Meningokokkinfektsioon lastel

Meningokokkinfektsioon on äge nakkushaigus, mille kliinilised ilmingud ulatuvad nasofarüngiidist ja asümptomaatilisest kandlusest kuni üldistatud vormideni - mädane meningiit, meningoentsefaliit ja meningokoktseemia, mis kahjustavad erinevaid organeid ja süsteeme.

RHK-10 kood

• A39.0 Meningokokkmeningiit.
• A39.1 Waterhouse-Friderichseni sündroom (meningokokiline hemorraagiline adrenaliit, meningokokiline neerupealiste sündroom).
• A39.2 Äge meningokoktseemia.
• A39.3 Krooniline meningokoktseemia.
• A39.4 Täpsustamata meningokoktseemia (meningokokk-bakteremia).
• A39.5 Meningokokiline südamehaigus (meningokokiline kardiit, endokardiit, müokardiit, perikardiit).
• A39.8 Muud meningokokknakkused (meningokokkartriit, konjunktiviit, entsefaliit, nägemisnärvipõletik, postmeningokokkartriit).
• A39.9 Täpsustamata meningokokkinfektsioon (meningokokkhaigus).

Epidemioloogia

Nakkusallikaks on haiged ja bakterite kandjad. Haige inimene on kõige nakkavam haiguse alguses, eriti kui ninaneelus esinevad katarraalsed nähtused. Terved kandjad, kellel puuduvad ninaneelu ägedad põletikulised nähtused, on vähem ohtlikud, kandluse sagedus ületab haiguste sagedust 1000 või enam korda.

Nakkus levib õhus levivate piiskade (aerosoolide) kaudu. Vastuvõtlikkus on madal. Nakkuslikkuse indeks on 10–15%. Meningokokknakkusele on perekondlik eelsoodumus. Esinemissageduse perioodilist suurenemist täheldatakse iga 8–30 aasta järel, mida tavaliselt seletatakse patogeeni muutumisega (enamik suuremaid epideemiaid olid seotud A-rühma meningokokiga; viimastel aastatel on esinemissageduse suurenemine sageli tingitud B- ja C-rühma meningokokkidest). Esinemissageduse suurenemise eelkäijaks on meningokokikandjate arvu suurenemine.

Esinemissagedus on haripunktis veebruaris-mais; 70–80% kõigist juhtudest esineb alla 14-aastastel lastel ja nende seas on suurim arv juhtumeid alla 5-aastastel lastel. Esimese 3 elukuu jooksul haigestuvad lapsed harva. Haiguse juhtumeid on kirjeldatud ka vastsündinu perioodil. Võimalik on emakasisene infektsioon.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Põhjused meningokokkinfektsioon

Meningokokknakkuse tekitajaks on Neisseria perekonda kuuluv meningokokk – Neisseria meningitidis, gramnegatiivne diplokokk, millel on endotoksiin ja allergeenne aine. Meningokoki üksikute tüvede seroloogilised omadused on heterogeensed. Aglutinatsioonireaktsiooni järgi jagunevad meningokokid serogruppideks N, X, Y ja Z, 29E ja W135.

Meningokokkide kõige virulentsemad tüved on serogruppide A tüved, mis on eriti invasiivsed. On tõestatud meningokokkide võime moodustada L-vorme, mis võivad põhjustada meningokokkmeningiidi pikaajalist kulgu.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Pathogenesis

Meningokokknakkuse patogeneesis mängivad rolli patogeen, selle endotoksiin ja allergeen.

Meningokokkide sisenemisväravateks on ninaneelu ja orofarünksi limaskestad. Enamasti ei esine meningokokkide penetratsioonikohas mingeid patoloogilisi nähtusi. See on nn tervislik kandlus. Muudel juhtudel ilmnevad ninaneelu limaskesta põletikulised muutused - meningokokiline neofarüngiit. Mõnedel patsientidel ületavad meningokokid lokaalsed barjäärid ja sisenevad verre. See võib olla mööduv bakteremieemia, millega ei kaasne kliinilisi ilminguid, või tekib meningokoktseemia (meningokokksepsis). Nendel juhtudel kandub meningokokk vereringega erinevatesse organitesse ja kudedesse: nahka, liigestesse, neerupealistesse, soonkesta, neerudesse, endokardi, kopsudesse jne. Meningokokk võib ületada hematoentsefaalbarjääri ja kahjustada ajukelmeid ja ajukude, mille tulemuseks on mädase meningiidi või meningoentsefaliidi kliiniline pilt.

Sümptomid meningokokkinfektsioon

Inkubatsiooniperiood on 2-4 kuni 10 päeva.

