Interstitsiaalne tsüstiit

Interstitsiaalne tsüstiit on kliiniline sündroom, mille peamised sümptomid on krooniline vaagnavalu, sagedane urineerimine, kiireloomulisus ja noktuaria (steriilse uriiniga). Enamikus patsientidest on Gunneri haavandi puudumisel erandlik diagnoos.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Epidemioloogia

Arvestades diagnostiliste kriteeriumide keerukust ja ebaselgust, on epidemioloogiliste uuringute läbiviimine äärmiselt raske. Oravisto sõnul oli 1975. Aastal Soomes interstitsiaalse tsüstiitaga naiste osakaal 18,1 juhtu 100 000 kohta. Meeste ja naiste üldine esinemissagedus oli 10,6 100 000 kohta. 10% -l patsientidest leiti tõsine interstitsiaalse tsüstiidi liik. 1989. Aastal leiti Ameerika Ühendriikides populatsioonipõhises uuringus 43 500 interstitsiaalse tsüstiidi diagnoosiga patsienti. Veidi hiljem, 1990. Aastal, diagnoositi 36,6 juhtumit 100 000 kohta. 1995. Aastal leiti Madalmaades 8-16 interstitsiaalse tsüstiidi juhtumit 100 000 elaniku kohta. Kuid andmed selle levimuse kohta meie riigis puuduvad.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Põhjused interstitsiaalne tsüstiit

Riskiteguritega põiepõletikku hõlmavad kirurgilist sekkumist günekoloogias kirurgia, sünnitusabi, spastiline koliit, ärritunud soole sündroom, reumatoidartriit, astma, allergilised reaktsioonid ravimeid, autoimmuunne ja mõnede teiste haiguste puhul.

Seega vaatamata erinevaid teooriaid põiepõletikku (narusheniya läbilaskvus uroteelirakkudeks autoimmuunne mehhanism, geneetiline eelsoodumus, neurogeenne ja hormonaalsete faktorite või toksiliste ainetega), selle tekkepõhjused ja kulg on teadmata. Selles osas on selle kategooria patsientide ravi keeruline ülesanne ja paljud haigused, mida kasutatakse haiguse raviks, ei ole ükski 100% efektiivne.

[17], [18], [19], [20], [21]

Sümptomid interstitsiaalne tsüstiit

Peamised sümptomid interstitsiaalne tsüstiit - valu vaagna piirkonnas ja sage urineerimine (kuni sada korda päevas ilma juuresolekul uriinipidamatuse) ja hoitakse öösel, mis viib sotsiaalse tõrjutuse patsientide: 60% patsientidest vältida seksuaalsuhteid; enesetappude arv patsientide seas on kaks korda suurem kui elanikkonnas.

Interstitsiaalne tsüstiit on naiste kroonilise vaagnavalu ja kroonilise abakteriaalse prostatiidi või prostadüniat põhjustav põhjus meestel.

Vastu multifaktoriaalne teoreetilisest muudab põieseinas patsientide põiepõletikku, mis sisaldavad muutusi pinnal uroteelis ja rakuvälise maatriksi, suurenenud läbilaskvus urotheliumi mõju nuumrakud ja muuta aferentsed innervatsiooni põieseinas (nejroimmunnyh mehhanism).

[22]

Vormid

Kõhulahtisused on praod, sageli kaetud fibriiniga, mis tungib läbi lamina propria, kuid mitte sügavam kui lihaskiht. Haavandil on põletikuline infiltraat, mis koosneb lümfotsüütidest ja plasmarakkudest. Interstitsiaalse tsüstiidi põie haavandilised kahjustused tuleb eristada kiiritusjuhtumitest, tuberkuloosist ning põie ja vaagnaelundite kasvajatest.

Ainult Hunneri põiekõve esinemist peetakse endoskoopilise ravi näitajaks (TUR, koagulatsioon, transuretraalne laserrakseerimine).

Vähendades võimsuse põie häired, millega kaasneb urodynamics ülemiste kuseteede, sooritama mitmesuguseid plastist või suurendamise soole cystectomy asendades plastist põit.

