Mitraali regurgitatsioon

Mitraalregurgitatsioon on mitraalklapi leke, mille tagajärjel voolab veri vasakust vatsakesest (LV) vasakusse kotta süstoli ajal. Mitraalregurgitatsiooni sümptomiteks on südamepekslemine, õhupuudus ja holosüstoolne porisemine südame tipus. Mitraalregurgitatsiooni diagnoos pannakse füüsilise läbivaatuse ja ehhokardiograafia abil. Kerge, asümptomaatilise mitraalregurgitatsiooniga patsiente tuleb jälgida, kuid progresseeruv või sümptomaatiline mitraalregurgitatsioon on mitraalklapi parandamise või asendamise näidustus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Põhjused mitraali regurgitatsioon

Levinumad põhjused on mitraalklapi prolaps, isheemiline papillaarlihaste düsfunktsioon, reumaatiline palavik ja mitraalklapi rõnga laienemine, mis on tingitud süstoolsest düsfunktsioonist ja vasaku vatsakese dilatatsioonist.

Mitraalregurgitatsioon võib olla äge või krooniline. Ägeda mitraalregurgitatsiooni põhjuste hulka kuuluvad isheemiline papillaarlihase düsfunktsioon või rebend; infektsioosne endokardiit, äge reumaatiline palavik; mitraalklapi lehvikute või subvalvulaarse aparaadi spontaanne, traumaatiline või isheemiline rebend või rebend; müokardiidist või isheemiast tingitud äge vasaku vatsakese dilatatsioon; ja proteesklapi mehaaniline rike.

Kroonilise mitraalregurgitatsiooni sagedased põhjused on sarnased ägeda mitraalregurgitatsiooni põhjustega ning hõlmavad ka mitraalklapi prolapsi (MVP), mitraalrõnga laienemist ja mitteisheemilist papillaarlihase düsfunktsiooni (nt vasaku vatsakese laienemise tõttu). Harvade kroonilise mitraalregurgitatsiooni põhjuste hulka kuuluvad kodade müksoom, kaasasündinud endokardi defekt eesmise lehe lõhega, SLE, akromegaalia ja mitraalrõnga lupjumine (peamiselt vanematel naistel).

Vastsündinutel on mitraalregurgitatsiooni kõige sagedasemad põhjused papillaarlihaste düsfunktsioon, endokardi fibroelastoos, äge müokardiit, mitraalklapilõhe koos endokardi aluse defektiga või ilma ja mitraalklapi müksomatoosne degeneratsioon. Mitraalregurgitatsioon võib olla seotud mitraalstenoosiga, kui paksenenud klapilehed ei sulgu.

Äge mitraalregurgitatsioon võib põhjustada ägedat kopsuödeemi ja kahe vatsakese puudulikkust koos kardiogeense šoki, hingamisseiskuse või äkksurmaga. Kroonilise mitraalregurgitatsiooni tüsistuste hulka kuuluvad vasaku koja järkjärguline suurenemine; vasaku vatsakese laienemine ja hüpertroofia, mis esialgu kompenseerib regurgitatsioonivoolu (säilitades löögimahu), kuid lõpuks dekompenseerub (väheneb löögimaht); kodade virvendus (AF) koos trombembooliaga; ja infektsioosne endokardiit.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Sümptomid mitraali regurgitatsioon

Äge mitraalregurgitatsioon põhjustab sarnaseid sümptomeid nagu äge südamepuudulikkus ja kardiogeenne šokk. Enamik kroonilise mitraalregurgitatsiooniga patsiente on esialgu asümptomaatilised ja kliinilised ilmingud arenevad järk-järgult, kui vasak koda suureneb, kopsurõhk tõuseb ja vasak vatsake ümber kujuneb. Sümptomiteks on õhupuudus, väsimus (südamepuudulikkuse tõttu) ja südamepekslemine (sageli kodade virvenduse tõttu). Mõnikord tekib patsientidel endokardiit (palavik, kaalulangus, emboolia).

Sümptomid ilmnevad siis, kui mitraalregurgitatsioon muutub mõõdukaks või raskeks. Kontrolli ja palpatsiooni käigus võib ilmneda intensiivne pulsatsioon südametipu projektsiooni piirkonnas ja vasaku parasternaalse piirkonna väljendunud liigutused suurenenud vasaku koja tõttu. Vasaku vatsakese kokkutõmbed, mis on sagenenud, laienenud ja nihkunud allapoole ja vasakule, viitavad vasaku vatsakese hüpertroofiale ja dilatatsioonile. Rindkere kudede difuusne prekordiaalne tõus tekib raske mitraalregurgitatsiooni korral suurenenud vasaku koja tõttu, mis põhjustab südame ettepoole nihkumist. Rasketel juhtudel võib tunda regurgiteerivat porisemist (või värinat).