Äge neelamis- ja neelupõletik

Äge neofarüngiit on meningokokknakkuse kõige levinum vorm, moodustades kuni 80% kõigist meningokokknakkuse juhtudest. Haigus algab ägedalt, kõige sagedamini kehatemperatuuri tõusuga 37,5–38,0 °C-ni. Laps kurdab peavalu, mõnikord pearinglust, kurguvalu, neelamisvalu ja ninakinnisust. Märgitakse letargiat, jõuetust ja kahvatust. Neelu uurimisel tuvastatakse neelu tagumise seina hüpereemia ja turse, selle granulaarsus – lümfoidsete folliikulite hüperplaasia, külgmiste harjade turse. Neelu tagumisel seinal võib esineda väike kogus lima.

Sageli esineb haigus normaalse kehatemperatuuri, rahuldava üldseisundi ja väga nõrkade katarraalsete sümptomitega ninaneelus. Perifeerses veres on mõnikord täheldatud mõõdukat neutrofiilset leukotsütoosi. Pooltel juhtudel verepilt ei muutu.

[ 11 ], [ 12 ]

Meningokoktseemia

Meningokoktseemia (meningokokkbakteremia, meningokokksepsis) on meningokokknakkuse kliiniline vorm, mille puhul lisaks nahale võivad kahjustada saada ka mitmesugused organid (liigesed, silmad, põrn, kopsud, neerud, neerupealised).

Haigus algab ägedalt, sageli äkki, kehatemperatuuri tõusuga kõrgeks. Võivad esineda külmavärinad, korduv oksendamine, tugev peavalu, mis väikelastel avaldub läbistava karje kujul. Raskematel juhtudel on võimalik teadvusekaotus, väikelastel krambid. Kõik kliinilised sümptomid süvenevad 1-2 päeva jooksul. Haiguse 1. päeva lõpus - 2. päeva alguses ilmub nahale hemorraagiline lööve. See ilmub korraga üle kogu keha, kuid rikkalikumalt jalgadel ja tuharatel. Lööbeelementide suurus varieerub täppisverejooksudest kuni suurte ebakorrapäraste tähekujuliste verejooksudeni, mille keskel on nekroos. Ulatuslike kahjustuste kohtades nekroos seejärel tagasi lükatakse ning tekivad defektid ja armid. Eriti rasketel juhtudel on võimalik sõrmeotste, jalgade ja kõrvade gangreen. Nendel juhtudel on paranemine aeglane. Esineb verejookse kõvakesta, konjunktiivi ja suuõõne limaskestadel. Sageli on hemorraagiline lööve kombineeritud roseola või roseola-papuloosse lööbega.

Liigeste kahjustus sünoviidi või artriidi kujul on võimalik.

Silma soonkesta uveiit ja iridotsüklokoroidiit tekivad. Uveiidi korral muutub silma soonkest pruuniks (roosteseks). Protsess on tavaliselt ühekülgne. On kirjeldatud panoftalmiidi juhtumeid. Harvadel juhtudel võib meningokoktseemia põhjustada pleuriiti, püeliiti, tromboflebiiti, mädaseid maksakahjustusi, endo-, müo- ja perikardiiti. Südamekahjustuse korral ilmnevad õhupuudus, tsüanoos, summutatud südamehelid, südamepiiride laienemine jne.

Samuti tuvastatakse neerupatoloogia fokaalse glomerulonefriidi kujul kuni neerupuudulikkuse tekkeni; hepatospleniline sündroom on selgelt määratletud.

Muutused perifeerses veres meningokoktseemia ajal avalduvad kõrge leukotsütoosi, neutrofiilide nihke noorte ja müelotsüütide suunas, aneosinofiilia ja ESR-i suurenemisega.

Haigusel on kerged, mõõdukad ja rasked vormid. Eriti raske on niinimetatud fulminantne meningokoktseemia vorm (superäge meningokokksepsis).

Meningokokkmeningiit

Haigus algab ägedalt kehatemperatuuri tõusuga 39–40 °C-ni, tugevate külmavärinatega. Vanemad lapsed kurdavad tugevat peavalu, mis on tavaliselt difuusne ja ilma selge lokaliseerimiseta, kuid valu võib olla eriti tugev otsmikus, oimukohtades ja kuklas. Lapsed oigavad, pigistavad pead, muutuvad väga rahutuks, karjuvad, nende uni on täiesti sassis. Peavalu intensiivistub liikumise, pea pööramise, tugeva valguse ja heli stiimulite korral. Mõnedel patsientidel asendub erutus pidurdusega, ükskõiksusega keskkonna suhtes. Võimalikud on valulikud aistingud piki selgroogu, eriti selgelt väljenduvad närvitüvede ja närvijuurte vajutamisel. Igasugune, isegi kerge puudutus, põhjustab patsiendil teravat ärevust ja valu suurenemist. Hüperesteesia on üks mädase meningiidi juhtivaid sümptomeid.

