Õpilaste reaktsioonid

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Kerge refleks

Valguse refleks on vahendatud võrkkesta fotoretseptorite ja 4 neuroni poolt.

1. Esimene neuron (sensoorne) ühendab iga võrkkesta mõlema pretectal keskjoonte tuumaga kõrgema colliculuse tasemel. Ajalises võrkkestas tekkinud impulsse juhivad ristumatud kiud (ipsilateraalne optiline tee), mis lõpevad ipsilateraalses ja võrkkesta südamikus.
2. Teine neuron (interkalatsioon) ühendab iga ettekäände tuuma mõlema Edinger-Weslphali tuumaga. Monokulaarne valgustiimul tekitab õpilase kahepoolse sümmeetrilise kitsenemise. Interkalaarsete neuronite kahjustused põhjustavad valgusreaktsioonide ja neurosüüfilise ja insaloomide lähedaste vahedega dissotsiatsiooni.
3. Kolmas neuron (preganglioniline mootor) ühendab Edinger-Westphali südamiku tsellulaarsõlmega. Parasümpaatilised kiud moodustavad osa okulomotoorse närvi osast ja jõuavad selle alumisse haru sisenevasse silmusesse.
4. Neljas neuron (postganglioniline mootor) lahkub tsiliivsõlmest ja läbib lühikeste tsiliirsete närvide kaudu õpilase sfinkterit. Tsiliivne sõlme asub silma taga asuvas lihaskoonus. Erinevad kiud läbivad tsiliaarse sõlme, kuid ainult parasümpaatilised moodustavad selles sünapsi.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Lähenemise refleks

Lähenemisviisi (sünkineesia, mitte tõeline refleks) refleks aktiveeritakse, kui vaatate kaugelt objektilt lähedale. Sisaldab majutust, lähenemist ja mioosi. Visioon ei ole refleksi lähendamiseks vajalik ning puuduvad kliinilised seisundid, milles kerge refleks on olemas, kuid ligikaudne refleks puudub. Hoolimata asjaolust, et läheneva refleksi ja valguse refleksi lõplikud teed on identsed (st okulomotoorne närv, tsiliivne sõlme, lühikesed siliarnaalsed närvid), ei ole lähenemise refleksi keskpunkt hästi mõistetav. Tõenäoliselt on kaks subnukleaarset mõju: eesmine ja okcipitaalne lobes. Lähenduse refleksi keskel asuv keskpunkt on tõenäoliselt ventraalne kui pretectal tuum, mistõttu kompressioonhaigused, nagu pinealoomid, mõjutavad eelistatavalt valguse refleksi dorsaalseid interkalatsiooniga neuroneid, hoides ventralisi kiude viimasena.

[13], [14], [15], [16]

Õpilaste sümpaatiline innervatsioon

Sümpaatiline innervatsioon hõlmab kolme neuroni:

1. Esimese järjekorra (tsentraalne) neuron algab tagumises hüpotalamuses ja langeb, liigutamata, piki ajuriba, kuni see lõpeb seljaaju C8 ja T2 vahelises külgmises vaheühendis Budge.
2. Teise järjekorra neuron (preganglioniline) läheb tsiliospiaalkeskusest ülemise emakakaela sõlme. Teel on see tihedalt seotud apikaalse pleuraga, kus seda võib mõjutada bronhogeenne kartsinoom (Pancoasli kasvaja) või kaelaoperatsiooni ajal.
3. Kolmas järjekordne neuron (postganglioniline) tõuseb piki sisemist unearteri enne sabaväärse sünapsi sisenemist, kus see ühendub trigeminaalse närvi okulaarse haruga. Sümpaatilised kiud jõuavad silmaümbruse keha ja õpilase dilatatsioonini läbi nasotsiliaalse närvi ja pika siliaarse närvi.

[17], [18], [19]

Afferentsed pupillivead

Absoluutne afferentne pupilliviga

Absoluutset afferentset pupilliviga (amarootiline õpilane) põhjustab nägemisnärvi täielik kahjustus ja seda iseloomustab järgmine:

• Silm kahjustatud küljel on pime. Mõlemad õpilased on sama suurusega. Mõjutatud silma valguse stimuleerimise ajal ei reageeri õpilane, kuid normaalse silma stimuleerimisel reageerivad mõlemad õpilased normaalselt. Lähenemise refleks on mõlema silma jaoks normaalne.