Mitmekeskuseliste uuringute tulemused on näidanud, et monoteraapiat ei saa kasutada interstitsiaalse tsüstiidi (põletikuline põie sündroom) raviks. Edukaks saab olla ainult kompleksne ravi, mis põhineb patsiendi individuaalsetel omadustel, tõestatud efektiivsusega ravimite kasutamisel, mõjutades haiguse patogeneesi teadaolevaid seoseid. Seega, hoolimata interstitsiaalse tsüstiidi raviks kasutatavatest ravimitest, ei saa ühtegi neist pidada täielikult efektiivseks.

Selleks, et kindlaks määrata konkreetse ravimeetodi sobivust, on vaja läbi viia mitme tsentrilise randomiseeritud platseebokontrolliga uuringuid. Ja nagu 1969. Aastal ütles Hanash ja Pool interstitsiaalse tsüstiidi kohta, ütles ta: "... Põhjus pole teada, diagnoos on raske ja ravi on palliatiivne, toime on lühiajaline".

[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Diagnostika interstitsiaalne tsüstiit

Etapid diagnoos põiepõletikku: analüüsi kaebuste patsientidest (siia kuuluvad erinevad küsimustikud - vaagnavalu ja kiirmenetlus / Frequence Patsiendi Tundemärk Scale), ülevaatuse andmeid, tsüstoskoopiat (juuresolekul gunnerovskoy haavandid, glomerulations) ja tumedalt; kaaliumikatse, teiste alumiste kuseteede haiguste väljajätmine, sarnase kliinilise pildi läbimine.

NIH / NIDDK kriteeriumid interstitsiaalse tsüstiidi diagnoosimiseks

Välistamiskriteeriumid	Positiivsed tegurid	Kaasamise kriteeriumid
Vanus on noorem kui 18 aastat; Põie kasvaja; Kusejõed, kusepõied; Tuberkuloosne tsüstiit; Bakteriaalne tsüstiit; Post-radiaalne tsüstiit, Vaginity; Suguelundite tüükad; Suguelundite herpes; Ureetra divertikulaar; Urineerimise sagedus vähem kui 5 korda tunnis; Noktuaria vähem kui 2 korda; Haiguse kestus on alla 12 kuu	Kusepõisvalu, kui see on täis, peatub urineerimisel. Pidev valu väikese vaagna projektsioonis, rinnaaugu kohal, kõhuõõnes, tupes, ureetras. Põie tsüstomeetriline suutlikkus on väiksem kui 350 ml, ebastabiilsuse puudumine detrusora. Glomerulid tsüstoskoopias	Hunneri haavandi olemasolu põisas

Vastavalt tsüstoskoopilist pildi eraldati kaks vormi põiepõletikku: haavandtõbi (haavandi arengu gunnerovskoy) täheldati 6-20% juhtudest, mittehaavandiline, mida leidub palju sagedamini.

Nagu eespool mainitud, peetakse glükosaminoglükaani kihi mõjutavat ühte interstitsiaalse tsüstiidi tekke teooriat. Kasutatuna selle haiguse diagnoosimisel kaaliumikatse näitab, et kaaliumis on uroteliumi suurenenud läbilaskvus, mis. Omakorda põhjustab põletikulise süstimise ajal tugevat valu. Tuleb märkida, et sellel testil on madal spetsiifilisus ja negatiivne tulemus ei välista interstitsiaalset tsüstiiti omavat patsienti.

Kaaliumikatse läbiviimise meetod

• Lahus 1: 40 ml steriilset vett. 5 minuti jooksul hindab patsient valu ja 5-punktilises süsteemis tungivat urineerimist.
• Lahus 2: 40 ml 10% kaaliumkloriidi 100 ml steriilses vees. 5 minuti jooksul hindab patsient valu ja 5-punktilises süsteemis tungivat urineerimist.

