Retinitis pigmentosa: põhjused, sümptomid, diagnoos, ravi

Pigmentaarne retiniit (täpsema terminiga "pigmentaarne võrkkesta düstroofia", kuna selles protsessis põletikku ei esine) on difuusne võrkkesta düstroofia, mille puhul on valdavalt kahjustatud varraste süsteem. Pigmentaarne retiniit (võrkkesta pigmentaarne degeneratsioon, tapetoretinaalne degeneratsioon) on haigus, mida iseloomustab pigmendi epiteeli ja fotoretseptorite kahjustus erinevat tüüpi pärilikkusega: autosomaalne dominantne, autosomaalne retsessiivne või sooga seotud. Levimus on 1: 5000. See tekib geneetilise koodi defektide tekkimise tagajärjel, mille tulemuseks on spetsiifiliste valkude ebanormaalne koostis. Erinevat tüüpi pärilikkusega haiguse kulgu iseloomustavad mõned tunnused. Rodopsiini geen on esimene tuvastatud geen, mille mutatsioonid põhjustavad autosomaalse dominantse pärilikkusega pigmendi retiniidi teket.

[ 1 ]

Retiniidi pigmentosa pärilikkuse muster

Algusvanus, progresseerumise kiirus, nägemisfunktsioonide prognoos ja sellega seotud oftalmoloogilised tunnused on sageli seotud pärimisviisiga. Kõige levinumad on rodopsiini geeni mutatsioonid. Elektrokupogramm võib esineda juhuslikult või olla autosomaalselt dominantne, autosomaalselt retsessiivne või X-kromosoomiga seotud pärandumisviis ning see võib olla ka osa pärilikest sündroomidest, tavaliselt autosomaalselt retsessiivsetest.

• Isoleeritud, ilma päriliku koormuseta, on tavaline.
• Autosomaalne dominantne pärand on levinud ja sellel on parem prognoos.
• Autosomaalne retsessiivne pärand on levinud ja sellel on halvem prognoos.
• X-kromosoomiga seotud – kõige haruldasem ja kõige raskema prognoosiga. Naissoost kandjatel võib silmapõhja olla normaalne või esineda metalliline tapetaalne refleks, atroofilised või pigmenteerunud kolded.

Pigmentse retiniidi sümptomid

Pigmentaarne retiniit avaldub varases lapsepõlves ja seda iseloomustab sümptomite kolmik: tüüpilised pigmenteerunud fookused silmapõhja keskmisel perifeerial ja piki venulereid (neid nimetatakse luukehadeks), nägemisnärvi ketta vahajas kahvatus ja arterioolide ahenemine.

Pigmentse retiniidiga patsientidel võivad fotoretseptorite degeneratsiooni tõttu lõpuks tekkida kollatähni piirkonnas pigmendimuutused, millega kaasneb nägemisteravuse langus, klaaskeha tagumine irdumine ja õrna pigmendi ladestumine sinna. Kooriidist läbi pigmentepiteeli tungiva vedeliku tõttu võib tekkida kollatähni turse ning protsessi progresseerumisel preretinaalne kollatähni fibroos. Pigmentse retiniidiga patsientidel on üldpopulatsioonist suurem tõenäosus nägemisnärvi diski druusini, tagumise subkapsulaarse katarakti, avatud nurga glaukoomi, keratokonuse ja lühinägelikkuse tekkeks. Kooriid jääb pikka aega terveks ja osaleb protsessis ainult haiguse hilisemas staadiumis.

Ööpimedus ehk nüktaloopia tekib kepikeste kahjustuse tõttu. Juba haiguse algstaadiumis on pimedaga kohanemine häiritud, valgustundlikkuse lävi on nii kepikeste kui ka kolvikute osas suurenenud.

Pigmentse retiniidi atüüpilised vormid

Teiste pigmentretiniidi vormide hulka kuuluvad inverteeritud pigmentretiniit (tsentraalne vorm), mittepigmenteerunud pigmentretiniit, punkteeritud pigmentretiniit ja pseudopigmenteerunud retiniit. Igal neist vormidest on iseloomulik oftalmoskoopiline pilt ja elektroretinograafilised sümptomid.

