Munasarjade hüperstimulatsiooni sündroom

Munasarjade hüperstimulatsioonisündroom (OHSS) on iatrogeenne tüsistus, mis põhineb munasarjade hüperergilisel kontrollimatul reaktsioonil gonadotropiinide manustamisele ovulatsiooni stimulatsioonitsüklites ja abistava reproduktiivtehnoloogia programmides.

Sündroom võib avalduda pärast ovulatsiooni esilekutsumist klomifeeniga või raseduse alguses spontaanse tsükli ajal.

[ 1 ]

Epidemioloogia

Munasarjade hüperstimulatsioonisündroomi esinemissagedus varieerub erinevate ovulatsiooni stimuleerimise skeemide korral 0,5–14% ja see ei kipu vähenema. Haigusel on erinev raskusaste ja see võib trombemboolsete tüsistuste ehk ARDS-i tekke tõttu lõppeda surmaga. Eeldatav suremus on 1 juhtum 450–500 tuhande naise kohta. Sündroomi rasked vormid, mis vajavad haiglaravi intensiivraviosakonnas, esinevad 0,2–10%-l. Venemaa riikliku abistava reproduktiivtehnoloogia meetodite registri andmetel oli raske OHSS-i esinemissagedus 2004. aastal 5,6%.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Munasarjade hüperstimulatsioonisündroomi põhjused

Munasarjade hüperstimulatsioonisündroomi tekke riskifaktorid:

• vanus alla 35 aasta,
• asteeniline kehaehitus,
• polütsüstiliste või multifollikulaarsete munasarjade olemasolu,
• ovulatsiooni stimulatsiooniprotokollis enam kui kümne folliikuli küpsemine,
• gonadotropiini vabastava hormooni agonistide ja suurte gonadotropiinide annuste kasutamine,
• raseduse algus,
• luteaalfaasi toetamine hCG preparaatidega,
• allergilised haigused.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kuidas munasarjade hüperstimulatsiooni sündroom tekib?

Munasarjade hüperstimulatsioonisündroom tekib vereplasmas ebanormaalselt kõrge suguhormoonide kontsentratsiooni taustal, mis mõjutab negatiivselt erinevate kehasüsteemide, eelkõige munasarjade funktsioone, ning seda iseloomustab munasarjade suuruse suurenemine, mõnikord kuni 20-25 cm läbimõõduga, koos follikulaarsete ja luteaalsete tsüstide moodustumisega neis väljendunud stroomaödeemi taustal. Sündroomi tekke vallandajaks on ovulatoorse kooriongonadotropiini annuse manustamine. Sündroomi areng põhineb "suurenenud veresoonte läbilaskvuse" nähtusel, mis viib valgurikka vedeliku massilise vabanemiseni kolmandasse ruumi, interstitsiumi ja selle ladestumisele koos hüpovoleemia, hemokontsentratsiooni, oliguuria, hüpoproteineemia, elektrolüütide tasakaaluhäire, maksaensüümide aktiivsuse suurenemise, astsiidi, hüdrotooraksi, hüdroperikardi tekkega koos hüpovoleemilise šokiga või ilma. Siiski jääb teadmata "faktor X", mis põhjustab vedeliku transudatsiooni. Rasketel juhtudel esineb anasarka, äge neerupuudulikkus, trombemboolsed tüsistused ja ARDS.

Praegu vaadeldakse munasarjade hüperstimulatsioonisündroomi SIRS-i seisukohast, mille taustal tekib endoteeli massiline kahjustus. OHSS-iga patsientidel leiti peritoneaalses transudaadis kõrge interleukiinide (IL-1, IL-2, IL-6, IL-8) ja tuumorinekroosifaktorite (TNF-α, TNF-(3)) kontsentratsioon, mis suurendavad prostaglandiinide sünteesi munasarjades, munasarjade neovaskularisatsiooni ja veresoonte permeaablust. Põletikuliste tsütokiinide mõjul toimub hüübimisprotsesside süsteemne aktivatsioon. Leukotsütoosi ulatus korreleerub SIRS-i raskusastmega. OHSS-i korral tekkiv organsüsteemne kahjustus on sarnane sepsise korral tekkiva kahjustusega. Mikroobse faktori roll OHSS-is ja selle panus SIRS-i tekkesse on praegu arutlusel. Eeldatakse, et soolestikku ja urogenitaaltrakti koloniseerivad mikroorganismid võivad tungida oma elupaigast välja ja avaldada organismile sarnast mõju nagu sepsise korral.

