Podagra: põhjused, sümptomid, staadiumid, diagnoos, ravi, prognoos

Podagra on süsteemne haigus, mille korral naatriumuraadi kristallid ladestuvad erinevatesse kudedesse ja hüperurikeemiaga inimestel tekib keskkonna- ja/või geneetiliste tegurite tõttu põletik.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemioloogia

Eksperthinnangute kohaselt kannatab podagra all vähemalt 1–3% täiskasvanud elanikkonnast. Podagra esinemissagedus erinevates populatsioonides on 5–50 juhtu 1000 mehe ja 1,9 juhtu 1000 naise kohta. Uute juhtude arv aastas on meestel 1–3 juhtu 1000 inimese kohta ja naistel 0,2 juhtu 1000 inimese kohta, meeste ja naiste suhe on 7:1. Esinemissageduse tipphetk on meestel 40–50-aastaselt. Naistel 60-aastaselt ja vanemad.

Põhjused podagra

Püsiv hüperurikeemia (kõrgenenud seerumi kusihappe tase) on podagra kohustuslik riskitegur. Varem defineeriti hüperurikeemiat kui kusihappe taset üle 420 μmol/l, mis põhines seerumi uraadi üleküllastumispunktil, mille juures hakkavad moodustuma mononaatriumuraadi kristallid. Euroopa Reumavastane Liiga soovitab määratleda hüperurikeemiat kui kusihappe taset üle 60 μmol/l (6 mg/dl), tuginedes uuringutele, mis näitavad podagra riski 4-kordset suurenemist meestel ja 17-kordset suurenemist naistel, kui seerumi kusihappe tase ületab selle taseme.

Hüperurikeemia põhjused: rasvumine, arteriaalne hüpertensioon, ravimite võtmine, geneetilised defektid, mis põhjustavad uraadi hüperproduktsiooni, muud kaasuvad haigused, alkoholi tarvitamine.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Pathogenesis

Podagra tugev valu intensiivsus on seletatav valu notsitseptorite sensibiliseerimises osalevate äärmiselt laia valiku mediaatorite, sealhulgas prostaglandiinide, bradükiniini ja aine P, lokaalse sünteesiga. Tuletagem meelde, et aine P vabaneb müeliniseerimata närvikiududest ja viib vasodilatatsioonini, plasmavalkude ekstravasatsioonini ning prostaglandiinide ja tsütokiinide vabanemiseni.

Uraatkristallide ladestumine liigestesse ja periartikulaarsetesse kudedesse on ägeda ja kroonilise podagraartriidi peamine arengumehhanism. Uraatkristallide interaktsioon erinevate liigeserakkudega (monotsüüdid, makrofaagid, A- ja B-tüüpi sünoviotsüüdid, neutrofiilid, osteoblastid) viib laia valiku põletikku soodustavate tsütokiinide (IL-1, IL-6, FIO a), kemokiinide (IL-8, monotsüütide kemoatraktantvalk 1 jne), arahhidoonhappe metaboliitide, superoksiidi hapnikuradikaalide ja proteinaaside sünteesini. Need mediaatorid, aga ka kiniinid, komplemendi komponendid ja histamiin omakorda kutsuvad esile liigesepõletiku, mida kliiniliselt defineeritakse kui podagraartriiti, samuti süsteemseid reaktsioone, mis on iseloomulikud podagra ägenemisele. Arutelu käsitleb ka teiste põletikumediaatorite, eriti lämmastikoksiidi (NO) patofüsioloogilist tähtsust. On näidatud, et uraanikristallidel puudub võime otseselt stimuleerida lämmastikoksiidi sünteesi J774 makrofaagide rakkude ja luuüdi makrofaagide poolt. Siiski indutseerivad nad interferooniga eelnevalt stimuleeritud rakkude poolt messenger-RNA ja indutseeritava lämmastikoksiidi süntetaasi valgu ekspressiooni ning lämmastikoksiidi enda sünteesi. See protsess on seotud ERK 1/2 fosforüülimise ja NF-kB tuuma translokatsiooniga vastusena interferooniga stimuleerimisele. Tähelepanuväärne on see, et uraatkristallid indutseerivad lämmastikmonooksiidi (samuti maatriksi metalloproteinaasi ja kondrotsüütide) sünteesi ning see efekt ei ole sekundaarne, vaid seotud "põletikuliste" tsütokiinide, näiteks IL-1ß, sünteesi indutseerimisega. Selle protsessi rakendamises osaleb p38 mitogeeni aktiveeritud proteiinkinaas, mille blokeerimine tühistab uraatkristallide toime.