Suhteline afferentne neerupuudulikkus

Suhteline afferentne neerupuudulikkus (Marcus Gunn'i õpilane) on tingitud nägemisnärvi mittetäielikust kahjustusest või võrkkesta tõsistest kahjustustest, kuid seda ei põhjusta tihe katarakt. Kliinilised ilmingud on sarnased amaurootilise õpilase omadega, kuid kergemad. Seega reageerivad õpilased aeglaselt patsiendi silma stimuleerimisele ja normaalne on elus. Mõlema silma pupillireaktsioonide eripära toob esile taskulambi nihkumise test, kus valgusallikas kantakse ühelt silmalt teisele ja tagasi, stimuleerides iga silmaga järjest. Esiteks stimuleerige normaalset silma, põhjustades mõlema õpilase kokkutõmbumise. Kui valgus läheb valusale silmale, laienevad mõlemad õpilased kitsenemise asemel. See õpilaste paradoksaalne dilatatsioon vastuseks valgustusele tekib seetõttu, et normaalse silma valguse tagasilükkamisest põhjustatud laienemine kaalub üles hajumise, mida põhjustab valusilm.

Kui afferentsed (sensoorsed) kahjustused on õpilastel sama suured. Anisocoria (ebavõrdne õpilaste suurus) on tingitud efferentse (motoorse) närvi, iirise või õpilase lihaste kahjustustest.

[20], [21], [22], [23],

Õpilaste reflekside hajutamine valguse ja lühikesteks vahemaadeks

Valguse refleks puudub või on tühi, kuid reaktsioon ligikaudsele lähenemisele on normaalne.

Õpilaste refleksi dissotsiatsiooni põhjused kergeteks ja lühikesteks vahemaadeks

Üks külg

• kiindumuse defekt
• emane Adie
• herpes zoster ophthalmicus
• ebanormaalne regenereerimine n. Oculomotorius

Kahepoolne

• neurosüüfilis
• 1. Tüüpi diabeet
• müotoonne düstroofia
• dorsaalse keskmise tserebraalse sündroomi Parinaud
• perekondlik amüloidoos
• zncefalit
• krooniline alkoholism

Sümptomid

• Mõõdukas ptoos (tavaliselt 1–2 mm) Mulleri lihasnõrkuse tõttu.
• Alumise silmalaugu kerge tõus madalama tarsalihase nõrkuse tõttu.
• Mioz, mis tuleneb õpilase sfinkteri takistamatust tegevusest anisokooria ilmnemisega, mis suureneb vähese valgusega, kuna Hörneri õpilane ei laiene nagu paarikaaslane.
• Tavaline reaktsioon valgusele ja lähendamisele,
• Higistamise vähendamine on ipsilateraalne, kuid ainult siis, kui kahjustus on madalam kui ülemine emakakaela sõlm, kuna näo nahka innerveerivad kiud kulgevad piki välist emakakaelaarteri.
• Hüpokroomne heterochromia (erineva värvi iiris - Horneri õpilane on kergem) on nähtav, kui kahjustus on kaasasündinud või on olnud pikka aega olemas.
• Õpilane laieneb aeglaselt.
• Vähem olulised sümptomid: majutuse hüperaktiivsus, silma hüpotoonia ja sidekesta hüpereemia.

[24],

Argyll Robertson

Seda nimetatakse neurosifiliseks ja seda iseloomustab järgmine:

• Näidustused on tavaliselt kahepoolsed, kuid asümmeetrilised.
• Õpilased on väikesed, ebaregulaarse kujuga.
• Valguse ja lähendamise reaktsioonide hajutamine.
• Õpilasi on väga raske laiendada.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Bitch Adie

Adie õpilane (toonik) on tingitud õpilase ja tsiliariaalse lihase sfinkteri postganglionilisest denervatsioonist, mis võib olla tingitud viirusinfektsioonist. Tavaliselt esineb noorte ja ühepoolsete 80% juhtudest.