Munasarjade hüperstimulatsiooni sündroomi sümptomid

Sündroomi raskusaste on otseselt seotud kliinilist pilti põhjustavate hemodünaamiliste häirete raskusastmega. Sündroomi algus võib olla järkjärguline koos sümptomite süvenemisega või äkiline (äge), mille puhul toimub vedeliku järsk ümberjaotumine organismis mõne tunni jooksul koos kogunemisega seroossetesse õõnsustesse. Sündroomi avaldumisel tekivad kaebused nõrkuse, pearingluse, peavalu, silmade ees virvendavate "kärbeste", õhupuuduse puhkeolekus ja füüsilise koormuse ajal, kuiva köha, mis intensiivistub lamavas asendis, suukuivuse, iivelduse, oksendamise, kõhulahtisuse, puhituse, pingetunde, kõhuvalu (sageli ilma selge lokaliseerimiseta), haruldase urineerimise, palaviku, välissuguelundite ja alajäsemete turse kohta.

Munasarjade hüperstimulatsioonisündroomiga patsientidel võib tekkida hingamispuudulikkus astsiidi, munasarjade suurenemise või pleuraefusiooni tõttu piiratud kopsude liikuvuse tõttu. Raske OHSS-i kulgu manifestatsioonistaadiumis võivad komplitseerida äge hüdrotoraks, ARDS, kopsuemboolia, kopsuemboolia, atelektaas ja intraalveolaarne hemorraagia. Pleuraefusioon diagnoositakse ligikaudu 70%-l mõõduka kuni raske OHSS-iga naistest ning efusioon võib olla ühepoolne või kahepoolne ning esineda astsiidi taustal. OHSS-i korral on kirjeldatud mediastiinumi organite nihkumist ja kokkusurumist massiivse parempoolse pleuraefusiooni tõttu koos šoki tekkega, samuti surmaga lõppenud tulemust OHSS-i ja hüdrotoraksi põdeval naisel atelektaasist, massiivsest hemorraagiast alveolaarluumenisse.

Hemodünaamilised häired. Mõõduka ja raske OHSS-i korral esineb arteriaalne hüpotensioon ja tahhükardia.

Astsiit. Kõht on paistes, sageli pinges, valulik kõikides piirkondades, kuid sagedamini hüpogastriumis munasarjade projektsioonis.

Neeru- ja maksafunktsiooni häired. Täheldatakse uriinipeetust, oliguuriat, anuuriat ja hepatomegaaliat.

80%-l raskekujulise sündroomiga patsientidest kaasneb OHSS-i kulgu palavik. 20%-l naistest tekib palavik kuseteede infektsiooni taustal, 3,8%-l kopsupõletiku tõttu ja 3,3%-l ülemiste hingamisteede infektsiooni tõttu. Intravenoosse kateetri paigaldamisest tingitud tromboflebiit põhjustab palavikku 2%-l ja nahaaluse rasvkoe põletikku kõhuseina punktsioonikohas laparotsenteesi ajal 1%-l patsientidest. Kirurgilise haava infektsioon esineb 1%-l ja süstimisjärgsed abstsessid (progesterooni intramuskulaarne manustamine) 0,5%-l. Mittenakkusliku tekkega palavik igal teisel OHSS-iga patsiendil on tõenäoliselt seotud endogeensete pürogeensete mehhanismidega. Raske OHSS-i korral on kirjeldatud üksikuid sepsise juhtumeid.

Sündroomi arengu taustal tekib latentsete krooniliste somaatiliste haiguste ägenemine.