Podagra põletiku tekkes osalevate arvukate rakkude hulgas on eriline roll neutrofiilidel, mille väljendunud infiltratsioon sinisesse anaalkoesse peetakse podagra artriidi iseloomulikuks tunnuseks.

On kindlaks tehtud, et neutrofiilide aktiveerimine uraatkristallide poolt viib laia valiku põletikku soodustavate mediaatorite vabanemiseni: leukotrieenid, IL-1, IL-8, superoksiidi hapnikuradikaalide lüsosomaalsed ensüümid, millel on oluline roll koekahjustustes. Lisaks kaasneb neutrofiilide aktiveerimisega podagra artriidi korral fosfolipaaside A2 ja D aktiveerimine, rakusisese kaltsiumi mobiliseerimine, inositool-1,4,5-trifosfaadi moodustumine ja proteiinkinaasi fosforüülimise suurenemine. Uraatkristallide ja inimese neutrofiilide vaheline interaktsioon toimub Fcy retseptorite IIIB (CD16) ja CD11b/CD18 kaudu.

Aktiveeritud komplemendi komponentide rolli neutrofiilide värbamisel podagra põletikutsooni uuritakse intensiivselt. Varased uuringud on näidanud komplemendi kontsentratsiooni suurenemist sünoviaalkoes podagraga patsientidel. Aktiveeritud komplemendi komponente (Clq, Clr, Cls) leidub plasmas esinevate uraatkristallide pinnal. Uraatkristallidel on võime aktiveerida komplemendisüsteemi nii klassikaliste kui ka alternatiivsete radade kaudu, mille tulemuseks on anafülatoksiinide (C3a ja C5a) moodustumine, millel on võime moduleerida leukotsüütide migratsiooni liigesepõletikutsooni. Membraanirünnaku kompleksil (C5a-C9) on eriline roll neutrofiilide värbamisel liigeseõõnde vastusena uraatkristallidele.

Teatud tähtsust võib omada ka endoteliin-1, endoteeli peptiid, mille üks paljudest mõjudest on neutrofiilide migratsiooni reguleerimine. On tõendeid, et endoteliini retseptori antagonistide manustamine laboriloomadele pärsib neutrofiilide sisenemist kõhukelmeõõnde, mille on esile kutsunud uraatkristallide intraperitoneaalne manustamine.

Leukotsüütide ja veresoonte endoteelirakkude vastastikmõju on põletiku, sealhulgas podagra, tekke võtmeetapp. Leiti, et uraatkristallidega stimuleeritud monotsüütide kultuuri supernatant sisaldab faktoreid (põletikulised tsütokiinid IL-1 ja TNF-α), mis indutseerivad E-selektiini, ICAM-1 ja VCAM-1 ekspressiooni nabaveeni endoteelirakkude kultuuris ning TNF-α blokeerimine pärsib E-selektiini ekspressiooni ja neutrofiilide "värbamist" liigeseõõnde uraatkristallide poolt esile kutsutud artriidiga merisigadel.

Oluliste mediaatorite hulka, mis tagavad leukotsüütide "värbamise" mikrokristallilise põletiku tsooni, kuuluvad kemokiinid. Küülikutel uraatkristallide poolt esilekutsutud artriidi mudelis leiti, et IL-8 antikehade sisseviimine pärsib põletikku. Teised uuringud on näidanud, et hiirtel, kellel on IL-8 retseptorite puudulikkus, ei toimu pärast uraatkristallide sisseviimist neutrofiilide värbamist põletiku tsooni.

Podagra põletiku aluseks olevate molekulaarsete mehhanismide dešifreerimiseks uuritakse aktiivselt signaalimolekule, mis on seotud neutrofiilide vastusega uraatkristallidele. On kindlaks tehtud, et türosiinkinaasid Syk, Lyn ja Hck osalevad neutrofiilide aktiveerimises uraatkristallide poolt. Lisaks on tuvastatud mitu türosiinfosforüülitud substraati: p38 rakuväline signaalikinaas 1/2, paksilliin, Cb1 ja SAM68. Tuletame meelde, et türosiinkinaas Syk osaleb fagotsütoosi ja neutrofiilide aktiveerimise reguleerimises vastusena uraatkristallidele. Syk-SH2 pärsib leukotrieenide sünteesi ja mitogeen-aktiveeritud proteiinkinaasi/fosfolipaasi aktiveerimist.

