Kilpnäärme eemaldamine

Türeoidektoomia on kirurgiline operatsioon keha ühe olulisema endokriinse näärme – kilpnääre (glandula thyreoidea) eemaldamiseks. Kirurgilise sekkumise ulatus – näärme osa või kogu eemaldamine – sõltub konkreetsest diagnoosist. [1]

Menetluse tähised

See toiming on näidatud:

• Pahaloomuliste kasvajate korral, see tähendab kilpnäärmevähk - diferentseeritud, medullaarne, follikulaarne, papillaarne, anaplastiline ja adenokartsinoom; [2]
• muu lokaliseerimisega kasvajate metastaaside korral kilpnäärmesse;
• juuresolekuldifuusne toksiline struuma multinodulaarse iseloomuga (bazedeem), mis põhjustab türeotoksikoosi arengut. Struuma ekstsisiooni nimetatakse ka strumektoomiaks;
• follikulaarsed patsiendidkilpnäärme adenoom või suur tsüstiline mass, mis raskendab hingamist ja neelamist.

Ettevalmistus

Ettevalmistus sellisteks operatsioonideks algab hetkest, mil tehakse otsus selle vajalikkuse kohta. On selge, et sobiva diagnoosi tegemiseks läbis iga patsient tervikliku uuringukilpnäärme uuring(aspiratsioonibiopsiaga) ja piirkondlike lümfisõlmede uurimine.

Samuti on oluline määrata selle asukoht kõrvalkilpnäärmed, kuna nende lokaliseerimine võib olla mitteortotoopne (võivad paikneda kilpnäärme tagumise piirkonna ülaosas või kaelast kaugel - mediastiinumis). Tehakse kaela ultraheli- või CT-uuring.

Enne plaanilist kilpnäärme eemaldamist (täielik või osaline) tuleb kontrollida südame ja kopsude seisukorda - elektrokardiogrammi ja rindkere röntgeni abil. Võetakse vereanalüüsid: üldised, biokeemilised, hüübimiseks. Arst annab soovitusi patsiendi kasutatavate ravimite kohta (mõned ravimid on ajutiselt tühistatud).

Viimane söögikord enne operatsiooni, nagu anestesioloogid soovitavad, peaks olema vähemalt 10 tundi enne operatsiooni.

Tehnika kilpnäärme eemaldamine

Vastavalt näidustustele võib teostada radikaalset või totaalset kilpnäärme eemaldamist – kogu näärme eemaldamist, tehakse vähi kirurgiliseks raviks. Operatsioon tehakse üldnarkoosis (endotrahheaalses) anesteesias ja selle keskmine kestus on umbes kaks kuni kolm tundi.

Traditsioonilise subfastsiaalse türeoidektoomia tehnika: tehakse naha, nahaaluste kudede, sternohüoidsete lihaste ja emakakaela fastsia parietaallehe põiki sisselõige (7,5-12 cm pikk) - piki anatoomilist horisontaalset voldit kaela ees (ülalpool). Kaelaõõs); vastavate veresoonte ristamisel ja ligeerimisel peatub näärme verevarustus; kilpnääre paljastatakse ja eraldatakse hingetoru kõhrest; nääre nihkumine võimaldab teil esile tuua korduva kõri närvi; tuvastatakse kõrvalkilpnäärmed (et kaitsta neid juhuslike kahjustuste eest ja mitte häirida verevarustust); pärast nääre isoleerimist fastsiakapslist tehakse selle ekstsisioon; kapsli servad on ühendatud õmblustega; koht, kus nääre asus, on suletud kaela sisemise sidekirme vistseraalse lehega; kirurgiline haav õmmeldakse drenaaži paigaldamisega (mis eemaldatakse päeva pärast) ja steriilse sidemega.

Pahaloomulise moodustumise korral kasutatakse radikaalset ekstrafastsiaalset türeoidektoomiat - ühe sagara, maakitsuse ja 90% kontralateraalse sagara täielik ekstrakapsulaarne eemaldamine (näärmekudet ei jää järele rohkem kui 1 g). Suure kasvajaga, aga ka  medullaarse kilpnäärmevähiga patsiendid  võivad vajada türeoidektoomiat koos lümfisõlmede dissektsiooni või lümfadenektoomiaga, see tähendab metastaseerunud lümfisõlmede eemaldamist kaelast. Sõltuvalt nende lokaliseerimisest tehakse kahepoolne ekstsisioon - kilpnäärme eemaldamine külgmiste lümfisõlmede dissektsiooniga või ülemiste ja eesmiste mediastiinumi sõlmede eemaldamine - kilpnäärme eemaldamine tsentraalsete lümfisõlmede dissektsiooniga.

