Päriliku fosfaadi diabeet (vitamiin D-resistentsed, hüpofosfateemilised, rahhettid)

Pärilikud fosfaadi diabeedi - heterogeenne grupp pärilike haiguste häirega fosfaadi metabolismi ja D-vitamiini hüpofosfateemiline rahhiit - haigus, mida iseloomustab hüpofosfateemiaga häirimine kaltsiumi imendumist ja rahhiit või osteomalaatsia ole tundlik vitamiini Sümptomite hulka luuvalu, luumurrud ja häired kasvu. Diagnoos põhineb määramisel tasemed fosfaadid, aluseline fosfataas ja 1,25-dihüdroksüvitamiin D3 seerumis. Ravi sisaldab fosfaatide ja kaltsitriooli suukaudset manustamist.

[1], [2],

Fosfaadi diabeedi põhjused ja patogenees

Perekonna hüpofosfateemilised rahtiid pärinevad X-seotud domineerivat tüüpi. Mõnikord on sporaadilise omandatud hüpotsteemilise rahхіuse juhtumeid seotud healoomuliste mesenhümaalsete tuumoritega (onkogeensed rahhiidid).

Haiguse südames on fosfaatide reabsorptsiooni langus proksimaalsetes tubulaarides, mis põhjustab hüpofosfateemiat. See defekt tekib tsirkuleeriva faktori tõttu ja see on seotud osteoblastide funktsiooni esmaste anomaaliatega. Samuti on kaltsiumi ja fosfaadi imendumine soolestikus vähenenud. Rikkumine luumineralisatsiooniga esineb suuremal määral, sest madala fosfaati ja osteoblastiga düsfunktsiooni kui tõttu madal kaltsiumi ja PTH kontsentratsioon suureneb kaltsiumipuudusega rahhiit. Kuna see tase 1,25-dihydroxycholecalciferol (1,25-dihüdroksüvitamiin D) normaalne või veidi vähenenud, võib eeldada, et defekti teket aktiivseid vorme D-vitamiini; normaalse hüpofosfateemia korral peaks suurendama 1,25-dihüdroksüvitamiini D.

Hüpofosfateemilised rahikid (fosfaat-diabeet) arenevad fosfaatide vähenenud reabsorbtsiooni tulemusena proksimaalsetes tubulaarides. Seda toruja düsfunktsiooni täheldatakse isoleerituna, pärilikkus on domineeriv, seotud X-kromosoomiga. Lisaks on fosfaat-diabeet Fanconi sündroomi üks komponente.

Paraneoplastiline fosfaat-diabeet on tingitud kasvajarakkudes paratüroid-sarnase faktori tekitamisest.

[3], [4], [5]

Fosfaadi diabeedi sümptomid

Hüpofosfateemiline rahhiidi avalduvad mitmed häired, hüpofosfateemiaga alates asümptomaatiline viivitada füüsilise arengu ja madala kasvu kliinikus kuni raske rahhiidi või osteomalaatsia. Laste manifestatsioonid erinevad pärast jalutuskäigu algust, tekivad jalgade O-kujuline kõverus ja muud luu deformatsioonid, pseudokuulmatused, luuvalu ja vähene kasv. Lihase kinnitumise kohtades võib luude kasvamine liikumist piirata. In hüpofosfateemiline rahhiidi harva täheldatud muutused rachitic lülisamba või vaagna luud, hambaemaili defekte ja spazmofiliya et arendada kui D-vitamiini puudulikkusega rahhiidi.

Patsiendid peaksid kindlaks määrama kaltsiumi, fosfaadi, aluselise fosfataasi ja 1,25-dihüdroksüvitamiin D ja GPT sisalduse vereseerumis, samuti fosfaadi eritumist uriiniga. Hüpofosfateemilises raketis on seerumi fosfaaditasemed madalamad, kuid eritumine uriiniga on suur. Kaltsiumi ja PTH sisaldus seerumis on normaalne ja leeliseline fosfataas on sageli kõrgem. Kaltsiumisisaldusega rikititega on täheldatud hüpokaltseemiat, hüpofosfateemia puudub või see on kerge, fosfaadi eritumist uriini ei suurendata.