Positiivse kaaliumi testi vastavus ja skoori hindamine PUF-skaala järgi kaaliumikatse ajal

Punktid PUF-skaala järgi	Positiivne testi tulemus,%
10-14	75
15-19	79
> 20	94

Tänu vahelduva progresseeruv suurenemine ja haigusnähte, samuti mittespetsiifilisi sümptomeid, mis võivad olla tingitud teistest günekoloogiliste ja uroloogiliste haiguste, põiepõletikku diagnoos on raske.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

Ravi interstitsiaalne tsüstiit

Interstitsiaalse tsüstiidi ravi põhimõtted:

• uroteeliumi terviklikkuse taastamine;
• neurogeense aktiveerimise vähendamine;
• Allergiliste reaktsioonide kaskaadi mahasurumine.

Toimemehhanismi järgi on interstitsiaalse tsüstiidi põhilised konservatiivse ravi viisid jagatud kolmeks kategooriaks:

• ravimid, mis otseselt või kaudselt muudavad närvisüsteemi: narkootilised või mitteseotud analgeetikumid, antidepressandid, antihistamiinid, põletikuvastased ravimid, antikolinergilised ained, spasmolüütikumid;
• tsütodestruktuursed meetodid, mis hävitavad põie vihmavarju ja põhjustavad regeniseerimist pärast nende regeneratsiooni: põie hüdroblokeerimine, dimetüülsulfoksiidi, hõbenitraadi paigaldamine;
• tsütoprotektiivsed meetodid, mütsiini kihi kaitsmine ja taastamine kusepõie korral. Need ravimid hõlmavad polüsahhariide: naatriumhepariini, pentosaan-naatrium-polüsulfaati ja võimalusel ka hüaluroonhapet.

Euroopa Uroloogiaassotsiatsioon on välja töötanud tõendusmaterjali ja soovitused interstitsiaalse tsüstiidi (valuliku põie sündroomi) raviks.

• Tõendite tasemed:
  • 1a - metaanalüüs või randomiseeritud uuringud;
  • 1c - andmed vähemalt ühest randomiseeritud uuringust;
  • 2a - üks hästi organiseeritud kontrollitud uuring ilma randomiseerimiseta;
  • 2c - üks hästi korraldatud teise tüüpi uuring;
  • 3 mitte-eksperimentaalne uuring (võrdlev uuring, vaatluste seeria);
  • 4 - ekspertide komiteed, eksperthinnangud.
• Soovituste tase:
• A - Kliinilised soovitused põhinevad kvaliteetsetel uuringutel, sealhulgas vähemalt ühel randomiseeritud uuringul:
• B - kliinilised soovitused põhinevad randomiseerimata uuringutele;
• C - nõuetekohase kvaliteediga kliiniliste uuringute puudumine.

Interstitsiaalse tsüstiidi ravi: antihistamiinikumide kasutamine

Histamiin on aine, mida vabastavad nuumrakud ja põhjustades valu, vasodilatatsiooni ja hüperemeediat. Arvatakse, et nuumrakkude infiltratsioon ja nende aktiveerimine on üks interstitsiaalse tsüstiidi arengu patogeneesi arvukatest ühendustest. See teooria oli aluseks ka antihistamiinikumide kasutamisele interstitsiaalse tsüstiidi ravis.

Hüdroksüsiin on tritsüklilise piperasiini-histamiin-1 retseptori antagonist. T.S. Theoharides et al. Esimesena märkis esmakordselt, et 37 patsiendil 40-st interstitsiaalsest tsüstilist patsiendist on selle kasutamine 25-75 mg annuses päevas.

Tsimetidiin on H2 retseptorite blokaator. Tsimetidiini kliiniline efektiivsus (400 mg kaks korda ööpäevas) ilmnes topeltpimedas randomiseeritud platseebokontrolliga prospektiivses uuringus 34 patsiendil, kellel oli interstitsiaalse tsüstiidi mitte-haavandiline vorm. Saadud patsientide rühmas (19,7 kuni 11,3) kliinilise pildi tõsidus vähenes oluliselt, võrreldes platseeboga (19,4 ... 18,7). Sageli ja noktuaariast tingitud valu on sümptomid, mille puhul enamus patsientidel esines regressiooni.

Tuleb märkida, et biopsia käigus enne ja pärast antihistamiinikumide ravi ei muutunud põie limaskesta muutust, mistõttu nende ravimite toimemehhanism jääb ebaselgeks.

