Kilpnäärme hormonaalse seisundi hindamine

Kilpnäärme hormonaalse seisundi hindamine võimaldab meil tuvastada kolm selle funktsionaalset seisundit: hüperfunktsioon, hüpofunktsioon ja eutüreoidne seisund. Kilpnääret stimuleeriva hormooni määramine koos cT4-ga _on üks juhtivaid "strateegilisi" markereid kilpnäärme hormonaalse seisundi hindamisel.

Kilpnääret stimuleerivat hormooni peetakse kilpnäärme funktsiooni kõige tundlikumaks indikaatoriks. Selle sisalduse suurenemine vereseerumis on primaarse hüpotüreoidismi marker ja vähenemine või täielik puudumine on primaarse hüpertüreoidismi kõige olulisem näitaja. _CT4 määramine onKõige informatiivsem patsientidel, kellel kahtlustatakse siduvate valkude kõrvalekaldeid, ja võimaldab hinnata T4 tegelikku sisaldust _organismis. Türeotroopse hormooni ja CT4 kombineeritud määramine _on oluline tuvastatud kilpnäärme talitlushäire korral piisava ravi valimiseks. Hüpotüreoidismi ravis kasutatavate kilpnäärmehormoonipreparaatide annus valitakse vastavalt türeotroopse hormooni kontsentratsioonile veres (piisava raviga kaasneb selle normaliseerumine).

CT4 määramine _{on eriti oluline}hüpertüreoidismi ravi jälgimiseks, kuna hüpofüüsi funktsiooni taastumine võib võtta 4–6 kuud. Selles taastumisfaasis võib kilpnääret stimuleeriva hormooni kontsentratsioon veres väheneda, hoolimata asjaolust, et cT4 sisaldus on _normaalne või vähenenud ja hüpertüreoidismi ravi on piisav.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Hüpotüreoos

Hüpotüreoidismi täheldatakse suhteliselt sageli - ligikaudu 2-3% kogu elanikkonnast - see on põhjustatud ühe või mõlema kilpnäärmehormooni sisalduse vähenemisest vereringes. Hüpotüreoidismi võib seostada kilpnäärme enda primaarse kahjustusega (primaarne hüpotüreoidismi), selle funktsiooni regulatsiooni rikkumisega hüpotaalamuse-hüpofüüsi süsteemi poolt (tertsiaarne ja sekundaarne hüpotüreoidismi), samuti hormoonide transpordi, metabolismi ja toime rikkumisega (perifeerne). Valdaval enamusel juhtudest (90-95%) on hüpotüreoidismi põhjuseks kilpnäärme patoloogiline protsess, mis häirib hormoonide tootmist (primaarne hüpotüreoidismi).

_{cT4 ja} kilpnääret stimuleeriva hormooni määramine vereseerumis on parim testide kombinatsioon hüpotüreoidismi diagnoosimiseks. Hüpotüreoidismi korral on kilpnääret stimuleeriva hormooni basaaltase kõrgenenud kilpnäärme primaarse kahjustuse (primaarne hüpotüreoidismi) tõttu ja langenud primaarse hüpofüüsi puudulikkuse (sekundaarne, tsentraalne hüpotüreoidismi) või hüpotalamuse (tertsiaarne, tsentraalne hüpotaalamuse hüpotüreoidismi) korral, mille puhul kilpnäärme talitlushäire on sekundaarne.

Sekundaarse hüpotüreoidismi iseloomulikuks tunnuseks on kilpnääret stimuleeriva hormooni madal kontsentratsioon veres CT4 _, T4 _ja T3 kontsentratsioonide vähenemise taustal _{. Tertsiaarse hüpotüreoidismi korral on ka kilpnääret stimuleeriva hormooni CT4,} T4 _ja T3 kontsentratsioon _veres vähenenud. Erinevalt sekundaarsest hüpotüreoidismist on tertsiaarse hüpotüreoidismi korral vähenenud ka TRH sisaldus veres.

Kilpnääret stimuleeriva hormooni kontsentratsiooni suurenemist kilpnäärmehormoonide (cT3 _, cT4 ₎ normaalse taseme taustal veres nimetatakse subkliiniliseks hüpotüreoidismiks. Subkliinilisel hüpotüreoidismil on 3 arenguastet (astet).