Klassifikatsioon

Munasarjade hüperstimulatsioonisündroomil puudub ühtne klassifikatsioon. Kliiniliste ja laboratoorsete sümptomite põhjal eristatakse sündroomi nelja raskusastet:

1. Kerge OHSS. Ebamugavustunne kõhus, munasarjad läbimõõduga kuni 8 cm tsüstidega või ilma, laboratoorsed näitajad on normaalsed. Kerget OHSS-i nimetatakse kontrollitud munasarjade hüperstimulatsiooniks, kuna seda seisundit täheldatakse absoluutselt kõigis superovulatsiooni stimulatsiooni tsüklites ja seda ei peeta praegu ravi vajavaks patoloogiliseks sündroomiks.
2. Mõõdukas OHSS. Mõõdukas valu kõhu kõikides osades, iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus, 8–12 cm läbimõõduga munasarjad tsüstidega, ultraheli ja/või astsiidi kliinilised tunnused, hematokrit ei ületa 45%, leukotsütoos – 10–16x109 ^/ l, hüperkoagulatsioon (D-dimeer – üle 0,5 μg/ml, fibrinogeeni kontsentratsioon – üle 400 mg/dl, APTT, INR – normi piires).
3. Raske OHSS. Hematokrit üle 45%, leukotsütoos 17–24x109 ^/ l, hüperkoagulatsioon (D-dimeer üle 5 μg/ml, fibrinogeen üle 600 mg/dl), üle 12 cm läbimõõduga munasarjad tsüstidega, kõik mõõduka OHSS-i kliinilised ja laboratoorsed tunnused ja pinges astsiit, hüdrotoraks, maksafunktsiooni häire, oliguuria [diurees alla 0,5 ml/(kg h)].
4. Kriitiline OHSS. Hematokrit üle 55%, leukotsütoos üle 25x109/l, pinges astsiit, kahepoolne hüdrotoraks, hüdroperikard, anasarka, suurenenud munasarjad kuni 20-25 cm, oliguuria või anuuria, äge neerupuudulikkus, trombemboolsed tüsistused, ARDS.

Munasarjade hüperstimulatsiooni sündroom jaguneb ka varajaseks ja hiliseks.

Kui OHSS tekib luteaalfaasis ja implantatsiooni ei toimu, kaob sündroom menstruatsiooni algusega ootamatult ja spontaanselt, harva saavutades raske vormi. Kui implantatsioon toimub, täheldatakse kõige sagedamini patsiendi seisundi halvenemist esimese 12 rasedusnädala jooksul. Hiline OHSS on põhjustatud hCG olulisest suurenemisest vereplasmas ja on tavaliselt seotud implantatsiooni ja raseduse alguses.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Tagajärjed ja tüsistused

Munasarjade hüperstimulatsioonisündroomi tüsistused võivad jätkuda trombemboolsete tüsistuste tekkega. Tromboosi põhjus OHSS-i korral on teadmata, kuid selle seisundi patogeneesis on peamine roll suguhormoonide, põletikuliste tsütokiinide, hemokontsentratsiooni ja VCP vähenemise kõrge kontsentratsioonil. Pikad haiglaravi perioodid, piiratud motoorne aktiivsus, munasarjade suurenemise tõttu vähenenud venoosne tagasivool, hüübimisfaktorite, fibrinolüüsi inhibiitorite ja trombotsüütide aktiivsuse suurenemine annavad täiendava panuse OHSS-iga seotud trombootiliste tüsistuste tekke kõrgesse riski. On tõestatud, et 84% patsientidest, kellel tekkisid trombemboolsed tüsistused pärast ovulatsiooni esilekutsumist ja abistava reproduktiivtehnoloogia programmides, tekkisid need raseduse taustal. 75% juhtudest täheldati trombi moodustumist venoosses voodis, kusjuures valdavalt lokaliseerus see ülajäsemete, kaela ja pea veresoontes (60%). Mitmetel patsientidel diagnoositi spontaanne arteriaalne tromboos, mis lokaliseerus aju veresoontes. Harvemini täheldati trombe reieluu-, õndlaluu-, unearteri-, rangluualuse-, niude-, küünarluu- ja mesenteeriumiarterites ning aordis. Kirjanduses on esitatud tähelepanek võrkkesta tsentraalse arteri oklusiooni tekkest koos nägemiskaotusega OHSS-i korral. Kopsuemboolia esinemissagedus OHSS-i ja alajäsemete süvaveenitromboosiga patsientidel on 29%, samas kui naistel, kellel on OHSS ja ülemiste jäsemete süvaveenitromboos ning arteriaalne tromboos, on selle tüsistuse risk oluliselt väiksem ja vastavalt 4 ja 8%.