Kui ei eemaldata tervet nääret, vaid üle poole igast labast, kaasa arvatud maakitsus, siis on tegemist vahesumma türeoidektoomiaga (resektsioon), mida kasutatakse struuma või üksikute healoomuliste sõlmede esinemise korral. Kui kasvaja on väike (näiteks isoleeritud papillaarne mikrokartsinoom) või sõlm on üksildane (kuid selle healoomulisuse suhtes kahtlane), saab eemaldada ainult kahjustatud näärmesagara ja maakitsuse - hemitüreoidektoomia. Nääre kahe sagara (isthmus glandulae thyroideae) vahelise näärme kudede eemaldamist koos sellel paiknevate väikeste kasvajatega nimetatakse isthmusektoomiaks.

Nn lõplik türeoidektoomia tehakse juhtudel, kui patsiendile on tehtud kilpnäärme operatsioon (subtotaalne resektsioon ehk hemitüreoidektoomia) ja tekib vajadus eemaldada teine sagar või ülejäänud näärmeosa.

Mõnel juhul on võimalik teha endoskoopilist operatsiooni, mille jaoks kasutatakse kilpnäärme eemaldamiseks spetsiaalset instrumentide komplekti. Sellise sekkumise ajal sisestatakse endoskoop kaela väikese sisselõike kaudu; vaate parandamiseks süstitakse süsihappegaasi ning läbi teise väikese sisselõike tehakse spetsiaalsete vahenditega kõik vajalikud manipulatsioonid (kuvaril visualiseeritud).[3]

Protseduuri vastunäidustused

Kui patsiendil on ägedad nakkushaigused, kroonilise haiguse retsidiiv, samuti meditsiiniliselt kompenseerimata koagulopaatia (halb vere hüübivus), on kilpnäärme eemaldamine vastunäidustatud.

Tagajärjed pärast menetlust

Nii üldine seisund pärast kilpnäärme eemaldamist kui ka selle lühi- ja pikaajalised tagajärjed sõltuvad suuresti patsientide diagnoosist ja läbiviidud kirurgilise protseduuri ulatusest.

Kuigi seda protseduuri peetakse ohutuks (suremusmäär pärast seda, kui on teatatud, et see ei ole suurem kui seitse surmajuhtumit 10 000 operatsiooni kohta), teatavad paljud patsiendid, et nende elu on pärast kilpnäärme eemaldamist igaveseks muutunud.

Ja asi pole selles, et pärast kilpnäärme eemaldamist on kaelal arm või arm, vaid see, et kogu kilpnääre eemaldamisel vajab organism ikkagi kilpnäärmehormoone, mis reguleerivad paljusid funktsioone, ainevahetusprotsesse ja raku ainevahetust. Nende puudumine põhjustab hüpotüreoidism pärast kilpnäärme eemaldamist. Seetõttu on türeoidektoomia järgne ravi vajalik elukestva asendusravi vormis hormooni T4 sünteetilise analoogiga, ravimiga levotüroksiin (muud nimetused hõlmavad L-türoksiini, Euthyrox, Bagotüroks). Patsiendid peaksid seda võtma iga päev: hommikul tühja kõhuga ja õiget annust kontrollitakse vereanalüüsidega (6-8 nädalat pärast kasutamise algust).

Nagu endokrinoloogid märkisid, täheldatakse sekundaarse hüpotüreoidismi teket pärast subtotaalset türeoidektoomiat palju harvemini: ligikaudu 20% opereeritud patsientidest.

Samuti peaksite olema teadlik kilpnäärme eemaldamise mõjust südamele. Esiteks põhjustab operatsioonijärgne hüpotüreoidism südame löögisageduse langust ja vererõhu tõusu, põhjustades südamevalu, kodade virvendusarütmiat ja siinuse bradükardiat.

Teiseks võivad kõrvalkilpnäärmed operatsiooni käigus kahjustuda või koos kilpnäärmega eemaldada: juhusliku ekstirpatsiooni esinemissagedus on hinnanguliselt 16,4%. See jätab organismist ilma paratüreoidhormooni (PTH), mis põhjustab kaltsiumi reabsorptsiooni vähenemist neerude kaudu ja soolestikku. Seega võib kaltsium pärast kilpnäärme eemaldamist olla ebapiisavates kogustes, st tekib hüpokaltseemia, mille sümptomid võivad püsida kuus kuud pärast operatsiooni. Raske hüpokaltseemia korral täheldatakse südamepuudulikkust koos vasaku vatsakese väljutusfraktsiooni vähenemisega ja ventrikulaarset tahhükardiat.