Hüpofosfateemia on vastsündinul juba tuvastatud. 1. Ja 2. Eluaastal haiguse kliinilised sümptomid arenevad: kasvu aeglustumine, selgrootud alajäsemete deformatsioonid. Lihasnõrkus on mõõdukalt või puudub. Ebapositsiooniliselt lühikesed jäsemed on iseloomulikud. Täiskasvanutel suureneb osteomalaatsia järk-järgult.

Praeguseks on kirjeldatud hüpofosfateemilises raküüdis 4 erinevat pärilikku häiret.

I tüüpi - silmadega X-seotud hüpofosfateemiaga - D-vitamiini resistentsed rahhiit (hüpofosfateemiline tubulopaatiat, perekondlik hüpofosfateemiaga, pärilik fosfaadi neeru- diabeet, neeru- fosfaadi mellitus, perekondlik püsivad fosfaadi diabeet, neerutorukesi rahhiit, Albright-Butler-Bloomberg sündroom) - Disease, vähenemise tõttu fosfaadi reabsorptsiooniga proksimaalne neerutuubulitesse ja ilmutas giperfosfaturiya, hüpofosfateemiaga ja arengu rahitopodobnyh muutusi, mis on resistentsed tavaliste vitamiini doose D.

Oletatakse, et X-konkateneeriti hüpofosfateemiline rahhiit häiritud aktiivsuse reguleerimiseks on 1-hüdroksülaasi ja fosfaat, mis näitab defekt sünteesi metaboliidi D-vitamiini 1,25 (OH) 2D3. L, 25 (OH) 2D3 kontsentratsioon patsientidel on praegusel hüpofosfateemia korral ebapiisavalt vähenenud.

Haigus avaldub kuni kahe eluaja jooksul. Kõige iseloomulikud tunnused:

• stantsimine, kükitamine, suur lihaste tugevus; Püsimajutades ei ole hüpoplaasi, kuid tselluloosipinna laiendused on olemas; alopeetsia;
• hüpofosfateemia ja hüperfosfatüraat koos normaalse kaltsiumi sisaldusega veres ja leelisfosfataasi aktiivsuse tõus;
• jalgade väljendunud deformatsioonid (kõndimise algusega);
• rengenologicheskie rahitopodobnyh Luumuutusi - lai paksenemist diaphysis koore, trabekulaarsetele töötlemata joonis, osteoporoos, uitnärvi deformatsiooni alajäsemete viivitus moodustamise skelett; kogu kaltsiumi sisaldus luustikus suureneb.

CBS-i ja elektrolüütide sisaldust plasmas ei ole. Paratüroidhormooni tase veres on normaalne. Anorgaanilise fosfori seerumi tase vähendatakse 0,64 mmol / l ja vähem (kiirusega 1,29-2,26 mol / l). Kaltsiumi sisaldus vereseerumis on normaalne.

Fosfaadi reabsorptsiooni neerudes vähendatakse 20-30% -ni või alla selle, fosfori eritumine uriinis suureneb 5 g-ni päevas; alkaalse fosfataasi aktiivsus suurenes (2-4 korda normiga võrreldes). Hüperaminoatsüdiaat ja glükoosuria ei ole iseloomulikud. Kaltsiumi eritumine ei muutu.

Eraldada 4 kliiniliste biokeemiliste fosfaadi diabeedi teostuses reaktsioonide vitamiini D. Esimeses teostuses suurenemine veres anorgaanilist fosfaati ravi ajal seostatakse suurenenud nende reabsorptsiooniga neerutuubulitesse, teises - võimendati fosfaadi reabsorptsiooniga neeru- ja soolehaiguste, kui kolmas - suurenenud tagasiimendumise esineb ainult soolestikus, kusjuures neljas - oluliselt suurenenud tundlikkus D-vitamiini, nii et isegi suhteliselt väikestes annustes D-vitamiini põhjustada välimuse mürgitust.