1. Sektoraalset pigmentretiniiti iseloomustavad muutused ühes kvadrandis (tavaliselt ninakvadrandis) või pooles (tavaliselt alumises). See progresseerub aeglaselt või ei progresseeru üldse.
2. Peritsentraalne pigmentne retiniit, mille korral pigmentatsioon ulatub nägemisnärvikettast oimusarkaadideni ja nasaalselt.
3. Retinitis pigmentosa koos eksudatiivse vaskulopaatiaga on iseloomulik Coatsi tõvega sarnane oftalmoskoopiline pilt, millega kaasnevad lipiidide ladestumine perifeerses võrkkestas ja eksudatiivne võrkkesta irdumine.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Retinitis pigmentosa inverta (keskne vorm)

Erinevalt tüüpilisest pigmendi retiniidist algab haigus kollatähni piirkonnas ja kolvisüsteemi kahjustus on suurem kui vardasüsteemil. Esiteks väheneb tsentraalne ja värvinägemine, ilmneb fotofoobia (fotofoobia). Kollatähni piirkonnas täheldatakse iseloomulikke pigmendimuutusi, mis võivad esineda koos düstroofsete muutustega perifeerias. Sellistel juhtudel on üks peamisi sümptomeid päevase nägemise puudumine. Nägemisväljas on tsentraalne skotoom, ERG-l on kolvikomponendid võrreldes vardakomponentidega oluliselt vähenenud.

Pigmendita retiniit

Nimi on seotud pigmendiladestuste puudumisega luukehade kujul, mis on iseloomulikud pigmentosaalsele retiniidile, pigmentosaalse retiniidi ilmingutega sarnaste sümptomite esinemisel ja registreerimata ERG-ga.

Retinitis pigmentosa albicans

Iseloomulik oftalmoskoopiline tunnus on mitu valget täppi kogu silmapõhjas koos pigmendimuutustega ("koikõrbenud kude") või ilma nendeta. Funktsionaalsed sümptomid on sarnased pigmentretiniidiga. Haigust tuleb eristada statsionaarsest kaasasündinud ööpimedusest ja silmapõhja albipunktsioonist.

Pseudopigmentne retiniit

Pseudo-pigmentretiniit on mittepärilik haigus. Selle põhjuseks võivad olla võrkkesta ja soonkesta põletikulised protsessid, ravimite (tioridasiin, melliriil, klorokiin, deferoksamiin, klofasamiin jne) kõrvaltoimed, traumajärgsed seisundid, võrkkesta irdumine jne. Silmapõhjas ilmnevad sarnased muutused nagu pigmentretiniidi korral. Peamine eristav sümptom on normaalne või veidi vähenenud ERG. Selle vormi korral ei esine kunagi registreerimata või järsult vähenenud ERG-d.

Praegu puudub pigmentretiniidi patogeneetiliselt põhjendatud ravi. Asendus- või stimuleeriv ravi on ebaefektiivne. Pigmentretiniidiga patsientidel on soovitatav kanda tumedaid kaitseprille, et vältida valguse kahjulikku mõju, valida nägemisteravuse maksimaalne prillikorrektsioon ja määrata sümptomaatiline ravi: kollatähni turse korral - diureetikumide (süsiniku anhüdraasi inhibiitorite), näiteks diakarbi, diamoksi (atsetasolamiidi), süsteemne ja lokaalne kasutamine; läätse hägususe korral katarakti kirurgiline ravi nägemisteravuse parandamiseks, neovaskularisatsiooni korral tehakse tüsistuste vältimiseks veresoonte fotokoagulatsioon, määratakse veresoonte ravimeid. Patsiendid, nende sugulased ja lapsed peaksid läbima geneetilise nõustamise, teiste organite ja süsteemide uuringu, et välistada sündroomsed kahjustused ja muud haigused.

Patoloogilise geeni ja selle mutatsioonide tuvastamine on aluseks haiguse patogeneesi mõistmisele, protsessi kulgu ennustamisele ja ratsionaalse ravi leidmisele.

