Mitral regurgitatsioon

Mitral regurgitatsioon - mitraalklapi rike, mis põhjustab vasaku vatsakese (LV) voolu tekkimist süstooli vasakusse aatriumi. Mitraalse regurgitatsiooni sümptomid on südamepekslemine, õhupuudus ja holosistoolne müra südame tipus. Mitraalse regurgitatsiooni diagnoos määratakse füüsilise läbivaatuse ja ehhokardiograafia abil. Mõõduka, asümptomaatilise mitraalse regurgitatsiooniga patsiente tuleb jälgida, kuid progresseeruv või sümptomaatiline mitraalne regurgitatsioon on indikatsioon mitraalklapi taastamiseks või asendamiseks.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Põhjused mitraalne regurgitatsioon

Tavapärased põhjused on mitraalklapi prolaps, papillarihaste isheemiline düsfunktsioon, reumaatiline palavik ja mitraalklapi tsükli laienemine, mis on sekundaarne süstoolse düsfunktsiooni ja vasaku vatsakese laienemise suhtes.

Mitral regurgitatsioon võib olla äge või krooniline. Ägeda mitraalse regurgitatsiooni põhjused on papillarihaste isheemiline düsfunktsioon või nende rebend; nakkuslik endokardiit, äge reumaatiline palavik; mitraalklapi või subvalvulaarse aparaadi spiraalsed, traumaatilised või isheemilised rebendid või pisarad; vasaku vatsakese akuutne laienemine müokardiidi või isheemia ja proteesilise mitraalklapi mehaanilise rikke tõttu.

Kroonilise mitraalregurgitatsiooni sagedased põhjused on identsed mitraalse tagasilöögi põhjustega ning hõlmavad ka mitraalklapi prolapsi (MVP), mitraalklapi rõnga laienemist ja papillaarlihaste mitte-isheemilist düsfunktsiooni (näiteks vasaku vatsakese dilatatsiooni tõttu). Kroonilise mitraalse regurgitatsiooni harvaesinevateks põhjusteks on kodade müeloom, kaasasündinud endokardiaalne defekt, mille eesmine ventiili infoleht, SLE, akromegaalia ja mitraalkeha kaltsifikatsioon on jagatud (peamiselt eakatel naistel).

Vastsündinutel on mitraalse regurgitatsiooni kõige tõenäolisemateks põhjusteks papillaarne lihaste düsfunktsioon, endokardiaalne fibroelastoos, äge müokardiit, jagatud mitraalklapp endokardiaalse defektiga (või ilma selleta) ja mitraalklapi müokomatoosne degeneratsioon. Mitraalse regurgitatsiooni võib kombineerida mitraalse stenoosiga, kui paks ventiili lehed ei sulgu.

Äge mitraalne regurgitatsioon võib põhjustada akuutset kopsuturset ja mõlema vatsakese puudulikkust kardiogeense šokiga, hingamisteede seiskumisega või äkilise südame surmaga. Kroonilise mitraalregurgitatsiooni tüsistused hõlmavad vasaku atriumi (LP) järkjärgulist laienemist; dilatatsioon ja vasaku vatsakese hüpertroofia, mis algselt kompenseerib regurgitatsiooni voolu (insuldi mahu hoidmine), kuid lõpuks toimub dekompensatsioon (insultide mahu vähenemine); kodade virvendus (AI) koos trombemboolia ja nakkusliku endokardiitiga.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Sümptomid mitraalne regurgitatsioon

Äge mitraalne regurgitatsioon põhjustab samu sümptomeid nagu äge südamepuudulikkus ja kardiogeenne šokk. Enamikul kroonilise mitraalregurgitatsiooniga patsientidel ei ole esmalt sümptomeid ning kliinilised ilmingud ilmnevad järk-järgult, kui vasaku atrium suureneb, kopsurõhk suureneb ja tekib vasaku vatsakese remodelleerimine. Sümptomiteks on õhupuudus, väsimus (südamepuudulikkuse tõttu) ja südamepekslemine (sageli kodade virvenduse tõttu). Mõnikord tekivad patsientidel endokardiit (palavik, kehakaalu kaotus, emboolia).

Sümptomid ilmnevad siis, kui mitraalne regurgitatsioon muutub mõõdukaks või raskeks. Uurimisel ja palpeerimisel võib suurenenud vasakpoolse aatriumi tõttu tuvastada südame tipu väljaulatuval alal intensiivset pulsatsiooni ja vasakpoolse parastraalse piirkonna teravaid liikumisi. Vasaku vatsakese kokkutõmbed, mis on tugevnenud, suurendatud ja nihkunud allapoole ja vasakule, näitavad vasaku vatsakese hüpertroofiat ja dilatatsiooni. Rinnakudede kudedes esineb difuusne precardiaalne suurenemine vasaku atriumi suurenemise tõttu, mis põhjustab südame nihkumist eesmiselt. Rasketel juhtudel võib tunda regurgitatsiooni (või treemori) müra.