Munasarjade hüperstimulatsioonisündroomi rasketel juhtudel võivad kaasneda kirurgilist sekkumist vajavad tüsistused - munasarjatsüsti rebend ja kõhuõõnesisese verejooksu, emaka manusteede torsioon, emakaväline rasedus.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Munasarjade hüperstimulatsioonisündroomi diagnoosimine

Munasarjade hüperstimulatsioonisündroomi diagnoos pannakse anamneesiandmete, põhjaliku kliinilise, laboratoorse ja instrumentaalse uuringu põhjal, mis näitab suurenenud munasarju mitmete tsüstidega, väljendunud hemokontsentratsiooni ja hüperkoagulatsiooni patsiendil, kes kasutas selles tsüklis raseduse saavutamiseks abistavaid reproduktiivtehnoloogiaid või kontrollitud ovulatsiooni indutseerimist.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Laboratoorsed uuringud

Kliiniline vereanalüüs

Hematokrit üle 40%, hemoglobiini kontsentratsioon üle 140 g/l, leukotsütoos kuni 50x109 ^/ l ilma vasakule nihkumiseta, trombotsütoos kuni 500-600x106 ^/ l. Hemokontsentratsioon (hematokrit üle 55%) viitab potentsiaalsele ohule elule.

[ 18 ], [ 19 ]

Biokeemiline vereanalüüs

Elektrolüütide tasakaaluhäired, sh hüperkaleemia (üle 5,3 mmol/l) ja hüponatreemia (üle 135 mmol/l), mis viib plasma osmolaarsuse vähenemiseni. Hüpoproteineemia (koguvalgu sisaldus üle 66 g/l), hüpoalbumineemia (albumiin alla 35 g/l), kõrge C-reaktiivse valgu sisaldus, maksa transaminaaside aktiivsuse suurenemine kuni 800 U/l, mõnel juhul GGT või alkaalse fosfataasi aktiivsuse suurenemine, mõnel patsiendil kreatiniini kontsentratsiooni suurenemine üle 80 μmol/l ja uurea kontsentratsiooni suurenemine üle 8,3 mmol/l.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Koagulogramm

Suurenenud fibrinogeeni tase üle 400 mg/dl, von Willebrandi faktor üle 140%, antitrombiin III kontsentratsiooni langus alla 80%, D-dimeer üle 0,5 mcg/ml. APTT, PTI ja INR normaalsed väärtused.

[ 24 ]

Vere immunoglobuliinid

IgG ja IgA kontsentratsiooni vähenemine vereplasmas. Uriini üldanalüüs. Proteinuuria.

Astsiidivedeliku koostise analüüs

Kõrge valgusisaldus (üle 42 g/l) ja albumiinisisaldus (üle 23 g/l), madal valgeliblede arv, suhteliselt kõrge punaste vereliblede arv, kõigi põletikku soodustavate tsütokiinide kõrge kontsentratsioon, C-reaktiivne valk kuni 135 mg/l (normaalne 0–8,2 mg/l), valkude globuliinifraktsioon.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Kasvaja markerid vereplasmas

Munasarjakoe massilist proliferatsiooni peegeldav CA-125 kontsentratsioon saavutab oma maksimaalsed väärtused (kuni 5125 U/ml) OHSS-i arengu teisel nädalal, kui mõlemad munasarjad on kõige suuremad. Kasvajamarkeri kõrgenenud tase püsib kuni 15–23 nädalat pärast munasarjade hüperstimulatsioonisündroomi tunnuste ilmnemist, hoolimata ravist.