Interstitsiaalse tsüstiidi ravi: antidepressantide kasutamine

Amitriptyline - antipsühhootilist mõjutavad kesknärvisüsteemi ja perifeerse antikolinergiline toime, võttes antihistamiinsetele rahustavat toimet ja pärssima serotoniini ja norepinefriini.

1989. Aastal Nappo et al. Esmalt viitas amitriptüliini efektiivsusele patsientidel, kellel oli valu luude ja sagedase urineerimisega. Ravimi ohutus ja efektiivsus 4-kuulises annuses 25-100 mg on tõestatud topeltpimedas randomiseeritud platseebokontrollitud prospektiivses uuringus. Ravigrupis tekkis valu ja urineerimine märkimisväärselt, põie suutlikkus suurenes, kuid tähtsusetu.

Pärast 19 kuud pärast ravi lõppu püsis ravimi kasutamisel hea ravivastus. Amitriptüliinil on soovituslikus annuses 75 mg (25-100 mg) valuvaigistav toime. See on madalam kui depressiooni raviks kasutatav annus (150-300 mg). Kliiniliste sümptomite regressioon areneb üsna kiiresti - 1-7 päeva pärast ravimi alustamist. Üle 100 mg annuse kasutamine on seotud äkilise koronaarse surma riskiga.

Glükoosaminoglükaani kiht on osa tervet urotheliaalsest rakust, mis takistab viimaste kahjustamist erinevate ainetega, sealhulgas nakkushaigustega. Interstitsiaalse tsüstiidi arengu üheks hüpoteesiks on glükoosaminoglükaani kihi kahjustus ja kahjulike ainete hajumine põie seina.

Pentosaan-naatrium-polüsulfaat on sünteetiline mukopolüsahhariid, mis on saadaval allaneelamiseks. Selle tegevus seisneb glükosaminoglakooni kihi defektide korrigeerimises. Kandke 150-200 mg kaks korda päevas. Platseebokontrollitud uuringutes vähenes urineerimine, vähenes kiireloomulisus, kuid puudusid noktuurid. Nickel jt. Ravimi erinevate annuste kasutamine näitas, et nende tõus ei vii patsiendi elukvaliteedi olulisemaks paranemiseni. Teatud väärtusel on ravimi kestus. Pentosaan-naatrium-polüsulfaadi manustamine on sobilik interstitsiaalse tsüstiidi mitte-haavandiliste vormide korral.

Ravimi kõrvaltoimeid annuses 100 mg kolm korda päevas täheldatakse üsna harva (vähem kui 4% patsientidest). Nende hulgas on võimalik märkida pöörduv alopeetsia, kõhulahtisus, iiveldus ja lööve. Väga harva on verejooks. Arvestades, et ravim in vitro suurendab rinnavähi rakkude proliferatsiooni MCF-7, tuleb seda kasutada ettevaatlikult patsientidel, kellel on suur risk selle kasvaja ja naiste arenguks enne menopausi.

Teised ravimid suukaudseks, kunagi kasutatud interstitsiaalse tsüstiidi hulka nifedipiini, misoprostoolgi, metotreksaat, montelukast, prednisoloon, tsüklosporiin. Siiski on ravimeid võtvate patsientide rühmad suhteliselt väikesed (9 kuni 37 patsiendist) ja nende ravimite efektiivsust ei ole statistiliselt tõestatud.

L. Parsoni sõnul (2003) võib interstitsiaalse tsüstiidi ravi, kasutades järgmisi ravimeid, olla edukas 90% patsientidest:

• . Naatrium peltosaanpolüsulfaat (seespool) on 300-900 mg / päev või naatriumhepariini (Intravesikaalselt) 40000 ME 8ml 1% lidokaiini ja 3 ml isotooniline naatriumkloriidi lahus;
• hüdroksüsiin 25 mg öö kohta (50-100 mg kevadel ja sügisel);
• amitriptüliin 25 mg ööl (50 mg iga 4-8 nädala järel) või fluoksetiin 10-20 mg / päevas.

