Põie vigastused ja traumad

Kusepõie vigastusi ja traumasid peetakse rasketeks kõhu- ja vaagnatraumadeks ning need vajavad viivitamatut arstiabi.

RHK 10 kood

S37.2. Põie vigastus.

Kusepõie trauma epidemioloogia

Kirurgilist ravi vajavatest kõhuvigastustest moodustavad põievigastused umbes 2%: kinnised (nürid) vigastused - 67-88%. lahtised (läbistavad) vigastused - 12-33%. 86-90% juhtudest on kinnised põievigastused põhjustatud liiklusõnnetustest.

Suletud (nüride) vigastuste korral esineb põie intraperitoneaalset rebendit 36–39%, ekstraperitoneaalset – 55–57% ning kombineeritud ekstra- ja intraperitoneaalset vigastust 6% juhtudest. Üldpopulatsioonis esineb ekstraperitoneaalset rebendit 57,5–62%, intraperitoneaalset – 25–35,5% ning kombineeritud ekstra- ja intraperitoneaalset vigastust 7–12% juhtudest. Suletud (nüride) vigastuste korral on kahjustatud põie kuppel 35% ja avatud (läbistavate) vigastuste korral külgseinad 42%.

Kombineeritud vigastused on levinud - 62% juhtudest on tegemist avatud (läbistavate) vigastustega ja 93% juhtudest suletud või nüri vigastustega. Vaagna luumurde esineb 70–97% patsientidest. Omakorda vaagna luumurdude korral leitakse erineva raskusastmega põiekahjustusi 5–30% juhtudest.

Põie ja kusiti tagaseina kombineeritud vigastusi esineb 29% juhtudest. Rasked kombineeritud vigastused esinevad 85% vaagnapõhja luumurdudega patsientidest, mis põhjustab kõrget suremust - 22-44%.

Ohvrite seisundi raskusastet ja ravi tulemusi ei määra mitte niivõrd põiekahjustus, kuivõrd selle kombinatsioon teiste organite kahjustustega ja rasked tüsistused, mis tulenevad uriini lekkimisest ümbritsevatesse kudedesse ja kõhuõõnde. Levinud surmapõhjus on põie ja teiste organite raske kombineeritud kahjustus.

Suure Isamaasõja teisel perioodil kusepõie isoleeritud vigastuse korral oli suremus 4,4%, kusepõie ja vaagnaluude kombineeritud vigastuse korral aga 20,7% ja pärasoole vigastuse korral 40–50%. Kusepõie kombineeritud suletud ja avatud vigastuste ravi tulemused rahuajal on endiselt mitterahuldavad. Võrreldes Suure Isamaasõja andmetega on tänapäevastes kohalikes sõdades ja relvastatud konfliktides hulgi- ja kombineeritud vigastuste osakaal märkimisväärselt suurenenud; haavatute kiire toimetamine meditsiinilise evakuatsiooni etappidesse aitas kaasa asjaolule, et mõnel haavatul ei olnud aega lahinguväljal surra, vaid nad võeti haiglasse äärmiselt raskete, mõnikord eluga kokkusobimatute vigastustega, mis võimaldas laiendada neile kirurgilise abi osutamise võimalusi varasemas staadiumis.

Kombineeritud laskehaavu täheldatakse 74,4% juhtudest, vaagnaelundite kombineeritud laskehaavade suremus on 12–30%. Ja armeest vabastamine ületas 60%. Kaasaegsed diagnostilised meetodid ja kirurgilise ravi järjekord kombineeritud laskehaavade korral võimaldavad teenistusse naasta 21,0% haavatutest ja vähendada suremust 4,8%-ni.

Günekoloogiliste operatsioonide käigus tekkinud kusepõie iatrogeensed vigastused esinevad 0,23–0,28% juhtudest (millest sünnitusabioperatsioonid - 85%. Günekoloogilised 15%). Kirjanduslike andmete kohaselt moodustavad iatrogeensed vigastused kuni 30% kõigist kusepõie vigastuste juhtudest. Samal ajal esineb samaaegselt kusejuha vigastusi 20% juhtudest. Kusepõie vigastuste intraoperatiivne diagnostika on erinevalt kusejuha vigastustest kõrge – umbes 90%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Kusepõie vigastuse põhjused

Põievigastused võivad tuleneda nüri või läbistava trauma tagajärjel. Mõlemal juhul võib põis rebeneda; nüri trauma tagajärjel võib tekkida lihtne põrutus (põie seina kahjustus ilma uriinilekketa). Põierebendid võivad olla intraperitoneaalsed, ekstraperitoneaalsed või kombineeritud. Intraperitoneaalsed rebendid tekivad tavaliselt põie tipus ja kõige sagedamini siis, kui põis on vigastuse ajal üle täidetud, mis on eriti levinud lastel, kuna nende põis asub kõhuõõnes. Ekstraperitoneaalsed rebendid on tüüpilisemad täiskasvanutel ja tekivad vaagnamurdude või läbistavate vigastuste tagajärjel.