II tüüp - hüpofosfateemilise rahitsuse vorm - on autosoomne dominant, mis ei ole seotud X-kromosoomide haigusega. Seda haigust iseloomustavad:

• haiguse alguses 1-2 aastat;
• jalgade kõverus jalgsi algusega, kuid muutmata kasvu, tugev kehakoormus, skeleti deformatsioon;
• hüpofosfateemia ja hüperfosfatüraat kaltsiumi normaalsel tasemel ning leelisfosfataasi aktiivsuse mõõdukas suurenemine;
• Röntgenkiirgus: raskiidilmad, kuid raske osteomalaatsia.

Elektrolüütide, CBSi, paratüreoidhormooni kontsentratsiooni, vere aminohapete koostise, kreatiniinisisalduse, seerumi jääklämmastiku koostises pole muutusi. Muutused uriinis ei ole iseloomulikud.

III tüüp - autosoomne retsessiivne sõltuvust D-vitamiini (hüpokaltseemiiliselt rahhiit, osteomalaatsia, hüpofosfateemiline vitamiin D-sõltuva-rahhiit koos aminoatsiduuria). Haiguse põhjus rikkudes neeru 1,25 (OH) 2D3, mis viib häireid kaltsiumi imendumist seedetraktist ja häireid otsene mõju D-vitamiini luuspetsiifilist retseptorid, hüpokaltseemia, giperaminoatsidurii, sekundaarsed hüperparatüroidi häireid fosforit ja hüpofosfateemiaga tagasiimendumise.

Haigus algab kuue kuu vanusest. Kuni 2 aastat. Kõige iseloomulikud tunnused:

• erutusvõime, hüpotensioon, krambid;
• hüpokaltseemia, hüpofosfateemia, hüperfosfatüraat ja leelisfosfataasi aktiivsuse tõus veres. Paratüroidhormooni kontsentratsiooni suurenemine plasmas, samuti täheldatud üldist aminoatsiduriat ja defekti, mõnikord - defekt uriini hapestumisest;
• jalutuskäik, lühike kasv, rasked kiiresti arenevad deformatsioonid, lihasnõrkus, emaili hüpoplaasia, hammaste anomaalia;
• Röntgenuuringus ilmnesid tõsised rektootilised muutused pika torukujulise luu kasvu piirkondades, kortikaalkihi hõrenemine, osteoporoosi tendents. CBSis ei muutu jääk-lämmastiku sisaldus, kuid 1, 25 (OH) 2D3 kontsentratsioon veres on järsult vähenenud.

IV tüüpi - D3-vitamiini puudulikkus - pärilik autosomaalne retsessiivne tüüp või juhuslikult, enamasti haiged tüdrukud. Haiguse algust täheldatakse varases lapsepõlves; seda iseloomustab:

• jalgade kõverus, skeleti deformatsioon, krambid;
• sagedane alopeetsia ja mõnikord hammaste anomaalia;
• Radioloogiliselt avastavad radioloogilised rektootilised muutused erinevas astmes.

Fosfaadi-diabeedi diagnoosimine

Üks markeritest, mis lubab kahtlustada fosfaat-diabeedi, on D-vitamiini standarddooside ebaefektiivsus (2000-5000 RÜ päevas) rachiidist kannataval lapsel. Kuid termin "D-vitamiini resistentsed rakiidid", mida varem nimetati fosfaat-diabeediks, ei ole täiesti õige.

