Krooniline pankreatiit: ravimite ja kirurgiline ravi

Kroonilise pankreatiidi ravi eesmärgid on järgmised:

• Haiguse kliiniliste ilmingute (valu sündroom, eksokriinse puudulikkuse sündroom jne) vähenemine.
• Tüsistuste ennetamine.
• Kordumise ennetamine.

Kroonilise pankreatiidi ägenemise ajal on peamised ravimeetmed suunatud põletikulise protsessi raskuse leevendamisele ja pankrease ensüümide inaktiveerimisele. Remissiooni ajal piirdub ravi peamiselt sümptomaatilise ja asendusraviga. [ 1 ]

Kroonilise pankreatiidi raske ägenemise ajal toimub ravi, nagu ka ägeda pankreatiidi korral, tingimata haiglas (intensiivravi osakonnas, kirurgilises või gastroenteroloogilises osakonnas). Seetõttu tuleb haiguse ägenemise esimeste üsna selgete tunnuste ilmnemisel patsient haiglasse paigutada, kuna patsiendi kodus viibimise ajal, ilma pideva meditsiinilise järelevalve ja ravimeetmete õigeaegse korrigeerimiseta, on haiguse edasist arengut äärmiselt raske ennustada, st prognoos on ettearvamatu. [ 2 ]

Tavaliselt määratakse külm epigastriaalsele piirkonnale ja vasakpoolsele hüpohondriumile (jääga kummist "mull") või nn lokaalsele mao hüpotermiale mitu tundi.

Esimese 2-3 päeva jooksul vajab kõhunääre "funktsionaalset puhkust". Selleks määratakse patsientidele paastumine ja lubatakse juua ainult vedelikku koguses 1-1,5 l/päevas (200-250 ml 5-6 korda päevas) sarnase koostisega mineraalvee Borjomi, Jermuki jt. kujul, sooja, gaasivaba, väikeste lonksudena, samuti nõrka teed, kibuvitsakeedist (1-2 klaasi päevas). Sageli on vaja pidevalt kasutada maomahla transsondiga (parem on kasutada õhukest transnasaalset sondi) aspiratsiooni (eriti kui teistest ravimeetoditest esimestel tundidel ei ole mingit mõju ja varasematel uuringutel on anamneesis mao hüpersekretsiooni tunnuseid), kuna maomahla soolhape, mis siseneb kaksteistsõrmiksoole ja toimib selle limaskestale sekretiini vabanemise kaudu, stimuleerib pankrease sekretsiooni, st kõhunäärme "funktsionaalse puhkuse" tingimusi ei täheldata, hoolimata patsiendi toidust hoidumisest. Arvestades, et patsiendi selili lamades koguneb maomahl peamiselt mao kehasse ja põhja, tuleks sondi aspiratsiooniavad paigaldada just nendesse osadesse. Sondi õige paigaldamise kontrollimiseks hinnatakse sondi sisestatud osa pikkust või radioloogiliselt (selleks on soovitatav kasutada röntgenkontrastseid sonde), samuti happelise maosisu aspiratsiooni "edukuse" järgi. Sõltumata sellest, kas maomahla aspireeritakse või mitte, määratakse patsientidele 5-6 korda päevas antatsiide (Burge'i segu, Almagel, antatsiidi-kokkutõmbava segu järgmise koostisega: kaoliin - 10 g, kaltsiumkarbonaat, magneesiumoksiid ja vismutsubnitraat 0,5 g igaüks - pulber võetakse suspensioonina soojas vees - 50-80 ml - või manustatakse sondi kaudu või antakse patsiendile aeglaselt, väikeste lonksudena juua) või muid ravimeid, mis seovad maomahla soolhapet. Kui patsiendil on pidevalt maomahla aspiratsioon, peatatakse see ajutiselt antatsiidi võtmise ajaks ja veel 20–30 minutiks. [ 3 ]

Hiljuti on mao sekretsiooni pärssimiseks kasutatud H2-retseptori blokaatoreid, millel on võimas antisekretoorne toime: tsimetidiin (belomet, histodil, tagamet, cinamet jne) ja uuemad ravimid - ranitidiin (zantak) ja famotidiin.

Tsimetidiini (ja selle analooge) määratakse suu kaudu annuses 200 mg 3 korda päevas ja 400 mg öösel, nii et selle päevane annus on umbes 65–70 kg kaaluva inimese puhul 1 g. Nendel ravimitel on olemas intramuskulaarseks ja intravenoosseks manustamiseks mõeldud vormid, mis on eelistatav pankreatiidi ägenemise korral (näiteks histodili ampullid 2 ml 10% lahusega). Ranitidiini määratakse annuses 150 mg 2 korda päevas või ühekordse annusena 300 mg öösel, famotidiini 20 mg 2 korda päevas või ühekordse annusena öösel; ägeda pankreatiidi ja kroonilise pankreatiidi ägenemise korral on eelistatav nende parenteraalne manustamine. Somatostatiini kasutamist kroonilise pankreatiidi ägenemiste ravis peetakse paljulubavaks, kuid selles valdkonnas on vaja täiendavaid uuringuid.

Pankrease eksokriinse puudulikkuse korral kasutatakse järgmisi kombineeritud raviskeeme: ensüümid, antatsiidid, antikolinergilised ained ja H2-retseptori blokaatorid. [ 4 ]

• I. Ensüüm + antatsiidpreparaat.
• II. Ensüümpreparaat + H2-retseptori blokaator (tsimetidiin, ranitidiin jne).
• III. Ensüüm + antatsiid + H2-retseptori blokaator.
• IV. Ensüümpreparaat + H2-retseptori blokaator + antikolinergiline ravim.

