Malabsorptsioon (malabsorptsioonisündroom)

Malabsorptsioon (malabsorptsioonisündroom, malabsorptsioonisündroom, kroonilise kõhulahtisuse sündroom, sprue) on toitainete ebapiisav imendumine seedimise, imendumise või transpordiprotsesside kahjustuse tõttu.

Malabsorptsioon mõjutab makrotoitaineid (nt valke, süsivesikuid, rasvu) või mikrotoitaineid (nt vitamiine, mineraale), põhjustades suuri väljaheiteid, toitainevaegust ja seedetrakti sümptomeid.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Mis põhjustab malabsorptsiooni?

Malabsorptsioonil on palju põhjuseid. Mõned malabsorptsiooni muutused (nt tsöliaakia) häirivad enamiku toitainete, vitamiinide ja mikroelementide imendumist (üldine malabsorptsioon); teised (nt pernitsioosne aneemia) on selektiivsemad.

Pankrease puudulikkus põhjustab malabsorptsiooni, kui pankrease funktsioonist on kahjustunud üle 90%. Liigne happesus (nt Zollingeri-Ellisoni sündroom) pärsib lipaasi ja rasvade seedimist. Maksatsirroos ja kolestaas vähendavad maksasapi sünteesi ja sapisoolade voolu kaksteistsõrmiksoole, põhjustades malabsorptsiooni.

Malabsorptsiooni põhjused

Mehhanism	Põhjus
Ebapiisav segunemine maos ja/või kiire väljumine maost	Mao resektsioon vastavalt Billroth II meetodile Gastrokoliline fistul Gastroenterostoomia
Seedimist soodustavate tegurite puudumine	Sapiteede obstruktsioon Krooniline maksapuudulikkus Krooniline pankreatiit Kolestüramiinist põhjustatud sapisoola puudulikkus Kõhunäärme tsüstiline fibroos Peensoole laktaasi puudulikkus Kõhunäärmevähk Kõhunäärme resektsioon Peensoole sahharaasi-isomaltaasi puudulikkus
Keskkonna muutmine	Sekundaarsed motoorikahäired diabeedi, sklerodermia ja hüpertüreoidismi korral; mikrofloora liigne kasv - pime soolesilmus (sapisoolade dekonjugatsioon); divertiikul ; Zollinger-Ellisoni sündroom (madal pH kaksteistsõrmiksooles).
Äge sooleepiteeli kahjustus	Ägedad sooleinfektsioonid Alkohol Neomütsiin
Krooniline sooleepiteeli kahjustus	Amüloidoos Kõhuõõne organite haigused Crohni tõbi Isheemia Kiiritusenteriit Troopiline imendumishäire Whipple'i tõbi
Lühike sool	Ileojejunaalne anastomoos rasvumise korral; Soole resektsioon (nt Crohni tõve, volvuluse, invaginatsiooni või gangreeni korral).
Transpordieeskirjade rikkumine	Akantotsütoos Addisoni tõbi Lümfidrenaaži häire - lümfoom, tuberkuloos, lümfangiektaasia

Malabsorptsiooni patofüsioloogia

Seedimine ja imendumine toimuvad kolmes faasis:

1. Soole valendikus toimub ensüümide toimel rasvade, valkude ja süsivesikute hüdrolüüs; sapisoolad suurendavad selles faasis rasvade lahustumist;
2. rakuliste mikrovillide seedimine ensüümide abil ja lõppsaaduste imendumine;
3. toitainete lümfitransport.

Kui mõni neist faasidest on häiritud, tekib malabsorptsioon.

Rasvad

Pankrease ensüümid lagundavad pika ahelaga triglütseriidid rasvhapeteks ja monoglütseriidideks, mis ühenduvad sapphapete ja fosfolipiididega, moodustades mitselle, mis läbivad tühisoole enterotsüüte. Imendunud rasvhapped sünteesitakse uuesti ja kombineeruvad valkude, kolesterooli ja fosfolipiididega, moodustades külomikronid, mida transpordib lümfisüsteem. Keskmise ahelaga triglütseriidid võivad imenduda otse.

