Äge keskkõrva põletik

Äge keskkõrvapõletik on keskkõrva limaskesta äge põletik, mis tekib ninaneelust pärit infektsiooni tagajärjel, mis tungib kuulmetoru kaudu kuulmekile. Palju harvemini esineb see haigus siis, kui infektsioon levib hematogeenselt kaugetest fookustest ja raskete üldiste nakkushaiguste korral lööbe perioodil.

Nakkus võib kuulmekile õõnsusse sattuda ka välise kuulmekäigu kaudu, kuid ainult siis, kui kuulmekile terviklikkus on kahjustatud. Haigus esineb kõige sagedamini lapsepõlves ja noorukieas, võrdselt sageli nii meestel kui naistel. Reeglina on keskkõrva ägeda põletiku korral patoloogilises protsessis kaasatud paljud keskkõrva rakusüsteemid, sealhulgas mastoidkoobas, mistõttu haigust nimetatakse otoantriidiks.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Mis põhjustab ägedat keskkõrvapõletikku?

Kõige sagedamini tekib äge keskkõrvapõletik streptokokkinfektsiooniga (55–65%), teisel kohal on pneumokokk (10–18%) ja stafülokokkinfektsioon esineb 10–15% juhtudest. Kuid valdaval enamikul juhtudel on haigus tingitud mikroorganismide seotusest. Mõnel juhul algab haigus gripiinfektsioonist, millele järgneb mädase bakteri lisamine. Mõnikord isoleeritakse ägeda keskkõrvapõletiku korral roheline streptokokk, difteeria batsill, Proteus jne. Limase streptokoki ja III tüüpi pneumokokiga kaasneb eriliigi ägeda keskkõrvapõletiku teke, mida iseloomustab püsiv kulg ja keskkõrva struktuuride olulised patoloogilised muutused, mida nimetatakse limakõrvapõletikuks.

Ägeda keskkõrvapõletiku teket soodustavad paljud riskifaktorid ja otsesed põhjused. Viimaste hulgas on esikohal ülemiste hingamisteede ägedad ja kroonilised haigused (adenoidiit, tubootiit, rinosinutiit, krooniline tonsilliit, ozena). Ägeda keskkõrvapõletiku tekkele võivad kaasa aidata mitmesugused ninaneelu volumeetrilised protsessid (angiofibroom, koanaalne polüüp, ninaneelu ja munajuhade mandlite hüperplaasia jne). Kirurgilised sekkumised ninaneelus, neelus, ninaõõnes ja selle paranasaalsetes siinustes, tagumine nina tamponaad, kuulmetoru kateetri paigaldamine ja isegi Politzeri kõrva puhumine. Ägeda keskkõrvapõletikuga kõige sagedamini tüsistuvate levinud infektsioonide hulgas tuleb mainida grippi, sarlakit, leetreid, difteeria, punetisi, bronhopneumooniat. Äge keskkõrvapõletik tekib sageli kuiva perforatsiooni korral pärast välise kuulmekäigu pesemist või suplemist, duši all käimist, juhuslikku vee sattumist kuulmekilele.

Olulist rolli haiguse tekkes mängivad keha üldine seisund, immuunsuse langus, eksudatiivse diateesi esinemine lastel, allergiad, vitamiinipuudus, diabeet, tuberkuloos, süüfilis, leukeemia jne. Viimase kümnendi jooksul on kindlaks tehtud, et ägeda keskkõrvapõletiku tekkes mängib olulist rolli nn kõrvaallergia, mis on lahutamatu osa kogu keha ja eriti ülemiste hingamisteede süsteemsest allergiast. Sageli täheldatakse korduvat ägedat keskkõrvapõletikku allergilistel lastel, kes põevad obstruktiivset bronhiiti, eksudatiivset diateesi, allergilist rinosinuiti.

Ägeda keskkõrvapõletiku arengut soodustavate lokaalsete tegurite hulgas on vaja märkida mitmeid keskkõrva limaskesta histoloogilise struktuuri ja mastoidjätke luukoe anatoomilise struktuuri tunnuseid. Seega on mitmete uuringute kohaselt kuulmekile limaskesta hüperplaasia ja selle alla jäävad embrüonaalse müksomatoosse koe jäänused substraadiks, mida mööda infektsioon kergesti levib. See asjaolu on kinnitust leidnud lastel, kellel tekib kõige sagedamini äge keskkõrvapõletik, eriti imikutel, kellel on keskkõrva limaskesta all liigselt müksomatoosset kudet. See asjaolu selgitab ka keskkõrva ägedate põletikuliste haiguste sagedast kroonilisust. Mis puutub mastoidjätke struktuuri, siis kõige sagedamini ja selgemalt esineb äge keskkõrvapõletik pneumaatilise tüüpi oimusluu struktuuriga.

Kõrva põletikuliste haiguste tekkele aitavad kaasa ka mitmed ebasoodsad tingimused töökeskkonnas: atmosfäärirõhu muutused (sukeldujad, piloodid, allveelaevade omanikud, kessoonitöötajad), niiskus, külm, väsimus jne.

Ägeda keskkõrvapõletiku patoloogiline anatoomia

Haiguse alguses on kuulmekile limaskest hüpereemiline, infiltreerunud, põletiku arenedes see tugevalt pakseneb ja selles tekivad verejooksud. Samal ajal koguneb kuulmekile seroosne ja mädane eritis, mis ulatub kuulmekile üle. Hiljem, kliiniliste ilmingute haripunktis, tekivad kuulmekile paremasse ja limakesse kihti pehmenemise kolded ning nahakihi epiteel tõrjutakse tagasi. Eritise surve tõttu kuulmekilele ja selle pehmenemise tõttu ulatub see erinevatesse kohtadesse, olenevalt põletikulise protsessi keskme lokaliseerimisest.