Samal eesmärgil, aga ka valu leevendamiseks, määratakse patsientidele sageli antikolinergilisi ravimeid (atropiinsulfaat 0,5–1 ml 0,1% lahust subkutaanselt, metatsiin 1–2 ml 0,1% lahust subkutaanselt, platifilliin 1 ml 0,2% lahust mitu korda päevas subkutaanselt, gastrotsepiin või pirensepiin – 1 ampull intramuskulaarselt või intravenoosselt jne). Kõhunäärme turse "eemaldamiseks" haiguse ägedal perioodil soovitatakse sageli määrata diureetikume ja kuigi kirjanduses pole selle teema kohta piisavalt veenvaid andmeid (avaldatud on palju vastuolulisi aruandeid), väärivad need soovitused meie arvates siiski tähelepanu. Tuntud Ameerika kõhunäärmehaiguste spetsialist P. Banks (1982) soovitab eriti diakarbi kasutada pankreatiidi ödeemilise vormi korral mitte ainult diureetikumina, vaid ka ravimina, mis vähendab ka mao sekretsiooni.

Pankreatiidi ägenemise ajal leevendatakse valu peamiselt antikolinergiliste ja müotroopsete spasmolüütikumide (no-shpa, papaveriinvesinikkloriid) määramisega, et lõdvestada hepatopankreaatilise ampulla sulgurlihast, vähendada rõhku juhasüsteemis ning hõlbustada pankrease mahla ja sapi voolamist juhadest kaksteistsõrmiksoole. Mõned gastroenteroloogid soovitavad kasutada nitroglütseriini ja teisi nitroravimeid, mis samuti lõdvestavad hepatopankreaatilise ampulla sulgurlihast. Tuleb märkida, et nitroglütseriini on erakorralise meditsiini arstid suhteliselt pikka aega ja sageli edukalt kasutanud sapikivitõve hoo (vähemalt ajutiselt) leevendamiseks. Eufilliin vähendab intramuskulaarselt (1 ml 24% lahust) või intravenoosselt (10 ml 2,4% lahust 10 ml 20% glükoosilahuses) manustatuna tõhusalt hepatopankreaatilise ampulla sulgurlihase toonust.

Püsiva ja üsna tugeva valu korral manustatakse lisaks analgiini (2 ml 50% lahust) või baralginit (5 ml), sageli koos antihistamiinikumide manustamisega: difenhüdramiin 2 ml 1% lahust, suprastin 1-2 ml 2% lahust, tavegil 2 ml 0,1% lahust või muud selle rühma ravimid. Antihistamiinikumidel on lisaks põhitoimele ka rahustav, kerge uinut (eriti difenhüdramiin) ja antiemeetiline toime, mis on antud juhul väga kasulik. Ainult siis, kui efekti ei ole, pöörduge narkootiliste valuvaigistite (promedooli) poole, kuid ärge mingil juhul manustage morfiini, kuna see suurendab hepatopankreaatilise ampulla sulgurlihase spasmi.

Detoksifitseerimise eesmärgil manustatakse hemodeesi intravenoosselt; tugeva ja raskesti peatatava oksendamise korral tekib hüpohüdratsioon ja hüpovoleemia, mis omakorda halvendab kõhunäärme verevarustust ja aitab kaasa haiguse progresseerumisele. Nendel juhtudel manustatakse lisaks hemodeesile ka albumiini lahuseid, plasmat ja teisi plasmat asendavaid vedelikke.

Kroonilise pankreatiidi ägenemiste korral kasutatakse laialdaselt laia toimespektriga antibiootikume üsna suurtes annustes (ampitsilliin 1 g 6 korda päevas suu kaudu, gentamütsiin 0,4–0,8 mg/kg 2–4 korda päevas intramuskulaarselt jne). Paljude gastroenteroloogide sõnul ei paranda aga ägeda pankreatiidi ja kroonilise pankreatiidi ägenemiste antibakteriaalne ravi enamikul juhtudel haiguse kliinilist kulgu ning nende määramisega saab loota vaid nekrootiliste masside nakatumise ennetamisele ja abstsesside tekke ennetamisele. [ 5 ], [ 6 ]

Destruktiivse pankreatiidi korral on soovitatav ka tsütostaatikumid (5-fluorouratsiil, tsüklofosfamiid jne), eriti regionaalsel manustamisel tsöliaakia tüvesse. Pankrease täieliku nekroosi ja mädaste tüsistuste korral on nende manustamine vastunäidustatud. [ 7 ]

Lõpuks, pankreatiidi viimaseks ravimeetodiks on pankrease ensüümide aktiivsuse pärssimine intravenoosselt manustatavate ensüümivastaste ravimitega: trasülool, kontrakal või gordox. Praegu eitavad paljud nende efektiivsust, kuigi võib-olla aja jooksul, näidustuste selgema määratlemisega, osutuvad need kasulikuks haiguse teatud vormides ja selle algstaadiumis. Mõned autorid teatavad peritoneaaldialüüsi edukast kasutamisest eriti rasketel juhtudel, et eemaldada kõhuõõnest aktiveeritud pankrease ensüümid ja mürgised ained.

Mõned gastroenteroloogid on edukalt ravinud kroonilise pankreatiidi ägenemisi hepariiniga (10 000 RÜ päevas) või aminokaproonhappega (150–200 ml 5% lahust intravenoosselt tilguti kaudu, 10–20 infusiooni kuurina), kuid need andmed vajavad täiendavat kontrollimist. Kortikosteroidhormoonide kasutamine, mida mõned gastroenteroloogid soovitavad, on paljude teiste arvates vaevalt õigustatud.