Imendumata rasvad püüavad kinni rasvlahustuvaid vitamiine (A, D, E, K) ja võimalik, et ka mõningaid mineraale, põhjustades nende defitsiiti. Liigne mikrofloora areng viib sapisoolade dekonjugatsiooni ja dehüdroksülatsioonini, piirates nende imendumist. Imendumata sapisoolad ärritavad käärsoolt, põhjustades kõhulahtisust.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Süsivesikud

Mikrovillide ensüümid lagundavad süsivesikud ja disahhariidid nende komponentideks monosahhariidideks. Jämesoole mikrofloora kääritab imendumata süsivesikud CO2-ks _, metaaniks, H2-ks ja lühikese ahelaga rasvhapeteks (butüraat, propionaat, atsetaat ja laktaat). Need rasvhapped põhjustavad kõhulahtisust. Gaasid põhjustavad puhitust ja gaase.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Oravad

Enterokinaas, ensüüm enterotsüütide mikrovillides, aktiveerib trüpsinogeeni trüpsiiniks, mis omakorda muundab paljud pankrease proteaasid aktiivseteks vormideks. Aktiivsed pankrease ensüümid hüdrolüüsivad valke oligopeptiidideks, mis imenduvad otse või hüdrolüüsitakse aminohapeteks.

Malabsorptsioonisündroomiga seotud haigused

• Eksokriinne pankrease puudulikkus.
• Kõhunäärme väärarengud (ektoopia, rõngakujuline ja kaheharuline nääre, hüpoplaasia).
• Schwachman-Diamondi sündroom.
• Tsüstiline fibroos.
• Trüpsinogeeni puudus.
• Lipaasi puudulikkus.
• Pankreatiit.
• Mis tahes etioloogiaga kolestaasi sündroom.
• Primaarsed soolehaigused.
• Valkude ja süsivesikute seedimise ja imendumise primaarsed häired:
  • enterokinaasi, duodenaasi, trüpsinogeeni puudulikkus;
  • laktaasipuudus (mööduv, primaarne täiskasvanute tüüp, sekundaarne);
  • sahharaasi-isomaltaasi puudulikkus;
  • monosahhariidide (glükoos-galaktoos, fruktoos) kaasasündinud imendumishäire.
• Rasvlahustuvate ainete imendumise primaarsed häired:
  • abetalipoproteineemia;
  • sapphappe soolade imendumise häire.
• Elektrolüütide malabsorptsioon:
  • kloriidi kõhulahtisus,
  • naatriumi kõhulahtisus.
• Mikrotoitainete imendumishäire:
  • vitamiinid: folaadid, B12- _vitamiin;
  • aminohapped: tsüstiin, lüsiin, metioniin; Hartnupi tõbi, isoleeritud trüptofaani imendumishäire, Lowe'i sündroom;
  • mineraalid: enteropaatiline akrodermatiit, primaarne hüpomagneseemia, perekondlik hüpofosfateemia; idiopaatiline primaarne hemokromatoos, Menkesi tõbi (vase imendumishäire).
• Enterotsüütide struktuuri kaasasündinud häired:
  • kaasasündinud mikrovilloosne atroofia (mikrovilloosse kaasamise sündroom);
  • soole epiteeli düsplaasia (tuftinguline enteropaatia);
  • sündroomne kõhulahtisus.
• Põletikuline soolehaigus.
• Sooleinfektsioonid.
• Crohni tõbi.
• Allergilised soolehaigused.
• Nakkuslikud ja põletikulised soolehaigused kaasasündinud immuunpuudulikkuse korral:
  • Brutoni tõbi;
  • IgA puudulikkus;
  • kombineeritud immuunpuudulikkus;
  • neutropeenia;
  • omandatud immuunpuudulikkus.
• Autoimmuunne enteropaatia.
• Tsöliaakia.
• Neeldumispinna vähenemine.
• Lühikese soole sündroom.
• Pimeda silmuse sündroom.
• Valgu-energia alatoitumus.
• Vere ja lümfisoonte patoloogia (soole lümfangiektaasia).
• Endokrinopaatiad ja hormoone tootvad kasvajad (vipoom, gastrinoom, somatostatinoom, kartsinoid jne).
• Seedetrakti parasiitkahjustused.