Praegu tehakse katseid siirdada pigmentepiteelirakke ja neuronaalseid võrkkesta rakke nädala vanuselt embrüolt. Paljutõotav uus lähenemisviis pigmentretiniidi raviks hõlmab geeniteraapiat, mis põhineb adenoviiruse subretinaalsel manustamisel, mille kapslis on terved minikromosoomid. Teadlased usuvad, et pigmentepiteeli rakkudesse tungivad viirused aitavad asendada muteerunud geene.

Süsteemsete haiguste ja ainevahetushäiretega seotud generaliseerunud pärilik võrkkesta düstroofia

Pigmentretiniidi atüüpiliste vormidega kaasneb palju süsteemseid häireid. Praeguseks on teada umbes 100 haigust, mis hõlmavad mitmesuguseid silmahaigusi ja on põhjustatud lipiidide, süsivesikute ja valkude ainevahetuse häiretest. Rakusiseste ensüümide puudulikkus viib geenimutatsioonideni, mis määravad mitmesuguseid geneetilisi patoloogiaid, sealhulgas fotoretseptorirakkude kadumist või düstroofiat.

Retiniidi pigmentoosiga seotud spetsiifiliste süsteemsete haiguste hulka kuuluvad süsivesikute ainevahetuse häired (mukopolüsahharidoosid), lipiidide (mukolipidoosid, fukosidoosid, seroossed lipofustsinoosid), lipoproteiinide ja valkude ainevahetushäired, kesknärvisüsteemi kahjustused, Usheri sündroom, Lawrence-Moon-Bardet-Biedli sündroom jne.

Pigmentse retiniidi diagnoosimine

Funktsionaalsed uuringumeetodid võimaldavad tuvastada fotoretseptorite progresseeruvaid muutusi. Perimeetria käigus keskmisel perifeerial (30-50°) leitakse rõngakujulisi täielikke ja mittetäielikke skotoome, mis laienevad perifeeriasse ja keskele. Haiguse hilisemas staadiumis kitseneb nägemisväli kontsentriliselt 10°-ni, säilib ainult tsentraalne tubulaarne nägemine.

ERG koguhulga puudumine või järsk langus on pigmentretiniidi patognomooniline tunnus.

Lokaalne ERG püsib pikka aega normaalsena ning muutused toimuvad siis, kui patoloogilises protsessis osaleb makula piirkonna koonuste süsteem. Patoloogilise geeni kandjatel on ERG vähenenud ja ERG b-laine latentsusperiood pikenenud, hoolimata normaalsest silmapõhjast.

Retiniidi pigmentosa diagnostiliseks kriteeriumiks on kahepoolsed kahjustused, perifeerse nägemise vähenemine ja varraste fotoretseptorite funktsionaalse seisundi progresseeruv halvenemine. Retiniidi pigmentosa klassikaline triaad: arterioolide kaliibri vähenemine

• võrkkesta pigmentatsioon "luukehade" kujul
• nägemisnärvi ketta vahajas kahvatus.

Pigmentaarne retiniit avaldub nyktaloopiana elu 3. kümnendil, kuid võib tekkida ka varem.

Pigmentse retiniidi diagnostilised kriteeriumid

• Arterioolide ahenemine, õrn tolmutaoline võrkkesta sisemine pigmentatsioon ja RPE defektid, oftalmoskoopilisel pildil pigmentretiniidist sine pigmentmenlo. Harvem esineb "valgetäpilist" retiniiti - valged laigud, mille tihedus on maksimaalne ekvatoriaalses piirkonnas.
• Keskmisel perifeerial on suured perivaskulaarsed pigmendiladestused "luukehade" kujul.
• Oftalmoskoopiline pilt on mosaiikne RPE atroofia ja suurte soonkesta veresoonte paljastumise, arterioolide märgatava ahenemise ja nägemisnärvi ketta vahaja kahvatuse tõttu.
• Makulopaatia võib olla atroofiline, „tsellofaanne“ või avalduda tsüstilise makula tursena, mida leevendab atsetasolamiidi süsteemne manustamine.
• Skotoopiline (vardakujuline) ja segatüüpi elektroretinogramm redutseeritakse; hiljem redutseeritakse fotoopiline elektroretinogramm.
• Elektrookulogramm on normist erinev.
• Pimedaga kohanemine on aeglane ja vajalik varajases staadiumis, kui diagnoos vajab selgitamist.
• Keskne nägemine on häiritud.
• Perimeetria näitab keskmisel perifeerial ringikujulist skotoomat, mis laieneb keskosa ja perifeeria suunas. Nägemisvälja keskosa jääb terveks, kuid võib aja jooksul kaduda.
• FAG ei ole diagnoosimiseks vajalik. See näitab difuusset hüperfluorestsentsi, mis on tingitud PE "lõplikest" defektidest, väikestest hüpofluorestsentsi tsoonidest (pigmendi poolt varjestatud).