Kõik need meetmed viiakse läbi haiguse ägenemise esimestel tundidel; kui efekti ei ole, peab arst otsima sellele selgitust, välistama võimalikud tüsistused ja otsustama haiguse kirurgilise ravi otstarbekuse üle. [ 8 ], [ 9 ]

Eduka ravi ja ägenemise sümptomite vaibumise korral võib mao aspiratsioonisondi 1-1,5-2 päeva pärast eemaldada, kuid ravi antatsiidide ja H2-retseptori blokaatoritega jätkatakse. Söömine on lubatud väga väikeste portsjonitena 5-6 korda päevas (dieet 5p, sh limaga teraviljasupid, vees kurnatud puder, väike kogus valguomletti, värskelt valmistatud kodujuust, tailihast suflee jne). See dieet on madala kalorsusega, rasva järsu piiramisega, mehaaniliselt ja keemiliselt õrn. Järgnevatel päevadel laiendatakse dieeti järk-järgult ja vähehaaval, võttes arvesse haiguse edasist dünaamikat, kuid keelatud on rasvased, praetud, vürtsikad road ja tooted, mis stimuleerivad seedemahlade sekretsiooni tugevalt. Järgnevatel päevadel vähendatakse manustatud ravimite annuseid, mõned neist tühistatakse, jättes 2-3 nädalaks ja vajadusel pikemaks ajaks ainult antatsiidid ja H2-retseptori blokaatorid. Enamasti saavutatakse patsiendi seisundi stabiliseerumine 1-1,5-2 nädala jooksul alates ravi algusest.

Kroonilise pankreatiidi kõigi ravimeetodite peamine eesmärk remissiooni staadiumis on saavutada haiguse täielik ravimine (mis ei ole alati võimalik pikaajalise haiguse korral - 5-10 aastat või rohkem), haiguse ägenemiste ennetamine ja kui täielik ravimine ei ole võimalik, siis kõrvaldada (nii palju kui võimalik) selle sümptomid, mis põhjustavad patsientidele kannatusi.

Äärmiselt oluline on haiguse etioloogilise teguri kõrvaldamine. Alkohoolse pankreatiidi korral on need kiireloomulised ja põhjendatud soovitused alkoholi tarvitamise lõpetamiseks, patsientidele selle kahjulikkuse selgitamine ja vajadusel alkoholismi ravi. Nn koletsüstopankreatiidi korral on koletsüstiidi ja sapikivide konservatiivne või kirurgiline ravi. [ 10 ]

Äärmiselt oluline on toitumise reguleerimine ja teatud dieedi järgimine - piirata või täielikult kõrvaldada toidust tooteid, mis stimuleerivad järsult kõhunäärme funktsioone (loomsete rasvade, eriti sealiha- ja lambarasva, praetud, vürtsikate roogade, tugevate lihasuppide, puljongide jms kõrvaldamine toidust).

Patogeneetilised ravimeetodid ei ole praegu veel hästi välja töötatud. Kortikosteroidide kasutamise soovitustesse sel eesmärgil tuleks suhtuda ettevaatusega; nende kasutamine on õigustatud peamiselt neerupealiste puudulikkuse korral.

Kroonilise pankreatiidi remissiooniperioodil tunnevad mõned patsiendid end üsna rahuldavalt (mõned I staadiumi patsiendid ja üksikud II staadiumi patsiendid); paljudel patsientidel on endiselt mõned kannatuste sümptomid (valu, seedehäired, progresseeruv kaalulangus jne). Mõnel juhul on täheldatud ainult subjektiivseid haiguse tunnuseid, teistel - arsti või spetsiaalsete uurimismeetodite abil avastatud muutusi (peamiselt on need II ja eriti III staadiumi patsiendid). Kõigil juhtudel on vajalik diferentseeritud, individuaalne ravimeetodite valik.

Meditsiinikirjanduses perioodiliselt esinevasse nõuandesse kasutada kroonilise pankreatiidi korral nn immunomodulaatoreid (mõned autorid soovitavad levamisooli, taktiviini jne) tuleks ilmselt suhtuda ka suure ettevaatusega. Esiteks pole kaugeltki alati selge, millist "immunoloogilist seost" kroonilise pankreatiidi patogeneesis tuleks mõjutada (ja kuidas). Teiseks on nendel juhtudel praegu vaja maksimaalselt võimalikke immunoloogilisi uuringuid ja dünaamilist immunoloogilist kontrolli - kõike seda on praktikas veel väga raske rakendada.

Haiguse remissiooni perioodil, hoolimata paljude patsientide suhteliselt heast üldisest tervisest ja mõnel juhul isegi haiguse sümptomite täielikust või peaaegu täielikust puudumisest, peavad kroonilise pankreatiidiga patsiendid rangelt kinni pidama söögikavast (5-6 korda päevas). Soovitatav on süüa täpselt "graafiku järgi" samal ajal, ligikaudu võrdsete ajavahemikega iga söögikorra vahel. Patsiente on vaja tungivalt hoiatada toidu väga põhjaliku närimise vajaduse eest. Mõned suhteliselt kõvad toidud (kõvad õunad, kõvaks keedetud liha jne) on soovitatav süüa hakitult (püreestatud või hakitud).

Arvestades, et krooniline pankreatiit põhjustab sageli endokriinset pankrease puudulikkust (sekundaarset suhkurtõbe), tuleks ennetuslikel eesmärkidel kroonilise pankreatiidiga patsientidele soovitada piirata (või veel parem, kõrvaldada) oma toidus „kõige lihtsamaid” süsivesikuid – mono- ja disahhariide, peamiselt suhkrut. [ 11 ]

Kui haiguse sümptomeid ei esine ja patsient tunneb end hästi, ei ole spetsiaalset ravimteraapiat vaja.