• I etapp - minimaalne kilpnäärmepuudulikkus (subkliiniline hüpotüreoos, hüpotüreoos kilpnääret stimuleeriva hormooni tasemega normi ülempiiril, subkliinilise hüpotüreoidismi kompenseeritud variant) - kõige leebem vorm, mida iseloomustab sümptomite puudumine patsientidel, kilpnääret stimuleeriva hormooni kontsentratsioon kontrollväärtuste piires (2-5 mIU/l) või veidi kõrgenenud (kuid alla 6 mIU/l) ja kilpnääret stimuleeriva hormooni hüperergiline reaktsioon TRH stimulatsioonile.
• II etapp sarnaneb I staadiumiga, kuid kilpnääret stimuleeriva hormooni basaalkontsentratsiooni suurenemine veres progresseerub (6–12 mIU/l); hüpotüreoidismi kliinilise ilmingu tõenäosus suureneb oluliselt.
• III staadiumi iseloomustavad kilpnääret stimuleeriva hormooni kontsentratsiooni väärtused veres üle 12 mIU/l, kilpnääret stimuleeriva hormooni hüperproduktsiooniga paralleelselt progresseeruva hüpotüreoidismi kustutatud kliinilise pildi ilmnemine, samuti suur risk ilmse hüpotüreoidismi tekkeks, tavaliselt järgmise 10-20 aasta jooksul.

Hüpertüreoos (türeotoksikoos)

Hüpertüreoos tekib kilpnäärmehormoonide (T3 _ja T4 ₎ liigse tootmise korral. Praegu eristatakse kolme türeotoksikoosi vormi: difuusne toksiline struuma (Gravesi tõbi, Basedowi tõbi), toksiline sõlmeline struuma ja autonoomne kilpnäärme adenoom.

Difuusse toksilise struuma korral patsientidel, kes ei ole saanud kilpnäärmevastast ravi, on T4, cT4 ja türeoglobuliini kontsentratsioon veres suurenenud _{ning hüpertüreoidismi korral vähenenud. Nendel patsientidel on TRH test negatiivne, mis näitab türeotroopse funktsiooni järskupärssimist} ja reservide puudumist. Hüpertüreoidismi korral on tegemist selle haigusega.

(Multinodaalse) toksilise struuma korral täheldatakse T3 toksikoosi 50%-l patsientidest (hajusa toksilise struuma korral 15%-l), mistõttu veres tuvastatakse sageli T3 kontsentratsiooni suurenemine _{. Ükskilpnäärme T4ja} T3 suhte rikkumise põhjusi võib olla joodi puudus, mis viib kõige aktiivsema hormooni kompenseeriva sünteesini. Teine põhjus T3 taseme isoleeritud suurenemiseks _võib olla T4 kiirenenud üleminek _T3 -ks perifeersetes _{kudedes. Peaaegu kõigil patsientidel, kellel on haiguse väljendunud kliiniline pilt, oncT4} kontsentratsiooni suurenemine.

Türeotropiini eritavad hüpofüüsi kasvajad

TSH-d eritav hüpofüüsi adenoom tekib väga harva. Hüpofüüsi adenoom eritab liigselt kilpnääret stimuleerivat hormooni, mis stimuleerib kilpnääret. Selle tulemusena suureneb cT4, T4, T3 kontsentratsioon veres _{jatekivadhüpertüreoidismi} sümptomid. Türeotropiini eritava hüpofüüsi kasvaja peamised tunnused on kilpnääret stimuleeriva hormooni kontsentratsiooni järsk tõus veres (50–100 korda või rohkem normiga võrreldes) ja kilpnääret stimuleeriva hormooni reaktsiooni puudumine TRH-le.

Türeoidiit

Subakuutne de Quervaini türeoidiit ehk granulomatoosne türeoidiit on üks haiguse levinumaid vorme. De Quervaini türeoidiidi etioloogilisteks teguriteks on leetriviirused, nakkav mumps, adenoviirusinfektsioon ja gripp. Türeoidiit tekib 3-6 nädalat pärast viirusnakkusi.

Subakuutse türeoidiidi käigus eristatakse 4 etappi.