Sama iseloomulik meningiidi esialgne sümptom on oksendamine. See algab esimesel päeval ja ei ole seotud toidu tarbimisega. Enamikul patsientidest esineb korduvat oksendamist, mõnikord mitut, sagedamini haiguse esimestel päevadel. Oksendamine on algava meningiidi esimene ilmne märk.

Meningokokkmeningiidi oluline sümptom väikelastel on krambid. Need on tavaliselt kloonilised-toonilised ja tekivad sageli haiguse esimesel päeval.

Meningeaalsed sümptomid ilmnevad 2.-3. päeval, kuid võivad erineda haiguse 1. päevast. Kõige sagedamini määratakse kuklalihaste jäikus, Kernigi märk ja Brudzinsky ülemine märk.

Kõõluste refleksid on sageli suurenenud, kuid raske joobe korral võivad need puududa, määrates sageli jalgade kloonuse, positiivse Babinski sümptomi, lihashüpotoonia. Võimalik on kraniaalnärvide (tavaliselt III, VI, VII, VIII paari) kiirelt mööduv kahjustus. Fokaalsete sümptomite ilmnemine viitab aju tursele ja paistetusele.

Diagnoosimisel on väga olulised muutused tserebrospinaalvedelikus. Haiguse esimesel päeval võib vedelik olla veel läbipaistev või kergelt opalestseeruv, kuid neutrofiilide suure sisalduse tõttu muutub see kiiresti häguseks ja mädaseks. Pleotsütoos ulatub mitme tuhandeni 1 μl-s. Siiski on juhtumeid, kus pleotsütoos on väike, valgu hulk on suurenenud ning suhkru ja kloriidide sisaldus vähenenud.

Meningokokk-meningoentsefaliit

Meningokoki meningoentsefaliit esineb peamiselt väikelastel. Selle vormi korral ilmnevad entsefaliidi sümptomid ja on domineerivad haiguse esimestest päevadest alates: motoorne agitatsioon, teadvusehäired, krambid, III, VI, V, VIII ja harvemini teiste kraniaalnärvide kahjustus. Võimalikud on hemi- ja monoparees. Võivad esineda bulbaarne halvatus, väikeaju ataksia, silmamotoorika häired ja muud neuroloogilised sümptomid. Meningoentsefaliidi vormis esinevad meningeaalsed nähtused ei ole alati selgelt väljendunud. Haigus on eriti raske ja lõpeb sageli ebasoodsalt.

Meningokokkmeningiit ja meningokoktseemia

Enamikul patsientidest esineb meningokokknakkuse kombineeritud vorm - meningiit koos meningokoktseemiaga. Segatud vormide kliinilistes sümptomites võivad domineerida nii meningiidi kui ka meningoentsefaliidi ilmingud, aga ka meningokoktseemia.

Vormid

Eristatakse järgmisi vorme:

• lokaliseeritud vorm - äge naesofarüngiit;
• üldistatud vormid - meningokoktseemia, meningiit;
• segatud vorm - meningiit koos meningokoktseemiaga;
• haruldased vormid - meningokokiline endokardiit, meningokokiline kopsupõletik, meningokokiline iridotsükliit jne.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostika meningokokkinfektsioon

Tüüpilistes olukordades ei tekita see mingeid raskusi. Meningokokknakkust iseloomustab äge algus, kõrge kehatemperatuur, peavalu, oksendamine, hüperesteesia, ajukelmete ärrituse sümptomid, hemorraagiline tähtkujuline lööve.

Seljaajukraan on meningokokkmeningiidi diagnoosimisel ülioluline. Vedelik võib aga olla läbipaistev või kergelt opalestseeruv, pleotsütoos 50–200 raku piires, kus domineerivad lümfotsüüdid. Need on meningokokkmeningiidi nn seroossed vormid, mis tekivad tavaliselt varajase ravi korral. Nendel juhtudel katkestab antibiootikumravi protsessi seroosse põletiku staadiumis.