Kuulmekile struktuuri suurima muutuse asemel toimub selle perforatsioon, enamasti pilutaoline, mis otoskoopia ajal pulseeriva refleksi abil "ära annab". Taastumisperioodil mastoidprotsessi põletikulised nähtused vaibuvad, hüpereemia väheneb, kuulmekileõõnest erituv eritis imendub või evakueerub osaliselt kuulmetoru kaudu. Läbistav ava kas sulgub armiga või muutub püsivaks perforatsiooniks, millel on tihendatud sidekoe serv. Perforatsiooni, mida ümbritseb osa säilinud kuulmekilest, nimetatakse ääreperforatsiooniks, perforatsiooni, mis piirneb otse kuulmekilerõngaga, nimetatakse marginaalseks. Kuulmekile punnitamine, perforatsioon selle lõdvestunud osas viitab sellele, et põletikuline protsess arenes peamiselt supratrumpanilises ruumis (äge epitümpaniit), mis on keskkõrva ägeda põletiku vorm, millel on kõige suurem kalduvus pikaajalisele kliinilisele kulule ja põletikulise protsessi kroonilisusele.

Märkimisväärse granulatsioonide tekkega kuulmekiles ja eritise ning mädase sisu raskendatud väljutamisega kasvavad need koed sidekoeks, mille tulemuseks on armide (tümpanoskleroos) ja adhesioonide teke kuulmekiles. Põletikulise protsessi sellise lõppemisega võib kuulmekile kinnituda kuulmekile mediaalseina külge ja kaotada täielikult liikuvuse. Eksudaadi organiseeritus viib kuulmeluukeste immobiliseerumiseni. Mõlemad häirivad oluliselt õhutüüpi helijuhtivust.

Ägeda keskkõrvapõletiku sümptomid

Ägeda keskkõrvapõletiku sümptomid võivad patsiendi vanusest olenevalt mitmel moel erineda.

Vastsündinutel on see haigus äärmiselt haruldane ja esineb 3. ja 4. nädala vahel pärast sündi; selle põhjuseks on kas lootevee tungimine sünnituse ajal kuulmetoru kaudu kuulmekäiku või nina-neelupõletik, mis tungib esimestel päevadel pärast sündi, näiteks stafülokokke sisaldava emapiimaga.

Tulemus on soodne. Taastumine toimub kas limaskesta põletikulise eritise resorptsiooni tagajärjel või eritise spontaanse äravoolu teel kuulmekilest läbi petroskvamoosse õmbluse (sutura petrosquamosa), mis selles vanuses ei ole tihenenud, retroaurikulaarsesse piirkonda subperiostaalse abstsessi moodustumisega, mille avanemine ja äravool viib taastumiseni ilma tagajärgedeta.

Alla 8 kuu vanustel imikutel esineb keskkõrvapõletikku, mis on otopediaatriliselt äärmiselt oluline ja on selles vanuses üks peamisi patoloogilisi seisundeid.

Noorukieas, nooruses ja täiskasvanueas kujuneb välja tüüpiline kliiniline pilt, mida kirjeldatakse allpool koos mõnede tunnustega.

Eakatel inimestel esineb äge keskkõrvapõletik harvemini ja kulgeb subakuutselt, sümptomid on vähem väljendunud, temperatuurireaktsioon on mõõdukas (38–38,5 °C) suhteliselt rahuldava üldseisundiga. Otoskoopilise pildi tunnuseks on see, et vanemas eas esineva kuulmekile skleroosi tagajärjel ei ole see ägeda keskkõrvapõletiku korral praktiliselt hüpereemia või on hüpereemia skleroosi "topograafia" kohaselt saarelise iseloomuga.

Ägeda keskkõrvapõletiku kliinilist kulgu saab jagada kolmeks perioodiks, mis kestavad keskmiselt 2-4 nädalat. Esimest perioodi (mitmest tunnist 6-8 päevani) iseloomustavad keskkõrva põletiku esmased sümptomid, selle areng, eritise teke ja väljendunud üldised reaktiivnähud. Teist perioodi (umbes 2 nädalat) iseloomustab kuulmekile perforatsioon ja mädane eritis kõrvast, üldise reaktiivse nähtuse järkjärguline vähenemine. Kolmas periood (7-10 päeva) on taastumisperiood, mida iseloomustab kuulmekile eritise vähenemine, selle paksenemine, põletikuliste nähtuste kadumine kuulmekileõõnes, otoskoopilise pildi normaliseerumine ja perforatsiooni servade kokkukasvamine või kui perforatsioon oli märkimisväärne, siis märgatava armi moodustumine koos järgneva kaltsifikatsiooni või püsiva perforatsiooniga. Praegu on see perioodilisus aga mikrobioota virulentsuse muutuste, väga tõhusate antibiootikumide olemasolu ja oluliselt paranenud üldise ja lokaalse ravi meetodite tõttu haruldane. Seega saab õigeaegse ja piisava ravi korral põletikku piirata esimese perioodiga, millele järgneb taastumine ilma jääknähtudeta.

Esimesel perioodil süvenevad haiguse sümptomid kiiresti ning esimestest tundidest alates kurdavad patsiendid kõrvas pulseerivat valu, selle ummistust ja üldist halba enesetunnet. Kõrvavalu süveneb kiiresti ja kiirgub krooni, oimukohta, hammastesse. Valu põhjustab kolmiknärvi närvilõpmete põletik, mis innerveerivad ohtralt kuulmekile ja kuulmekile limaskesta.

