Refraktsiooni uurimismeetodid

Kõige levinum subjektiivne refraktsiooniuuringu meetod on meetod, mis põhineb maksimaalse nägemisteravuse määramisel korrektsiooniga. Patsiendi oftalmoloogiline läbivaatus, olenemata kahtlustatavast diagnoosist, algab selle diagnostilise testi kasutamisega. Sel juhul lahendatakse järjekindlalt kaks ülesannet: kliinilise refraktsiooni tüübi määramine ja kliinilise refraktsiooni astme (suuruse) hindamine.

Maksimaalse nägemisteravuse all tuleks mõista taset, mis saavutatakse ametroopia korrektse ja täieliku korrigeerimise korral. Ametroopia piisava korrigeerimise korral peaks maksimaalne nägemisteravus lähenema nn normaalsele ja seda tuleks nimetada täielikuks ehk vastavaks "ühele". Tuleb meeles pidada, et mõnikord võib võrkkesta struktuuri iseärasuste tõttu "normaalne" nägemisteravus olla suurem kui 1,0 ja ulatuda 1,25; 1,5 ja isegi 2,0-ni.

Rakendusmetoodika

Uuringu läbiviimiseks on vaja nn prilliraami, prooviläätsede komplekti ja nägemisteravuse hindamiseks mõeldud katseobjekte. Meetodi põhiolemus on määrata prooviläätsede mõju nägemisteravusele, samas kui maksimaalse nägemisteravuse tagava läätse (või astigmatismi korral nende) optiline võimsus vastab silma kliinilisele murdumisele. Uuringu läbiviimise põhireeglid saab sõnastada järgmiselt.

• Nägemisteravuse korral 1,0 võib eeldada emmetroopilise, hüpermetroopilise (kompenseeritakse akommodatsioonipinge abil) ja nõrga lühinägeliku refraktsiooni esinemist. Hoolimata asjaolust, et enamik õpikuid soovitab uuringut alustada silmale +0,5 D läätse asetamisega, on soovitatav kõigepealt kasutada -0,5 D läätse. Emmetroopia ja hüpermetroopia korral põhjustab selline lääts tsüklopleegia korral nägemise halvenemist ning loomulikes tingimustes võib nägemisteravus jääda muutumatuks tänu selle läätse võimsuse kompenseerimisele akommodatsioonipinge abil . Nõrga lühinägelikkuse korral võib olenemata akommodatsiooni olekust täheldada nägemisteravuse suurenemist. Uuringu järgmises etapis tuleks katseraamile paigutada +0,5 D lääts. Emmetroopia korral täheldatakse nägemisteravuse langust igal juhul; hüpermetroopia korral täheldatakse paranemist väljalülitatud akommodatsiooni tingimustes; ja säilinud akommodatsiooni korral võib nägemine jääda muutumatuks, kuna lääts kompenseerib ainult osa latentsest hüpermetroopiast.
• Kui nägemisteravus on alla 1,0, võib eeldada lühinägelikkust, kaugnägelikkust ja astigmatismi. Uuringut tuleks alustada -0,5 D läätse silmale asetamisega. Lühinägelikkuse korral täheldatakse nägemisteravuse suurenemise kalduvust, muudel juhtudel nägemine kas halveneb või jääb muutumatuks. Järgmises etapis, +0,5 D läätse kasutamisel ilmneb hüpermetroopiline refraktsioon (nägemine kas jääb muutumatuks või reeglina paraneb). Kui sfääriliste läätsedega korrigeerimise taustal nägemisteravuse muutumise kalduvust ei ole, võib eeldada astigmatismi. Diagnoosi selgitamiseks on vaja kasutada proovikomplektist spetsiaalseid läätsi - nn silindreid, milles ainult üks osa on optiliselt aktiivne (see asub astigmaatilisel läätsel näidatud silindri telje suhtes 90° nurga all). Tuleb märkida, et astigmatismi tüübi ja eriti astme täpne subjektiivne määramine on üsna töömahukas protsess (vaatamata asjaolule, et selleks on välja pakutud spetsiaalsed testid ja meetodid). Sellistel juhtudel peaksid diagnoosi aluseks olema objektiivsete refraktsiooniuuringute tulemused.
• Pärast kliinilise refraktsiooni tüübi kindlakstegemist määratakse ametroopia aste ja läätsede vahetamisega saavutatakse maksimaalne nägemisteravus. Ametroopia suuruse (astme) määramisel järgitakse järgmist põhireeglit: mitmest võrdselt nägemisteravust mõjutavast läätsest valitakse lühinägeliku refraktsiooni korral madalaima absoluutse võimsusega lääts ja hüpermetroopilise refraktsiooni korral kõrgeima absoluutse võimsusega lääts.