Kõige olulisem on meningokoki esinemise suhtes tserebrospinaalvedeliku ja vereproovide (paksu tilga) bakterioloogiline uuring. Seroloogilistest meetoditest on kõige tundlikumad RPGA ja vastuimmunoelektroosmoforeesi reaktsioon. Need reaktsioonid on väga tundlikud ja võimaldavad tuvastada patsientide veres ebaolulises koguses spetsiifilisi antikehi ja minimaalseid meningokoki toksiini kontsentratsioone.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diferentseeritud diagnoos

Meningokokkinfektsioon, mis esineb meningokoktseemia kujul, tuleks eristada lööbega kaasnevatest nakkushaigustest (leetrid, sarlakid, jersinioos), hemorraagilise vaskuliidi, sepsise, trombopeeniliste seisundite jms korral.

Kesknärvisüsteemi kahjustusega haiguse vormid eristuvad toksilisest gripist, teistest ägedatest hingamisteede viirusnakkustest, mis esinevad meningeaalsete ja entsefaliidi sümptomitega, samuti teistest meningeaalsete sümptomitega kaasnevatest nakkushaigustest (raske düsenteeria, salmonelloos, tüüfus jne).

Ravi meningokokkinfektsioon

Kõik meningokokknakkusega või selle kahtlusega patsiendid peavad haiglasse minema kohustuslikus korras spetsialiseeritud osakonnas või diagnostikakabinetis. Põhjalik ravi viiakse läbi, võttes arvesse haiguse raskusastet.

Meningokokknakkuse antibakteriaalne ravi

Generaliseerunud meningokokknakkuse korral on massiivsete annustega penitsilliinravi endiselt efektiivne. Bensüülpenitsilliini kaaliumsoola manustatakse intramuskulaarselt kiirusega 200 000–300 000 U/kg päevas. Alla 3–6 kuu vanustele lastele on annus 300 000–400 000 U/kg päevas. Päevane annus manustatakse võrdsetes osades iga 4 tunni järel ilma ööpausita. Esimese 3 elukuu lastele on soovitatav intervalle lühendada 3 tunnini.

Raske meningoentsefaliidi ja eriti ependümatiidi korral on näidustatud bensüülpenitsilliini intravenoosne manustamine. Selge kliiniline toime ilmneb juba 10–12 tundi pärast penitsilliinravi algust. Penitsilliini annust ei ole soovitatav vähendada enne, kui kogu kuur on läbitud (5–8 päeva). Selleks ajaks paraneb üldine seisund, kehatemperatuur normaliseerub ja meningeaalne sündroom kaob.

Kuigi meningokokknakkuse ravi penitsilliinidega on efektiivne, tuleb siiski eelistada tsefalosporiinantibiootikumi tseftriaksooni (rotsefiini), mis tungib hästi tserebrospinaalvedelikku ja eritub organismist aeglaselt. See võimaldab piirata selle manustamist 1, maksimaalselt 2 korda päevas annuses 50–100 mg/kg päevas.

Antibiootikumravi efektiivsuse kontrollimiseks tehakse nimmepunktsioon. Kui vedel tsütoos ei ületa 100 rakku 1 mm3 kohta ^ja see on lümfotsütaarne, lõpetatakse ravi. Kui pleotsütoos püsib neutrofiilne, tuleb antibiootikumravi jätkata sama annusega veel 2-3 päeva.

Kahe antibiootikumi kombineerimine ei ole soovitatav, kuna see ei suurenda ravi efektiivsust. Kombineeritud antibiootikumide kasutamist saab kasutada ainult siis, kui tekib bakteriaalne infektsioon (stafülokokk, proteus jne) ja tekivad mädased tüsistused - kopsupõletik, osteomüeliit jne.

Vajadusel võib naatriumsuktsinaatlevomitsetiini välja kirjutada annuses 50–100 mg/kg päevas. Päevane annus manustatakse 3–4 annusena. Ravi jätkub 6–8 päeva.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Meningokokknakkuse sümptomaatiline ravi

Samaaegselt meningokokknakkuse etiotroopse raviga viiakse läbi patogeneetiliste meetmete kompleks toksikoosi vastu võitlemiseks ja ainevahetusprotsesside normaliseerimiseks. Sel eesmärgil antakse patsientidele optimaalne kogus vedelikku joomise ja 1,5% reamberiini lahuse, reopolüglütsiini, 5-10% glükoosilahuse, plasma, albumiini jne intravenoosse infusiooni vormis. Vedelikku manustatakse intravenoosselt tilgutiga kiirusega 50-100-200 mg/kg päevas, olenevalt vanusest, seisundi raskusest, vee-elektrolüütide tasakaalust ja neerufunktsioonist. Näidustatud on doonorimmunoglobuliini manustamine, määratakse probiootikumid (atsipool jne).