Kehatemperatuur tõuseb 38–38,5 °C-ni, lastel mõnikord 40 °C-ni ja kõrgemale. Veres täheldatakse märkimisväärset leukotsütoosi, eosinofiilide kadumist ja järsult suurenenud erütrotsüütide settimiskiirust (ESR). Need näitajad peegeldavad suuresti haiguse raskusastet, nakkuse virulentsust ja selle leviku ulatust keskkõrva struktuurides. Kehatemperatuuri järsk tõus ei ole täheldatav ainult nõrgenenud inimestel või kui haiguse alguses oli kuulmekile perforatsioon, mille tulemusena loodi tingimused mäda väljavooluks kuulmekilest. Kui perforatsioon mingil põhjusel sulgub, süveneb põletikuline protsess uuesti, kehatemperatuur tõuseb, kõrvavalu ja peavalu süvenevad. Mida hiljem toimub kuulmekile perforatsioon koos kliinilise pildi süvenemisega, seda hävitavamad on keskkõrva ägeda põletiku tagajärjed. Ägeda protsessi alguses täheldatakse sageli mastoidjätke omapärast reaktiivset "reaktsiooni", eriti selle pneumaatilise struktuuri korral. See on tingitud asjaolust, et põletikulises protsessis osaleb tegelikult kõigi keskkõrva rakuliste elementide limaskest, eriti aga mastoidjätke koobas ja rakud. Selle osalemine põletikulises protsessis avaldub platvormi piirkonnas palpeerimisel tekkiva turse ja valu näol. Tavaliselt kaob see reaktsioon pärast kuulmekile perforatsiooni ja kõrvast eritise tekkimist. Tegelikult kehtib "keskkõrva ägeda mädase põletiku" definitsioon alles pärast kuulmekile perforatsiooni ja mädase eritise ilmnemist kõrvast.

Preperforatiivsel perioodil võib täheldada ka vestibulaarset ärritust, mis avaldub pearingluse, iivelduse ja oksendamisena. Peamised funktsionaalsed häired on aga täheldatud kuulmisorganis. Sellel ja järgneval perioodil esineb väljendunud kuulmislangus: sosinal kõnet ei tajuta või tajutakse ainult kõrvalesta juures, räägitud kõnet - kõrvalesta juures või mitte kaugemal kui 0,5 m. Osaliselt sõltub selline kuulmislangus tinnitusest, kuid peamiselt on kuulmislanguse määranud õhujuhtivuse mehhanismi oluline häire. Rasketel juhtudel, indutseeritud labürindihaiguse (kõrva retseptorite toksiline kahjustus) esinemisel, võib täheldada ka tajulise kuulmislanguse nähtust (kõrgete sageduste tajumise läve tõus).

Teisel perioodil, pärast kuulmekile perforatsiooni, ületab põletik ekvaatori ja tüüpilistel juhtudel hakkab vaibuma. Valu vaibub, kehatemperatuur langeb kiiresti, kõrvast tulev eritis, mis algselt on seroosne-verine, muutub paksuks mukopurulentseks. Leukotsütoos väheneb järk-järgult, ilmnevad eosinofiilid ja kolmanda perioodi lõpus läheneb ESR normaalsetele väärtustele. Kõrvast eritumine haiguse normaalse kulgemise korral kestab kuni 7 päeva. Kolmandal perioodil kõrvast eritis järk-järgult lakkab, väikese perforatsiooni servad kleepuvad kokku ja veel 7-10 päeva pärast toimub täielik paranemine ja kuulmise taastumine.

Keskmise suurusega perforatsioon võib sulguda armistumisega, mille järel arm immutatakse kaltsiumisooladega, või muutuda püsivaks, kallusega servadega, mis paiknevad kuulmekile erinevates kvadrantides. Muudel juhtudel tekivad armid, mis moonutavad kuulmekile struktuure, jootes kuulmekile kuulmekile mediaalseina külge ja immutades kuulmeluukeste ahela.

Mõnel juhul võib ägeda keskkõrvapõletiku tüüpilises kulges täheldada teatud kõrvalekaldeid. Näiteks võib perforatsioonieelne periood põletikulise protsessi süvenedes kesta mitu päeva; sel juhul täheldatakse kehatemperatuuri tõusu 39–40 °C-ni, kõrvavalu järsku tõusu, iiveldust, oksendamist, pearinglust ja lastel meningismi. Üldseisund halveneb järsult. Perforatsioonijärgsel perioodil, hoolimata kuulmekile perforatsioonist ja mädaeritusest, patsiendi üldine seisund ei parane, kehatemperatuur ei lange ja kõrvavalu ei vaibu, samal ajal kui mastoidjätke pastilisus ja valulikkus püsivad. Need nähtused võivad viidata mastoidjätke rakkude limaskesta mädasele põletikule, mis pikendab oluliselt taastumisperioodi. Mõnel juhul variseb perforatsioonist läbi turses limaskest, mille paksus haiguse haripunktis suureneb kümneid kordi, või kuulmekile sisepinnale moodustunud granulatsioonkoele. Need moodustised takistavad kuulmekile sisu vabanemist ja pikendavad põletikulise protsessi kliinilist kulgu ning näitavad selle raskusastet ja kuulmekile struktuuride olulise hävimise võimalust. Samuti tuleb meeles pidada, et kui vahetult pärast kõrva puhastamist ilmub välisesse kuulmekäiku suures koguses mäda, viitab see mastoidprotsessi rakulise süsteemi põletikule (mastoidiit).

Varem, eriti gripiepideemiate ajal, täheldati sageli ägeda keskkõrvapõletiku hüperakuutset (otitis acutissima) ja fulminantset vormi, mida iseloomustas põletikusümptomite äkiline teke ja kiire areng koos keha raske üldise joobeseisundiga, kehatemperatuuriga 39–40 °C ja kõrgemaga, ajukelme ärritusega, krampidega, teravate põletikuliste muutustega veres, teadvusekaotusega, mis sageli lõppes surmaga. Patogeneesi seisukohast eeldatakse, et üldise immuunpuudulikkuse seisundi taustal mõjutab väga virulentne infektsioon kogu tümpanomastoid-labürindi süsteemi (panotiit), sealhulgas ajukelmeid. Tänapäeval esineb selliseid ägeda keskkõrvapõletiku vorme üha harvemini ja ainult raske gripiinfektsiooni või muude immuunsust kahjustavate haiguste taustal. Samuti eeldatakse, et need vormid esinevad inimestel, kes on varem põdenud ajutraumat.