Interstitsiaalne tsüstiit: naatriumhepariin

Arvestades, et glükoosaminoglükaani kihi kahjustus on interstitsiaalse tsüstiidi arengu üks tegureid, kasutatakse mukopolüsahhariidi kihi analoogina naatriumhepariini. Lisaks sellele on see põletikuvastane toime, pärsib angiogeneesi ja fibroblastide ja silelihaste proliferatsiooni. Parsons et al. Näidata efektiivsust 10 000 RÜ naatriumhepariini 3 korda nädalas 3 kuu jooksul 56% patsientidel; remissioon püsis 6-12 kuud (50% patsientidest).

Hepariinnaatriumi kasutamist dimetüülsulfoksiidi intravesikalise manustamise käigus peetakse efektiivseks ravimeetodiks.

Hea tulemused saadi intravenoosse naatriumhepariini süstimisega hüdrokortisooniga kombinatsioonis oksübutüniini ja tolterodiiniga. Meetodi efektiivsus oli 73%.

Interstitsiaalse tsüstiidi ravi: hüaluroonhape

Hüaluroonhape on glükoosaminoglükaani kihi komponent, mis sisaldub suurtes kontsentratsioonides põie seina subepiteliaalses kihis ja on mõeldud selle seina kaitsmiseks uriini komponentide ärritava toime eest. Lisaks sellele seob hüaluroonhape vabu radikaale ja toimib immunomodulaatorina.

Morales et al. Uuriti hüaluroonhappe intravesikaalse manustamise efektiivsust (kord nädalas 40 mg 4 nädala jooksul). Paranemine määratleti kui sümptomite raskuse vähenemine rohkem kui 50%. Kasutamise efektiivsus suurenes 56 nädalat pärast manustamist 4 nädala jooksul kuni 71% pärast manustamist 12 nädala jooksul. Mõju kestis 20 nädalat. Toksilisust ei leitud.

Interstitsiaalse tsüstiidi ravi: dimetüülsulfoksiid

Ravimi toime põhineb membraanide läbitavusel, põletikuvastane ja analgeetiline toime. Lisaks soodustab see kollageeni dissotsieerumist, lihaseseina lõõgastumist, histamiini vabanemist nuumrakkude poolt.

Kolmes uuringus on näidatud sümptomite raskuse vähenemine 50-70% -l patsientidest, kes kasutavad dimetüülsulfoksiidi kontsentratsiooni 50% ulatuses. Perez Marrero jt platseebo-kontrollitud uuringus kinnitas 33 patsiendil dimetüülsulfoksiidi intravesikaalse manustamise efektiivsust (93% juhtudest) võrreldes platseeboga (35%). UDI poolt kinnitatud andmed, küsimustikud, urineerimispäevikud. Kuid pärast nelja ravi kestust oli kordumine 59%.

Interstitsiaalse tsüstiidi ravi: BCG-ravi kasutamine

Kusepunase vähi immuunravi BCG vaktsiinide patogeneetiline põhjendus sisaldab immuunsüsteemi düsregulatsiooni, mis võib T2 ja T2 abistajarakkude vahel tasakaalust välja arendada. Vaktsiini intravesikaalne manustamine on pindmise kusepõie vähktõve immunoteraapia meetod.

Andmed BCG-ravi tõhususe kohta on väga vastuolulised - 21 kuni 60%. ICCTG-uuring näitab, et interstitsiaalse tsüstiidi ravimine vaktsiini kasutamisega kusepõievähi ja kergete ja raskete kliiniliste sümptomitega BCG-de immunoteraapias on ebapraktiline.

BCG-vähi immunoteraapia dimetüülsulfoksiidi ja vaktsiini võrdlevas uuringus näidati, et BCG-ravi ei olnud kasulik.

Selle tegevuse aluseks on isheemilise nekroosi sensoorsete närvilõpmete seina põie suurenevate kontsentratsioonide hepariini seotud kasvufaktori ja modifitseerivad mikrovaskulyarizatsii, kuid praegu Tõendid selle ravimeetodi - ZS.

Väljaspool spetsialiseeritud osakondi pole soovitatav sooritada neurromodulatsiooni (tõendite tase - ZV).