Ägeda neerupealiste puudulikkuse sündroomiga kaasneva meningokoktseemia väga raskete vormide korral tuleb samaaegselt antibiootikumide kasutamisega alustada ravi intravenoosse jugavedeliku (hemodez, reopolüglütsiin, 10% glükoosilahus) manustamisega kuni pulsi ilmumiseni ja hüdrokortisooni (20–50 mg) manustamiseni. Glükokortikoidide ööpäevast annust võib suurendada 5–10 mg/kg prednisolooni või 20–30 mg/kg hüdrokortisoonini. Pärast pulsi ilmumist on vaja üle minna tilguti manustamisele.

Ärahoidmine

Ennetusmeetmete süsteemis on patsiendi või kandja varajane isoleerimine ülioluline. Meningokoktseemia ja mädase meningiidiga patsiendid hospitaliseeritakse viivitamatult. Iga haigusjuhu kohta saadetakse SES-ile erakorraline teade. Rühmad, kus on tuvastatud haigusjuhtumeid, ei võta 10 päeva jooksul vastu uusi inimesi ja keelavad laste üleviimise ühest rühmast teise. Kontaktisikute bakterioloogiline uuring viiakse läbi kaks korda 3–7-päevase intervalliga.

Ninaneelupõletikuga patsientide haiglaravi toimub vastavalt kliinilistele ja epidemioloogilistele näidustustele. Selliseid patsiente ravitakse kloramfenikooliga 5 päeva. Kui nasofarüngiidiga patsienti ei hospitaliseerita, ei lubata temaga kontaktis olnud isikuid lasteaedadesse ja teistesse kinnistesse asutustesse enne, kui on saadud ninaneelu lima bakterioloogilise uuringu negatiivne tulemus. Terved meningokoki kandjad ei kuulu haiglaravile. Isikud, kes on perekonnas või korteris olnud kontaktis haiguse generaliseerunud vormi või nasofarüngiidiga patsiendiga, ei lubata ülalmainitud asutustesse enne, kui on saadud ninaneelu lima bakterioloogilise uuringu üksik negatiivne tulemus.

Generaliseerunud meningokokkinfektsioonist paranevate patsientide väljakirjutamine on lubatud pärast kliinilist paranemist ja ninaneelu lima bakterioloogilise uuringu kahekordse negatiivse tulemuse korral. Bakterioloogilist uuringut alustatakse pärast kliiniliste sümptomite kadumist, mitte varem kui 3 päeva pärast antibiootikumravi lõppu, 1-2-päevase intervalliga. Nasofarüngiidiga patsiendid kirjutatakse haiglast välja pärast kliinilist paranemist ja ühekordset bakterioloogilise uuringu negatiivset tulemust, mis on läbi viidud mitte varem kui 3 päeva pärast ravi lõppu.

Üldised hügieenimeetmed on väga ennetava tähtsusega: lasterühmade lahutamine, ruumide sagedane ventilatsioon, majapidamistarvete töötlemine kloori sisaldavate lahustega, ruumide ultraviolettkiirgus, mänguasjade, nõude keetmine jne. Gamma-globuliini profülaktika efektiivsuse küsimus vajab täiendavat uurimist.

Aktiivse immuunsuse tekitamiseks pakutakse välja tapetud ja polüsahhariidvaktsiine. Meie riigis on kasutamiseks heaks kiidetud kaks vaktsiini: meningokokk A-grupi polüsahhariidkuivvaktsiin ja Sanofi Pasteuri (Prantsusmaa) polüsahhariidmeningokokkvaktsiin A+C.

Meningokokknakkuse vastast vaktsineerimist kasutatakse üle 1-aastastel isikutel nakkuskolletes, samuti massilise vaktsineerimise korral epideemia ajal. Vaktsineerimiskuur koosneb 1 süstist. Tekkiv immuunsus tagab usaldusväärse kaitse vähemalt 2 aastaks.

Meningokokk-infektsiooni postexpositsioonprofülaktikaks võib normaalset inimese immunoglobuliini manustada üks kord alla 7-aastastele lastele meningokokk-infektsiooni koldest hiljemalt 7 päeva pärast kokkupuudet annustes 1,5 ml (alla 2-aastastele lastele) ja 3 ml (üle 2-aastastele lastele). Meningokokk-kandjatele manustatakse kemoprofülaktikat ampitsilliini või rifampitsiiniga 2-3 päeva jooksul.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Prognoos

Õigeaegse ravi korral on meningokokknakkuse prognoos soodne. Siiski püsib suremus isegi praegu kõrge ja keskmiselt umbes 5%. Prognoos sõltub lapse vanusest ja haiguse vormist. Mida noorem on laps, seda suurem on suremus. Meningokokkmeningoentsefaliidi korral prognoos halveneb.

[ 32 ]