Malabsorptsioon (malabsorptsiooni sündroom)

Malabsorbtsioon sündroom (malabsorbtsiooni, halvenenud imendumist soolest sündroom, krooniline kõhulahtisus sündroom, sprue) - toitainete väärimendumine rikkumise tõttu protsesse seedimist, imendumist ja transporti.

Malabsorbtsioon mõjutab makrotoitainetel (nt., Valke, süsivesikuid, lipiide) või mikrotoitainete (nt., Vitamiinid, mineraalid), põhjustades ohtrate väljaheidetega puudust toitaineid ja sümptomite ilmnemise seedetraktist.

[1], [2], [3], [4],

Mis põhjustab malabsorptsiooni?

Malabsorptsioon on põhjustatud paljudest põhjustest. Mõned muutused malabsorptsioonis (nt tsöliaakia) mõjutavad enamiku toitainete, vitamiinide ja mikroelementide imendumist (kogu malabsorptsioon); teised (nt pernicious aneemia) on selektiivsemad.

Pankrease puudulikkus põhjustab ebamugavustunnet, kui üle 90% näärmefunktsioonist on häiritud. Suurenenud happesus (nt Zollingeri-Ellisoni sündroom) pärsib lipaasi ja rasvade seedimist. Maksa tsirroosiga ja kolestaasiga väheneb sapi süntees maksa ja sapiteede voolus kaksteistsõrmiksooles, põhjustades malabsorptsiooni.

Malabsorptsiooni põhjused

Mehhanism	Põhjus
Ebapiisav segamine maos ja / või kõhukinnisus	Mao resektsioon vastavalt Billroth II seedetrakti fistule Gastroenterostoomia
Seedeproovide puudumine	Sapiteede obstruktsioon, krooniline maksapuudulikkus, krooniline pankreatiit põhjustatud defitsiidi kolestüramiin sapisoolade tsüstiline fibroos pankrease puudulikkus laktaasi peensooles kõhunäärmevähi resektsiooni pankrease puudulikkuse sukraasisomaltaas peensooles
Keskkonna muutmine	Teisene düsmotiilsusega Diabeedi, skleroderma, kilpnäärme ületalitlust liigne vohamine mikrofloora - blind soolelingu (dekonjugatsiooni Sapphappesoolade) diverticula Zollinger-Ellisoni sündroom (madal pH kaksteistsõrmiksooles)
Akuutne kahjustus soole epiteelile	Ägedad soole infektsioonid Alkohol Neomütsiin
Krooniline kahjustus soole epiteelile	Amüloidoos Kõhuõõne haigused Crohni tõbi Isheemia Kiirgusseenteit Tropi malabsorptsioon Viblite haigus
Lühike hingeõhk	Ileoejunal anastomoos koos rasvumisega . Soole resektsioon (nt Crohni tõve, kumeruse, invaginaalse või gangreeni korral)
Transpordi katkemine	Acanthütsitoos Addisoni tõbi Lümfisüsteemi ärevus - lümfoom, tuberkuloos, lümfangiektaasia

Patofüsioloogia malabsorptsioonid

Seedeerimine ja imendumine toimub kolmes faasis:

1. Soolestiku luumenis on rasvade hüdrolüüs, ensüümide toimel toimuvad proteiinid ja süsivesikud; sapphappe soolad suurendavad selle faasi solubiliseerumist;
2. raku mikrooviiruste ensüümide seedimine ja lõpptoote imendumine;
3. toitainete lümfisüsteem.

Malabsorptsioon areneb mõne nimetatud faasi rikkumise korral.

Rasvad

Pankrease ensüümid lõhustavad triglütseriide ja pika ahelaga rasvhapeteks ja monoglütseriidideks, mis on seotud sapphapete ja fosfolipiidide, moodustades mitsellid, mis läbivad jejunumi enterotsüütideks. Imendunud rasvhapped on resynthesized ja kombineeritud valgu, kolesterooli ja fosfolipiidiga, moodustades külomikronid ja mida transporditakse lümfisüsteemi kaudu. Keskmise ahelaga triglütseriide saab imenduda otse.

