Õpilaste reaktsioonid

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Valguspeegeldus

Valgusrefleksi vahendavad võrkkesta fotoretseptorid ja 4 neuronit.

1. Esimene neuron (sensoorne) ühendab iga võrkkesta keskaju mõlema pretektaalse tuumaga ülemise colliculuse tasandil. Oimualal tekkivad impulsid juhitakse ristumata kiudude (ipsilateraalse optilise trakti) kaudu, mis lõpevad ipsilateraalses iretektaalses tuumas.
2. Teine neuron (interneuron) ühendab iga pretektaalset tuuma mõlema Edinger-Weslphali tuumaga. Monokulaarne valgusstimulus põhjustab pupillide kahepoolset sümmeetrilist ahenemist. Interneuronite kahjustus põhjustab neurosüüfilise ja insaloomide korral valgusele ja lähikaugusele reageerimise dissotsiatsiooni.
3. Kolmas neuron (preganglioniline motoorne) ühendab Edinger-Westfali tuuma ripsnäärme ganglioniga. Parasümpaatilised kiud on osa okulomotoorsest närvist ja sisenedes selle alumisse harusse, jõuavad ripsnäärme ganglioni.
4. Neljas neuron (postganglionaarne motoorne) lahkub ripsganglionist ja lühikestes ripsnärvides läbides innerveerib pupilli sulgurlihast. Ripsganglion asub lihaskoonuses silma taga. Ripsganglionist läbivad erinevad kiud, kuid ainult parasümpaatilised moodustavad selles sünapsi.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Lähenemisrefleks

Lähenemisrefleks (sünkinees, mitte tõeline refleks) aktiveerub pilgu nihutamisel kaugelt lähedale. See hõlmab akommodatsiooni, konvergentsi ja mioosi. Nägemine ei ole lähenemisrefleksi jaoks vajalik ning puudub kliiniline seisund, mille korral valgusrefleks esineks, kuid lähenemisrefleks puuduks. Kuigi lähenemis- ja valgusrefleksi terminaalsed rajad on identsed (st okulomotoorne närv, ripsganglion, lühikesed ripsnärvid), on lähenemisrefleksi keskus halvasti mõistetav. Tõenäoliselt on kaks supranukleaarset mõju: otsmikusagarast ja kuklasagarast. Keskaju lähenemisrefleksi keskus asub tõenäoliselt ventraalsemal kohal kui pretektaalne tuum, mistõttu mõjutavad kompressioonikahjustused, näiteks pinealoomid, eelistatavalt valgusrefleksi dorsaalseid interneuroneid, säästes ventraalseid kiude viimase osani.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Pupillide sümpaatiline innervatsioon

Sümpaatiline innervatsioon hõlmab 3 neuronit:

1. Esimese järgu (tsentraalne) neuron pärineb tagumisest hüpotalamuse osast ja laskub ristumata mööda ajutüve, lõppedes Budge'i ripspinaalses keskmes seljaaju lateraalses interstitsiumis C8 ja T2 vahel.
2. Teist järku neuron (preganglionaarne) kulgeb ripslõualuu keskusest ülemisse kaelaganglionisse. Oma marsruudil on see tihedalt seotud apikaalse pleuraga, kus seda võivad kahjustada bronhogeenne kartsinoom (Pancoasli kasvaja) või kaelaoperatsioon.
3. Kolmanda järgu neuron (postganglionaarne) liigub mööda sisemist unearterit ülespoole kavernoossesse sünapsi, kus see ühendub kolmiknärvi oftalmilise haruga. Sümpaatilised kiud jõuavad ripskehani ja laiendajapupillideni nasotsiliaarse närvi ja pikkade ripsnärvide kaudu.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Aferentsed pupillide defektid

Absoluutne aferentne pupillidefekt

Absoluutne aferentne pupillidefekt (amaurootiline pupill) on põhjustatud nägemisnärvi täielikust kahjustusest ja seda iseloomustab järgmine:

• Kahjustatud poole silm on pime. Mõlemad pupillid on võrdse suurusega. Kumbki pupill ei reageeri kahjustatud silma valgusstimulatsioonile, kuid mõlemad pupillid reageerivad normaalselt normaalselt terve silma stimulatsioonile. Lähenemisrefleks on mõlema silma puhul normaalne.

