Perekondlik adenomatoosne polüpoos

Perekondlik adenomatoosne polüpoos on pärilik haigus, mille aluseks on mitmete polüüpide teke käärsooles, mis viib 40-aastaselt käärsoolekartsinoomini. Haigus on tavaliselt asümptomaatiline, kuid võib täheldada heempositiivset väljaheidet. Diagnoos pannakse kindlaks kolonoskoopia ja geneetilise testimise abil. Perekondliku adenomatoosse polüpoosi ravi on kolektoomia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Mis põhjustab perekondlikku adenomatoosset polüpoosi?

Perekondlik adenomatoosne polüpoos (FAP) on autosoom-dominantselt päranduv haigus, mille korral käär- ja pärasooles paikneb üle 100 adenomatoosse polüüpi. Haigus esineb ühel juhul 8000–14 000 inimese kohta. Polüübid esinevad 50%-l 15-aastastest ja 95%-l 35-aastastest patsientidest. Pahaloomuline kasvaja areneb peaaegu kõigil ravimata patsientidel 40. eluaastaks.

Patsientidel võib esineda ka mitmesuguseid sooleväliseid ilminguid (varem nimetati Gardneri sündroomiks), sealhulgas healoomulisi ja pahaloomulisi kahjustusi. Healoomuliste kahjustuste hulka kuuluvad desmoidsed kasvajad, kolju või lõualuu osteoomid ning rasunäärme tsüstid ja adenoomid mujal seedetraktis. Patsientidel on suurenenud risk kaksteistsõrmiksoole (5–11%), kõhunäärme (2%), kilpnäärme (2%), aju (medulloblastoom <1%) ja maksa (hepatoblastoom 0,7%-l alla 5-aastastest lastest) pahaloomuliste kasvajate tekkeks.

Difuusne perekondlik polüpoos on pärilik haigus, mis avaldub klassikalise triaadina: mitmete polüüpide (umbes mitu sada) esinemine limaskesta epiteelist; kahjustuse perekondlik iseloom; kahjustuse lokaliseerumine kogu seedetraktis. Haigus lõpeb polüüpide pahaloomulisuse tagajärjel vähi kohustusliku arenguga.

Hajusa (perekondliku) polüpoosi sümptomid

Paljudel perekondliku adenomatoosse polüpoosiga patsientidel pole mingeid sümptomeid, kuid mõnikord täheldatakse rektaalset verejooksu, tavaliselt varjatud.

Perekondliku adenomatoosse polüpoosi klassifikatsioon

Polüpoosi klassifikatsioone on palju. Välismaal on populaarne V. S. Morsoni (1974) klassifikatsioon, milles eristatakse 4 tüüpi: neoplastiline (adenomatoosne), hamartomatoosne (sealhulgas juveniilne polüpoos ja Peutz-Jeghersi polüpoos), põletikuline, klassifitseerimata (mitmed väikesed polüüpid). Pseudopolüüpide moodustumisega kaasnevate haiguste, näiteks mittespetsiifilise haavandilise koliidi ja Crohni tõve, klassifitseerimine difuusseks polüpoosiks tekitab vastuväiteid, kuna moodustised ei ole seotud tõeliste polüüpidega.

Kodumaises kirjanduses on laialt levinud V. D. Fedorovi ja A. M. Nikitini (1985) klassifikatsioon, mis arvestab lisaks morfoloogilistele muutustele ka haiguse arengu etappe. Selle klassifikatsiooni kohaselt eristatakse 3 polüpoosi vormi: proliferatiivne difuusne, juveniilne difuusne ja hamartomatoosne.