[6], [7], [8], [9]

Fosfaadi diabeedi laboratoorne diagnostika

Hüpofosfateemilistel raketil patsientidel avastatakse hüperfosfatüraat ja hüpofosfateemiat. Paratüroidhormooni sisaldus veres ei muutu ega suurenenud. Mõnedel patsientidel väheneb tuberkuloosiliste epiteelide tundlikkus paratüreoidhormooni suhtes. Mõnikord suureneb leelisfosfataasi aktiivsus. Hüpokaltseemiat täheldatakse patsientidel, keda ravitakse fosfori preparaatide ebapiisavate annustega.

Fosfaadi diabeedi diagnostika

Luude radioloogiline uurimine näitab laialt metafüüsi, torukeste luude kortikaalse kihi paksenemist. Kaltsiumisisaldus luudes on tavaliselt suurem.

Fosfaadi-diabeedi diferentseeritud diagnoos

Diferentseeruvad pärilikud fosfaadi diabeedi peab olema D-vitamiini puudulikkusega rahhiit, mida sobib kasutada ulatusliku ravi, sündroom de Toni-Debré-Fancon'i osteopaatia kroonilise neerupuudulikkusega.

Kui teil on fosfaadi diabeedi sümptomid esimest korda täiskasvanutel, peaksite eeldama, et onkogeenne hüpofosfateemiline osteomalaatsia. Seda paraneoplastilise sündroomi varianti on täheldatud paljudes kasvajates, sealhulgas nahas (mitmed düsplastilised neuudid).

[10], [11]

Fosfaadi diabeedi ravi

Ravi sisaldab fosfaadi 10 mg / kg allaneelamist 4 korda päevas fosfaadi või tablettide neutraalse lahusena. Kuna fosfaadi võib põhjustada hüperparatüroidi D-vitamiini manustada kaltsitriooli doosides 0,005-0,01 mg / kg kehamassi kohta üks kord päevas 1, millele järgnes 0,015-0,03 mg / kg po 1 kord päevas säilitusannus. Fosfaadisisalduse suurenemine ja leelisfosfataasi sisalduse vähenemine, varikatuse sümptomite kadumine ja kasvu kiirenemine. Hüperkaltseemia, hüperkaltsiumia ja neerufunktsiooni langus nefrokaltsinoos võib ravi raskendada. Täiskasvanud patsientidel onkogeense rahhiit tähelepanuväärne paranemine toimub pärast eemaldamist mikrotsellulaarsed Mesenhümaalsed kasvaja, mis toodab antikeha, mis vähendab reabsorptsioonile fosfaadi proksimaalses neerutorukestest.

Ravi fosfaadi diabeedi soovitatakse alustada ravimite manustamist fosfor (1-2 g / päevas) ja siis edasi kasutada D-vitamiini Selline meetod võimaldab saavutada mõju manustatuna D-vitamiini mõõdukates annustes. Selle esialgne annus on 20000-30000 ME päevas. 4-6 nädalat. Seda suurendatakse 10 000-15 000 RÜ päevas, kuni fosforisisaldus veres normaliseerub, leelisfosfataasi aktiivsus väheneb, valu alajäsemete luudes kaob ja luukoe struktuur ei pöördu tagasi. On vaja jälgida kaltsiumi vabanemist uriiniga (Sulkovichi test). Kuna toksilisuse sümptomite vähest kaltsiumi eritumist uriiniga on tõstmise märguandeks vitamiini doose D. Enamasti optimaalne annus vitamiin D on 100000-150000 IU / päevas. Näidatakse D-vitamiini kombinatsioone difosfonaadiga (xidifooniga) või Albrighti segu (80 ml segu-lahust 1-päevas 5-st vastuvõtust). Kõhulahtisuse raske deformatsioon näitab ortopeedilist ravi (jäsemete immobiliseerimine).

I ja II vormide fosfaadi diabeedi puhul on hea elu prognoos. II vormi täiskasvanute puhul ei ole skeleti praktiliselt mingit deformatsiooni. Mis on pidev, elukestev, D-vitamiini ravi, on mineraalse ainevahetuse prognoos elule ja normaliseerumisele vormides III ja IV soodne.