Prokaltsitoniini sisaldus vereseerumis on 50%-l patsientidest vahemikus 0,5–2,0 ng/ml, mida peetakse mõõdukaks süsteemseks põletikuliseks reaktsiooniks.

Mikrobioloogiline uuring

Tupest ja emakakaelakanalist erituva uriini uurimisel isoleeritakse atüüpilisi patogeene Pseudomonas, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, E coli kogustes üle 10 000 CFU/ml.

Instrumentaalne uuring

Vaagnaelundite ultraheli

Suurenenud munasarjad läbimõõduga 6–25 cm koos mitme tsüstiga, emakas on normaalse suurusega või suurenenud, vaba vedeliku olemasolu vaagnaõõnes ja normaalne progresseeruv üksik- või mitmikrasedus.

Kõhuõõne organite ultraheli

Vaba vedeliku olemasolu kõhuõõnes koguses 1 kuni 5-6 liitrit. Maksa normaalne suurus ja struktuur või hepatomegaalia. Sapiteede düskineesia kaja tunnused. Neerude uurimisel on vaagna-tuppkompleks muutumatu.

Pleuraõõnte ultraheli

Vaba vedeliku olemasolu EchoCG. Hemodünaamiliste häirete taustal on vähenenud EF, vähenenud lõppdiastoolne maht, vähenenud venoosne tagasivool, mõnel juhul - vaba vedeliku olemasolu perikardiõõnes.

EKG

Rütmihäired, näiteks ventrikulaarne ekstrasüstoolia, tahhükardia, difuussed metaboolsed ja elektrolüütide muutused müokardis. Rindkere röntgenülesvõte. Tehakse ARDS-i ja trombemboolia kahtluse korral. ARDS-i iseloomulik röntgenleiu on "mattklaasi" mustri ja üsna suure tihedusega (konsolidatsiooniga) difuussete multifokaalsete infiltraatide ilmnemine selgelt piiritletud õhubronhidega, st kopsuparenhüümi ulatusliku kahjustuse teke. Kopsuemboolia korral on röntgenülesvõttel näha diafragma kupli kõrge asend, diskoidne atelektaas, ühe kopsujuure pletraarsus või "äralõigatud" juur, kopsumustri ammendumine kopsu isheemilise piirkonna kohal ja perifeerne kolmnurkne põletiku vari.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Näidustused teiste spetsialistidega konsulteerimiseks

Kuna patoloogilises protsessis on kaasatud kõik organid ja süsteemid, on terapeudi läbivaatus kohustuslik. Trombootiliste tüsistuste kahtluse korral on vajalik veresoontekirurgi konsultatsioon. Väljendunud hüdrotooraksi esinemisel on pleura punktsiooni tegemise otsustamiseks vaja konsultatsiooni rindkere kirurgiga.

Munasarjade hüperstimulatsioonisündroomi ravi

OHSS-i patofüsioloogia selge kontseptsiooni puudumine muudab võimatuks läbi viia efektiivset, patogeneetiliselt põhjendatud ravi, mis võimaldaks tõhusalt ja kiiresti peatada sündroomi ja munasarjade hüperstimulatsioonisündroomi raskete vormidega kaasnevate mitmete organite häirete arengut. Praegu puudub munasarjade hüperstimulatsioonisündroomi jaoks spetsiifiline ravi, seega piirduvad nende patsientide ravimeetmed patogeneetilise raviga kuni sündroomi spontaanse taandumiseni, kuna hCG kontsentratsioon vereplasmas väheneb 7 päeva jooksul tsüklites, kus rasedust ei ole toimunud, või 10-20 päeva jooksul, kui rasedus on toimunud. Enamik intensiivravi osakonda hospitaliseeritud patsiente on juba OHSS-i diagnoosiga haiglasse sattunud pärast ambulatoorset ravi, mis seisneb igapäevases kaalu ja diureesi hindamises, liigse füüsilise ja seksuaalse aktiivsuse piiramises, rohkelt joomises koos elektrolüütiderikaste lahuste lisamisega ja perioodilistes vereanalüüsides. Selle patsientide rühma ravistrateegia arutelu hõlmab terviklikku sümptomaatilist ravi, mille eesmärk on ennetada PRF-i arengut, taastades KKP, kõrvaldades hemokontsentratsiooni, elektrolüütide tasakaaluhäired, ennetades ägedat neerupuudulikkust, ARDS-i ja trombemboolseid tüsistusi.

