Multiple endokriinsed adenomatoosid: põhjused, sümptomid, diagnoosimine, ravi

Kõhunäärme hormonaalselt aktiivne kasvaja võib olla üks mitmekordse endokriinse adenomatoosi (MEA) või mitmekordse endokriinse neoplaasia (MEN) ilmingutest. MEA on suhteliselt haruldane pärilik haigus. See on endokriinsete organite mitmete hormoonide eritumist soodustavate kasvajate esinemine erinevates kombinatsioonides. MEA sündroomil on erinevaid variante: MEA-I ehk Wermeri sündroom, MEA-II, mis omakorda eristab MEA-IIA ehk Sipple'i sündroomi, ja MEA-IIB ehk MEA-III ehk Hornlini sündroomi.

1954. aastal kirjeldas P. Wermer juhtumeid, kus perekondlikult esines samaaegselt nii hüpofüüsi, kõrvalkilpnäärme kui ka saarekeste kasvajaid. Seejärel tehti kindlaks ka teiste endokriinsete organite kahjustused. Sündroomi tüüpilisteks kasvajateks peetakse kõrvalkilpnäärmete (90%), kõhunäärme (80%), hüpofüüsi (65%), neerupealise koore (25%) ja kilpnäärme (20%) kasvajaid.

Haigus esineb mõlema soo esindajatel võrdse sagedusega. See võib esineda igas vanuses alates 10. eluaastast. Täheldatakse autosomaalselt retsessiivset pärandumist, millel on kõrge penetrantsuse aste ja varieeruv ekspressiivsus.

Mitmekordse endokriinse adenomatoosi sümptomid sõltuvad kasvajate asukohast ja kahjustatud endokriinsete näärmete funktsionaalsest seisundist. Kõige sagedasemad sümptomid on hüperparatüreoidismi sümptomid koos selle tüsistustega, näiteks surmaga lõppeva hulgitromboosiga. Erinevalt MEA-I sündroomist ei ole kilpnäärme kasvajad kunagi C-rakulise päritoluga.

Pankrease saarekeste rakkude funktsionaalselt aktiivseid adenoome võib esindada mis tahes eespool käsitletud kasvaja tüüp. Kõige sagedamini on see gastriinoom või insulinoom, harvemini vipoom jne. Mõnel juhul ei ole määravaks mitte kasvaja, vaid saarekeste hüperplaasia või mikroadenomatoos. Sellega seoses on kliinilised ilmingud äärmiselt erinevad.

Hüpofüüsi apudoomide seas on domineerivad prolaktinoomid, kuigi võivad esineda ka AKTH-d, STH-d või nende kombinatsiooni eritavad adenoomid. Kasvajad on tavaliselt healoomulised. Pahaloomulisi apudoomid esinevad kõige sagedamini kõhunäärmes. Kuid pahaloomulised kasvajad kasvavad sageli aeglaselt.

MEA-IIA sündroomi iseloomustab kahjustuste triaad: medullaarne kilpnäärmevähk, neerupealise feokromotsütoom (mõlema organi kasvajad, tavaliselt kahepoolsed), kõrvalkilpnäärme adenoom või hüperplaasia. Selle sündroomi tüübi alla liigitatakse ka kahe ülalnimetatud organi apudoomid või kahepoolne feokromotsütoom. Medullaarne kilpnäärmekartsinoom võib lisaks kaltsitoniinile eritada ka serotoniini, prostaglandiine ja VIP-i. Nendel juhtudel täheldatakse VIPoomi ja kartsinoidiga sarnast kliinilist pilti. Pankrease kasvaja koos teiste organite apudoomidega liigitatakse aga MEA-1-ks.

MEA-IIB (või MEA-III) on medullaarse kilpnäärmevähi, kahepoolse feokromotsütoomi, limaskestade hulgineuromatoosi ja Marfani-laadse kehaehitusega kombinatsioon, millega sageli kaasnevad soolehäired (megakoolon, divertikuloos, korduv kõhulahtisus). Limaskestade hulgineuroomid tekivad varases lapsepõlves, mõnikord juba sünni ajaks. Nende topograafia on varieeruv, kuid peamiselt on mõjutatud huulte limaskest ja konjunktiivi. Kilpnäärmevähk MEA-IIB korral tekib varakult (diagnoosimise keskmine vanus on 19,5 aastat) ja on eriti pahaloomuline. Kasvaja on sageli multitsentriline. Selleks ajaks, kui see ära tuntakse, on metastaasid reeglina juba olemas. Paljudel juhtudel tekib haigus spontaanse mutatsiooni tagajärjel.

Segatüüpi MEA tekib siis, kui ühel patsiendil esinevad samaaegselt tunnused, mida traditsiooniliselt peetakse sündroomi erinevat tüüpi tunnusteks (näiteks kahepoolne feokromotsütoom ja pankrease saarekeste rakkude adenoom).

MEA diagnoosimine on keeruline kliinilise pildi äärmise mitmekesisuse tõttu, mis on tingitud võimalikest erinevatest kahjustuste kombinatsioonidest. Üldine diagnostiline reegel on, et iga kõhunäärme (nagu ka teiste endokriinsete organite) hormonaalselt aktiivse kasvaja puhul on vaja meeles pidada MEA tekkimise võimalust ning otsida vastavaid organi ilminguid ja uurida piisavaid näitajaid (kaltsiumi tase veres, fosfor, oksüproliin, paratüreoidhormoon, türeokaltsitoniin, glükoos, katehhoolamiinid jne).

Haiguse sagedaste perekondlike juhtude tõttu tuleks läbi viia sarnane uuring patsiendi sugulaste seas.

MEA-I äratundmine põhineb hüperkaltseemia tuvastamisel, mis on paratüreoidhormooni taseme tõus teiste endokriinsete organite, peamiselt kõhunäärme, samaaegse kahjustuse tunnuste olemasolul.

Uuringuperioodil, diagnoosi, kasvajate lokaliseerimise, iseloomu ja metastaaside olemasolu täpsustamise ajal, viiakse läbi konservatiivset ravi. Selle eesmärk on vähendada ainevahetushäireid ja muid haiguse ilminguid (näiteks kõhulahtisuse vähendamine vipoomi korral, hüpoglükeemia insulinoomi korral, hüperglükeemia glükagooni korral, mao liigse soolhappe tootmise pärssimine gastrinoomi korral). Edasise ravi valik sõltub kasvajate lokaliseerimisest, endokriinsete näärmete funktsionaalsest seisundist, metastaaside tekkest ja patsiendi seisundist. Järgitakse etapiviisilise kirurgilise ravi põhimõtet. Esiteks tehakse operatsioon kasvajale, mille sümptomid esile kerkivad. Seega, kui haiguspildis domineerivad rasked hüpoglükeemilised hood, eemaldatakse esmalt insulinoom. Kirurgiline sekkumine viiakse läbi samas mahus kui eraldi kasvaja puhul. Kui juhtivateks ilminguteks on Zollinger-Ellisoni sündroom, on näidustatud peamiselt medikamentoossed meetmed. Cushingi sündroomi kliinilises pildis on MEA raames vaja eristada hüpofüüsi või neerupealise koore kasvajat kõhunäärme AKTH-d tootvast endokriinsest kasvajast ning teostada kirurgilist ravi või sobivat farmakoteraapiat. Kui feokromotsütoomi sümptomid esile kerkivad, tehakse esmalt adrenalektoomia. Seejärel, vastavalt näidustustele, tehakse teine kirurgiline sekkumine. Vajadusel määratakse tsütostaatikumid.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]