Tuleb märkida, et maksimaalse nägemisteravuse määramiseks saab kasutada proovikontaktkorrektsiooni jäiga kontaktläätsega, mis korrigeerib lisaks ametroopiale ka sarvkesta eesmise pinna aberratsioone. Ambulatoorsetes tingimustes on selle testi asemel soovitatav teha test diafragmaga. Sellisel juhul määratakse subjektiivse refraktsiooniuuringu käigus nägemisteravus prooviprilliläätsede ja 2,0 mm läbimõõduga diafragmaga, mis asetatakse samaaegselt prooviraami. Kirjeldatud meetodil on aga mitmeid puudusi, mida on raske kõrvaldada. Esiteks on uuringu käigus vaja keskenduda nägemisteravuse tasemele, mille langust võib põhjustada mitte ainult ametroopia olemasolu, vaid ka patoloogilised muutused optilises keskkonnas ja neuroretseptori aparaadis. Lisaks ei ole meetod rakendatav patsiendiga kontakti puudumisel (näiteks väikelastel), samuti simulatsiooni ja süvenemise korral. Nendel juhtudel on informatiivsemad objektiivsed refraktsiooniuuringute meetodid, eelkõige skiaskoopia, tavapärane ja automaatne refraktomeetria ning oftalmomeetria.

Täpsemaid andmeid kliinilise refraktsiooni kohta saab spetsiaalsete seadmete - refraktomeetrite - abil. Lihtsustatud kujul saab nende seadmete tööpõhimõtet esitada võrkkesta peegelduvate valgussignaalide registreerimisena, mille fokuseerimine sõltub kliinilise refraktsiooni tüübist ja astmest.

Tavapärastes refraktomeetrites (Hartinger, Rodenstock) toimub seadme vajaliku asendi ja testmärgi tüübi seadistamine käsitsi. Viimastel aastatel pole neid seadmeid kliinikus praktiliselt kasutatud.

Uuringu objektistamise osas on edasijõudnumad automaatsed refraktomeetrid, mille puhul võrkkestast peegelduva infrapunakiire analüüs toimub automaatselt spetsiaalse elektroonilise seadme abil. Nende seadmete refraktsiooniuuringu tehnika iseärasused on üksikasjalikult kirjeldatud iga seadme kasutusjuhendis. Peamine on see, et automaatsete refraktomeetrite refraktsiooniuuringuid teevad tavaliselt keskastme meditsiinitöötajad ning tulemused väljastatakse väljatrükina spetsiaalsel vormil vastavalt järgmistele põhiparameetritele: sfäärilise ametroopia väärtus, astigmatismi väärtus, ühe peamise meridiaani asukoht. Vaatamata automaatsete refraktomeetrite suhteliselt kõrgele hinnale on need viimastel aastatel järk-järgult muutunud oftalmoloogiakabineti standardvarustuse lahutamatuks osaks.

Erinevat tüüpi refraktomeetrite levinud puuduseks on nn instrumentaalne akommodatsioon, mille tõttu uuringu käigus saadud andmed võivad nihkuda lühinägeliku refraktsiooni suunas. Selle põhjuseks on akommodatsioonipinge impulss, mis on põhjustatud seadme optilise osa asukohast uuritavast silmast väikesel kaugusel. Mõnel juhul on refraktomeetriliste andmete objektiseerimiseks vajalik tsüklopleegia. Automaatsete refraktomeetrite uusimad mudelid on varustatud seadmetega, mis vähendavad instrumentaalse akommodatsiooni võimalust.

Eespool kirjeldatud meetodid on mõeldud silma kliinilise refraktsiooni määramiseks.

Oftalmomeetria

Võõrkeele terminoloogia kohaselt on keratomeetria objektiivne meetod ainultsarvkesta refraktsiooni uurimiseks. Meetodi põhiolemus on mõõta sarvkestale projitseeritud peegelpilte seadme (oftalmomeetri) testmärkide abil, mille mõõtmed sõltuvad muude näitajate võrdsetel tingimustel sarvkesta esipinna kõverusraadiusest. Uuringu käigus määratakse sarvkesta peamiste meridiaanide asukoht (kraadides), samuti optiline võimsus (dioptrites) ja sarvkesta esipinna kõverusraadius (milliliitrites) nimetatud meridiaanides. Tuleb märkida, et viimaste näitajate vahel on selge seos: mida väiksem on sarvkesta kõverusraadius, seda suurem on selle optiline võimsus.

Mõnedel automaatsete refraktomeetrite mudelitel on seade, millega uuringu käigus hinnatakse paralleelselt kliinilise refraktsiooniga (st silma üldise refraktsiooniga) ka sarvkesta refraktsiooni.

Kuigi oftalmomeetria tulemusi ei saa kasutada silma kui terviku kliinilise refraktsiooni hindamiseks, võivad need mitmes olukorras olla olulise ja isegi põhimõttelise tähtsusega.