Samuti esineb ägeda keskkõrvapõletiku vorme, millel on latentne või subakuutne hüpergiline kulu, mida iseloomustab järkjärguline algus, oluliselt nõrgenenud üldreaktsioon, subfebriilne kehatemperatuur, kerged põletikulised muutused veres ja väljendamata lokaalsed muutused kuulmekiles ja kuulmekiles. Need vormid esinevad kõige sagedamini imikutel, kellel on veel väljaarenemata immunobioloogilised kaitsereaktsioonid, või eakatel inimestel, kellel need reaktsioonid on vaibunud. Mõnikord tekivad ägeda keskkõrvapõletiku hüpergilised vormid teatud tüüpi mikroorganismidega nakatumise või irratsionaalse sulfonamiidide ja antibiootikumidega ravi tagajärjel. Need ägeda keskkõrvapõletiku vormid kipuvad muutuma krooniliseks, neil on omadus hiilivalt levida kogu oimusluu rakusüsteemi, kahjustades endosti, luukoe ja levida koljuõõnde, kahjustades aju membraane.

Perforatsioonide lokaliseerimine, suurus ja kuju on teatud tähtsusega kliinilise pildi, põletikulise protsessi arengusuuna ja selle tagajärgede määramisel. Seega näitavad ees-alumises või tagumises-alumises kvadrandis esinevad perforatsioonid enamasti keskkõrva ägeda põletiku soodsat kliinilist kulgu. Isegi kui perforatsioon muutub püsivaks ja haigus on läinud kroonilise põletiku staadiumisse, mõjutab viimane ainult limaskesta ja eritist põhjustab mõnikord ainult keskkõrvapõletiku krooniline põletik.

Perforatsiooni lokaliseerimine kuulmekile lõdvestunud osas koos isoleeritud põletikulise protsessiga, mis lokaliseeritud epitümpanilises ruumis, viitab ebasoodsale ("pahaloomulisele") keskkõrvapõletiku vormile. Sellise perforatsiooni lokaliseerimise korral vaadeldakse kahte ägeda epitümpaniidi topograafilist vormi - lokaliseerumine epitümpanilise ruumi tagumises ülemises osas ja lokaliseerumine selle ruumi anterosuures osas. Vasara liigendi, sidemete, BA ja patoloogiliselt moodustunud adhesioonide olemasolu selles piirkonnas aeglustab patoloogilise sisu evakueerimist ja aitab kaasa põletikulise protsessi kroonilisusele.

Igal ülaltoodud epitümpanilisel ruumil paikneva põletiku vormil on oma kliinilised tunnused. Seega, kui protsess lokaliseerub epitümpanilise ruumi tagumise-ülemises osas, täheldatakse kuulmekile hüpereemiat ja väljaulatumist ainult selle ülemise-tagumises osas, samas kui ülejäänud kuulmekile normaalne värvus ja kuju säilivad mitu päeva. See kuulmekile perforatsiooni lokaliseerimine näitab põletikulise protsessi tõsidust, selle ülemineku võimalust krooniliseks vormiks ja koljusiseste tüsistuste esinemist.

Epitüümiani ees-ülemises osas lokaliseeritud põletiku korral muutub kuulmekile hüpereemiliseks ja eritub märkimisväärselt eritisega, luues mulje valepolüübist. Kuulmekile perforatsioon toimub hilja ja väljendunud subjektiivseid sümptomeid ei teki. Samal ajal põhjustab piiratud ruum põletikulise protsessi otsest levikut vasara kaelale, selle sidemetele ja siin asuvale liigesele, mis on samuti täis mitmesuguseid tüsistusi.

Ägeda keskkõrvapõletiku kliinilise kulgu mõned tunnused sõltuvad ka mikrobiootast. Seega annab Staphylococcus aureus'e ülekaal mädasele eritisele sinakas-kuldse varjundi, mis sisaldab rohkelt fibriini. Selle mikroorganismi esinemisest tingitud tüsistused on suhteliselt haruldased, kuid kui need tekivad, mõjutavad need peamiselt sigmakohinat.

Erilist tähelepanu tuleks pöörata limase pneumokoki ja streptokoki põhjustatud keskkõrvapõletikule, mida nimetatakse "limase keskkõrvapõletikuks". Viini otoloogiakoolkonna andmetel esineb see keskkõrva ägeda põletiku vorm kõige sagedamini täiskasvanud meestel ja eakatel. Haiguse algus on loid ja sümptomitega, BPe põletiku tunnused ja valu ei ole väljendunud, kuulmekile perforatsioon tekib varakult, kuid ummistub kiiresti viskoosse mukopurulentse eritisega. Seetõttu on kuulmekile paratsentees ebaefektiivne, pealegi süveneb kuulmekile põletik, see pakseneb, muutub hüpereemiliseks ja omandab lihaka välimuse. Kuulmislangus seda tüüpi keskkõrvapõletiku korral on märkimisväärsem kui teiste vormide korral. Kerge, kuid pidev valu kõrvas ja vastavas peapooles, mis ei allu valuvaigistitele hästi, kurnab patsienti. Mastoidjätke sügav palpatsioon põhjustab valu, mis näitab selle rakkude osalemist põletikulises protsessis. Üldine seisund kannatab vähe: subfebriilne kehatemperatuur koos väiksemate vahelduvate tõusudega, millele patsient ei omista erilist tähtsust. Keskkonnast ükskõiksus, apaatia, unetus ja väsimustunne on selle keskkõrva ägeda põletiku vormi üldise seisundi iseloomulikud tunnused. Limaskesta pneumokoki põhjustatud limaskõrvapõletik progresseerub aeglaselt nädalate ja kuude jooksul katkematult, levides mastoidluu sügavatesse luuosadesse. Seda tüüpi mikroorganismil on suurenenud tropism luukoe suhtes, mistõttu selle hävitav toime ei kohta mingeid erilisi barjääre ja võib levida oimusluust kaugemale, jõudes koljuõõnde.