[ 13 ]

Malabsorptsiooni sümptomid

Ainete imendumishäire põhjustab kõhulahtisust, steatorröad, puhitust ja gaase. Teised imendumishäire sümptomid tulenevad toitainete puudusest. Patsiendid kaotavad sageli kaalu vaatamata piisavale toitumisele.

Peamine sümptom on krooniline kõhulahtisus. Steatorröa on rasvane väljaheide, mis on imendumishäire tunnus ja tekib siis, kui väljaheitega eritub üle 6 g rasva päevas. Steatorröad iseloomustab ebameeldiva lõhnaga, heleda värvusega, rohke ja rasvane väljaheide.

Märkimisväärne vitamiinide ja mineraalide puudus tekib malabsorptsiooni progresseerumisel; malabsorptsiooni sümptomid on seotud spetsiifiliste toitainete puudustega. B12-vitamiini puuduse põhjuseks _võib olla pimekoti sündroom või distaalse ileumi või mao ulatuslik resektsioon.

Malabsorptsiooni sümptomid

Sümptomid	Malabsorptsiooniaine
Aneemia (hüpokroomne, mikrotsütaarne)	Raud
Aneemia (makrotsüütiline)	Vitamiin B12, folaat
Verejooks, hemorraagia, petehhiad	K- ja C-vitamiinid
Lihaskrambid ja valu	Sa, Maryland
Turse	Valk
Glossiit	Vitamiinid B2 ja B12, folaat, niatsiin, raud
Ööpimedus	A-vitamiin
Valu jäsemetes, luudes, patoloogilised luumurrud	K, Md, Ca, D-vitamiin
Perifeerne neuropaatia	Vitamiinid B1, B6

Amenorröa võib tuleneda alatoitumisest ja on noorte naiste tsöliaakia oluline sümptom.

Malabsorptsiooni diagnoosimine

Kroonilise kõhulahtisuse, kaalulanguse ja aneemiaga patsientidel kahtlustatakse malabsorptsiooni. Etioloogia on mõnikord ilmne. Kroonilisele pankreatiidile võivad eelneda ägeda pankreatiidi episoodid. Tsöliaakiaga patsientidel on tavaliselt pikaajaline kõhulahtisus, mida süvendavad gluteenirikkad toidud ja millel võivad olla herpetiformise dermatiidi tunnused. Maksatsirroos ja kõhunäärmevähk põhjustavad sageli kollatõbe. Kõhupuhitus, liigne gaaside teke ja vesine kõhulahtisus 30–90 minutit pärast süsivesikuterikast einet viitavad disahharidaasi ensüümi, tavaliselt laktaasi, puudulikkusele. Varasem kõhuõõneoperatsioon viitab lühikese soole sündroomile.

Kui anamnees viitab konkreetsele põhjusele, tuleks uuringud suunata selle diagnoosimisele. Kui põhjus pole ilmne, võivad diagnoosimisel abiks olla laboratoorsed vereanalüüsid (nt täisvereanalüüs, punaste vereliblede indeksid, ferritiin, Ca, Mg, albumiin, kolesterool, PT).
Makrotsütaarse aneemia diagnoosimisel tuleb mõõta seerumi folaadi ja B12 taset. Folaadipuudus on iseloomulik peensoole proksimaalse limaskesta haigustele (nt tsöliaakia, troopiline sprue, Whipple'i tõbi). Madal B12 tase _{võib esineda pernitsioosse aneemia, kroonilise pankreatiidi, bakterite ülekasvu sündroomi ja terminaalse ileiidi korral. Madala B12ja} kõrge folaadi taseme kombinatsioon võib viidata bakterite ülekasvu sündroomile, sest soolebakterid kasutavad B12-vitamiini ja sünteesivad folaati.

Mikrotsütaarne aneemia viitab rauapuudusele, mida võib esineda tsöliaakia korral. Albumiin on toitumisseisundi peamine näitaja. Albumiini vähenemine võib tuleneda vähenenud tarbimisest, vähenenud sünteesist või valgukaotusest. Madal seerumi karoteeni (A-vitamiini eelkäija) tase viitab imendumishäirele, kui toiduga saadakse piisavalt karoteeni.