Ägeda podagraartriidi iseloomulikuks tunnuseks on selle iseenesest piirav iseloom. Uraatkristallide proinflammatoorse potentsiaali vähenemine võib olla seotud nende võimega siduda oma pinnal apolipoproteiine B ja E. On teada, et makrofaagide poolt sünteesitud apolipoproteiin E esineb podagraartriidiga patsientide sünoviaalvedelikus liigselt ning apolipoproteiin B-ga kaetud uraatkristallid kaotavad võime indutseerida neutrofiilide degranulatsiooni. Eeldatakse, et see on tingitud apolipoproteiin B võimest tõrjuda uraatkristallide pinnalt "proinflammatoorset" IgG-d, mis viib neutrofiilide aktiveerimise võime kadumiseni.

Teine potentsiaalne mehhanism on seotud hüpotaalamuse-hüpofüüsi-neerupealise telje aktiveerimisega, mis avaldub melanokortiinide (adrenokortikotroopse hormooni, melanotsüüte stimuleeriva hormooni) sünteesis, millel omakorda on võimas põletikuvastane toime.

On tõendeid, et uraatkristallid indutseerivad mitte ainult põletikku soodustavate, vaid ka mitmete põletikuvastaste mediaatorite sünteesi. Nende hulka kuuluvad IL-1 ja IL-10 retseptori antagonistid, millel on võime pärssida uraatkristallide poolt esile kutsutud põletikku, samuti transformeeriv kasvufaktor b. Erilist tähelepanu on pälvinud transformeeriv kasvufaktor b, mida leidub podagraga artriidiga patsientide sünoviaalvedelikus ja millel on võime laboriloomadel mikrokristallide põletikku pärssida.

Teine ainulaadne mehhanism, mis määrab podagraartriidi omapärase kulgu, on uraatkristallide võime kiiresti ja selektiivselt indutseerida peroksisoomi proliferaator-aktiveeritud retseptori y (PPAR-y) ekspressiooni. PPAR-id kuuluvad tuumahormoonide retseptorite superperekonda, mis toimivad ligandist sõltuvate transkriptsioonifaktoritena. Pikka aega arvati, et PPAR-y ekspresseerub peamiselt rasvkoe rakkudes (adinotsüütides) ja osaleb lipiidide ja glükoosi metabolismi regulatsioonis. Nüüd on aga kindlaks tehtud, et PPAR-e ekspresseerub paljudes rakkudes, sealhulgas monotsüütides ja makrofaagides. Kaasaegsete kontseptsioonide kohaselt seisneb PPAR-ide põhiline tähtsus põletikulise reaktsiooni negatiivses regulatsioonis.

Seega põhineb podagra põletiku areng erinevate rakutüüpide keerulisel interaktsioonil, mis viib põletikuliste ja põletikuvastaste mediaatorite sünteesi tasakaalustamatusele.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Sümptomid podagra

Ägedat podagrahoogu iseloomustab äkiline ja kiire intensiivse valu suurenemine, tavaliselt ühes liigeses, naha punetus, turse ja kahjustatud liigese düsfunktsioon. Atakk tekib sageli öösel või varahommikul. Haiguse alguses varieerub ataki kestus 1 kuni 10 päeva ja kulgeb täieliku, mõnikord spontaanse taastumisega ning atakkide vahel sümptomite puudumisega. Sageli tuvastatakse provotseerivaid tegureid: trauma, toitumisvead, alkoholi tarvitamine, kirurgilised protseduurid, diureetikumide võtmine. Enamikul patsientidest avaldub esimene podagrahoog jala esimese metatarsofalangeaalliigese kahjustusena. Selle sümptomi kõrget spetsiifilisust on näidanud mitmed uuringud, kuid esimese metatarsofalangeaalliigese kahjustus võib esineda ka teiste artriitide korral.

Antihüperurikeemilise ravi puudumisel kogeb enam kui pool patsientidest esimese aasta jooksul korduvat atakki. Seejärel muutuvad atakid sagedasemaks, asümptomaatilise perioodi kestus lüheneb ja artriit muutub pikaajaliseks. Vaatamata põletikuvastasele ravile kaasatakse patoloogilisse protsessi uusi liigeseid ning kahjustused muutuvad oligo- ja polüartikulaarseks.