Kroonilise pankreatiidi ravimteraapias püütakse saavutada järgmisi peamisi eesmärke:

1. kõhunäärmevalu leevendamine, mis mõnel juhul on üsna piinav;
2. seedimisprotsesside normaliseerimine peensooles, mis on häiritud pankrease ensüümide puudumise tõttu;
3. imendumisprotsesside normaliseerimine või vähemalt mõningane paranemine peensooles;
4. ebapiisava soolestiku imendumise kompenseerimine albumiini, plasma või parenteraalseks toitmiseks mõeldud spetsiaalsete kompleksravimite (mis sisaldavad asendamatuid aminohappeid, monosahhariide, rasvhappeid, asendamatuid ioone ja vitamiine) intravenoosse (tilguti) manustamise teel;
5. endokriinse pankrease puudulikkuse kompenseerimine (kui see esineb).

Kroonilise pankreatiidi ödematoosse vormi korral on terapeutiliste meetmete kompleksi kaasatud diureetikumid (diakarb, furosemiid, hüpotiasiid - tavalistes annustes), veroshpiron. Ravikuur on 2-3 nädalat.

Juhtudel, kui kroonilise pankreatiidiga patsiendid kurdavad valu vasakus hüpohondriumis (arvatavasti põhjustatud kõhunäärme kahjustusest), tuleks püüda kindlaks teha, kas see on põhjustatud kõhunäärme tursest (ja seega suurenemisest), kapsli venitusest, kroonilisest perineuraalsest põletikust, päikeseefusioonist või peamise juha ummistusest kiviga. Sõltuvalt põhjusest valitakse sobivad ravimid. Peamise kanali ummistuse korral hepatopankreaatilise ampulla sulgurlihase kivi või spasmi tõttu on ette nähtud antikolinergilised ja müotroopsed spasmolüütikumid (atropiinsulfaat suu kaudu 0,00025–0,001 g 2–3 korda päevas, subkutaanselt 0,25–1 ml 0,1% lahust; metatsiin suu kaudu 0,002–0,004 g 2–3 korda päevas, gastrotsepiin või pirensepiin 50 mg 2 korda päevas 30 minutit enne sööki suu kaudu või parenteraalselt - intramuskulaarselt või intravenoosselt 5–10 mg 2 korda päevas, no-shpa 0,04–0,08 g 2–3 korda päevas suu kaudu või 2–4 ml 2% lahust intravenoosselt, aeglaselt ja muud nende rühmade ravimid). Perineuraalse põletiku või päikeseefusiooni põhjustatud tugeva ja püsiva valu korral võib soovitada mittenarkootilisi valuvaigisteid (analgin intramuskulaarselt või intravenoosselt 1-2 ml 25% või 50% lahust 2-3 korda päevas, baralgin 1-2 tabletti suu kaudu 2-3 korda päevas või eriti tugeva valu korral intravenoosselt aeglaselt 1 ampull - 5 ml - 2-3 korda päevas). Äärmuslikel juhtudel ja lühiajaliselt võib välja kirjutada promedooli (suu kaudu 6,025-0,05 g 2-3 korda päevas või 1-2 ml 1% või 2% lahust subkutaanselt samuti 2-3 korda päevas). Morfiini ei tohiks välja kirjutada isegi väga tugeva valu korral, eelkõige seetõttu, et see põhjustab hepatopankreaatilise ampulla sulgurlihase spasmi ja kahjustab pankrease mahla ja sapi väljavoolu, seeläbi võib see kaasa aidata pankrease patoloogilise protsessi progresseerumisele. [ 12 ], [ 13 ]

Mõnedel patsientidel leevendas tugev valu paranefriline või paravertebraalne novokaiini blokaad. Mõnel juhul leevendas piinav valu refleksoteraapia abil (ilmselt psühhoterapeutilise efekti tõttu?). Mõnedel füsioterapeutilistel protseduuridel on hea mõju. Meie kliinikus on kroonilise pankreatiidi (valuliku vormi) korral juba üle 4 aasta edukalt kasutatud kontrakaalset elektroregulatsiooni (elektroforeesi meetodi variant) - 5000 Ü kontrakaali 2 ml 50% dimetüülsulfoksiidi lahuses. Kasutatakse ka UHF-i atermaalses annuses ja mõningaid teisi füsioterapeutilisi meetodeid. [ 14 ]

Talumatult tugeva valu korral on mõnel juhul vaja pöörduda kirurgilise ravi poole.

Solargia ja solargia korral võivad ganglioniblokaatorid ja spasmolüütikumid olla üsna efektiivsed (gangleroon 1-2-3 ml 1>5% lahust subkutaanselt või intramuskulaarselt, bensoheksoonium 1-1,5 ml 2,5% lahust subkutaanselt või intramuskulaarselt või muud selle rühma ravimid).

Kui kroonilise pankreatiidiga patsientidel ilmnevad eksokriinse pankrease puudulikkuse tunnused (kõhunäärme mahlas on ebapiisav ensüümide sisaldus - lipaas, trüpsiin, amülaas jne), mida saab hinnata düspeptiliste nähtuste, "pankreatogeense" kõhulahtisuse ja koproloogiliste uuringute tulemuste iseloomulike muutuste järgi: püsivalt esineb steatorröad, vähemal määral - kreato- ja amülorröad -, on vaja välja kirjutada ravimeid, mis sisaldavad neid ensüüme ja hõlbustavad toitainete seedimist peensooles.

Kroonilise pankreatiidiga patsientidele teatud pankrease ensüüme sisaldavate ravimite soovitamisel tuleb arvestada, et neid on raske standardiseerida; isegi sama firma ravimid, mida teatud intervalliga vabastatakse, võivad oma aktiivsuses mõnevõrra erineda. Seetõttu ei ole nende ravimite kasutamise mõju kõigil juhtudel stabiilne. Samuti on vaja arvestada patsiendi keha individuaalsete iseärasustega: mõnele patsiendile aitavad mõned ravimid paremini, teistele aga teised. Seetõttu on teatud ensüümpreparaatide väljakirjutamisel vaja patsiendilt küsida, millised neist ravimitest aitasid paremini ja olid varasemal kasutamisel paremini talutavad.