Auskultatsiooni ajal võib südametoon (S1) nõrgeneda või puududa, kui ventiili infolehed on jäigad (näiteks kombineeritud mitraalse stenoosi ja mitraalse regurgitatsiooniga reumaatilise südamehaiguse taustal), kuid tavaliselt on see, kui klapid on pehmed. Südametoon II (S2) võib jagada, kui raske pulmonaalne arteriaalne hüpertensioon ei ole arenenud. III südametoon (S3), mille maht tipus on proportsionaalne mitraalse regurgitatsiooni astmega, peegeldab vasaku vatsakese väljendunud dilatatsiooni. IV südametooni (S4) iseloomustab hiljutine akordi purunemine, kui vasaku vatsakese ei olnud piisavalt laiendamiseks.

Mitraalse regurgitatsiooni peamine märk on holosüstoolne (pansüstoolne) müra, mis on kõige parem kuulda südame tipus diafragmaga stetoskoopi kaudu, kui patsient asub vasakul pool. Mõõduka mitraalse regurgitatsiooni korral on süstoolne mürgus kõrge sagedusega või puhub iseloomuga, kuid voolu suurenemisel muutub see madalaks või keskmise sageduseks. Müra algab S1-ga tingimustes, mis põhjustavad vigu kogu süstooli ajal (näiteks hävitamine), kuid sageli algavad need pärast S-i (näiteks siis, kui kambri laienemine süstlasse moonutab klapiseadet ja ka siis, kui müokardi isheemia või fibroos muudab dünaamikat). Kui müra algab pärast S2, jätkub see alati S3-ni. Müra viiakse edasi vasakule kaenlaalusele; intensiivsus võib jääda samaks või muutuda. Kui intensiivsus muutub, kipub müra maht S2 suunas suurenema. Mitraalse regurgitatsiooni müra suureneb käepigistusega või kükitamisega, sest suureneb perifeerse vaskulaarse resistentsuse suurenemine, suurendades vasaku aatriumi regurgitatsiooni. Müra intensiivsus väheneb, kui patsient seisab või Valsalva manöövri ajal. S2-le võib kohe järgneda lühike, määramata keskmine diastoolne mürg, mis tuleneb rikkalikust mitraalsest diastoolsest voolust.

Mitraalse regurgitatsiooni müra võib segi ajada tritsuspidse regurgitatsiooniga, kuid viimasel juhul suureneb müra sissehingamisel.

[17], [18], [19], [20], [21]

Tüsistused ja tagajärjed

Komplikatsioonide hulka kuuluvad progresseeruv südamepuudulikkus, arütmiad ja endokardiit.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Diagnostika mitraalne regurgitatsioon

Esialgne diagnoos tehakse kliiniliselt ja kinnitatakse ehhokardiograafia abil. Doppleri ehhokardiograafiat kasutatakse regurgitatsiooni voolu avastamiseks ja selle tõsiduse hindamiseks. Mitraalse regurgitatsiooni põhjuste ja pulmonaalse arteriaalse hüpertensiooni tuvastamiseks kasutatakse kahemõõtmelist ehhokardiograafiat.

Kui kahtlustatakse endokardiiti või ventiili trombi, võib transgeofageaalne ehhokardiograafia (TEE) anda mitraalklapi ja vasaku aatriumi üksikasjalikuma visualiseerimise. Samuti nähakse TEE-d ette juhtudel, kui mitraalklapi plast on selle asemel asendatud, kuna uuring kinnitab raske fibroosi ja kaltsifikatsiooni puudumist.

Esialgu viiakse tavaliselt läbi EKG ja rinna radiograafia. EKG võib näidata vasaku atriumi laienemist ja vasaku vatsakese hüpertroofiat isheemiaga või ilma. Kui mitraalne regurgitatsioon on äge, on siinusrütm tavaliselt olemas, kuna kodade venitamiseks ja ümberkujundamiseks ei olnud aega.

Rindkere röntgenuuring akuutses mitraalses regurgitatsioonis võib näidata kopsuturset. Kui samaaegset kroonilist patoloogiat ei esine, ei tuvastata südame varju muutusi. Rindkere röntgenikiirus kroonilises mitraalses regurgitatsioonis võib näidata vasaku atriumi ja vasaku vatsakese suurenemist. Südamepuudulikkuse korral on võimalik ka vaskulaarsed ummikud ja kopsuturse. Kopsude veresoonte ülekoormus piirdub parempoolsega, mis moodustab umbes 10% patsientidest. Tõenäoliselt on see võimalus seotud parempoolse ülemise ja keskse kopsuveeni laienemisega selektiivse regurgitatsiooni tõttu nendesse veenidesse.