• Astigmatismi diagnostikas saab lähtepunktina kasutada oftalmomeetria tulemusi. Igal juhul tuleks neid võimaluse korral selgitada refraktomeetria ja tingimata subjektiivse refraktsiooniuuringu abil. Viimane asjaolu on seotud kristallilise astigmatismi võimaliku mõjuga üldise astigmatismi parameetritele.
• Oftalmomeetria käigus saadud andmeid (eriti sarvkesta refraktsiooni kohta) koos anteroposteriortelje pikkusega kasutatakse erinevates valemites, mida kasutatakse refraktsioonikirurgia parameetrite (näiteks radiaalne keratotoomia) ja silmasisese läätse (IOL) optilise võimsuse arvutamiseks, mida kasutatakse erineva päritoluga ametroopia (näiteks hüperoopia, mis tavaliselt tekib pärast katarakti eemaldamist ) korrigeerimiseks.
• Sarvkesta eesmise pinna kõverusraadiuse täpne määramine on vajalik kontaktläätsede sellise olulise parameetri valimisel nagu nende tagumise (silma poole suunatud) pinna baasraadius. See mõõtmine on suhteliselt vajalik sarvkesta eesmise pinna ja kontaktläätse tagumise pinna vastavuse saavutamiseks.
• Oftalmomeetria infosisu on üsna kõrge ebaregulaarse sarvkesta astigmatismi korral, mis on tavaliselt omandatud - moodustunud sarvkesta erinevate kahjustuste (traumaatilised, põletikulised, düstroofsed jne) tagajärjel. Sellisel juhul saab uuringu käigus tuvastada sarvkesta murdumise olulist suurenemist või vastupidi nõrgenemist, selle peamiste meridiaanide vastastikku perpendikulaarse paigutuse rikkumist ja sarvkesta testmärkide peegelpildi kuju moonutusi.

Oftalmomeetriat saab sarvkesta refraktsiooni uurida ainult tsentraalses tsoonis (läbimõõduga 2,5–3 mm). Kuid isegi astigmatismi puudumisel erineb kogu sarvkesta pinna kuju sfäärilisest ja seda saab geomeetriliselt kujutada pöördparaboloidina. Praktikas tähendab see, et isegi ühe meridiaani piires muutub sarvkesta kõverusraadius: see suureneb järk-järgult sarvkesta keskpunktist perifeeria suunas, samal ajal kui sarvkesta murdumine vastavalt väheneb. Sarvkesta parameetrite tundmine paratsentraalses ja isegi perifeerses piirkonnas on vajalik mitmetes kliinilistes olukordades: kontaktläätsede ja keratorefraktsioonkirurgia valimisel, erinevate sarvkesta haiguste mõju määramisel selle murdumisomadustele jne.

Keratotopograafilised meetodid sarvkesta kogu pinna murdumise uurimiseks

Uurimismeetodeid, mis hõlmavad sarvkesta kogu pinna kõveruse ja murdumise hindamist, nimetatakse keratotopograafilisteks, kuna nende abil saab aimu sarvkesta erinevate piirkondade murdumise vahelisest seosest (tavapäraselt topograafia).

Kogu sarvkesta pinna murdumise ligikaudset hindamist saab teha sellise lihtsa meetodi abil nagu keratoskoopia, mille käigus projitseeritakse sarvkestale lihtsa seadme (keratoskoobi) abil kontsentriliselt paiknevate ringide kujutis. Keratoskoop on ketas, millel on valgustatud vahelduvad valged ja mustad kontsentrilised ringid. Kui sarvkesta kuju on lähedane sfäärilisele, moodustub kujutis regulaarselt paiknevatest ringidest. Astigmatismi korral on need kujutised ovaalsed ja ebakorrapärase astigmatismi korral on nende korrapärane paigutus häiritud. Keratoskoobi abil saab sarvkesta sfäärilisuse kohta ainult kvalitatiivse hinnangu.

Fotokeratograafiline uuring

Sarvkesta topograafia fotokeratograafiline uuring hõlmab fotokeratogrammide (ringide peegelpiltide) matemaatilist töötlemist. Lisaks saab sarvkesta erinevate piirkondade refraktsiooni mõõtmist teha tavalise oftalmomeetri abil, mis on varustatud spetsiaalse otsakuga patsiendi pilgu fikseerimise muutmiseks (nn fikseerimisholomeetria).

Kõige informatiivsem sarvkesta refraktsiooni uurimise meetod on aga arvutikeratotopograafia. Spetsiaalsed seadmed (keratotopograafid) võimaldavad läbi viia sarvkesta erinevate piirkondade refraktsiooni ja kõveruse detailset objektiivset analüüsi. Keratotopograafidel on uuringu tulemuste töötlemiseks mitu arvutiprogrammi. Eriti visuaalne andmete töötlemise võimalus on saadaval ka nn värvikaardistamise abil: sarvkesta erinevate piirkondade värvuse värvus ja intensiivsus sõltub viimase murdumisest.

Oluline on küsimus refraktsiooniuuringute subjektiivsete ja objektiivsete meetodite rakendamise järjestusest. On ilmne, et automaatsete refraktomeetrite olemasolul võib objektiivne refraktomeetria eelneda refraktsiooni subjektiivsele hindamisele. Kuid just subjektiivsed testid peaksid olema üliolulised mitte ainult lõpliku diagnoosi seadmisel, vaid ka ametroopia korrigeerimise sobiva meetodi valimisel.