Enterokokkide ülekaal mikrobiootas keskkõrva ägeda põletiku ajal põhjustab sageli raskeid keskkõrvapõletiku vorme, mis on täis tõsiseid tüsistusi.

Fusospirohhetiline seos põhjustab rasket haavandilis-nekrootilist keskkõrvapõletikku, millega kaasneb kuulmekile märkimisväärne kahjustus ja välise kuulmekäigu väljalaskeava põletik. Mädane eritis on verise välimusega ja iiveldava roiskuva lõhnaga.

Ägeda keskkõrvapõletiku sümptomid vastsündinutel ja imikutel erinevad mõnevõrra täiskasvanute omadest. Enamasti kulgeb haigus teistele märkamatult, kuni ilmub kõrvast eritis. Mõnel juhul on laps rahutu, ärkab öösel, nutab, pöörab pead, hõõrub valutavat kõrva padjal, haarab kõrva järele, keeldub rinnast, kuna imemine ja neelamine süvendavad kõrvavalu suurenenud rõhu tõttu keskkõrvas. Tavaliselt on imikute ägeda keskkõrvapõletiku põhjuseks äge või krooniline nasofarüngiit. Ägeda keskkõrvapõletiku väljendunud kliinilise pildi korral võib sellega kaasneda meningism - kliiniline sündroom, mis tekib aju membraanide ärrituse tõttu ja avaldub peavalu, kuklalihaste jäikuse, Kernigi ja Brudzinsky sümptomite, pearingluse ja oksendamisena. Sel juhul kogeb laps kehatemperatuuri tõusu, kahvatut nahka, düspeptiliste sümptomite ja retroaurikulaarse piirkonna pehmete kudede turset.

Sageli areneb imikutel mastoidprotsessi limaskesta põletik (selles vanuses pole mastoidprotsess ja selle rakusüsteem veel välja arenenud) kas ägeda keskkõrvapõletiku tüsistusena või iseseisvalt toksilise düspepsia, düsenteeria või mõne lapsepõlveinfektsiooni taustal.

Ägeda keskkõrvapõletiku diagnoosimine

Enamasti ei ole diagnostika keeruline ja diagnoos pannakse vastavalt eespool kirjeldatud sümptomitele ja kliinilisele pildile: äge algus külmetuse taustal (äge riniit, sinusiit, nasofarüngiit jne), kõrvavalu, ummikud selles ja kuulmislangus, tüüpiline otoskoopiline pilt kuulmekilest, perforatsiooni ja pulseeriva refleksi olemasolu, valu mastoidprotsessi piirkonna sügava palpeerimise ajal (mastoidkoopa projektsioon), põletikulise protsessi üldised tunnused (kehatemperatuuri tõus, nõrkus, halb enesetunne, peavalu, põletikulised nähtused vere rakulises koostises, suurenenud ESR).

Röntgenuuring standardprojektsioonides või kompuutertomograafias on põletikulise protsessi lokaliseerimise ja levimuse ning võimalike tüsistuste kindlakstegemisel väga oluline.

Diferentsiaaldiagnostikat tehakse müringiidi (kuumekile põletik ägeda välise keskkõrvapõletiku tüsistusena), ägeda katarraalse keskkõrvapõletiku, välise keskkõrvapõletiku ja välise kuulmekäigu furunkuli, herpeetilise põletiku ja kroonilise mädase keskkõrvapõletiku ägenemise korral.

Meringiidi korral puuduvad üldised põletikulise protsessi tunnused ja kuulmine püsib praktiliselt normaalsel tasemel. Välise kuulmekäigu difuusse keskkõrvapõletiku ja furunkuli korral on terav valu traagusele vajutamisel ja närimisel, valu lokaliseerub välise kuulmekäigu piirkonnas, ägeda keskkõrva põletiku korral aga kõrva sügavuses, kiirgudes pealaele ja oimusauku. Välise kuulmekäigu põletikuliste protsesside korral mastoidjätke sügaval palpeerimisel valu ei esine, kõrvast erituv eritis on puhtalt mädane, ägeda keskkõrva põletiku korral aga iseloomustatakse seda limasmädase ja viskoosse tooniga. Ägeda väliskuulmekäigu põletiku korral täheldatakse kuulmislangust ainult selle valendiku täieliku sulgumise korral, ägeda keskkõrva põletiku korral aga on kuulmislangus pidev sümptom. Kuulmekile herpeetilise kahjustuse korral tekivad sellel vesikulaarsed lööbed, mille rebenemisel ilmub välisest kuulmekäigust verine eritis. Valu lokaliseerub välises kuulmekäigus ja on põletava, pideva iseloomuga. Viirusnakkuse levikuga võib täheldada näonärvi ajutist halvatust, pearinglust ja tajulist tüüpi kuulmislangust. Herpeetilised vesiikulid paiknevad lisaks kuulmekilele ka välise kuulmekäigu ja kõrvalesta nahal nn Ramsay Hunti tsoonis, mida innerveerivad PUN-i sensoorsed kiud. Lööbeid võib samaaegselt täheldada ka pehme suulae ja neelu limaskestal, mis on oluline diferentsiaaldiagnostiline tunnus.