Enne operatsiooni viiakse läbi südame kateteriseerimine, peamiselt südame isheemiatõve avastamiseks. Kopsuarteri ummistuse (kiilurõhk pulmonaarsetes kapillaarides) rõhu määramisel ventrikulaarse süstooli ajal tuvastatakse väljendunud kodade süstoolne laine. Mitraalse regurgitatsiooni kvantifitseerimiseks võib kasutada ventrulograafiat.

[33], [34], [35], [36], [37], [38]

Ravi mitraalne regurgitatsioon

Akuutne mitraalne regurgitatsioon on märge erakorralise mitraalklapi parandamise või asendamise kohta. Isheemilise papillaarse lihaste rebimisega patsiendid võivad vajada ka koronaarset revaskularisatsiooni. Enne kirurgilist protseduuri võib manustada naatriumnitroprussiidi või nitroglütseriini, et vähendada järelkoormust, parandades nii insuldi mahtu ja vähendades vatsakeste mahtu ja regurgitatsiooni raskust.

Kroonilise mitraalse regurgitatsiooni radikaalne ravi on plastiline või proteesiline mitraalklapp, kuid asümptomaatilise või mõõduka kroonilise mitraalse regurgitatsiooniga patsientidel ja pulmonaalse arteriaalse hüpertensiooni või MA puudumine võib piirduda perioodilise jälgimisega.

Praegu ei ole ideaalne operatsiooniaja määramine, kuid operatsiooni läbiviimine enne ventrikulaarse dekompensatsiooni tekkimist (lõplik diastoolne diameeter, mis on määratud ehhokardiograafias> 7 cm, lõplik süstoolne läbimõõt> 4,5 cm, väljutamisfraktsioon <60%) parandab tulemusi ja vähendab tõenäosust vasaku vatsakese funktsioonide halvenemine. Pärast dekompensatsiooni teket sõltub vatsakese toimimine mitraalse regurgitatsiooni järelkoormuse vähenemisest ja umbes 50% dekompenseerunud patsientidest põhjustab ventiili asendamise märgatava vähenemise ejekteerimisfraktsioonis. Mõõduka mitraalse regurgitatsiooniga ja oluliselt raskekujulise koronaarhaigusega patsientidel on periooperatiivne suremus isoleeritud aorto-koronaarsete ümbersõitude puhul 1,5% ja samaaegse ventiili asendamisega 25%. Kui on olemas tehniline võimalus, on eelistatav klapi plastikproteeside asemel plastik; perioperatiivne suremus on 2–4% (proteeside puhul 5–10%) ja pikaajaline prognoos on üsna hea (80–94% elulemus 5–10 aastat võrreldes 40–60% -ga proteeside puhul).

Antibiootikumide profülaktika on näidustatud enne protseduure, mis võivad põhjustada baktereemia. Reumaatilise mitraalse regurgitatsiooni korral, mis on mõõdukalt raske, soovitatakse pidevalt kuni penitsilliini valmistamiseni, kuni saavutatakse umbes 30-aastane vanus, korduva ägeda reumaatilise palaviku ennetamiseks. Enamikus lääneriikides on reuma 30 aasta pärast äärmiselt haruldane, mis piirab vajaliku ennetamise kestust. Kuna pikaajaline antibiootikumravi võib viia endokardiitide tekke põhjustavate mikroorganismide resistentsuse tekkeni, võib patsientidele, kes saavad pidevalt penitsilliini ravimeid, täiendavalt anda endokardiitide ennetamiseks teisi antibiootikume.

Trombemboolia vältimiseks kasutatakse südamepuudulikkuse või MA-ga patsientidel antikoagulante. Kuigi raske mitraalne regurgitatsioon kaldub eraldama kodade trombi ja seega teatud määral ennetama tromboosi, soovitab enamik kardiolooge antikoagulante.

Prognoos

Prognoos sõltub vasaku vatsakese funktsioonidest, mitraalse regurgitatsiooni tõsidusest ja kestusest ning mitraalse regurgitatsiooni raskusest ja põhjusest. Niipea, kui mitraalne regurgitatsioon avaldub, tekib igal aastal pärast seda, kui umbes 10% patsientidest tekivad mitraalse regurgitatsiooni kliinilised ilmingud. Ligikaudu 10% patsientidest, kellel on mitraalklapi prolapsist tingitud kroonilise mitraalregurgitatsiooniga, on vaja kirurgilist sekkumist.

[39]