Suhteline aferentne pupillide defekt

Suhteline aferentne pupillidefekt (Marcus Gunni pupill) on põhjustatud nägemisnärvi mittetäielikust kahjustusest või raskest võrkkesta kahjustusest, kuid mitte tihedast katarakt. Kliinilised ilmingud on sarnased amaurootilise pupilliga, kuid leebemad. Seega reageerivad pupillid haige silma stimulatsioonile aeglaselt, samas kui terve silma pupillid reageerivad kiiresti. Mõlema silma pupillide reaktsiooni erinevusi rõhutab "taskulambi kiigutamise" test, mille käigus liigutatakse valgusallikat ühest silmast teise ja tagasi, stimuleerides kordamööda mõlemat silma. Esmalt stimuleeritakse tervet silma, mis põhjustab mõlema pupilli ahenemise. Kui valgus liigub haigesse silma, siis mõlemad pupillid laienevad, mitte ei ahene. See paradoksaalne pupillide laienemine valguse toimel tekib seetõttu, et normaalsest silmast valguse kõrvalekaldumisest tingitud laienemine kaalub üles haige silma stimulatsioonist tingitud ahenemise.

Aferentsete (sensoorsete) kahjustuste korral on pupillid võrdse suurusega. Anisokoria (ebavõrdne pupilli suurus) on eferentse (motoorse) närvi, iirise või pupillilihaste kahjustuse tagajärg.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Pupillireflekside dissotsiatsioon valguse ja lähikauguse suhtes

Valgusrefleks puudub või on loid, kuid lähenemisele reageerimine on normaalne.

Pupillireflekside dissotsiatsiooni põhjused valguse ja lähikauguse suhtes

Ühekülgne

• aferentatsioonijuhtivuse defekt
• Adie õpilane
• silmavöötohatis
• n. oculomotorius'e aberrantne regeneratsioon

Kahepoolne

• neurosüüfilis
• 1. tüüpi diabeet
• müotooniline düstroofia
• Parinaud' dorsaalne keskaju sündroom
• perekondlik amüloidoos
• entsefaliit
• krooniline alkoholism

Sümptomid

• Mõõdukas ptoos (tavaliselt 1-2 mm) Mülleri lihase nõrkuse tagajärjel.
• Alumise silmalau kerge tõus alumise tarsaallihase nõrkuse tõttu.
• Mioos, mis on tingitud õpilase sulgurlihase takistamatust toimimisest koos anisokoria tekkega, mis intensiivistub hämaras, kuna Horneri pupill ei laiene nagu paarispupill.
• Normaalne reaktsioon valgusele ja lähedusele,
• Higistamise vähenemine on ipsilateraalne, kuid ainult siis, kui kahjustus asub ülemise emakakaela ganglioni all, kuna näo nahka innerveerivad kiud kulgevad mööda välist emakakaela arterit.
• Hüpokroomne heterokroomia (erineva värvi iirised - Horneri pupill on heledam) on nähtav, kui kahjustus on kaasasündinud või on eksisteerinud pikka aega.
• Pupill laieneb aeglaselt.
• Vähem olulised sümptomid: akommodatsiooni hüperaktiivsus, silma hüpotoonia ja konjunktiivi hüpereemia.

[ 23 ]

Argyll Robertsoni õpilane

Selle põhjuseks on neurosüüfilis ja seda iseloomustavad järgmised sümptomid:

• Manifestatsioonid on tavaliselt kahepoolsed, kuid asümmeetrilised.
• Pupillid on väikesed ja ebakorrapärase kujuga.
• Valguse ja läheduse reaktsioonide dissotsiatsioon.
• Pupillide laienemine on väga keeruline.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Adie õpilane

Adie pupilli (toonika) põhjustab sulgurlihase pupillide ja ripslihase postganglionaarne denervatsioon, mis võib olla tingitud viirusinfektsioonist. Tavaliselt esineb see noortel ja on 80% juhtudest ühepoolne.

Sümptomid

• Ühtlaselt laienenud pupill.
• Valgusrefleks puudub või on aeglane ning sellega kaasnevad pupilli serva ussilaadsed liigutused, mis on nähtavad pilulambis.
• Õpilane reageerib objekti lähenemisele aeglaselt ja ka järgnev laienemine on aeglane.
• Akommodatsioon võib ilmutada sarnast toonust. Seega pärast lähedal asuvale objektile fikseerimist pikeneb kaugele objektile taasfokuseerimise aeg (ripslihase lõdvestumine).
• Aja jooksul võib õpilane muutuda väikeseks ("väike vana Adie").