1. etapp - seisundi raskusastme hindamine

Munasarjade hüperstimulatsioonisündroomiga patsiendi ravi taktika määramise esimene samm on hemodünaamika ja hingamisfunktsiooni hindamine. Samuti on vaja läbi viia täielik füüsiline läbivaatus koos jäsemete, pea ja kaela piirkonna seisundi põhjaliku uurimisega, et välistada süvaveenitromboos ja paigaldada perifeerse veenikateeter või tsentraalse veeni kateeter. Kõige sobivam on rangluualuse veeni kateeter, kuna sel juhul on tromboosirisk kõige väiksem. Diureesi hindamiseks on vajalik põie kateeterdamine. Iga päev on vaja uurida kliinilise vereanalüüsi parameetreid, vereplasma elektrolüüte, valku, maksaensüümide aktiivsust, kreatiniini, uurea taset ja koagulogrammi parameetreid. Munasarjade suurenemise astme ja astsiidi esinemise määramiseks tehakse kõhu ultraheli.

[ 35 ], [ 36 ]

2. etapp - infusioonravi

Munasarjade hüperstimulatsiooni sündroomiga (OHSS) patsientide ravimteraapia eesmärk peaks olema hemodünaamika säilitamine ja kõhuõõnes oleva vedeliku mobiliseerimine, luues negatiivse naatriumi- ja vee tasakaalu. Peamine eesmärk on asendada ringleva vedeliku maht, et vähendada hemokontsentratsiooni ja säilitada piisav neerufiltratsioon. Munasarjade hüperstimulatsioonisündroomi infusioonraviks kasutatakse kristalloid- ja kolloidlahuseid.

Kristalloidilahuse valiku määrab elektrolüütide tasakaaluhäire. Manustatavate kristalloidide koguse määramisel tuleb arvestada, et üldise endoteeli kahjustuse korral peaks nende lahuste maht olema 2-3 korda väiksem kui kolloidlahuste maht, kuna kristalloidide ülekaal süvendab vedeliku kogunemist seroossetesse õõnsustesse ja mõnel juhul viib anasarka tekkeni.

OHSS-iga patsientidel on intravaskulaarse mahu taastamiseks ja säilitamiseks valitud ravim hüdroksüetüültärklis 130/0 42 päevase mahuga - 25-30 ml/kg. Hüdroksüetüültärklist 200/0 5 võib kasutada ka OHSS-i baasravis mahus 20 ml/(kg x päev). Siiski võib see organismis akumuleeruda ja pikaajalisel kasutamisel põhjustada maksafunktsiooni häireid ning suurendada maksa transaminaaside taset, mõnikord kuni 800 U/l. Sellel patsientide kontingendil ei ole hüdroksüetüültärklise 450/0 7 kasutamine kohane allergiliste reaktsioonide suure riski, neerude ja maksa funktsiooni negatiivse mõju, hemokoagulatsiooni parameetrite halvenemise (vere hüübimisaja pikenemine, hemorraagiliste tüsistuste oht) tõttu. Dekstraanilahuste kasutamise näidustusi piiravad allergiliste reaktsioonide kõrge esinemissagedus, negatiivne mõju hemostaasi süsteemile, von Willebrandi faktori vabanemine, põletikulise kaskaadi indutseerimine ja vere reoloogilistele omadustele mõju puudumine kasutatud annustes. Dekstraanide infusioon suurenenud kapillaaride läbilaskvuse tingimustes võib viia nn dekstraani sündroomi tekkeni, millega kaasneb OL, maksa- ja neerufunktsiooni kahjustus ning koagulopaatia teke. Želatiinilahused ei ole ette nähtud ka infusioonraviks OHSS-i korral.