[ 15 ]

Krooniline tofaasne podagra

Haiguse iseloomulikuks tunnuseks on naatriumuraadi kristallide ladestumine tophi kujul, mida podagra korral täheldatakse peaaegu kõigis organites ja kudedes. Podagra kroonilisele staadiumile on iseloomulik nähtavate tophi teke, sageli nahaaluse või nahasiseselt, sõrmede ja varvaste piirkonnas, põlveliigestel, küünarnukkidel ja kõrvakestel. Mõnikord täheldatakse tophi kohal naha haavandumist, mille käigus sisu vabaneb spontaanselt pastataolise valge massi kujul.

Tophi võib moodustuda peaaegu igas kehaosas ja siseorganites, sealhulgas luusiseses piirkonnas („lööja“ sümptom).

Podagra pefrolitiaas liigitatakse ka üheks tofaaseks vormiks, kuna kivide komponendid on uraadid.

Tophid võivad ilmneda ka podagra varases staadiumis, olenevalt hüperurikeemia raskusastmest ja kristallide moodustumise kiirusest. Seda täheldatakse sageli kroonilise neerupuudulikkuse korral: eakatel naistel, kes võtavad diureetikume; mõnede juveniilse podagra vormide, müeloproliferatiivsete haiguste ja siirdamisjärgse (tsüklosporiin) podagra korral. Tavaliselt on tofuse esinemine mis tahes asukohas kombineeritud kroonilise podagra artriidiga, mille puhul asümptomaatiline periood puudub ja liigesekahjustus on oligo- või polüartikulaarne.

[ 16 ], [ 17 ]

Etapid

Eristatakse järgmist:

• Äge podagra artriit.
• Haiguse interiktaalne periood.
• Krooniline tofaasne podagra.

[ 18 ], [ 19 ]

Diagnostika podagra

Podagra diagnoosimiseks kasutatakse SL Wallace'i väljatöötatud kriteeriume.

Ägeda podagra artriidi klassifitseerimiskriteeriumid

• Sünoviaalvedelikus iseloomulike mononaatrium-uraadi kristallide tuvastamine.
• Tophi olemasolu, mille naatriummonouraadi kristallide sisaldus kinnitatakse keemiliselt või polarisatsioonimikroskoopia abil.
• Kuue allpool loetletud 12 märgi olemasolu:
  • anamneesis rohkem kui üks äge artriit;
  • maksimaalne liigesepõletik haiguse esimesel päeval;
  • monoartriit;
  • naha hüpereemia kahjustatud liigese kohal;
  • esimese metatarsofalangeaalliigese turse ja valu;
  • esimese metatarsofalangeaalliigese ühepoolne kahjustus;
  • jalaliigeste ühepoolne kahjustus;
  • kahtlustatavad tophid;
  • hüperurikeemia;
  • asümmeetriline liigeste turse;
  • subkortikaalsed tsüstid ilma erosioonideta (radiograafial);
  • sünoviaalvedeliku kultuuris negatiivsed tulemused.

Podagra adekvaatseks diagnoosimiseks on vajalik polarisatsioonmikroskoopia laialdane kasutamine. Kliinilistel tunnustel põhinev podagra diagnoos võib olla õige, kuid mitte lõplik, välja arvatud juhul, kui on kinnitust leidnud naatriumuraadi kristallide olemasolu. Podagra täpne diagnoos nii haiguse ägenemise ajal kui ka episoodidevahelisel perioodil saab panna alles pärast naatriumuraadi kristallide tuvastamist sünoviaalvedelikus või koepesa sisus polarisatsioonmikroskoopia abil. Patsientidel, kellel pole kindlat diagnoosi, on soovitatav kristallide rutiinne otsing igas sünoviaalvedelikus, mis on saadud põletikulisest liigesest.

Polariseeriva mikroskoobi puudumisel võimaldavad podagra tüüpilised kliinilised ilmingud (esimese metatarsofalangeaalliigese vahelduv põletik ja äge atakk koos tugeva valu, erüteemi ja põletiku kiire arenguga, mis saavutab maksimumi 6-12 tunni jooksul) varakult kahtlustada podagrat ning on väga tundlikud ja spetsiifilised.