Auskultatsioonil võib esimene südametoon (S1) olla nõrgenenud või puududa, kui klapiklapilehed on jäigad (näiteks reumaatilise südamehaiguse tõttu kombineeritud mitraalstenoosi ja mitraalregurgitatsiooni korral), kuid tavaliselt on see olemas, kui klapilehed on pehmed. Teine südametoon (S2) võib olla katkendlik, välja arvatud juhul, kui on tekkinud raske pulmonaalarteri hüpertensioon. Kolmas südametoon (S3), mille valjus tipus on proportsionaalne mitraalregurgitatsiooni astmega, peegeldab vasaku vatsakese väljendunud laienemist. Neljas südametoon (S4) on iseloomulik hiljutisele kõõluste rebendile, kui vasakul vatsakesel ei olnud piisavalt aega laienemiseks.

Mitraalregurgitatsiooni peamine tunnus on holosüstoolne (pansüstoolne) kahin, mida on kõige parem kuulda südame tipus stetoskoobi ja diafragmaga, patsiendil lamades vasakul küljel. Mõõduka mitraalregurgitatsiooni korral on süstoolne kahin kõrge või puhuva iseloomuga, kuid voolu suurenedes muutub see madalaks või keskmiseks. Kahin algab S1-st tingimustes, mis põhjustavad klapiklapi puudulikkust kogu süstoli vältel (nt hävimine), kuid sageli algab see pärast S-i (nt kui kambri laienemine süstoli ajal moonutab klapiaparaati või kui müokardi isheemia või fibroos muudab dünaamikat). Kui kahin algab pärast S2-d, jätkub see alati kuni S3-ni. Kahin kiirgub ettepoole vasakusse kaenlaalusesse; intensiivsus võib jääda samaks või varieeruda. Kui intensiivsus varieerub, kipub kahina helitugevus S2 suunas suurenema. Mitraalregurgitatsiooni kahin tugevneb käepigistuse või kükitamise ajal, kuna veresoonte takistus suureneb, suurendades regurgitatsiooni vasakusse kotta. Kahina intensiivsus väheneb, kui patsient seisab või teeb Valsalva manöövrit. Lühike, ebamäärane keskdiastoolne kahin, mis on tingitud rohkest mitraalklapi diastoolsest voolust, võib kohe järgneda S2-le või tunduda sellega pidevana.

Mitraalregurgitatsiooni kahinat võib segi ajada trikuspidaalregurgitatsiooniga, kuid viimase puhul süveneb kahin sissehingamisel.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Tüsistused ja tagajärjed

Tüsistuste hulka kuuluvad progresseeruv südamepuudulikkus, arütmia ja endokardiit.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostika mitraali regurgitatsioon

Esialgne diagnoos pannakse kliiniliselt ja kinnitatakse ehhokardiograafiaga. Doppler-ehhokardiograafiat kasutatakse regurgitatsioonivoolu tuvastamiseks ja selle raskusastme hindamiseks. Kahemõõtmelist ehhokardiograafiat kasutatakse mitraalregurgitatsiooni põhjuse väljaselgitamiseks ja pulmonaalarteriaalse hüpertensiooni avastamiseks.

Endokardiidi või klapitrombide kahtluse korral saab transösofageaalse ehhokardiograafia (TEE) abil mitraalklapi ja vasaku koja detailsemalt visualiseerida. TEE on näidustatud ka siis, kui mitraalklapi asendamise asemel on plaanis parandada, kuna see saab kinnitada raske fibroosi ja kaltsifikatsiooni puudumist.

Esialgu tehakse tavaliselt EKG ja rindkere röntgenülesvõte. EKG-l võib näha vasaku kodakese suurenemist ja vasaku vatsakese hüpertroofiat koos isheemiaga või ilma. Siinusrütm esineb tavaliselt ägeda mitraalregurgitatsiooni korral, kuna kodade venitamiseks ja ümberehituseks pole olnud aega.

Ägeda mitraalregurgitatsiooni korral tehtud rindkere röntgenülesvõte võib näidata kopsuturset. Südame varju muutusi ei tuvastata, välja arvatud juhul, kui esineb kaasuvat kroonilist patoloogiat. Kroonilise mitraalregurgitatsiooni korral võib rindkere röntgenülesvõte näidata vasaku koja ja vasaku vatsakese suurenemist. Südamepuudulikkuse korral on võimalikud ka veresoonte ummistus ja kopsuturse. Kopsude veresoonte ummistus piirdub umbes 10%-l patsientidest parema ülemise lobiga. See variant on tõenäoliselt seotud parema ülemise lobi ja tsentraalsete kopsuveenide laienemisega, mis on tingitud selektiivsest regurgitatsioonist nendesse veenidesse.