Hüpoproteineemia korral alla 25 g/l kasutatakse 20% albumiini lahust, päevane maht on 3 ml/kg. Soovitatav on kasutada ainult 20% albumiini lahust, kuna 20% lahuse onkootne rõhk on umbes 100 mm Hg ja 5% lahuse onkootne rõhk on umbes 20 mm Hg. Vaskulaarse endoteeli kõrge läbilaskvuse korral viib 5% albumiini lahuse infusioon, erinevalt 20% lahusest, intensiivsema vahetuseni ekstravaskulaarse basseiniga ja onkootse rõhu järsu suurenemiseni interstitsiumis, mis viib kopsude interstitsiaalse hüperhüdratsiooni suurenemiseni.

Diureetikumid on õigustatud oliguuria, perifeerse turse ja hematokriti väärtuste 36–38% saavutamise korral. Diureetikumide enneaegne või liigne väljakirjutamine võib provotseerida hüpovoleemia ja hemokontsentratsiooni süvenemist, suurendades trombootiliste tüsistuste riski. Peamiselt kasutatakse furosemiidi – 20–40 mg üks kord intramuskulaarselt või intravenoosselt aeglaselt 1–2 minuti jooksul.

Munasarjade hüperstimulatsioonisündroomi infusioonravi põhimõtted

Pärast kristalloid- ja kolloidlahuste esialgse annuse manustamist määratakse edasise infusioonravi maht, võttes arvesse järgmisi parameetreid: diurees - alla 1 ml/(kg/h), hematokrit alla -40%, keskmine arteriaalne rõhk - üle 70 mm Hg, tsentraalne venoosne rõhk - 8-10 mm H2O. Kui määratud parameetrid on saavutatud, lõpetatakse infusioonravi. Soovitatav on manustada infusioonilahuste kogu päevane maht osade kaupa kogu päeva jooksul. Nende lähenemisviiside mittetäitmine põhjustab hemodilutsiooni teket, mis kutsub esile vedeliku kiire kogunemise seroossetesse õõnsustesse ja patsiendi seisundi halvenemise. Tüüpiline viga OHSS-iga naiste ravis on infusioonravi põhjendamatu pikendamine, kui hemodünaamilised parameetrid on normaliseerunud, ja katse täielikult peatada OHSS-i teket iatrogeense seisundina.

3. etapp - tüsistuste ennetamine

Tromboosi ja trombemboolia ennetamine

Munasarjade hüperstimulatsioonisündroomi trombootiliste tüsistuste ennetamise aluseks on hemokontsentratsiooni kõrvaldamine. Antitrombootiline ravi on näidustatud hüperkoagulatsiooni laboratoorsete tunnuste ilmnemisel. LMWH-d kasutatakse selleks:

• kaltsiumnadropariin (päevane annus - 100 anti-Xa RÜ/kg 2 korda subkutaanselt),
• daltepariinnaatrium (100–150 anti-Xa RÜ/kg 2 korda subkutaanselt),
• naatriumenoksapariin (1 ml/kg/päevas) 1-2 korda subkutaanselt).

Laboratoorne jälgimine - plasma anti-Xa aktiivsuse määramine 3 tundi pärast LMWH manustamist, mis võimaldab hoida ravimi efektiivset annust ohutu terapeutilise vahemiku piires ja seega minimeerida verejooksu tõenäosust. Tromboosivastaste ravimite manustamist jätkatakse kuni vere hüübimisparameetrite normaliseerumiseni. Jälgimine toimub D-dimeeri kontsentratsiooni määramisega plasmas kvantitatiivse meetodi abil. LMWH manustamise kestus määratakse individuaalselt ja mõnel juhul võib see ületada 30 päeva.

Nakkuslike tüsistuste ennetamine

Võttes arvesse immunoglobuliinipreparaatide määramise positiivset mõju sekundaarsete infektsioonide ennetamisel teiste haiguste korral, millega kaasneb valgukaotus, võib eeldada selle ravi efektiivsust OHSS-iga patsientidel. Selle hüpoteesi lõplikuks kinnitamiseks või ümberlükkamiseks tõenduspõhise meditsiini seisukohast on aga vaja läbi viia uuringuid. Praegu on empiirilise antibakteriaalse ravi näidustuseks sekundaarse infektsiooni oht kriitilises seisundis või ebastabiilse hemodünaamikaga patsientidel. Empiiriliselt valitud ravimit muudetakse bakterioloogilise testimise tulemuste põhjal. Empiirilise antibakteriaalse ravi määramisel on vaja juhinduda teabest haiguse raskusastme, infektsiooni riskifaktorite ja antibiootikumiresistentsuse omaduste kohta antud intensiivravi osakonnas.