Eriti oluline on eristada ägedat keskkõrvapõletikku kroonilise mädase keskkõrvapõletiku ägenemisest, kuna viimane võib patsiendile sageli märkamatult kulgeda ning kuiva perforatsiooni ja rahuldava kuulmise korral olla patsiendile täiesti tundmatu. Kroonilise mädase keskkõrvapõletiku ägenemise iseloomulikke tunnuseid kirjeldatakse allpool.

Tavalise ägeda keskkõrvapõletiku diferentsiaaldiagnostikas tuleb silmas pidada nn allergilist keskkõrvapõletikku, mis on viimastel aastatel üha sagedamini esinenud. Seda iseloomustab temperatuurireaktsiooni puudumine ja kuulmekile hüpereemia, kuulmetoru limaskesta ja kuulmekile allergiline turse. Kuulmekile on kahvatu, paistes, selle kontuurid on ähmased. Kuulmekile ja mastoidprotsessi rakud sisaldavad viskoosset lima, mis on küllastunud suure hulga eosinofiilidega. Seda keskkõrvapõletiku vormi iseloomustab loid ja pikk kulg ning see esineb inimestel, kes põevad üldist allergiat, bronhiaalastmat, allergilist rinosinusopaatiat; seda on raske ravida ja alles pärast üldise allergilise tausta ja teiste organite allergiliste ilmingute raskusastme vähenemist.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ägeda keskkõrvapõletiku ravi

Ravi eesmärk on vähendada valu, kiirendada põletikulise infiltraadi resorptsiooni keskkõrva õõnsustes, drenaažida seda kuulmetoru läbitavuse parandamise või kuulmekile kunstliku perforatsiooni loomise teel paratsenteesi abil, samuti taastada kuulmisfunktsioon ja ennetada trummi- ja koljusisesistest tüsistusi. Ravi iseloom sõltub põletikulise protsessi staadiumist ja jaguneb üldiseks ja lokaalseks.

Patsiendile määratakse täielik puhkus ja voodirežiim, vajadusel haiglasse paigutamine. Preperforatiivsel perioodil määratakse laia toimespektriga antibiootikumid; kõrvaeritise tekkimisel määratakse mikrobioota tundlikkus antibiootikumide suhtes ja määratakse sobiv ravim. Näidustuste kohaselt määratakse immuunsuse stimuleerimiseks tümaliini immunoprotektorid. Kõrge kehatemperatuuri ja valu korral määratakse kaasaegsed valuvaigistid, palavikualandajad ja põletikuvastased ravimid - salitsüülhappe derivaadid ja teised ühendid. Toitumine on kerge, kergesti seeditav, vitamiinirikas. Lokaalselt kasutatakse soojendavaid kompresse, soojenduspatju, solluxi, UHF-voolusid, mastoidprotsessi piirkonna laserkiirgust. Kui kuumus valu süvendab, määratakse retroaurikulaarsesse piirkonda külm, kasutades spetsiaalset kambrit, millel on väljalõige kõrvalesta jaoks. Lühiajalise (20-30 min) desinfitseeriva ja valuvaigistava toime annab 96% etüülalkohol soojade tilkade kujul kõrva. Ya.S. Temkin soovitab perforatsioonieelsel perioodil tilgutada kõrva sooje 5% karboolglütseriini tilku, 8-10 tilka 2-3 korda päevas. Need tilgad suurendavad kuulmekile elastsust ja leevendavad seeläbi selles esineva eritise rõhu tõttu tekkivat pinget. Valuvaigistava toime tugevdamiseks lisatakse kokaiinvesinikkloriidi, dikaiini või mõnda muud valuvaigistit manustamisanesteesiaks. Pärast perforatsiooni lõpetatakse karboolglütseriini tilkade manustamine, kuna veega segades satub glütseriiniga seotud karboolhape vette ja võib põhjustada välise kuulmekäigu nahapõletust.

Kuulmekile paratsentees. Kui eelperforatsiooniperioodil kasutatud ravi (eeldusel, et see on piisav) ei anna 24 tunni jooksul mingit efekti ning kuulmekile on järsult hüpereemiline, paisub välisesse kuulmekäiku ja patsiendi üldine seisund halveneb jätkuvalt, tuleks kasutada paratsenteesi - kuulmekile kunstlikku perforatsiooni (esmakordselt kasutas seda 1800. aastal A. Cooper kuulmise parandamiseks kuulmetoru ummistuse korral; 1862. aastal võttis selle praktikas kasutusele silmapaistev saksa otoloog H. Schwartze põletikulise eritise eemaldamiseks kuulmekileõõnest). See protseduur kiirendab taastumist, hoiab ära otogeensed tüsistused ja kuulmekile helijuhtivussüsteemi kahjustused ning aitab säilitada kuulmist. Seetõttu ei tohiks haiguse raskusastme suurenedes jääda ootama, kuna pärast edukat paratsenteesi ei jää kuulmekilele praktiliselt mingeid jälgi ja pärast spontaanset perforatsiooni, mis iseenesest võib olla märkimisväärse suurusega, jäävad kuulmekilele jämedad armid, mis mõjutavad kuulmekile funktsiooni.

Imikutel ei tohiks paratsenteesi edasi lükata ka sobivate näidustuste olemasolul, kuid nende näidustuste kindlakstegemine on keerulisem. Esiteks muutub ägeda keskkõrvapõletikuga väikelaste kuulmekile mõnikord vähe, samas kui kuulmekile sisaldab mäda ja põletikulist eritist; teiseks, kui laps nutab, tekib kuulmekile füsioloogiline hüpereemia; kolmandaks võib kuulmekile olla kaetud kooruva epidermisega; ja lõpuks, neljandaks, üldise toksikoosi all kannatava lapse äge keskkõrvapõletik võib kulgeda aeglaselt ilma väljendunud lokaalsete muutusteta. Nagu märkis Ya.S. Temkin (1961), on sellistel asjaoludel, nõrkade sümptomite ja lapse kuulmisfunktsiooni seisundi kontrollimise võimatuse korral paratsenteesi küsimust väga raske lahendada, eriti kui on ka muid andmeid, mis selgitavad kehatemperatuuri tõusu ja muid üldise haiguse tunnuseid.