Sümptomid

• Ühtlaselt laienenud õpilane.
• Valguse refleks puudub või on unine ja kombineeritakse õpilase serva usslike liigutustega, mis on nähtavad pilu lampis.
• Objektile lähenemisel reageerib õpilane aeglaselt, järgnev laienemine on ka aeglane.
• Majutus võib olla sarnane toonilisus. Niisiis, pärast tihedale objektile kinnitamist suureneb kaugel asuvale objektile ümberlülitamise aeg (tsellulaarse lihase lõdvestumine).
• Pärast pikka aega võib õpilane muutuda väikeseks (“väike vana Adie”).

Teatud juhtudel on samaaegne sügavate kõõluste refleksi nõrgenemine (Holmes-Adie sündroom) ja autonoomne düsfunktsioon.

Farmakoloogilised testid. Kui mecholil 2,5% või pilokarpiin on sisestatud mõlemasse silma, siis normaalne õpilane ei kitsene ja kahjustatud õpilane väheneb denervatsiooni ülitundlikkuse tõttu. Mõnedel diabeedihaigetel võib olla ka see reaktsioon ja tervetel inimestel on mõlemad õpilased väga harva.

[33]

Okulo-sümpaatiline halvatus (Horneri sündroom, Horner)

Horneri sündroomi põhjused

Keskne (esimese astme neuron)

• aju varre kahjustused (vaskulaarsed, kasvajad, demüeliniseerumine)
• syringomyelia
• vahelduv sündroom Wallenberg
• seljaaju kasvajad

Preganglionne (teise astme neuron)

• pancoast kasvaja
• unearteri ja aordi aneurüsmid ja kihistumine
• kaelahaigused (näärmed, trauma, operatsioonijärgne)

Postganglionne (kolmanda järjekorra neuron)

• klastri peavalu (migreeni neuralgia)
• sisemine unearter
• nasofarüngeaalsed kasvajad
• keskkõrvapõletik
• südamelihase neoplasm

Farmakoloogilised testid

Diagnoos kinnitatakse kokaiiniga. Hüdroksüamphetamiat (paredria) kasutatakse eelgeelionse kahjustuse eristamiseks postganglionist. Epinepriini saab kasutada denerveerimise ülitundlikkuse hindamiseks.

Kokaiin 4% on sisestatud mõlemasse silma.

• Tulemus: tavaline õpilane laieneb, Horneri õpilane seda ei tee.
• Selgitus: Noralrenaliin, mis on isoleeritud postganglionsete sümpaatiliste lõpudega, jäädvustatakse uuesti ja selle tegevus lõpeb. Kokaiin blokeerib tagasihaarde, mistõttu noradrenaliin koguneb ja põhjustab õpilaste laienemist. Horneri sündroomi korral ei vabastata noradrenaliini, mistõttu kokaiin ei tööta. Seega kinnitab kokaiin Horneri sündroomi diagnoosi.

Mõlemasse silma viiakse 1% hüdroksüamfetamiini.

• Tulemus: preganglionaalsete kahjustuste korral laienevad mõlemad õpilased, postganglionaalses õpilases Horner ei laiene. (Test viiakse läbi päeva pärast kokaiini mõju möödumist.)
• Selgitus: Hüdroksüamfetamiin suurendab noradrenaliini vabanemist postganglionaalsetest närvilõpmetest. Kui see neuron on terve (esimese või teise järjekorra neuroni kahjustus, samuti normaalne silma), vabastatakse NA ja õpilane laieneb. Kolmanda järjekorra neuroni kaotusega (postganglioniline) ei saa olla, sest neuron hävitatakse.

Adrenaliin 1: 1000 on sisestatud mõlemasse silma.

• Tulemus: preganglionaalses kahjustuses ei laiene õpilane, sest adrenaliin laguneb kiiresti monoamoksüidaasiga; postganglionse kahjustusega laieneb Horneri õpilane ja ptoos võib ajutiselt väheneda, kuna adrenaliin ei lagune monoamiini oksüdaasi puudumise tõttu.
• Selgitus: Lihas, millel puudub motoorne inervatsioon, on tundlikum motoorsest vabanevast eritransmitterist. Horneri sündroomi puhul on õpilaste dilatatsioonilihasel ka "denervatsiooniline ülitundlikkus" adrenergiliste neurotransmitterite suhtes, seega põhjustab adrenaliin isegi väikestes kontsentratsioonides Horneri õpilase märgatavat laienemist.

[34], [35]