Imendumatud rasvad võtavad rasvlahustuvate vitamiinide (A, D, E, K) ja võimaluse korral mõned mineraalid, mis põhjustavad nende puudust. Mikrofloora ülemäärane areng viib sapphappe soolade dekonfitseerimise ja dehüdroksüülimise, piirates nende imendumist. Unabsorbeeritud sapisoolad ärritavad käärsoole, põhjustades kõhulahtisust.

[5], [6], [7], [8], [9]

Süsivesikud

Mikroensüütide ensüümid lõikavad süsivesikuid ja disahhariide monosahhariidideks. Mikrofloorat jämesool imendumata fermentide süsivesikuid CO ₂, metaan, H ja rasvhappe lühikese ahelaga (butüraat, propionaat, atsetaat ja laktaat). Need rasvhapped põhjustavad kõhulahtisust. Gaasid põhjustavad puhitus ja kõhupuhitus.

[10], [11], [12]

Valgud

Enteroküünide enteroküütide mikrokristallide ensüüm aktiveerib trüpsiinis trüpsinogeeni, mis muudab paljud kõhunäärme proteaasid aktiivseteks vormideks. Aktiivsed pankrease ensüümid hüdrolüüsivad valke oligopeptiididesse, mis imenduvad või hüdrolüüsuvad otseselt aminohapeteks.

Malabsorptsiooni sündroomiga kaasnevad haigused

• Pankrease eksokriinse funktsiooni puudulikkus.
• Pankrease väärareng (ektoopia, anulia ja kaheharuline näärkestus, hüpoplaasia).
• Sündroom Shvakhmana-Diamond.
• Tsüstiline fibroos.
• Trüpsinogeeni puudus.
• Lipaasi puudus.
• Pankreatiit.
• Mistahes etioloogia kolestaasi sündroom.
• Peamine soolehaigus.
• Valkude ja süsivesikute seedimise ja imendumise peamised häired:
  • enterokinaasi, duodenaasi, trüpsinogeeni defitsiit;
  • Laktaasi puudulikkus (mööduv, primaarne täiskasvanu, sekundaarne);
  • sahharoosi-isomaltaasi puudus;
  • Monosahhariidide (glükoos-galaktoos, fruktoos) kaasasündinud väärareng.
• Rasvas lahustuvate ainete imendumise peamised häired:
  • abetalipoproteideemia;
  • sapphappe soolade imendumise rikkumine.
• Elektrolüütide imendumise rikkumine:
  • kloriidi kõhulahtisus
  • naatriumi diarröa.
• Mikroelementide imendumise häired:
  • vitamiinid: foolhappe, vitamiini B ₁₂;
  • aminohapped: tsüstiin, lüsiin, metioniin; Hartnup'i haigus, trüptofaani imendumise isoleeritud rikkumine, Madal sündroom;
  • mineraalsed ained: enteropaatiline akrodermatiit, primaarne hüpomagneemia, perekondlik hüpofosfateemia; idiopaatiline primaarne hemokromatoos, Menkes'i haigus (vase malabsorptsioon).
• Enterotsüütide struktuuri kaasasündinud väärarendid:
  • mikrovilli kaasasündinud atroofia (mikrovilliini lisamise sündroom);
  • soole epiteeli düsplaasia (tuffe enteropaatia);
  • sündroomne kõhulahtisus.
• Põletikuline soolehaigus.
• Sooleinfektsioonid.
• Crohni tõbi.
• Soole alergilised haigused.
• Kaasasündinud immuunpuudulikkusega nakkushaigus ja põletikuline soolehaigus:
  • Brutoni tõbi;
  • IgA defitsiit;
  • kombineeritud immuunpuudulikkus;
  • neutropeenia;
  • omandatud immuunpuudulikkus.
• Autoimmuunne enteroterapia.
• Celiakia.
• Imendumispinna vähendamine.
• Peensoole sündroom.
• Pimeda silmuse sündroom.
• Valgu-energia puudulikkus.
• Vere ja lümfisõlmede patoloogia (soole lümfangiektaasia).
• Endokrinopaatiad ja hormooni tootvad tuumorid (vipoom, gastrinoom, somatostainoom, kartsinoid jne).
• Seedetrakti parasiitide kahjustused.