Operatsiooni tehnika. Protseduur on väga valus, seega on enne selle läbiviimist vaja ette näha lokaalanesteesia kasutamine. Selleks süstitakse mõni minut enne operatsiooni välisesse kuulmekäiku järgmise koostisega tilgad:

• Süsivesikud 0,5
• Mentool2.0
• Kokaiinhüdroksiid 2.0
• Spiriti aethylici rectificati 10.0

Selle protseduuriga ei ole võimalik saavutada täielikku anesteesiat, seega püütakse operatsiooni kiiresti läbi viia. Rakendusanesteesia asemel saab infiltratsioonianesteesiat teha kõrva taha süstimise teel, süstides väikeste portsjonitena 2% novokaiini lahust, viies nõela mööda tagumise luuseina pinda kuulmekile. See protseduur nõuab otolarüngoloogi oskusi. Õige läbiviimise korral toimub täielik anesteesia. Samuti on vastuvõetav kasutada "lühikest" üldanesteesiat. Alla 2-aastastel lastel tehakse paratsentees ilma igasuguse anesteesiata.

Paratsenteesi tehakse ainult visuaalse kontrolli all patsiendi istumis- või lamamisasendis, pea kindlalt fikseeritud. Enne operatsiooni töödeldakse välise kuulmekäigu nahka etüülalkoholiga. Kasutatakse spetsiaalseid odakujulisi paratsenteesi nõelu, mille otsad sarnanevad kahe teraga skalpelliga; selline nõel mitte ainult ei läbista kuulmekile, vaid ka lõikab seda. Reeglina punkteeritakse kuulmekile selle tagumistes kvadrantides, mis asuvad kuulmekile siseseinast kaugemal kui eesmised kvadrandid või kuulmekile suurima väljaulatuvuse kohas. Püütakse punktsioon teha samaaegselt läbi kogu kuulmekile paksuse, alustades alumisest-tagumisest kvadrandist ja jätkates sisselõiget ülemise-tagumise kvadrandini. Tekkinud lineaarse sisselõike kaudu vabaneb kohe rõhu all mädane-verine vedelik. Tuleb meeles pidada, et kui keskkõrva limaskest, sealhulgas kuulmekile kattev membraan, on põletikuline, võib see pakseneda kümme või enam korda, mistõttu võib paratsenteesi teha mittetäielik. Te ei tohiks proovida õõnsusse jõuda, kuna sisselõige ise kiirendab kuulmekile spontaanset perforatsiooni ja mittetäieliku paratsenteesi efekt saavutatakse ikkagi.

Pärast paratsenteesi sisestatakse väliskuulmekanalisse kuiv steriilne turunda, mis fikseeritakse kanali sissepääsu juures lõdvalt vatitupsuga. Välist kuulmekanalit puhastatakse mitu korda päevas, töödeldes seda booralkoholi või furatsiliiniga. Lubatud on väliskuulmekanali sundimatu loputamine antiseptiliste lahustega, millele järgneb kuivatamine steriilse kuiva vatitupsuga, mille järel manustatakse ravimeid, kallutades pead terve kõrva poole. Kerge "pumpamine" keskkõrva on lubatud raviks kasutatavate tilkade perforatsiooni korral, näiteks antibiootikumilahuse ja hüdrokortisooni seguga, traguse vajutamise teel väliskuulmekanalis või Politzeri ballooni abil koos kõrvatiivaga. Perforatsioonijärgsel perioodil on lubatud ka kuulmetoru kateeterdamine sobiva antibiootikumi ja hüdrokortisooni lahuse segu sisestamisega kuulmekilde. Viimase kasutamine hoiab ära jämedate armide tekke ja kuulmeluukeste liigeste anküloosi. Mädanemise väljakujunenud faasis kasutatakse steriilse sidemega "kuiva" sidumise meetodit. Selleks viiakse kuulmekile perforatsiooni või sisselõike kohale kuiv turunda ja selle ots viiakse lamellkoesse, seejärel pannakse kõrvale kuiv puuvillane marliside, mida vahetatakse 3 korda päevas. Patsiendil soovitatakse võimaluse korral lamada haige kõrvaga padja peal, et parandada mädase sisu väljavoolu kuulmekilest. Kõrva-nina-kurguarsti raviga peaksid algusest peale kaasnema ninaneelu ja kuulmetoru puhastamisele suunatud protseduurid. Selleks tehakse erinevat tüüpi ninainstillatsioone, ninaneelu loputamist antiseptikumidega ja vasokonstriktoreid aerosoolvormis. Ravimained tuleb kuulmekile kateetri kaudu sisestada ettevaatlikult ja alles pärast paratsenteesi või kuulmekile spontaanset perforatsiooni, vastasel juhul tekib kuulmekile suurenenud rõhk, mille tagajärjel võib infektsioon levida keskkõrvast kaugemale dehissentside, perineuraalsete ja perivasaalsete ruumide kaudu. Pärast perforatsiooni või paratsenteesi sisselõike sulgemist ja kõrvaerituse lakkamist 5-7 päevaks ei tohiks ilma erilise vajaduseta teha Politzeri või muud kõrvatäitmist, kuna suurenenud rõhk kuulmekileõõnes võib viia perforatsiooni servade lahknemiseni ja paranemisprotsessi edasilükkamiseni. Kuulmetoru täitmist võib soovitada kuulmekile taandumise ja kuulmeluukeste liigeste jäikuse korral, mis avaldub kuulmislanguses. Selle seisundi korral on näidustatud ka kuulmekile pneumaatiline massaaž, alustades madala intensiivsusega pulseerivast rõhust välises kuulmekäigus.