Südame kateeterdamine tehakse enne operatsiooni, peamiselt südame isheemiatõve avastamiseks. Märkimisväärne kodade süstoolne laine tuvastatakse kopsuarteri oklusioonirõhu (kopsukapillaarse kiilurõhu) mõõtmise teel vatsakeste süstooli ajal. Ventrikulograafiat saab kasutada mitraalregurgitatsiooni kvantifitseerimiseks.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Ravi mitraali regurgitatsioon

Äge mitraalregurgitatsioon on näidustus mitraalklapi erakorraliseks parandamiseks või asendamiseks. Isheemilise papillaarlihase rebendiga patsiendid võivad vajada ka koronaarset revaskularisatsiooni. Enne operatsiooni võib järelkoormuse vähendamiseks manustada naatriumnitroprussiidi või nitroglütseriini, parandades seeläbi löögimahtu ning vähendades vatsakeste mahtu ja regurgitatsiooni.

Kroonilise mitraalregurgitatsiooni radikaalseks raviks on mitraalklapi plastika või asendamine, kuid asümptomaatilise või mõõduka kroonilise mitraalregurgitatsiooniga patsientidel, kellel puudub pulmonaalne arteriaalne hüpertensioon või kodade virvendus, võib perioodiline jälgimine olla piisav.

Kirurgilise sekkumise ideaalset ajastust ei ole määratletud, kuid operatsiooni läbiviimine enne vatsakeste dekompensatsiooni (ehhokardiograafiline lõppdiastoolne läbimõõt > 7 cm, lõppsüstoolne läbimõõt > 4,5 cm, väljutusfraktsioon < 60%) parandab tulemusi ja vähendab vasaku vatsakese funktsiooni halvenemise tõenäosust. Pärast dekompensatsiooni sõltub vatsakeste funktsioon mitraalregurgitatsiooni järelkoormuse vähendamisest ja ligikaudu 50%-l dekompensatsiooniga patsientidest põhjustab klapi asendamine väljutusfraktsiooni märkimisväärset vähenemist. Mõõduka mitraalregurgitatsiooni ja olulise koronaararterite haigusega patsientidel on perioperatiivne suremus ainult koronaararteri šunteerimise korral 1,5% ja samaaegse klapi asendamise korral 25%. Kui see on tehniliselt teostatav, eelistatakse klapi parandamist asendamisele; perioperatiivne suremus on 2–4% (võrreldes 5–10%-ga proteeside korral) ja pikaajaline prognoos on üsna hea (80–94% elulemus 5–10 aasta jooksul võrreldes 40–60%-ga proteeside korral).

Enne bakteremiat põhjustada võivaid protseduure on näidustatud antibiootikumprofülaktika. Mõõduka raskusega reumaatilise mitraalregurgitatsiooni korral on soovitatav penitsilliini manustada pidevalt umbes 30. eluaastani, et vältida ägeda reumaatilise palaviku kordumist. Enamikus lääneriikides on reumaatiline palavik pärast 30. eluaastat äärmiselt haruldane, mis piirab vajaliku profülaktika kestust. Kuna pikaajaline antibiootikumravi võib põhjustada endokardiiti põhjustavate organismide resistentsuse teket, võib krooniliselt penitsilliini saavatel patsientidel endokardiidi ennetamiseks anda teisi antibiootikume.

Antikoagulante kasutatakse trombemboolia ennetamiseks südamepuudulikkuse või kodade virvendusega patsientidel. Kuigi raske mitraalregurgitatsioon kipub kodade trombe eraldama ja seega teatud määral tromboosi ennetama, soovitab enamik kardiolooge antikoagulantide kasutamist.

Prognoos

Prognoos sõltub vasaku vatsakese funktsioonist, mitraalregurgitatsiooni raskusastmest ja kestusest ning mitraalregurgitatsiooni raskusastmest ja põhjusest. Kui mitraalregurgitatsioon muutub raskeks, tekivad ligikaudu 10%-l patsientidest mitraalregurgitatsiooni kliinilised ilmingud igal aastal. Ligikaudu 10% patsientidest, kellel on mitraalklapi prolapsi tõttu krooniline mitraalregurgitatsioon, vajavad kirurgilist sekkumist.

[ 25 ]