[13]

Malabsorptsiooni sümptomid

Ainete imendumise rikkumine põhjustab kõhulahtisust, steaati, puhitus ja gaaside moodustumist. Malabsorptsiooni muud sümptomid on toitaineliste puuduste tagajärg. Patsiendid kaotavad kehakaalu, hoolimata piisavast dieeti.

Krooniline kõhulahtisus on peamine sümptom. Steatorrhea - rasvhape väljaheide, malabsorptsiooni märk, areneb, kui see eritub väljaheitega, mille rasv ületab 6 g / päevas. Steatoreat iseloomustab väsimus, hele värv, rikkalik ja rasvhape.

Vitamiinide ja mineraalainete esinenud defitsiit areneb koos malabsorptsiooniga; Malabsorptsiooni sümptomid on seotud teatud toitainevaegusega. Vitamiini B ₁₂ defitsiit võib olla põhjustatud pimedate kudede sündroomist või jämesoole või mao distaalse osa ulatuslikust resektsioonist.

Malabsorptsiooni sümptomid

Sümptomid	Malabsorptsiooniaine
Aneemia (hüpokroomne, mikrotsütiline)	Raud
Aneemia (makrotsüütiline)	Vitamiin B12, foolhapped
Veritsus, hemorraagia, petehhiad	Vitamiinid K ja C
Krambid ja lihasvalu	Sa, Md
Turse	Valk
Glossit	Vitamiinid B2 ja B12, foolhapped, nikotiinhape, raud
Kana pimedus	Vitamiin A
Jäsemete, luude, patoloogiliste luumurdude valu	K, Md, Ca, D-vitamiin
Perifeerne neuropaatia	Vitamiinid B1, B6

Amenorröa võib olla alatoitluse tulemus ja see on noorte naiste tsöliaakia oluline sümptom.

Malabsorptsiooni diagnoosimine

Kroonilise kõhulahtisuse, kehakaalu languse ja aneemiaga patsientidel kahtlustatakse malabsorptsiooni. Etioloogia on mõnikord ilmne. Krooniliseks pankreatiidiks võivad olla ägeda pankreatiidi episoodid. Tsöliaakiaga patsientidel esineb tavaliselt pikaajalist kõhulahtisust, mis halvendab gluteeni rikkaid toite ja võib esineda herpetiformse dermatiidi tunnuseid. Maksa tsirroos ja pankreasevähk põhjustavad tavaliselt ikterust. Puhitus, ülemäärane gaaside sekretsioon ja vesine kõhulahtisus 30-90 minutit pärast süsivesikute toidu võtmist viitavad ensüümi disahhariidaasi puudusele, tavaliselt laktaasile. Eelmised operatsioonid kõhuõõnes näitavad peensoole sündroomi.

Kui haiguse ajaloos on konkreetne põhjus, tuleks uurimistöö suunata selle diagnoosile. Kui puudub selge põhjus, et aidata diagnoosimisel verepildis (nt., Vereanalüüs, erütrotsüütide indeksite, ferritiin, Ca, Mg, albumiin, kolesterool, PT).
Makrotsütüaline aneemia avastamisel on vaja kindlaks määrata folaadi ja B12 tasemed seerumis. Foolaadi defitsiit on iseloomulik proksimaalse peensoole limaskesta muutustele (nt tsöliaakia, troopiline sprue, Whipple'i tõbi). Pernicious aneemia, kroonilise pankreatiidi, mikrofloora ülekasvu sündroomi ja terminaalse ileiidi puhul võib täheldada madalat B ₁₂ taset . Kombinatsioon madalat taset ₁₂ ja kõrgetasemeline folaadi võivad sisaldada bakterite ülekasvamist sündroom sest sooltebaktereide kasutada vitamiini B ja sünteesivad folaadi.