Erinevate gastroenteroloogide koolkondade soovitatud ensüümpreparaatide kasutamise taktika on veidi erinev. Seega saab pankrease ensüümipreparaate välja kirjutada enne sööki (umbes 20-30 minutit) või söögi ajal, iga söögikorra ajal. Patsientidel, kellel on suurenenud või normaalne mao sekretsioon, on parem välja kirjutada pankrease ensüümid enne sööki ja koos antatsiididega, eelistatavalt vedelate või geelitaoliste, sealhulgas "aluselise" mineraalveega nagu Borjomi, Smirnovskaya, Slavyanovskaya, Jermuk jne. See soovitus tuleneb asjaolust, et pankrease ensüümid on kõige aktiivsemad neutraalse või kergelt aluselise keskkonna reaktsiooni korral pH 7,8-8-9 juures. Kui pH on alla 3,5, lipaasi aktiivsus kaob, maomahlas olev pepsiin inaktiveerib trüpsiini ja kümotrüpsiini. Hüpoklorhüüdria ja eriti mao atsülia korral on soovitatav välja kirjutada pankrease ensüümipreparaate söögi ajal. [ 15 ]

Hiljuti on soovitatav võtta pankrease ensüüme sisaldavaid ravimeid koos H2-retseptori blokaatoritega (tsimetidiin, ranitidiin või famotidiin), mis kõige tugevamalt pärsivad mao sekretsiooni.

Igale patsiendile tuleks määrata individuaalne ensüümpreparaatide annus, võttes arvesse haiguse raskusastet (1-2 tabletti või kapslit 3-4-5-6 korda päevas kuni 20-24 tabletti päevas). Mõnel juhul on meie tähelepanekute kohaselt kolme peamist ensüümi sisaldava standardpreparaadi (panzinorm, festal jne) ja pankreatiini kombinatsioon efektiivsem kui selle preparaadi annuse kahekordistamine. Ilmselt on see seletatav asjaoluga, et pankreatiin sisaldab lisaks peamistele - lipaasile, trüpsiinile ja amülaasile - ka teisi pankrease ensüüme - kümotrüpsiini, eksopeptidaase, karboksüpeptidaase A ja B, elastaasi, kollagenaasi, deoksüribonukleaasi, ribonukleaasi, laktaasi, sahharaasi, maltaasi, esteraasid, aluselist fosfataasi ja mitmeid teisi. [ 16 ]

Küsimust, milline pankrease ensüümide ravimvorm on kõige efektiivsem - tablettides (pillides) või kapslites - on kirjanduses laialdaselt arutatud. Ilmselt on pankrease preparaatide kasutamine pulbri või väikeste graanulite kujul, mis on suletud peensooles lahustuvasse kapslisse, õigustatum kui tablettide või pillide kujul (a priori), kuna puudub piisav kindlus, et tabletipreparaadid lahustuvad kaksteistsõrmiksooles või tühisooles piisavalt kiiresti ja koheselt ning ei "libise" lahustumatul kujul peensoole proksimaalsematesse osadesse, ilma seedimisprotsessides osalemata.

Mõned gastroenteroloogid soovitavad kroonilise pankreatiidi eriti rasketel juhtudel välja kirjutada pankrease ensüümipreparaate suurtes annustes iga tund (välja arvatud öösel), olenemata toidu tarbimisest - 16-26-30 tabletti või kapslit päevas. Võib-olla on sellel taktikal ka mõningaid eeliseid - pankrease ensüümide ühtlane vool soolestikku (arvestades toidu üsna pikka viibimist maos ja selle portsjonipõhist sisenemist soolestikku, toimuvad seedeprotsessid peensooles peaaegu pidevalt, mistõttu on pankrease ensüümide vajadus peaaegu pidevalt olemas - peensool on peaaegu kunagi kiimse vedelikuta).

Ensüümravi efektiivsust suurendatakse juhtudel, kui see on vajalik, mao sekretsiooni pärssivate ravimite paralleelse manustamisega (loomulikult mitte mao atsülia korral). Selleks on kõige efektiivsem H2-retseptorite blokaatorite (ranitidiin või famotidiin jne) kombinatsioon antikolinergiliste ainetega (atropiinsulfaat, metatsiin, gastrotsepiin).

Antikolinergiliste ainete kasutamine lisaks maomahla sekretsiooni pärssivale toimele (meeldetuletuseks, et happeline aktiivne maomahl häirib pankrease ensüümide toimet, mille jaoks on optimaalne keskkonna neutraalne või kergelt aluseline reaktsioon, ning see inaktiveerib või hävitab mõned neist) aeglustab ka toitainete läbimist peensooles. See antikolinergiliste ainete viimane toime pikendab kiimi peensooles viibimise aega, mis soodustab seedeprotsesse ja imendumist (seega suurendab seedimise lõppsaaduste kokkupuuteaja pikendamine peensoole limaskestaga oluliselt nende imendumist). [ 17 ]

Pankrease ensüümpreparaatidega ravi efektiivsust ja valitud preparaatide annuse õigsuse ja piisavuse kontrolli teostatakse, keskendudes patsientide subjektiivsete aistingute dünaamikale ja mõnele objektiivsele näitajale: düspeptiliste nähtuste vähenemine või kadumine, kõhupuhitus, roojamise sageduse ja iseloomu normaliseerumise kalduvuse või täieliku normaliseerumise teke, korduvate koproloogiliste mikroskoopiliste uuringute tulemused, patsiendi kehakaalu vähenemise aeglustumine või positiivse dünaamika kalduvuse teke. [ 18 ]

Äärmiselt ettevaatlik (kui mitte lausa negatiivne) peaks olema mõnede gastroenteroloogide soovituste suhtes kasutada sekretiini ja pankreosümiini hormoone kõhunäärme funktsiooni stimuleerimiseks eksokriinse pankrease puudulikkuse korral. Esiteks on nende toime väga lühiajaline (mõnikümmend minutit) ja teiseks – ja see on ilmselt peamine – kõhunäärme funktsiooni stimuleerimise katse võib põhjustada pankreatiidi ägenemist.