[ 5 ], [ 6 ]

Retiniidi pigmentosa diferentsiaaldiagnoos

Terminaalse staadiumi klorokiini retinopaatia

• Sarnasus: kahepoolne difuusne RPE atroofia, mis paljastab koroidaalsed suured veresooned ja arterioolide hõrenemise.
• Erinevused: Pigmendi muutused erinevad "luukeha" muutustest; nägemisnärvi atroofia ilma vahaja kahvatuseta.

Terminaalne tioridasiini retinopaatia

• Sarnasus: kahepoolne difuusne RPE atroofia.
• Erinevused: naastukujulised pigmendimuutused, nyktaloopia puudub.

Terminaalne süüfilise neuroretiniit

• Sarnasused: nägemisväljade märgatav ahenemine, veresoonte ahenemine ja pigmendi muutused.
• Erinevused: nyktaloopia on nõrgalt väljendunud, muutused on asümmeetrilised, kerge või väljendunud koorioidi paljastumisega.

Vähiga seotud retinopaatia

• Sarnasused: nyktaloopia, nägemisvälja ahenemine, vasokonstriktsioon ja hääbuv elektroretinogramm.
• Erinevused: kiire progresseerumine, väikesed või puuduvad pigmendimuutused.

Seotud süsteemsed haigused

Retinitis pigmentosa, eriti atüüpiline, võib kaasneda paljude süsteemsete haigustega. Kõige levinumad kombinatsioonid on:

1. Bassen-Kornzweigi sündroom on autosomaalselt dominantne haigus, mille põhjustab b-lipoproteiini puudus, mis põhjustab soolestiku imendumishäireid.
   • sümptomid: spinotserebellaarne ataksia ja perifeerse vere akantotsütoos;
   • retinopaatia – esimese elukümnendi lõpus. Pigmenditükid on suuremad kui klassikalise pigmentretiniidi korral ja ei piirdu ainult ekvaatoriga; iseloomulikud on perifeersed "valgete täppide" muutused;
   • muud sümptomid: oftalmopleegia ja ptoos;
   • E-vitamiini võtmine iga päev neuroloogiliste muutuste vähendamiseks.
2. Refsumi tõbi on autosoom-retsessiivne kaasasündinud ainevahetushäire: ensüümi fütaanhappe 2-hüdroksülaasi puudulikkus viib fütaanhappe taseme tõusuni veres ja kudedes.
   • sümptomid: polüneuropaatia, väikeaju ataksia, kurtus, aiosmia, kardiomüopaatia, ihtüoos ja suurenenud valgusisaldus tserebrospinaalvedelikus pinotsütoosi puudumisel (tsütoalbumiini inversioon);
   • Retinopaatia avaldub elu teisel kümnendil üldiste "soola ja pipra" tüüpi muutustega.
   • muud ilmingud: katarakt, mioos, sarvkesta närvide paksenemine;
   • Ravi: esiteks plasmaferees, hiljem - fütaanhappevaba dieet, mis võib takistada süsteemsete häirete ja võrkkesta düstroofia progresseerumist.
3. Usheri sündroom on autosoom-retsessiivne häire, mis avaldub 5%-l lastest raske kurtusena ja umbes 50%-l juhtudest kurtuse ja pimeduse kombinatsioonina. Retinitis pigmentosa tekib prepuberteedis.
4. Kearns-Sayre'i sündroom on mitokondriaalne tsütopatia, mis on seotud mitokondriaalse DNA deletsioonidega. Retinitis pigmentosa on atüüpiline ja seda iseloomustab pigmenditükkide ladestumine peamiselt võrkkesta keskosas.
5. Bardet-Biedli sündroomi iseloomustab vaimne alaareng, polüdaktüülia, rasvumine ja hüpogonadism. Retinitis pigmentosa on raske: 75% patsientidest jääb 20. eluaastaks pimedaks ja mõnel tekib härjasilma makulopaatia.