Proliferatiivne difuusne polüpoos (proliferatiivsete protsesside levimus polüüpides) on vorm, mis omakorda jaguneb kolmeks staadiumiks, mis võimaldab jälgida haiguse dünaamikat kuni vähi tekkeni. Just selles patsientide rühmas on polüüpide pahaloomulisuse sagedus kõrgeim. I staadiumis (hüperplastiline või miliaarne polüpoos) on limaskestal pisikesed (alla 0,3 cm) polüüpid, mille puhul histoloogiliselt, muutumatu limaskesta taustal, tuvastatakse üksikud hüperkroomse epiteeliga krüptid ja suurte näärmete rühmad. Epiteeli proliferatsiooniga kaasneb protsessis üha suurem krüptide rühm ja moodustuvad polüübid. II staadiumis (adenomatoosne polüpoos) tekivad tüüpilised kuni 1 cm suurused tubulaarsed adenoomid ja III staadiumis (adenopapillomatoosne polüpoos) tüüpilised tubulovilloossed ja villoossed adenoomid. Polüüpide pahaloomulisuse indeks I staadiumis oli 17% ja III staadiumis 82%. Pahaloomuline kasvaja tekkis mõnikord ühes ja sagedamini mitmes polüüpis samaaegselt.

Juveniilse difuusse polüpoosi korral täheldatakse pahaloomulisust palju harvemini (mitte rohkem kui 20%) ja Peutz-Jeghersi sündroomi korral - üksikjuhtudel.

Morfoloogil on diagnoosi panemisel või pigem difuusse polüpoosi variandi nimetamisel erilisi raskusi, kuna ühel patsiendil võib esineda kõigi variantide kombinatsioon - hüperplastilisest kuni juveniilse polüüpini. Diagnoos on soovitatav panna "domineerivate" polüüpide põhjal. Sellisel juhul diagnoositakse vähk mõnikord patsientidel, kellel on hamartomatoosne või juveniilne polüpoosi variant. Nendel juhtudel esineb pahaloomulisus tubulaarses või tubulovilloosses adenoomis, mis on isoleeritud juveniilsete ja hamartomatoossete polüüpide hulgas, või esines adenomatoossete piirkondade pahaloomulisust segapolüüpides.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Perekondliku adenomatoosse polüpoosi diagnoosimine

Diagnoos pannakse, kui kolonoskoopia käigus avastatakse üle 100 polüüpi. Diagnoosimiseks on vaja geneetilist testimist, et tuvastada spetsiifiline mutatsioon, mis peab esinema esimese astme sugulastel. Kui geneetiline testimine pole võimalik, peaksid sugulased alates 12. eluaastast läbima iga-aastase sigmoidoskoopia sõeluuringu, vähendades sõeluuringute sagedust iga kümne aasta järel. Kui polüüpe 50. eluaastaks ei avastata, määratakse sõeluuringute sagedus sama, mis keskmise pahaloomulisuse riskiga patsientidel.

Perekondliku adenomatoosse polüpoosiga vanemate lapsi tuleks hepatoblastoomi suhtes skriinida sünnist kuni 5. eluaastani, määrates igal aastal seerumi fetoproteiini taseme ja võimalusel ka maksa ultraheli.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Hajusa (perekondliku) polüpoosi ravi

Kolektoomia on näidustatud diagnoosi panemisel. Täielik proktokolektoomia koos ileostoomiaga või proktektoomia koos ileoanaalse kotikese moodustamisega välistab vähiriski. Kui tehakse subtotaalne kolektoomia (suurema osa käärsoole eemaldamine, pärasoolest lahkumine) koos ileorektaalse anastomoosiga, tuleb ülejäänud pärasoole uurida iga 3–6 kuu tagant; uued polüübid tuleks eemaldada või elektrokauteriseerida. Aspiriin või COX-2 inhibiitorid võivad aidata vähendada uute polüüpide esinemissagedust. Kui uued polüübid ilmuvad liiga kiiresti või suures koguses, on vajalik pärasoole eemaldamine koos püsiva ileostoomiaga.

Pärast kolektoomiat vajavad patsiendid seedetrakti ülaosa endoskoopiat iga 6 kuu tagant 4 aasta jooksul, olenevalt polüüpide arvust (olenemata tüübist) maos ja kaksteistsõrmiksooles. Samuti on soovitatav iga-aastane kilpnäärme füüsiline läbivaatus ja ultraheli vastavalt näidustustele.