Kroonilise pankreatiidi järgmine ravisuund, eriti haiguse II või III staadiumiga patsientidel, on peensoole imendumisprotsesside häire kompenseerimine. Nagu on kindlaks tehtud, toimub kroonilise pankreatiidi korral toitainete (aminohapete, monosahhariidide, rasvhapete jne) hüdrolüüsi lõppproduktide ebapiisav imendumine peamiselt kahe teguri toimel: seedeprotsesside häire ja peensoole limaskesta sekundaarne põletikuline kahjustus. Kui esimest tegurit saab enamikul juhtudel kompenseerida piisava pankrease ensüümide annusega, siis on limaskesta põletikulisi protsesse võimalik vähendada ravimite abil, millel on limaskestale lokaalne kaitsev (ümbritsev ja kokkutõmbav) toime. Selleks kasutatakse tavaliselt samu vahendeid nagu kroonilise enteriidi ja enterokoliidi korral - aluseline vismutnitraat 0,5 g, kaoliin (valge savi) 4-10-20 g annuse kohta, kaltsiumkarbonaat 0,5 g. Kõiki neid ravimeid võib võtta kas eraldi 5-6 korda päevas, eelistatavalt suspensioonina väikeses koguses soojas vees või, mis on eelistatav, koos (seda kombinatsiooni võib juua näidatud annustes pulbri kujul) ka 4-5-6 korda päevas. Võite kasutada ka mõningaid ravimtaimi, mille leotised või keedised omavad kokkutõmbavat toimet: hariliku altee juure leotis (5 g 200 ml vee kohta), hariliku risoomi keedis (15 g 200 ml vee kohta), sinihallitusjuurtega risoom (15 g 200 ml vee kohta), linnukirsi viljade leotis või keedis (10 g 200 ml vee kohta), lepa viljade leotis (10 g 200 ml vee kohta), naistepuna leotis (10 g 200 ml vee kohta), kummeliõite leotis (10-20 g 200 ml vee kohta) jne.

Kroonilise pankreatiidiga patsientidele, kellel esineb väljendunud eksokriinne puudulikkus (II-III aste) ja imendumishäire sümptomid, määratakse lisaks tavapärastele toitumissoovitustele (dieet nr 5p) spetsiaalsed toitainesegud (enpits) või nende puudumisel imikute toitainesegud, et suurendada energiakulu katmiseks ja kehakaalu taastamiseks vajalike kergesti seeditavate toitainete tarbimist. Eriti kasulikud on vitamiinide ja oluliste ioonidega rikastatud parenteraalse toitmise segud (näiteks välismaal toodetud ravim Vivonex). Kuna kõigil toitainesegudel pole piisavalt meeldivat maitset ja lisaks võib patsientidel olla isu vähenemine, võib neid toitainesegusid maosse viia sondi kaudu 1-2-3 korda päevas söögikordade vahel.

Veelgi raskematel juhtudel, väljendunud malabsorptsiooninähtuste ja patsientide märkimisväärse kaalulanguse korral, määratakse lisaks spetsiaalsed parenteraalse toitmise preparaadid (kaseiini hüdrolüsaat, aminokrovin, fibrinosool, amikiin, polüamiin, lipofundiin jne). Kõiki neid preparaate manustatakse intravenoosselt, väga aeglaselt (alustades 10-15-20 tilgast minutis, seejärel 25-30 minuti pärast mõnevõrra kiiremini - kuni 40-60 tilka minutis) 400-450 ml 1-2 korda päevas; iga annuse kestus on 3-4 tundi, nende preparaatide manustamise vaheline intervall on 2-5 päeva, 5-6 infusiooni kuuri jooksul. Loomulikult saab neid infusioone läbi viia ainult haiglas. Hüpoproteineemia kõrvaldamiseks võib kasutada ka vereplasmat.

Märkimisväärse kaalulangusega patsientidele määratakse organismi valkude imendumise parandamiseks anaboolsed steroidhormoonid: metandrostenoloon (dianabol, nerobol) 0,005–0,01 g (1–2 tabletti 5 mg) 2–3 korda päevas enne sööki, retaboliil (intramuskulaarselt õlilahuse kujul) 0,025–0,05 g, manustatuna üks kord iga 2–3 nädala järel 6–8–10 süstina. Kliiniliselt avaldub nende ravimitega ravi isu paranemises, patsientide järkjärgulises kaalutõusus, üldseisundi paranemises ning kaltsiumipuuduse ja osteoporoosi korral ka luude kiirenenud kaltsiumistumises (kaltsiumisoolade täiendava tarbimisega organismi).