Mikrokrootiline aneemia hõlmab raua puudust, mis võib esineda tsöliaakiaga. Albumiin on toitumisalase staatuse peamine näitaja. Albumiini sisalduse vähenemine võib olla vähenenud tarbimise, vähenenud sünteesi või valgukadude tagajärg. Madal seerumi karoteen (A-vitamiini lähteaine) näitab imendumishäiret, kui selle tarbimine koos toiduga on piisav.

[14], [15]

Malabsorptsiooni kinnitus

Malabsorptsiooni kinnitavad testid on asjakohased, kui sümptomid on ebakindlad ja etioloogia ei ole kindlaks tehtud. Enamik malabsorptsioonikatsetest hindavad rasva malabsorptsiooni mõõtmise lihtsuse tõttu. Süsivesikute malabsorptsiooni kinnitus ei ole informatiivne, kui esmakordselt määratakse steatorrhea. Valgu malabsorptsiooni testid kasutatakse harva, kuna piisab ekskade lämmastikusisalduse määramisest.

Rasvade otsene määramine väljaheites 72 tunni jooksul on steatorröa määramise standard, kuid uuring ei ole vajalik koos selge steatorröa ja tuvastatud põhjusega. Tooli kogutakse kolmepäevase perioodi jooksul, mille jooksul patsient tarbib rohkem kui 100 grammi rasva päevas. Mõõdetakse kogu väljaheites rasvasisaldust. Rasva sisaldus väljaheites on üle 6 g päevas, peetakse rikkumiseks. Kuigi Raske malabsorptsiooni rasva (väljaheites üle 40 g / päevas) eeldab pankrease puudulikkus või haigus peensoole limaskesta see test ei saa diagnoosida konkreetset põhjust malabsorbtsiooni. Kuna katse on ebameeldiv ja aeganõudev, ei tohiks enamikul patsientidel seda teha.

Sudaani III väljaheitesuuruse värvimine on lihtne ja otsene meetod, kuid mitte kvantitatiivne, mis näitab väljaheites rasvasisaldust. Steatsokriti määratlus on gravimeetriline uuring, mida tehakse primaarse väljaheite uuringuna; Mõnede aruannete kohaselt on meetodi tundlikkus 100% ja spetsiifilisus 95% (standardi puhul on 72-tunnine tooli kasutamine). Infrapuna peegeldustegurite analüüsi abil saate samaaegselt kontrollida rasva, lämmastiku ja süsivesikute väljaheitet ja see uuring võib olla juhtiv katse.

D-ksüloosi absorbtsioonitesti tuleks teha ka siis, kui etioloogiat ei leita. See on parim mitteinvasiivne test, mis võimaldab hinnata soole limaskesta konsistentsi ja eristada limaskesta kahjustust pankrease haigusest. Sellel testil on spetsiifilisus kuni 98% ja peente soolte malabsorptsiooni suhtes 91% tundlikkus.

D-ksüloos imendub passiivse difusiooni teel ja ei vaja seedimist kõhunäärme ensüüme. D-ksüloosi normaalsed testi tulemused mõõduka või raske steatorröa juuresolekul näitavad eksokriinse pankrease puudulikkust, mitte aga peensoole limaskesta patoloogiat. Mikrofloora liigse kasvu sündroom võib põhjustada D-ksüloosi ebapiisavaid katse tulemusi pentoosi seedetrakti metabolismi tõttu, mis vähendab D-ksüloosi imendumise tingimusi.

Tühja kõhuga tarbib patsient 25 g D-ksüloosi 200-300 ml vees. Uriini kogutakse rohkem kui 5 tundi ja venoosse veri proov 1 tunni pärast. Seerumi D-ksüloosi sisaldus alla 20 mg / dl või alla 4 g uriinis näitab absorptsioonihäiret. Väärtushäireid võib täheldada neeruhaiguse, portaal-hüpertensiooni, astsiidi või kõhu evakueerimisega.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Malabsorptsiooni põhjuste diagnoosimine

Peensoole limaskesta biopsiaga tehakse endoskoopia, kui esineb kahtlustatavaid väike soolehaigus või kui D-ksüloositesti muutused tuvastatakse massiivse steatorröaga. Peente soolte biopsia tuleb saata bakterite ja kolooniate loendisse, et määrata ülemäärase mikrofloora kasvu sündroom. Väikse soole limaskesta biopsia histoloogilised tunnused võivad tekitada teatud limaskestade haiguse.

