi kõrvaltoimed annuses 100 mg kolm korda päevas on üsna haruldased (vähem kui 4% patsientidest). Nende hulgas on pöörduv alopeetsia, kõhulahtisus, iiveldus ja lööve. Verejooks esineb väga harva. Arvestades, et ravim suurendab in vitro MCF-7 rinnavähirakkude proliferatsiooni, tuleb seda ettevaatusega määrata patsientidele, kellel on suur risk selle kasvaja tekkeks, ja premenopausis naistele.

Teised suukaudsed ravimid, mida on kunagi interstitsiaalse tsüstiidi raviks kasutatud, on nifedipiin, misoprostool, metotreksaat, montelukast, prednisoloon ja tsüklosporiin. Siiski on neid ravimeid võtvate patsientide rühmad suhteliselt väikesed (9–37 patsienti) ja nende ravimite efektiivsust ei ole statistiliselt tõestatud.

L. Parsonsi (2003) sõnul võib interstitsiaalse tsüstiidi ravi järgmiste ravimitega olla edukas 90% patsientidest:

• naatriumpentosanpolüsulfaat (suukaudselt) 300–900 mg/päevas või naatriumhepariin (intravesikaalselt) 40 tuhat RÜ 8 ml 1% lidokaiinis ja 3 ml isotoonilises naatriumkloriidi lahuses;
• hüdroksüsiin 25 mg öösel (50–100 mg kevadel ja sügisel);
• amitriptüliin 25 mg öösel (50 mg iga 4-8 nädala järel) või fluoksetiin 10-20 mg/päevas.

Interstitsiaalse tsüstiidi ravi: naatriumhepariin

Arvestades, et glükosaminoglükaani kihi kahjustus on üks interstitsiaalse tsüstiidi tekketeguritest, kasutatakse naatriumhepariini mukopolüsahhariidi kihi analoogina. Lisaks on sellel põletikuvastane toime, see pärsib angiogeneesi ja fibroblastide ning silelihaste proliferatsiooni. Parsons jt näitavad 10 000 RÜ naatriumhepariini manustamise efektiivsust 3 korda nädalas 3 kuu jooksul 56%-l patsientidest; remissioon püsis 6–12 kuud (50%-l patsientidest).

Naatriumhepariini kasutamist pärast dimetüülsulfoksiidi intravesikaalset manustamist peetakse efektiivseks ravimeetodiks.

Häid tulemusi saadi naatriumhepariini intravesikaalsel manustamisel koos hüdrokortisooniga kombinatsioonis oksübutüniini ja tolterodiiniga. Meetodi efektiivsus oli 73%.

Interstitsiaalse tsüstiidi ravi: hüaluroonhape

Hüaluroonhape on glükosaminoglükaani kihi komponent, mida leidub suurtes kontsentratsioonides põie seina subepiteliaalses kihis ja mis on loodud kaitsma selle seina uriini ärritavate komponentide eest. Lisaks seob hüaluroonhape vabu radikaale ja toimib immunomodulaatorina.

Morales jt uurisid hüaluroonhappe intravesikaalse manustamise efektiivsust (40 mg üks kord nädalas 4 nädala jooksul). Paranemist defineeriti kui sümptomite raskusastme vähenemist enam kui 50%. Kasutamise efektiivsus suurenes 56%-lt pärast 4-nädalast manustamist 71%-le pärast 12-nädalast kasutamist. Toime püsis 20 nädalat. Ravimi toksilisuse märke ei tuvastatud.

Interstitsiaalse tsüstiidi ravi: dimetüülsulfoksiid

Ravimi toime põhineb membraanide läbilaskvuse suurendamisel, põletikuvastasel ja valuvaigistaval toimel. Lisaks soodustab see kollageeni lahustumist, lihasseinte lõdvestumist ja histamiini vabanemist nuumrakkudest.

Kolm uuringut on näidanud sümptomite raskuse vähenemist 50–70%-l patsientidest, kes kasutasid 50% kontsentratsiooniga dimetüülsulfoksiidi. Perez Marrero jt. kinnitasid platseebokontrolliga uuringus 33 patsiendil dimetüülsulfoksiidi intravesikaalse manustamise efektiivsust (93% juhtudest) võrreldes platseeboga (35%). Andmeid kinnitasid uriinipidamatuse testid, küsimustikud ja urineerimispäevikud. Pärast nelja ravikuuri oli haiguse kordumise määr aga 59%.

Interstitsiaalse tsüstiidi ravi: BCG-ravi kasutamine

BCG vaktsiini kasutamise patogeneetiline põhjendus põievähi immunoteraapias hõlmab immuunsüsteemi düsregulatsiooni koos võimaliku tasakaalustamatuse tekkega T2 ja T2 abistajate vahel. Vaktsiini intravesikaalne manustamine on pindmise põievähi immunoteraapia meetod.

Andmed BCG-ravi efektiivsuse kohta on väga vastuolulised - 21–60%. ICCTG uuring näitab, et BCG-vaktsiini kasutamine interstitsiaalse tsüstiidi raviks mõõdukate ja raskete kliiniliste sümptomitega põievähi immunoteraapia korral ei ole kohane.

Võrdlev uuring dimetüülsulfoksiidi ja BCG vaktsiinide kasutamise kohta põie vähi immunoteraapias näitas, et BCG-ravi eeliseid ei leitud.

Selle toime põhineb põie seina sensoorsete närvilõpmete isheemilise nekroosi, hepariiniga seotud kasvufaktori kontsentratsiooni suurenemise ja mikrovaskularisatsiooni muutuse tõttu, kuid praegu on selle ravimeetodi tõendusmaterjali tase 3C.

Sakraalset neuromodulatsiooni ei ole soovitatav läbi viia väljaspool spetsialiseeritud osakondi (tõendite tase - 3B).