Teine küsimus on, kas pärast kilpnäärme eemaldamist on rasedus võimalik. On teada, et hüpotüreoidismi korral on naistel menstruaaltsükkel ja ovulatsioon häiritud. Kuid levotüroksiini võtmine võib normaliseerida kilpnäärmehormoonide T3 ja T4 taset, nii et pärast kilpnäärme eemaldamist on võimalus rasestuda. Ja kui rasedus tekib, on oluline jätkata asendusravi (ravimi annuse kohandamine) ja pidevalt jälgida hormoonide taset veres. [4]

Rohkem infot materjalis - Kilpnääre ja rasedus

Tüsistused pärast protseduuri

Selle operatsiooni kõige tõenäolisemad tüsistused on järgmised:

• verejooks esimestel tundidel pärast operatsiooni;
• Kaela hematoom, mis tekib 24 tunni jooksul pärast protseduuri ja väljendub kaela paksenemises, paistetuses ja valus sisselõike all, pearingluses, õhupuuduses ja sissehingamisel vilistava helina;
• hingamisteede obstruktsioon, mis võib põhjustada ägedat hingamispuudulikkust;
• ajutine häälekähedus (korduva kõrinärvi või ülemise kõrinärvi välisharu ärrituse tõttu) või püsiv häälekähedus (kahjustuse tõttu);
• kontrollimatu köha rääkimisel, hingamisraskused või aspiratsioonikopsupõletiku teke on samuti põhjustatud korduva kõri närvi kahjustusest;
• valu ja tükitunne kurgus, neelamisraskused;
• valu ja jäikus kaelas (mis võib kesta mõnest päevast mõne nädalani);
• Nakkusliku põletiku tekkimine, mille puhul temperatuur tõuseb pärast kilpnäärme eemaldamist.

Lisaks võib basalgiahaigetel kilpnäärme eemaldamise järgselt tekkida palavik kehatemperatuuriga kuni +39°C ja südamepekslemine intensiivravi vajava türeotoksilise kriisi tagajärjel.

Hoolitsege pärast protseduuri

Pärast operatsiooni viibivad patsiendid õenduspersonali järelevalve all ruumis; paistetuse vähendamiseks peaks voodipea olema kõrgemal.

Kui teil on kurguvalu või valulik neelamine, peab toit olema pehme.

Hügieen on hädavajalik, kuid sisselõike piirkond ei tohi olla märjaks kaks kuni kolm nädalat, kuni see hakkab paranema. Seetõttu võib duši all käia (et kael kuivaks jääks), kuid vanniskäiku tuleks mõnda aega vältida.

Taastumine võtab aega vähemalt kaks nädalat, mille jooksul peaksid patsiendid piirama füüsilist aktiivsust nii palju kui võimalik ja vältima raskete raskuste tõstmist.

Kuna sisselõike ümbrus suurendab päikesepõletuse ohtu, on soovitatav kasutada päikesekaitset enne õue minekut aasta jooksul pärast operatsiooni.

Pärast kilpnäärme eemaldamist tehakse patsientidele järgmised testid: vereanalüüsid

Hüpofüüsi türeotropiini (TSH) tase - kilpnäärme hormooni sisaldus veres, paratüreoidhormooni (PTH), kaltsiumi jakaltsitriool veres.

TTH taseme määramine pärast kilpnäärme eemaldamist võimaldab vältida hüpotüreoidismi teket hormoonasendusravi määramisega (vt eespool). TTH kehtestatud norm pärast kilpnäärme eemaldamist on 0,5–1,5 mU/dl.

Kordumine pärast kilpnäärme eemaldamist

Kahjuks on kilpnäärmevähi kordumine pärast täielikku türeoidektoomiat endiselt tõsine probleem.

Retsidiivi määramisel võetakse aluseks kasvaja kliinilised tunnused, kasvaja olemasolu/puudumine röntgenis, radioaktiivse joodi skaneerimine või ultraheliuuringu järgne kilpnäärme eemaldamine ning analüüsid türeoglobuliini tase veres, mida peetakse haiguse kordumise näitajaks. Selle taset tuleks määrata iga 3-6 kuu järel kahe aasta jooksul pärast kilpnäärme eemaldamist ja seejärel üks või kaks korda aastas. Kui türeoglobuliin suureneb pärast türeoidektoomiat vähi korral, tähendab see, et pahaloomuline protsess pole peatatud.

Vastavalt invaliidsusrühmade kehtestamise juhendile (Ukraina Tervishoiuministeerium, korraldus nr 561, 05.09.2011) määratakse patsientidele puue pärast kilpnäärme eemaldamist (III rühm). Kriteerium on määratletud järgmises sõnastuses: "täielik türeoidektoomia subkompenseeritud või kompenseerimata hüpotüreoidismiga koos piisava raviga".