[ 14 ], [ 15 ]

Malabsorptsiooni kinnitus

Malabsorptsiooni kinnitavad testid on kasulikud, kui sümptomid on ebamäärased ja etioloogia on teadmata. Enamik malabsorptsiooniteste hindab rasvade malabsorptsiooni, kuna seda on lihtne mõõta. Süsivesikute malabsorptsiooni kinnitamine on vähe kasulik, kui esmakordselt avastatakse steatorröa. Valkude malabsorptsiooni teste kasutatakse harva, kuna piisab väljaheite lämmastiku mõõtmisest.

Steatorröa diagnoosimise standardmeetodiks on väljaheite rasva otsene mõõtmine 72 tunni jooksul, kuid see test ei ole vajalik, kui steatorröa on ilmne ja põhjus on tuvastatav. Väljaheiteid kogutakse 3-päevase perioodi jooksul, mille jooksul patsient tarbib päevas üle 100 g rasva. Mõõdetakse väljaheite kogu rasvasisaldust. Väljaheite rasvasisaldust üle 6 g päevas peetakse ebanormaalseks. Kuigi raske rasvade imendumishäire (väljaheite rasvasisaldus üle 40 g päevas) viitab pankrease puudulikkusele või peensoole limaskesta haigusele, ei saa selle testiga diagnoosida imendumishäire konkreetset põhjust. Kuna test on ebameeldiv ja töömahukas, ei tohiks seda enamiku patsientide puhul teha.

Rooja rasvasisalduse määramiseks on lihtne ja otsene, kuid mitte kvantitatiivne meetod väljaheite rasvasisalduse määramiseks. Steatokrit on gravimeetriline test, mida tehakse primaarse väljaheite testina; tundlikkus on teatatud kui 100% ja spetsiifilisus 95% (standard on 72-tunnise väljaheite kasutamine). Infrapuna peegeldusanalüüsi abil saab väljaheitet samaaegselt testida rasva, lämmastiku ja süsivesikute sisalduse suhtes ning see võib saada peamiseks testiks.

Kui etioloogia on ebaselge, tuleks teha ka D-ksüloosi imendumistesti. See on parim mitteinvasiivne test soole limaskesta terviklikkuse hindamiseks ja limaskesta kahjustuste eristamiseks kõhunäärmehaigustest. Selle testi spetsiifilisus on kuni 98% ja tundlikkus peensoole malabsorptsiooni suhtes 91%.

D-ksüloos imendub passiivse difusiooni teel ja ei vaja seedimiseks pankrease ensüüme. Normaalsed D-ksüloosi testi tulemused mõõduka kuni raske steatorröa korral viitavad pigem eksokriinsele pankrease puudulikkusele kui peensoole limaskesta patoloogiale. Bakterite ülekasvu sündroom võib põhjustada ebanormaalseid D-ksüloosi testi tulemusi, mis on tingitud pentoossuhkrute metabolismist soolebakterite poolt, mis vähendab D-ksüloosi imendumise tingimusi.

Tühja kõhuga joob patsient 25 g D-ksüloosi 200–300 ml vees. Uriini kogutakse 5 tunni jooksul ja 1 tunni pärast võetakse venoosse vere proov. D-ksüloosi tase seerumis alla 20 mg/dl või uriinis alla 4 g viitab imendumishäirele. Valesti madalat taset võib täheldada neeruhaiguse, portaalhüpertensiooni, astsiidi või mao aeglustunud tühjenemise korral.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Malabsorptsiooni põhjuste diagnoosimine

Peensoole limaskesta endoskoopia koos biopsiaga tehakse peensoolehaiguse kahtluse korral või kui massiivse steatorröa korral tuvastatakse muutusi D-ksüloosi testis. Peensoole biopsia tuleks saata bakterikultuuri ja kolooniate arvu määramiseks, et teha kindlaks bakterite ülekasvu sündroomi olemasolu. Peensoole limaskesta biopsia histoloogilised tunnused võivad kinnitada limaskesta spetsiifilist haigust.