[ 7 ], [ 8 ]

Pigmentse retiniidi ravi

Praegu ei ole pigmentretiniidile ravi, kuid on olemas ravimeetodeid ja -võimalusi, mis võivad haiguse progresseerumist aeglustada ja patsientide elukvaliteeti parandada.

Konservatiivne ravi

• Vitamiiniravi: Uuringud on näidanud, et A-vitamiini võtmine võib mõnel juhul haiguse progresseerumist aeglustada. A-vitamiini tuleks aga võtta ainult arsti järelvalve all hüpervitaminoosi ohu tõttu.
• Omega-3-rasvhapped: On esialgseid tõendeid selle kohta, et oomega-3-rasvhapete toidulisandid võivad aidata nägemise kaotust aeglustada.

Päikesekaitsetooted

Päikeseprillide kasutamine silmade kaitsmiseks ultraviolett- ja sinise valguse eest võib aidata haiguse progresseerumist aeglustada.

Progressiivsed ravimeetodid

• Geeniteraapia: Hiljutised uuringud on suunatud pigmentretiniiti põhjustavate geneetiliste defektide korrigeerimisele. Näiteks kiitis FDA 2017. aastal heaks maailma esimese geeniteraapia päriliku võrkkesta häire raviks, mis on põhjustatud mutatsioonidest spetsiifilises geenis nimega RPE65.
• Mikroelektroonikaseadmete implanteerimine: Uuritakse ja arendatakse erinevat tüüpi võrkkesta implantaate, mis suudavad pigmentretiniidiga patsientidel nägemise teatud tasemel taastada.
• Tüvirakud: Tüvirakkude teraapia uuringute eesmärk on kahjustatud võrkkesta parandamine.

Toetavad tehnoloogiad

• Spetsiaalsete visuaalsete seadmete, näiteks teleskoopprillide, elektrooniliste suurendusseadmete ja ekraanilugemistarkvara kasutamine aitab patsientidel paremini oma ümbruses orienteeruda ja iseseisvust säilitada.

Eluviis ja toitumine

• Tervisliku eluviisi säilitamine, sealhulgas regulaarne treening ja antioksüdantiderikas tasakaalustatud toitumine, võib toetada üldist tervist ja aeglustada haiguse progresseerumist.

Retiniidi pigmentosa ravi peaks olema terviklik ja individuaalne, võttes arvesse haiguse staadiumi, geneetilisi omadusi ja patsiendi üldist tervist. Haiguse jälgimiseks ja ravistrateegia kohandamiseks on oluline regulaarne silmaarsti jälgimine.

Prognoos

Pikaajaline prognoos on halb, foveaalse tsooni muutused põhjustavad keskse nägemise järkjärgulist halvenemist. A-vitamiini igapäevane manustamine võib haiguse progresseerumist aeglustada.

Üldprognoos

• Umbes 25% patsientidest säilitab kogu tööea jooksul lugemiseks vajaliku nägemisteravuse, hoolimata elektroretinogrammi puudumisest ja nägemisvälja kitsenemisest 2-3-ni.
• Kuni 20-aastaseks saamiseni on nägemisteravus enamikul inimestel >6/60.
• 50. eluaastaks on paljudel patsientidel nägemisteravus <6/60.

Seotud silmapatoloogia

Retiniidi pigmentoosi põdevaid patsiente tuleb regulaarselt jälgida, et teha kindlaks muud nägemiskaotuse põhjused, sealhulgas ravitavad.

• Tagumine subkapsulaarne katarakt avastatakse igat tüüpi pigmentretiniidi korral ja kirurgiline sekkumine on efektiivne.
• Avatud nurga glaukoom - 3% patsientidest.
• Müoopia on levinud.
• Keratokonust diagnoositakse harva.
• Klaaskeha muutused: klaaskeha tagumine irdumine (sage), perifeerne uveiit (harva).
• Nägemisnärvi diski druusid on sagedasemad kui tavapopulatsioonis.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]