Mõnel juhul kaasneb sellega sügavate kõõluste reflekside nõrgenemine (Holmes-Adie sündroom) ja autonoomse närvisüsteemi häired.

Farmakoloogilised testid. Kui mõlemasse silma tilgutada 2,5% mekolüüli või 0,125% pilokarpiini, siis normaalne pupill ei ahene, kuid kahjustatud silma pupill aheneb denervatsiooni ülitundlikkuse tõttu. Mõnedel diabeediga patsientidel võib see reaktsioon esineda ka ning tervetel inimestel ahenevad mõlemad pupillid väga harva.

[ 32 ]

Okulosümpaatiline halvatus (Horneri sündroom)

Horneri sündroomi põhjused

Keskne (esimese järgu neuron)

• ajutüve kahjustused (vaskulaarsed, kasvajad, demüelinisatsioon)
• süringomüelia
• vahelduv Wallenbergi sündroom
• seljaaju kasvajad

Preganglioniline (teise järgu neuron)

• Pancoasti kasvaja
• karotiid- ja aordianeurüsmid ja dissektsioonid
• kaelahaigused (näärmed, trauma, operatsioonijärgne)

Postganglioniline (kolmanda järgu neuron)

• klastri peavalud (migreeni neuralgia)
• sisemise unearteri dissektsioon
• nina-neelu kasvajad
• keskkõrvapõletik
• kavernoosse siinuse kasvaja

Farmakoloogilised testid

Diagnoos kinnitatakse kokaiiniga. Hüdroksüamfetamiine (paredriaid) kasutatakse preganglionaarsete ja postganglionaarsete kahjustuste eristamiseks. Epinefriini saab kasutada denervatsiooni ülitundlikkuse hindamiseks.

Mõlemasse silma tilgutatakse 4% kokaiini.

• Tulemus: normaalne pupill laieneb, Horneri pupill mitte.
• Selgitus: Postganglionaarsete sümpaatiliste närvilõpmete poolt vabanev noradrenaliin omastatakse tagasi, mis peatab selle toime. Kokaiin blokeerib tagasihaaret, mistõttu noradrenaliin akumuleerub ja põhjustab pupillide laienemist. Horneri sündroomi korral noradrenaliin vabaneb, seega kokaiinil puudub toime. Seega kinnitab kokaiin Horneri sündroomi diagnoosi.

1% hüdroksüamfetamiini tilgutatakse mõlemasse silma.

• Tulemus: Preganglionaarse kahjustuse korral laienevad mõlemad pupillid, postganglionaarse kahjustuse korral aga Horneri pupill ei laiene. (Test tehakse päev pärast kokaiini mõju kadumist.)
• Selgitus: Hüdroksüamfetamiin suurendab norepinefriini vabanemist postganglionaarsetest närvilõpmetest. Kui see neuron on terve (esimese või teise järgu neuroni kahjustus ja ka terve silm), vabaneb norepinefriini ja pupill laieneb. Kui kolmanda järgu neuron (postganglionaarne) on kahjustatud, ei saa laienemist toimuda, sest neuron on hävinud.

Adrenaliini süstitakse mõlemasse silma kontsentratsiooniga 1:1000.

• Tulemus: preganglionaalse kahjustuse korral kumbki pupill ei laiene, kuna monoamiinoksüdaas lagundab adrenaliini kiiresti; postganglionaalse kahjustuse korral laieneb Horneri pupill ja ptoos võib ajutiselt väheneda, kuna adrenaliin ei lagune monoamiinoksüdaasi puudumise tõttu.
• Selgitus: Lihas, millel puudub motoorne innervatsioon, on tundlikum motoorse neuroni poolt vabastatava ergastava neurotransmitteri suhtes. Horneri sündroomi korral on pupilli laiendaval lihasel ka "denervatsiooniline ülitundlikkus" adrenergiliste neurotransmitterite suhtes, mistõttu isegi madalad adrenaliini kontsentratsioonid põhjustavad Horneri pupilli märgatava laienemise.

[ 33 ], [ 34 ]