Podagra laboratoorne diagnostika

Seerumi kusihappe taset tuleks mõõta enne hüperurikeemiavastast ravi ja selle jälgimiseks. Kuigi hüperurikeemia on tõestatud podagra riskitegur, ei välista ega kinnita seerumi kusihappe tase podagra. Paljudel hüperurikeemiaga inimestel podagra ei teki. Ägeda podagrahoo ajal ei ole seerumi kusihappe tase hüperurikeemia diagnoosimiseks kasulik, kuna see võib selle perioodi jooksul peaaegu pooltel patsientidest normaliseeruda kusihappe suurenenud neerude kaudu eritumise tõttu.

Samaaegse patoloogia kindlakstegemiseks on soovitatav läbi viia vereseerumi biokeemiline uuring, määrates lipiidide spektri, maksaensüümide, kreatiniini, uurea ja glükoosisisalduse vereplasmas.

[ 20 ], [ 21 ]

Sünoviaalvedeliku uuring

Sünoviaalvedeliku ja teiste kudede (nt tophi) polarisatsioonmikroskoopia abil saab tuvastada naatriumuraadi kristalle (3–30 µm, iseloomulik nõelataoline kuju ja optilised omadused – kiire negatiivne kahekordne murdumine).

Podagraga kahjustatud liigeste röntgenülesvõte

"Puncheri" sümptomiks on röntgenläbipaistev intraosseoosne tofus (tüüpiline, kuid hiline märk). Eakatel patsientidel, kellel on podagra ja samaaegne osteoartroos, võib tsüstide diferentsiaaldiagnostika olla keeruline.

"Punchi" sümptom on kasulik toofaalsete vormide diagnoosimiseks ja toofsete luukoe kahjustuse astme määramiseks.

Diferentseeritud diagnoos

Diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi järgmiste meetoditega:

• septiline artriit (septilise artriidi kahtluse korral on tüsistuste ja suremuse kõrge risk, mistõttu tuleb artriidi mis tahes nosoloogilise klassifikatsiooni korral, sealhulgas naatriummonouraadi kristallide tuvastamise korral, läbi viia Grami värvimise ja sünoviaalvedeliku kultuuri uuringud; kui artriidi septiline iseloom on kinnitust leidnud, viiakse patsient mädase kirurgia osakonda);
• pürofosfaadi artropaatia;
• reaktiivne artriit:
• reumatoidartriit;
• osteoartriit (sageli koos podagraga);
• psoriaatiline artriit.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Ravi podagra

Podagra ravimisel on mitu eesmärki:

• Ägeda podagra artriidi kiire ja ohutu leevendus.
• Artriidi ägenemiste ja hüperurikeemiaga seotud tüsistuste ennetamine.
• Samaaegsete haiguste ja ravimteraapia tüsistuste ennetamine ja ravi.

Näidustused haiglaraviks

• Podagraartriidi pikaajaline rünnak, MSPVA-de ebaefektiivsus
• Hüperurikeemiavastase ravi valik.

Podagra mittemeditsiiniline ravi

Podagra optimaalne ravi hõlmab mittefarmakoloogiliste ja farmakoloogiliste lähenemisviiside kombinatsiooni. Oluline on arvestada järgmisega:

• spetsiifilised riskifaktorid (kusihappe tase, varasemate hoogude arv, röntgenülesvõtete tulemused);
• haiguse staadium (äge/vahelduv artriit, interiktaalne periood, krooniline tofuspodagra);
• üldised riskifaktorid (vanus, sugu, rasvumine, alkoholi kuritarvitamine, kusihappe taset tõstvate ravimite võtmine, ravimite koostoimed, kaasuvad haigused).

Patsiendikoolitus hõlmab järgmist:

• teave elustiili muutmise vajaduse kohta (suitsetamisest ja alkoholi tarvitamisest loobumine, kaalu langetamine rasvumise korral, dieet):
• Teave ägeda podagra artriidi kliiniliste ilmingute olemuse ja kontrollimatu hüperurikeemia tagajärgede kohta:
• ägeda podagra artriidi kiire leevendamise koolitus (pidevalt efektiivse MSPVA-ga, valuvaigistite vältimine);
• hoiatus ravimteraapia võimalike kõrvaltoimete kohta.