Pikaajalise pankreatiidi korral, mis on tingitud peensoole sekundaarsest kaasamisest põletikulisse protsessi ja imendumishäiretest selles, täheldatakse sageli vitamiinipuuduse märke. Seetõttu määratakse patsientidele multivitamiine (1-2 tabletti 3-4 korda päevas) ja individuaalseid vitamiine, eriti B2, B6, B12, nikotiin- ja askorbiinhapet, samuti rasvlahustuvaid vitamiine, peamiselt A- ja D-vitamiini. Ilmsete vitamiinipuuduse tunnuste korral võib lisaks manustada individuaalseid, eriti asendamatuid, vitamiine süstide kujul. Tuleb meeles pidada, et pikaajalise kroonilise pankreatiidi korral võib täheldada B12-vitamiini puudust ja sellest tulenevat aneemiat. Aneemia võib tekkida ka rauaioonide puuduse korral organismis; nii B12-vitamiini kui ka rauaioonide samaaegse puuduse korral - segatüüpi polüdefitsiitne aneemia; Ca2 ⁺ ebapiisava imendumise korral areneb järk-järgult osteoporoos. Seetõttu, kui nende ioonide (Ca2 ⁺, Fe2 ^" 1 ^" ) sisaldus patsientide vereseerumis väheneb, eriti kui avastatakse nende puuduse kliinilisi tunnuseid, tuleks tagada nende täiendav manustamine, eelistatavalt parenteraalselt. Seega manustatakse kaltsiumkloriidi veeni 5–10 ml 10% lahust päevas või ülepäeviti aeglaselt, väga ettevaatlikult. Ferrum Leki manustatakse intramuskulaarselt või intravenoosselt annuses 0,1 g päevas sobivates ampullides intramuskulaarseks (2 ml) või intravenoosseks (5 ml) manustamiseks. Ravimit manustatakse intravenoosselt aeglaselt. [ 19 ], [ 20 ]

Endokriinne pankrease puudulikkus nõuab toitumise ja ravimeetmete asjakohast korrigeerimist – nagu ka suhkurtõve korral. Paljude gastroenteroloogide sõnul esineb suhkurtõbi ligikaudu 30–50%-l mittelubjastuva ja 70–90%-l lubjastuva pankreatiidiga patsientidest. Samal ajal arvatakse, et glükoositaluvuse langus esineb veelgi sagedamini ja tekib varem kui steatorröa. Tuleb meeles pidada, et kroonilise pankreatiidi taustal esineval suhkurtõvel on oma eripärad: kõhunäärme saarekeste kahjustus põletikulis-sklerootilise protsessi tagajärjel vähendab mitte ainult insuliini, vaid ka glükagooni tootmist. Sümptomaatilise suhkurtõve kulg selle haiguse korral ja hüperglükeemia on väga labiilne. Eelkõige võib isegi väikeste insuliiniannuste manustamisega kaasneda märkimisväärne, manustatud insuliiniannusest ebapiisav veresuhkru langus glükagooni ebapiisava tootmise tõttu. Glükagooni ebapiisav tootmine selgitab ka diabeetilise ketoatsidoosi suhteliselt haruldast esinemist sellistel patsientidel, kuna sel juhul väheneb maksakoe võime muuta vabu rasvhappeid atsetoäädik- ja beeta-hüdroksüvõihapeteks. Kirjanduses on märgitud mõnede suhkurtõve tüsistuste - retinopaatia, nefropaatia, mikroangiopaatia ja vaskulaarsete tüsistuste - suhteliselt haruldane esinemine kroonilise pankreatiidi korral. Kroonilise pankreatiidiga patsientide sekundaarse (sümptomaatilise) suhkurtõve ravis tuleks lisaks sobivale dieedile kasutada ka suukaudseid hüpoglükeemilisi aineid, mis suurendavad glükoositaluvust.

Arvatakse, et kroonilise pankreatiidiga patsientidel on soovitatav perioodiliselt, 3-4 korda aastas, ravida ainevahetusprotsesse stimuleerivate ravimitega (pentoksüül, mida määratakse 0,2-0,4 g annuse kohta või metüüluratsiil 0,5-1 g 3-4 korda päevas). Ühe nimetatud ravimiga ravikuur on 3-4 nädalat. Varem määrati nende ravimitega samaaegselt nn lipotroopseid aineid - metioniini või lipokaiini, kuid nende efektiivsus on madal.

Pärast ägedate sümptomite taandumist ja edasise ägenemise vältimiseks on soovitatav spaaravi Borjomis, Essentukis, Zheleznovodskis, Pyatigorskis, Karlovy Varys ja kohalikes gastroenteroloogilistes sanatooriumides.

Kroonilise pankreatiidiga patsientidel ei ole soovitatav teha tööd, mis muudab range dieedi järgimise võimatuks; haiguse rasketel juhtudel tuleb patsiendid suunata puudegrupi määramiseks meditsiinilis-sotsiaalsesse ekspertkomisjoni. h [ 21 ]

[ 22 ]

Näidustused haiglaraviks

Krooniline pankreatiit ägedas staadiumis on näidustus statsionaarseks raviks patsiendi elu ohu ja ravimite parenteraalse manustamise ning täiendavate uurimismeetodite vajaduse tõttu.

Kroonilise pankreatiidi patogeneesi põhjal peaks ravi olema suunatud järgmiste probleemide lahendamisele:

• pankrease sekretsiooni vähenemine;
• valu leevendamine;
• ensüümasendusravi läbiviimine.

Kroonilise pankreatiidi kirurgiline ravi

Kroonilise pankreatiidi kirurgiline ravi on näidustatud kroonilise pankreatiidi raskete valulike vormide korral, kui valu ei leevenda ükski terapeutiline meede: ühise sapijuha ja (või) peasapijuha armi-põletikulise stenoosi, abstsessi või näärme tsüsti tekke korral. Operatsiooni olemuse määravad igal juhul kõhunäärme põletikulise protsessi kulgu ja tekkinud tüsistuse iseloom. Seega talumatult tugeva valu korral tehakse splanhnektoomia ja vagotoomia, peajuha ligeerimine või blokeerimine akrüülliimiga jne. Teistel, samuti rasketel juhtudel tehakse kõhunäärme distaalne või proksimaalne resektsioon (pseudotsüsti korral, haruldase piiratud põletikulise protsessiga, peamiselt kõhunäärme saba või pea piirkonnas jne), pankreatoduodenaalne resektsioon, peajuha drenaaž ja muud tüüpi kirurgilised sekkumised, mille olemuse määravad iga haigusjuhu eripärad. Loomulikult viiakse postoperatiivsel perioodil läbi toitumis- ja terapeutilisi meetmeid, nagu pankreatiidi ägenemise korral, ja pikas perspektiivis, olenevalt ravikuuri omadustest ja raskusastmest - nagu haiguse kroonilises vormis.