Peensoole röntgenülesvõte võib paljastada anatoomilisi muutusi, mis soodustavad bakterite liigset vohamist. Nende hulka kuuluvad tühisoole divertiklid, fistulid, umbsoole silmused ja anastomoosid pärast kirurgilisi protseduure, haavandid ja stenoos. Kõhuõõne röntgenülesvõte võib paljastada kroonilisele pankreatiidile iseloomulikke pankrease kaltsifikatsioone. Peensoole baariumiuuringud (peensoole järeluuring või enteroklüsm) ei ole diagnostilised, kuid leiud võivad anda teavet limaskesta haiguste kohta (nt laienenud peensoole silmused, õhenenud või paksenenud limaskesta voldid, baariumikolonnide jämedateraline fragmentatsioon).

Pankrease puudulikkuse testid (nt stimuleeritud sekretiini test, bentiromiidi test, pankreolauriili test, seerumi trüpsinogeeni, väljaheite elastaasi, väljaheite kümotrüpsiini sisaldus) tehakse juhul, kui anamnees viitab haigusele, kuid need testid on kerge kuni mõõduka pankreasehaiguse korral ebatundlikud.

Ksüloosi hingamistest aitab diagnoosida bakterite vohamist. Ksüloosi võetakse suu kaudu ja mõõdetakse selle kontsentratsiooni väljahingatavas õhus. Ksüloosi katabolism bakterite vohamise tõttu põhjustab selle ilmnemist väljahingatavas õhus. Vesiniku hingamistest mõõdab väljahingatavas õhus vesinikku, mis tekib süsivesikute lagundamisel mikrofloora poolt. Disahharidaasi puudulikkusega patsientidel lagundavad soolebakterid imendumata süsivesikuid käärsooles, suurendades vesinikusisaldust väljahingatavas õhus. Laktoosvesiniku hingamistest kinnitab ainult laktaasi puudulikkust ja seda ei kasutata primaarse diagnostilise testina malabsorptsiooni uuringutes.

Schillingi test hindab B12-vitamiini malabsorptsiooni. Sellel on neli etappi, et teha kindlaks, kas puudulikkus on tingitud pernitsioossest aneemiast, pankrease eksokriinsest puudulikkusest, bakterite liigkasvust või niudesoole haigusest. Patsient võtab suu kaudu 1 mikrogrammi radioaktiivselt märgistatud tsüanokobalamiini ja 1000 mikrogrammi märgistamata kobalamiini süstitakse intramuskulaarselt, et küllastada maksa sidumiskohad. 24 tunni jooksul kogutud uriini analüüsitakse radioaktiivsuse suhtes; alla 8% suukaudsest annusest uriinis näitab kobalamiini malabsorptsiooni (1. etapp). Kui selles etapis tuvastatakse kõrvalekaldeid, korratakse testi sisemise faktori lisamisega (2. etapp). Pernitsioosne aneemia diagnoositakse, kui see lisamine normaliseerib imendumist. 3. etapp viiakse läbi pärast pankrease ensüümide lisamist; indeksi normaliseerumine selles etapis näitab kobalamiini sekundaarset malabsorptsiooni, mis on tingitud pankrease puudulikkusest. 4. etapp viiakse läbi pärast antibakteriaalset ravi, sealhulgas anaeroobsete bakterite vastu; indeksi normaliseerumine pärast antibiootikumravi viitab mikrofloora liigsele kasvule. Kobalamiini puudulikkus niudesoole haiguse tagajärjel või pärast selle eemaldamist viib muutusteni kõigis etappides.

Harvemate malabsorptsiooni põhjuste uuringute hulka kuuluvad seerumi gastriini (Zollingeri-Ellisoni sündroom), sisemise faktori ja parietaalrakkude antikehade (perniciousne aneemia), higikloriidi (tsüstiline fibroos), lipoproteiinide elektroforeesi (abetalipoproteineemia) ja plasma kortisooli (Addisoni tõbi) määramine.

[ 23 ], [ 24 ]