Podagra ravimite ravi

Ägeda podagra artriidi ja hüperurikeemiaga seotud tüsistuste ravitaktika on erinev.

Ägeda podagrahoo leevendamiseks on ette nähtud MSPVA-d, kolhitsiin ja glükokortikoidid (lokaalselt ja süsteemselt).

Podagra ravi tuleb alustada võimalikult varakult, eelistatavalt 24 tunni jooksul pärast artriidi algust.

MSPVA-d

Esmavaliku ravimid vastunäidustuste puudumisel. Täisannustes kasutatakse nimesuliidi (100 mg 2 korda päevas), diklofenaki (25–50 mg 4 korda päevas) ja indometatsiini (25–50 mg 4 korda päevas). MSPVA-de efektiivsuses ei ole erinevusi kindlaks tehtud, kui neid manustatakse artriidi esimese 48 tunni jooksul. Pikaajalise või kroonilise podagraartriidi, ravi hilinemise või eelnevalt välja kirjutatud MSPVA-de ebaefektiivsuse korral on nimesuliidi granuleeritud vormil eelised nii toime alguse kiiruse kui ka ohutuse osas.

Kolhitsiin

Kolhitsiini suured annused põhjustavad kõrvaltoimeid (kõhulahtisus, iiveldus), mistõttu seda praegu harva kasutatakse. Kolhitsiini ei tohiks määrata raskete neeru-, seedetrakti- ja südame-veresoonkonna haigustega patsientidele, kuna suureneb raskete kõrvaltoimete risk. Kolhitsiini võimalikuks näidustuseks on MSPVA-de vastunäidustused. Artriidi ägenemiste vältimiseks võib antihüperurikeemilise ravi alguses kasutada väikeseid annuseid (0,5–1,5 mg/päevas). Kolhitsiini ja MSPVA-de kombinatsioonravil ei ole monoteraapia ees eeliseid.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Glükokortikoidid

Neid kasutatakse MSPVA-de ja kolhitsiini manustamise vastunäidustuste korral kroonilise artriidi korral MSPVA-de ebaefektiivsuse korral. Ühe või kahe liigese kahjustuse korral (kui septiline artriit on välistatud) kasutatakse triamtsinoloonatsetamiidi (40 mg suurtes liigestes, 5-20 mg väikestes) või metüülprednisoloonatsetaadi (40-80 mg suurtes liigestes, 20-40 mg väikestes) või betametasooni (1,5-6 g) liigesesiseseks manustamiseks. Polüartikulaarse liigesekahjustuse ja kroonilise artriidi korral on soovitatav glükokortikoidide süsteemne manustamine:

• prednisoloon (esimesel päeval suu kaudu 40–60 mg, millele järgneb iga järgneva päeva vähendamine 5 mg võrra);
• triamtsinoloonatsetoniid (60 mg intramuskulaarselt) või metüülprednisoloon (50–500 mg intravenoosselt); vajadusel korrake manustamist 24 tunni pärast.

Podagra antihüperurikeemilise ravi

Ennetab tõhusalt podagraartriidi ägenemisi ja kontrollimatu hüperurikeemiaga seotud tüsistuste teket. Ravi on näidustatud korduvate hoogude, kroonilise artriidi ja tofuse vormidega patsientidele. Ei kasutata asümptomaatilise hüperurikeemia korral, välja arvatud hüperurikeemiaga patsiendid madala kvaliteediga kasvajate keemiaravi taustal.

Antihüperurikeemilise ravi alustamine ägeda artriidihoo ajal ei ole soovitatav, esialgu on vaja võimalikult palju leevendada liigeste põletikku. Kui antihüperurikeemiliste ravimite võtmise ajal tekib artriidihoog, tuleb ravi jätkata koos piisava põletikuvastase ravi määramisega.

Hüperurikeemiavastase ravi ajal on kusihappe sihttase alla 36 mmol/l (6 mg/dl).