• _{I etapp - türeotoksiline: kilpnäärme follikulaarsete rakkude põletikuline hävimine põhjustab liigse T4 ja} T3 vabanemist _verre, mis võib põhjustada türeotoksikoosi.
• _{II etapp on eutüreoidismi vahepealne periood (1-2 nädalat), mis tekib pärast liigse T4} eemaldamist organismist.
• III etapp - hüpotüreoid, areneb haiguse rasketel juhtudel.
• IV etapp - taastumine (eutüreoidne seisund).

Subakuutse türeoidiidi korral on kilpnääret stimuleeriva hormooni kontsentratsioon veres normaalne või vähenenud, T4 _ja T3 _on kõrged või üle normi, seejärel normaliseeruvad. Kilpnäärmehormoonide taseme muutused veres de Quervaini türeoidiidi korral sõltuvad haiguse staadiumist. Seega I staadiumis (kestus 1-1,5 kuud) täheldatakse cT4 (T4 ja T3) kontsentratsiooni suurenemist _veres ja _kilpnääret stimuleeriva _hormooni normaalset või vähenenud taset. Kliiniliselt täheldatakse türeotoksikoosi sümptomeid. Need muutused tulenevad eelnevalt sünteesitud hormoonide ja türeoglobuliini liigsest sattumisest verre, mis on tingitud suurenenud veresoonte läbilaskvusest põletiku taustal. 4-5 nädala pärast viib hormoonide sünteesi häire põletikulises kilpnäärmes nende sisalduse normaliseerumiseni veres ja seejärel vähenemiseni (3-4 kuud haigusest). _T4 ja _T3 moodustumise vähenemine aktiveerib kilpnääret stimuleeriva hormooni vabanemise hüpofüüsi poolt, selle kontsentratsioon veres suureneb ja võib püsida kõrgenenud 4-6 kuud. Ligikaudu 10. kuu lõpuks alates haiguse algusest normaliseeruvad kilpnääret stimuleeriva hormooni, T4 ja T3 kontsentratsioonid _veres. _{Türeoglobuliini} sisaldus veres püsib pikka aega kõrgenenud. Haigus on altid ägenemistele, mis nõuab kilpnäärme funktsiooni pikaajalist jälgimist. Ägenemise korral suureneb türeoglobuliini kontsentratsioon veres uuesti.

Krooniline lümfotsütaarne türeoidiit (Hashimoto türeoidiit) on haigus, mille põhjustab immunokompetentsete rakkude (T-supressorite) geneetiline defekt, mis viib makrofaagide, lümfotsüütide ja plasmarakkude infiltratsioonini kilpnäärmesse. Nende protsesside tulemusena tekivad kilpnäärmes antikehad türeoglobuliini, kilpnäärme peroksidaasi ja kilpnääret stimuleeriva hormooni retseptorite vastu. Antikehade interaktsioon antigeeniga viib immuunkomplekside tekkeni, bioloogiliselt aktiivsete ainete vabanemiseni, mis lõppkokkuvõttes põhjustab türotsüütides destruktiivseid muutusi ja viib kilpnäärme funktsiooni languseni.

Kroonilise autoimmuunse türeoidiidi tekkeprotsessis läbib kilpnäärme funktsioon staadiumilisi muutusi, millel on peaaegu kohustuslik tulemus hüpotüreoidismi korral. Näärme puudulikkuse progresseerumisel _väheneb veres T4 ja seejärel T3 kontsentratsioon ning kilpnääret stimuleeriva hormooni sisaldus järk-järgult suureneb. Hiljem tekib iseloomulike laboratoorsete ilmingutega hüpotüreoos. Mõnedel autoimmuunse türeoidiidiga patsientidel on haiguse alguses võimalikud hüpertüreoidismi tunnused (kilpnääret stimuleeriva hormooni kontsentratsiooni langus ja _{cT4suurenemine} ), mis on põhjustatud kilpnäärmekoe hävimisprotsessidest.

Kilpnäärmevähk

Papillaarne kartsinoom moodustab 60% kõigist kilpnäärmevähi juhtudest ja mõjutab kõige nooremaid inimesi (50% patsientidest on alla 40-aastased). Kasvaja koosneb silindrilistest rakkudest ja kipub aeglaselt kasvama.