Toitumisalane tugi

Seda manustatakse suukaudselt kõigile raske ja kriitilise OHSS-iga patsientidele. Vajalik on järgida järgmisi soovitusi:

• energiaväärtus 25–35 kcal/(kgxpäevas),
• glükoos – alla 6 g/(kg x päevas),
• lipiidid - 0,5–1 g/(kg x päev),
• valgud - 1,2–2 g/(kg x päevas),
• Standardne päevane mikroelementide ja vitamiinide komplekt.

4. etapp - kirurgilised meetodid

Laparotsenteesi näidustused munasarjade hüperstimulatsioonisündroomiga naistel:

• progresseeruv pingeline astsiit,
• oliguuria alla 0,5 ml/dkg/min),
• kreatiniini kontsentratsiooni tõus üle 80 μmol/l või selle kliirensi vähenemine,
• hemokontsentratsioon hematokriti väärtusega üle 40%, mida ei saa ravimiga korrigeerida.

Laparotsenteesiks saab valida transabdominaalse või transvaginaalse juurdepääsu. Suurenenud munasarjad tekitavad tehnilisi raskusi, mistõttu on ultraheli kontrolli kasutamine äärmiselt oluline. Kõhuõõne pikaajalisel drenaažil (transabdominaalsel laparotsenteesil) 14–30 päeva jooksul koos peritoneaalse transudaadi osade kaupa eemaldamisega apürogeense cystoFix® kateetriga on mitmeid eeliseid, kuna see võimaldab vältida suure koguse peritoneaalse transudaadi ühekordset evakueerimist ja seeläbi kõrvaldada hemodünaamilisi häireid põhjustavad intraabdominaalse rõhu järske kõikumisi, stabiliseerida patsiendi seisundit ja vältida korduvaid kõhuõõne punktsioone astsiidivedeliku eemaldamiseks selles patsientide kategoorias. Raske OHSS-i ravis võib evakueeritud astsiidivedeliku kogumaht olla vahemikus 30–90 liitrit.

Munasarjade hüperstimulatsioonisündroomi taustal hüdrotoraksiga patsientidel on õigustatud ooterežiim. Hüdrotoraks tekib siis, kui pleuraõõne punktsioon tehakse ainult raske progresseeruva hingamispuudulikkuse korral.

Hingamisteede toetamise alustamise kriteeriumid raske ja kriitilise munasarjade hüperstimulatsioonisündroomi korral:

• spontaanse hingamise puudumine ja patoloogilised hingamisrütmid,
• hingamisindeksi langus alla 200 mm Hg,
• eluohtlikud südame rütmihäired,
• püsiv tahhükardia üle 120,
• raske hüpotensioon,
• tahhüpnoe üle 40,
• abistavate hingamislihaste kaasamine.

ARDS-i tekke ja mehaanilisele ventilatsioonile ülemineku korral kasutatakse järgmist:

• väikesed hingamismahud (6 ml/kg),
• sissehingamisrõhk <30 cm H2O,
• PEEP (>10 cm H2O),
• Kasutatakse alveolaarset värbamismanöövrit.

Munasarjade hüperstimulatsioonisündroomi kirurgiline ravi on õigustatud ainult ägeda patoloogia korral, nagu manuskesta torsioon, munasarjatsüsti rebend või munasarjatsüstist verejooks. Munasarja torsiooni korral on kõige efektiivsem laparoskoopiline munasarja lahtikeerdumine. Tüüpiline viga tüsistusteta OHSS-iga patsientide ravistrateegias on erakorraline operatsioon ja umbes 30–50% munasarjakoe eemaldamine või kahepoolne ooforektoomia.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]