Antihüperurikeemilise ravi efektiivsust määrab kusihappe taseme normaliseerumine vereseerumis, podagrahoogude sageduse vähenemine, tophi resorptsioon ja urolitiaasi progresseerumise puudumine.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Allopurinool

Allopurinooli kasutamise absoluutsed näidustused:

• ägeda podagraartriidi sagedased rünnakud (neli või enam rünnakut aastas);
• kroonilise podagra artriidi kliinilised ja radioloogilised tunnused;
• tophi moodustumine pehmetes kudedes ja subhondraalses luus;
• podagra kombinatsioon neerupuudulikkusega;
• neerukivitõbi;
• kusihappe taseme tõus meestel üle 0,78 mmol/l (13 mg/dl) ja naistel üle 600 mmol/l (10 mg/dl);
• Lümfoproliferatiivsete kasvajate tsütotoksilise ravi või kiiritusravi läbiviimine uraatkriisi ennetamiseks.

Ägedate artriidihoogude ja raskete kõrvaltoimete ennetamiseks alustatakse allopurinoolravi väikese annusega (50–100 mg/päevas), mida suurendatakse järk-järgult 50–100 mg kaupa iga 2–4 nädala järel, kuni saavutatakse kusihappe sihttase (<0,36 mmol/l).

Allopurinooli annuse valimisel tuleb arvestada glomerulaarfiltratsiooni kiirusega. Glomerulaarfiltratsiooni kiiruse korral < 30 ml/min määratakse tavaliselt väikesed annused aeglase eritumise ja vastavalt ka ravimi akumuleerumise võimaluse tõttu. Allopurinooliga ravi on seotud kõrvaltoimete tekkega, mis on mõnikord rasked (5%), seega tuleks seda läbi viia range järelevalve all.

Urikosuurilisi ravimeid (nt sulfinmirasooni) võib määrata normaalse glomerulaarfiltratsioonikiirusega patsientidele (allopurinooli alternatiivina). Need ravimid on aga nefrolitiaasi korral vastunäidustatud. Benzbromarooni võib määrata mõõduka neerupuudulikkuse korral, jälgides maksaensüümide taset, kuna sellel on mõõdukas maksatoksilisus.

Nende ravimitega ravi ajal on soovitatav juua vähemalt 2 liitrit vett päevas.

Diureetikume määratakse podagrahaigetele ainult elutähtsate näidustuste korral (krooniline südamepuudulikkus, kopsuödeem jne). Muudel juhtudel tuleb diureetikumide tarvitamine lõpetada. Podagrahaigetel, kes on sunnitud neid võtma, viiakse allopurinoolravi läbi standardse skeemi kohaselt.

Fenofibraadil ja losartaanil on mõõdukas urikosuuriline toime; nende ravimite kasutamine on soodne podagraga patsientidel, kellel esineb samaaegne düslipideemia ja arteriaalne hüpertensioon.

Podagra ja neerukivitõvega patsientidel on soovitatav võtta tsitraat-vesinikkarbonaat-kaalium-naatrium segu (blemaren) kuure, eriti urikosuuriliste ravimitega antihüperurikeemilise ravi alguses, et vähendada uriini happesust ja kivide moodustumise ohtu.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Edasine haldamine

Kusihappe taseme määramine:

• ravi alguses iga 2-4 nädala järel;
• seejärel - iga 6 kuu tagant.

Biokeemilised uuringud antihüperurikeemilise ravi ajal:

• alguses - iga 3 nädala järel:
• seejärel - iga 6 kuu tagant.

Ravi efektiivsuse hindamine:

• kusihappe kontsentratsiooni vähendamine;
• MSPVA-de, kolhitsiini ja glükokortikoidide vajaduse vähenemine;
• podagrahoogude sageduse vähenemine, mis viib töövõime kadumiseni.

Dieet podagra korral

Soovitatav on madala kalorsusega ja madala süsivesikusisaldusega dieet koos polüküllastumata rasvhapete lisamisega (viib kusihappe taseme languseni); etanooli sisaldavate jookide, eriti õlle, väljajätmine (kuival naturaalsel veinil on väiksem võime kusihapet suurendada).

Podagrahaigetel on vaja kindlaks teha kaasuvad haigused ja kardiovaskulaarsed riskifaktorid (hüperlipideemia, arteriaalne hüpertensioon, hüperglükeemia, rasvumine ja suitsetamine).

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Ärahoidmine

Profülaktilistel eesmärkidel antihüperurikeemilise ravi (allopurinool) läbiviimiseks kasutatakse ainult pahaloomuliste kasvajate keemiaravi saavatel patsientidel.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Prognoos

Podagra artriidi prognoos on soodne, kuid 20–50% juhtudest tekib urolitiaas. Podagrahaigete surma põhjuseks on neerupuudulikkus.