Follikulaarne kartsinoom moodustab 15–30% kõigist kilpnäärmevähkidest ja sarnaneb histoloogiliselt normaalse kilpnäärmekoega. Kasvaja toimib sageli normaalse kilpnäärmekoena, omastades joodi TSH-sõltuval viisil. Follikulaarne kartsinoom on pahaloomulisem kui papillaarne vähk ja metastaseerub sageli luudesse, kopsudesse ja maksa.

Diferentseerumata kartsinoom moodustab 10% kilpnäärmevähi juhtudest, esineb üle 50-aastastel patsientidel ja on äärmiselt pahaloomuline. Seda iseloomustab kiire kasvaja kasv ulatuslike metastaasidega, mis viib surmani mõne kuu jooksul.

Enamikul kilpnäärmevähi juhtudest jääb kilpnääret stimuleeriva hormooni ja kilpnäärmehormoonide (T4 _, T3 ₎ kontsentratsioon normi piiresse. Kilpnäärmevähi metastaaside korral, mis toodavad kilpnäärmehormoone, võib nende sisaldus veres aga suureneda ja kilpnääret stimuleeriva hormooni kontsentratsioon väheneda, samal ajal kui tekivad hüpertüreoidismi kliinilised tunnused. Türeoglobuliini kontsentratsioon veres suureneb. Kilpnäärmevähi korral on otsene seos türeoglobuliini kontsentratsiooni veres ja metastaaside riski vahel (mida kõrgem on türeoglobuliini tase, seda suurem on metastaaside tõenäosus).

Pärast kilpnäärme kasvaja kirurgilist eemaldamist ja ravi radioaktiivse joodiga määratakse follikulaarse või papillaarse vähiga patsientidele eluaegne ravi naatriumlevotüroksiini suurte annustega, et pärssida kilpnääret stimuleeriva hormooni sekretsiooni. Supresseeriva ravi eesmärk on vähendada kilpnääret stimuleeriva hormooni kontsentratsiooni veres tasemele alla 0,1 mIU/l. Metastaaside esinemisel ravimi annust ei vähendata; kilpnääret stimuleeriva hormooni kontsentratsioon peaks jääma vahemikku 0,01–0,1 mIU/l.

Türeoglobuliini kontsentratsiooni dünaamika võimaldab hinnata kilpnäärme kasvajate kirurgilise ravi efektiivsust. Türeoglobuliini püsiv ja järjepidev langus veres postoperatiivsel perioodil viitab kirurgilise ravi radikaalsusele. Türeoglobuliini kontsentratsiooni ajutine langus veres postoperatiivsel perioodil ja kontsentratsiooni suurenemine tulevikus viitab kasvaja eemaldamise mitteradikaalsusele või metastaaside olemasolule. Türeoglobuliini kontsentratsiooni määramine veres postoperatiivsel perioodil tuleks läbi viia iga 4-6 nädala järel. See uuring asendab sellistel patsientidel tavapärast radionukliidide skaneerimist.

Medullaarne kartsinoom moodustab 5–10% kilpnäärmevähkidest. Kasvaja tekib parafollikulaarsetest rakkudest (C-rakkudest), mis eritavad kaltsitoniini.

Provokatiivse testi läbiviimisel kaltsiumi intravenoosse manustamisega määratakse nii basaalse (üle 500 pg/ml) kui ka stimuleeritud seerumi kaltsitoniini kontsentratsiooni suurenemine. Täheldatakse tugevat korrelatsiooni kaltsitoniini kontsentratsiooni suurenemise määra ja kasvaja suuruse vahel pärast kaltsiumi manustamist.

Medullaarse kartsinoomi ainus ravi on kogu kilpnäärme kirurgiline eemaldamine. Püsivalt kõrgenenud kaltsitoniini tase veres pärast kasvaja eemaldamist medullaarse kilpnäärmevähiga patsientidel võib viidata sellele, et operatsioon ei olnud radikaalne või et esineb kauge metastaase. Kaltsitoniini taseme langus ja seejärel kiire tõus pärast operatsiooni viitab haiguse taastekkele. Pärast operatsiooni tuleks kaltsitoniini taset kõigil patsientidel testida vähemalt kord aastas ning sugulasi (sh 2-aastaseid ja vanemaid lapsi) tuleks uurida kilpnäärmevähi võimaliku perekondliku vormi varajaseks diagnoosimiseks.