Röntgeniuuring peensoole tuvastab anatoomiliste muutuste, mis soodustavad bakterite vohamise. Nendeks diverticula tühisool fistulit pimedad soolelingu ja anastomoos pärast operatsiooni, haavandeid ja kontraktsiooni. Röntgeni kõhu võib selguda lupjumist hävimisest, see omadus kroonilise pankreatiidi. Kontrastset uuringu peensoole baarium (läbiminekut peensoole või enteroklizma) ei ole informatiivne, kuid andmeid võib anda teatud informatsiooni limaskestade haigusi (nt., Dilatatiivne soolereservuaaris, vedeldatud või paksendatud voldid limaskesta jämeda killustumine baariumi sammast) .

Uuringud pankrease puudulikkus (nt. Stimuleeritud sekretinovy test bentiromidny test pankreolaurilovy testseerumit trüpsinogeen, elastaasi väljaheites, väljaheites kümotrüpsiin) viiakse läbi siis, kui haiguse anamnees viitab, kuid katsed ei ole tundlikud mõõdukalt tugev Kõhunäärmehaiguste.

Hingamisteede ksüloos aitab diagnoosida mikrofloora liigset kasvu. Ksüloos võetakse suu kaudu ja mõõdetakse hingamisõhus sisalduvat kontsentratsiooni. Ksüloosi katabolism koos mikrofloora liigse kasvu tõttu põhjustab selle avamist hingeldaval õhul. Vesiniku hingamisteede abil saab hüdrogeeni hajutatud õhu abil välja selgitada, kui mikrofloor on süsivesikute lagunemine. Disahhariidasefitsiidi puudusega patsientidel hävitavad soolebakterid imendumata süsivesikuid käärsooles, suurendades hingava õhu vesiniku sisaldust. Laktoosiga hingamisteede vesinikkatsetus kinnitab ainult laktaasi defitsiiti ja seda ei kasutata malabsorptsiooni uurimisel esmaseks diagnostiliseks testiks.

Schillingi test võimaldab teil hinnata B12-vitamiini malabsorptsiooni. Selle nelja staadiumi abil saab kindlaks teha, kas puudus on pernicious aneemia, pankrease eksokriinse puudulikkuse, mikrofloora või iileaalse haiguse liigse kasvu tagajärg. Patsiendil võetakse 1 μg radioaktiivselt märgistatud tsüanokobalamiini suu kaudu paralleelselt 1000 ug märgistamata koobalamiiniga, mis süstitakse intramuskulaarselt, et küllastuda maksas sidemed. Radioaktiivsust analüüsitakse 24 tunni jooksul kogutud uriiniga; eritumine uriinis on väiksem kui 8% suukaudsest annusest, näitab koobalamiini malabsorptsiooni (1. Etapp). Kui selles etapis tehakse muudatusi, testitakse seda sisemise faktori lisamisega (2. Etapp). Pearingne aneemia on diagnoositud, kas see täiendab imendumist. 3. Etapp viiakse läbi pärast pankrease ensüümide lisamist; Indikaatori normaliseerimine selles staadiumis näitab kobaaminiini sekundaarset malabsorptsiooni pankrease puudulikkuse tõttu. 4. Etapp viiakse läbi pärast antibiootikumravi, sealhulgas seoses anaeroobidega; näitaja normaliseerimine pärast antibiootikumravi näitab mikrofloora liigset kasvu. Kobalamiini defitsiit iileaalhaiguse või selle resektsiooni tagajärjel põhjustab muutusi kõigil etappidel.

Uuringud haruldasematel põhjuste malabsorbtsiooni hõlmata määramist gastriini seerumit (Zollinger-Ellisoni sündroom), sisefaktoris ja antikehade parietaalrakkudesse (aneemia), higi kloriidi (tsüstiline fibroos), elektroforeesanalüüsi lipoproteiini (abetalipoproteineamia) ja plasma kortisooli (Addisoni tõbi).

[23], [24]