Kuidas ennetada ägedat keskkõrvapõletikku?

Ennetavad meetmed on eriti olulised laste puhul, kuna just neil esineb sageli ägeda keskkõrvapõletiku ja kroonilise põletiku kordumist, mis sageli viib raske kuulmislanguse ja sellega seotud kõne arenguhäireteni. Nende hulka kuuluvad meetmed ülemiste hingamisteede desinfitseerimiseks, immuunsüsteemi tugevdamiseks, külmetushaiguste ennetamiseks, ninahingamise taastamiseks ja kõvenemiseks, kahjulike koduste harjumuste kõrvaldamiseks ning kahjulike tööalaste tegurite (niiskus, jahutus, õhurõhu muutused jne) mõju minimeerimiseks. Nagu märkisid V. T. Palchun ja N. A. Preobraženski (1978), on mädase sinusiidi ratsionaalne ravi (mittekirurgiline või kirurgiline) ägeda keskkõrvapõletiku ennetamisel väga oluline. Lapsepõlves on ägeda keskkõrvapõletiku põhjuseks sageli krooniline adenoidiit ja neelu mandlite hüpertroofia, mis aitavad kaasa kuulmetoru limaskesta põletiku tekkele, selle ummistumisele ja infektsiooni tungimisele keskkõrva. Ägeda keskkõrvapõletiku tüsistused. Kuulmekile ja oimusluu rakkude lähedus koljuõõnele teatud keskkõrva põletikulise protsessi arengutingimustes (immuunpuudulikkus, diabeet, verehaigused, patogeensete mikroorganismide väljendunud virulentsus ja penetrance), mitmed anatoomilised tunnused (oimusluu liigne pneumatiseerumine, dehisents, veresoonte kulgu tunnused jne) võivad kaasa aidata mitmete koljusisesiseste tüsistuste tekkele, samuti nakkuse levikule oimusluu sees. Esimesed on kirjeldatud kroonilise mädase keskkõrvapõletiku tüsistusi käsitlevas osas; selles osas keskendume ägedale mastoidiidile ja oimusluu petroosse püramiidi põletikule, samuti mõnedele atüüpilise mastoidiiti vormidele.

Ägeda keskkõrvapõletiku prognoos

Ägeda keskkõrvapõletiku kõige levinum tulemus on täielik morfoloogiline ja funktsionaalne taastumine, isegi spontaanne, ilma oluliste terapeutiliste või kirurgiliste meetmeteta. Muudel juhtudel, isegi intensiivse ravi korral, võib kliiniline pilt olla raske mitmesuguste tüsistustega või põletikulise protsessi üleminekuga kroonilisele vormile. Selline tulemus on võimalik organismi järsu ammendumise korral raske varasema haiguse tõttu, diabeedi, nõrgenenud immuunsuse, gripiepideemiate perioodidel jne. Sageli jätab kuulmekile perforatsioon maha erineva suurusega armid, mis järgneval perioodil küllastuvad kaltsiumisooladega ja omandavad kollaka või valge värvuse. Kõrvaeritise lakkamine, suurenenud valu, kehatemperatuuri tõus ja muude ägeda keskkõrvapõletiku tunnuste taastekkimine viitavad mäda ja eritise hilinemisele kuulmekiles ja keskkõrva rakusüsteemis ning võivad viidata mõne tüsistuse algusele. Kehatemperatuuri järsk tõus, pidevad peavalud, hüperleukotsütoos, ESR-i oluline tõus, tugev nõrkus, apaatia, ükskõiksus keskkonna ja enda seisundi suhtes hea kuulmekile drenaaži korral viitavad keha raskele joobeseisundile ja koljusisese tüsistuse võimalusele. See seisund, mis on tekkinud ägeda keskkõrvapõletiku positiivse dünaamika taustal ja süveneb jätkuvalt, on otsene näidustus kirurgiliseks raviks, mille käigus avatakse laialdaselt kogu oimusluu rakuline süsteem, samas kui mädase protsessi poolt mõjutatud kudede eliminatsiooni suund näitab nende patoloogilist muutust pidevalt. Juba tekkinud ja arenenud tüsistuste (mastoidiit, apitsiit, siinuse tromboos, meningiit, aju oimusagara abstsess jne) puudumisel hoiab varajane kirurgiline sekkumine sellises kliinilises pildis ära, nagu ka kuulmekile paratsentees, helijuhtivussüsteemi hävimise ja selle elementide hoolika tähelepanuga võimaldab säilitada kuulmist. Intrakraniaalsete tüsistuste korral, mis hõlmavad sigmoid- ja põikveeniliste siinuste tromboflebiiti, on eluprognoos ettevaatlik ja selle määrab sobiva kirurgilise sekkumise õigeaegsus, järgneva ravi efektiivsus ja keha üldine seisund.

Kuulmisfunktsiooni prognoosi määrab kuulmekile ja kuulmeketi muutuse aste. Kuulmekile alumiste osade väikesed marginaalsed perforatsioonid ja ääreperforatsioonid, mis ei häiri kuulmeketi helijuhtivust, praktiliselt ei muuda kuulmisfunktsiooni. Lõdvestunud osas paiknevad perforatsioonid ja haamer-alasi liigese põletikuline anküloos põhjustavad erineva raskusastmega juhtivat kuulmislangust. Ulatuslikud armide muutused (tümpanoskleroos) halvendavad kuulmisfunktsiooni järsult ning kui tippperioodil täheldati vestibulaarseid häireid ja kõrgsageduslikku tonaalset tinnitust (kõrva retseptorite mürgistus), siis taastumisperioodil kaasneb juhtiva kuulmislangusega sageli perseptiivne kuulmislangus, mis progresseerub aastate jooksul.