Kroonilise pankreatiidi spontaanse paranemise juhtumeid ei ole täheldatud. Kuid nagu meie kogemus näitab, on enamikul patsientidest süstemaatiliselt läbi viidud terapeutiliste meetmete mõjul dispanseri jälgimisel olevatel patsientidel haiguse kulgu oluliselt parandada ning stabiilse remissiooni saavutamine pika jälgimisperioodi jooksul (5-7 aastat või kauem) täiesti võimalik.

Ravimivaba ravi

Dieet ei tohiks stimuleerida pankrease mahla sekretsiooni. Raskete ägenemiste korral on esimese 3-5 päeva jooksul ette nähtud paastumine (tabel 0) ja vesinikkloriidvesi. Vajadusel on ette nähtud parenteraalne toitumine: valgulahused (albumiin, valk, plasma), elektrolüüdid, glükoos. See aitab vähendada joovet ja valusündroomi ning ennetab hüpovoleemilise šoki teket.

Duodenostaasi korral tehakse maosisu aspiratsioon õhukese sondiga.

3-5 päeva pärast viiakse patsient üle suukaudsele toitumisele. Söömine peaks olema sagedane, väikeste portsjonitena. Piirata pankrease sekretsiooni stimuleerivate toodete tarbimist: rasvad (eriti need, mis on läbinud kuumtöötluse), hapud tooted. Piirata kaltsiumirikaste piimatoodete (kodujuust, juust) tarbimist.

Päevane toit peaks sisaldama 80-120 g kergesti seeditavaid valke( munavalged, keedetud tailiha, kala), 50-75 g rasvu, 300-400 g süsivesikuid( eelistatavalt polüsahhariidide kujul).Hea individuaalse taluvuse korral ei ole välistatud ka toored köögiviljad.

Keelatud on tarbida alkoholi, vürtsikaid toite, konserve, gaseeritud jooke, hapukaid puuvilju ja marju ning hapukaid puuviljamahlasid.

Eksokriinse pankrease funktsiooni asendusravi

Kerget steatorröad, millega ei kaasne kõhulahtisust ja kaalulangust, saab dieediga korrigeerida. Ensüümide määramise näidustuseks on steatorröa, millega kaasneb üle 15 g rasva kadu päevas koos kõhulahtisuse ja kaalulangusega. [ 23 ]

Ensüümpreparaatide annused sõltuvad pankrease puudulikkuse astmest ja patsiendi soovist järgida dieeti. Normaalse seedimise tagamiseks piisava toitumisega raske eksokriinse puudulikkusega patsientidel on vaja iga toidukorra ajal võtta 10 000–30 000 U lipaasi.

Kasutatavad ensüümpreparaadid ei tohiks alandada maomahla pH-d ega stimuleerida pankrease sekretsiooni. Seetõttu on eelistatav määrata ensüüme, mis ei sisalda sappi ega mao limaskesta ekstrakte (pankreatiini).

Ensüümpreparaadid määratakse eluks ajaks. Annuseid saab vähendada range rasva- ja valgupiiranguga dieedi järgimisega ning suurendada dieedi pikendamisega. Õigesti valitud ensüümiannuse näitajateks on kehakaalu stabiliseerumine või suurenemine, kõhulahtisuse, steatorröa ja kreatorröa lakkamine. [ 24 ]

Kui suurte ensüümiannuste (30 000 U lipaasi puhul) manustamisest ei ole mõju, ei ole annuse edasine suurendamine otstarbekas. Põhjusteks võivad olla kaasuvad haigused: kaksteistsõrmiksoole mikroobne külv, peensoole helmintilised invasioonid, sapphapete sadestumine ja ensüümide inaktiveerimine kaksteistsõrmiksooles pH languse tagajärjel. Lisaks ensüümide inaktiveerimisele suureneb madala pH korral sapi ja pankrease mahla sekretsioon vähenenud ensüümisisaldusega. See viib ensüümide kontsentratsiooni vähenemiseni. Kaksteistsõrmiksoole sisu madala pH korral on soovitatav kombineerida ensüümide võtmist antisekretoorsete ravimitega (prootonpumba inhibiitorid, H2-histamiini retseptori blokaatorid ₎.

Patsiendi edasine ravi

Pärast kroonilise pankreatiidi ägenemise leevendust on soovitatav madala rasvasisaldusega dieet ja pidev asendusravi ensüümpreparaatidega.

Patsiendiharidus

Patsiendile on vaja selgitada, et ensüümpreparaatide tarbimine peaks olema pidev; patsient saab ensüümide annust reguleerida sõltuvalt tarbitud toidu koostisest ja mahust.

Oluline on selgitada, et ensüümpreparaatide pikaajaline kasutamine ei põhjusta sekundaarse eksokriinse puudulikkuse teket.

Kroonilise pankreatiidi prognoos

Range dieedi järgimine, alkoholist keeldumine ja piisav säilitusravi vähendavad oluliselt ägenemiste sagedust ja raskust 70–80% patsientidest. Kroonilise alkohoolse pankreatiidiga patsiendid elavad alkoholist täieliku keeldumisega kuni 10 aastat. Kui nad jätkavad alkoholi tarvitamist, surevad pooled neist enne seda perioodi. Kroonilise pankreatiidi stabiilne ja pikaajaline remissioon on võimalik ainult regulaarse säilitusravi korral.