Kusepõievigastusi võivad tüsistada infektsioon, uriinipidamatus ja põie ebastabiilsus. Kõhuõõne organite ja vaagna luude vigastused on tavalised, kuna anatoomiliselt hästi kaitstud põie kahjustamiseks on vaja märkimisväärset traumaatilist jõudu.

[ 12 ], [ 13 ]

Kusepõie vigastuse mehhanismid

Valdav enamus põievigastustest on trauma tagajärg. Põis on õõnes lihaseline organ, mis asub sügaval vaagnaõõnes ja kaitseb seda väliste mõjude eest. Täis põit saab kergesti kahjustada suhteliselt vähese jõu rakendamisega, samas kui tühja põie kahjustamiseks on vaja laastavat lööki või läbistavat vigastust.

Tavaliselt tekib põiekahjustus alakõhu terava löögi tagajärjel, kui põis on täis ja eesmise kõhuseina lihased on lõdvestunud, mis on tüüpiline alkoholijoobes inimesele. Sellises olukorras tekib sageli põie intraperitoneaalne rebend.

Vaagna luumurru korral on võimalik luufragmentide otsene kahjustus põiele või selle seinte rebenemine sidemete veojõu tõttu luufragmentide nihkumisel.

Samuti on mitmesuguseid iatrogeenseid põhjuseid (näiteks põie kahjustus kateetri, tsüstoskoopia, endoskoopiliste manipulatsioonide ajal).

Suletud põievigastuste kõige levinumad põhjused on:

• liiklusõnnetused, eriti kui vigastatud eakas jalakäija on joobes ja täis põis:
• kukkumine kõrguselt (katatrauma);
• tööõnnetused:
• tänava- ja spordivigastused.

Kusepõie vigastuse oht suureneb vaagna ja kõhuorganite raske trauma korral.

Samuti tuleb märkida, et 25% juhtudest ei kaasne kusepõie intraperitoneaalsete rebenditega talamuse murde. See asjaolu viitab sellele, et kusepõie intraperitoneaalsed rebendid on kompressiooni iseloomuga ja tekivad suurenenud intravesikaalse rõhu tagajärjel, mis viib rebendini kõige painduvamas kohas, kusepõie kupli segmendis, mida katab kõhukelme.

Ekstraperitoneaalse rebendi peamine põhjus on vaagna luude või nende fragmentide otsene surve, mistõttu vaagna murru ja põie rebenemise kohad langevad tavaliselt kokku.

Kusepõie vigastused korreleeruvad sümfüüsi diastaasiga, poolsakraalse diastaasiga, sakraalse, niude- ja häbemeluu harude murdudega ning ei ole seotud atsetaabulumi luumurruga.

Lapsepõlves tekivad põie intraperitoneaalsed rebendid kõige sagedamini seetõttu, et lastel asub suurem osa põiest kõhuõõnes ja on sel põhjusel haavatavam väliste traumade suhtes.

Kukkumise või kaevandusplahvatuse tagajärjel saadud vigastuse korral võib põis kusitist lahti rebeneda.

Kusepõie iatrogeenne kahjustus tekib vaagnaelundite günekoloogiliste ja kirurgiliste operatsioonide, herniotoomia ja transuretraalsete sekkumiste ajal.

Tavaliselt tehakse põie seina perforatsioon rektoskoobi aasaga elundi seina resektsiooni ajal, kui põis on ületäitunud või kui aasa liikumine ei lange kokku põie seina pinnaga. Obturaatori närvi elektriline stimulatsioon põie resektsiooni ajal alumistel külgseintel paiknevate kasvajate korral suurendab intra- ja ekstraperitoneaalsete perforatsioonide tõenäosust.

Kusepõie trauma patoloogiline anatoomia

Eristatakse põie seinte põrutusi (kontusioone) ja rebendeid. Kui sein on põrutatud, tekivad submukoossed ehk intramuraalsed hemorraagiad, mis enamasti taanduvad jäljetult.

Mittetäielikud rebendid võivad olla sisemised, kui kahjustatud on ainult limaskest ja submukoosne kiht, või välised, kui kahjustatud on seina välimised (lihaselised) kihid (tavaliselt luukildude poolt). Esimesel juhul tekib verejooks põieõõnde, mille intensiivsus sõltub kahjustatud veresoonte olemusest: venoosne verejooks peatub kiiresti, arteriaalne verejooks viib sageli põie tamponaadini verehüüvetega. Väliste rebendite korral voolab veri perivesikaalsesse ruumi, põhjustades põie seina deformatsiooni ja nihkumist.

Täieliku rebendi korral on põie seina terviklikkus häiritud kogu selle paksuse ulatuses. Eristatakse intraperitoneaalseid ja ekstraperitoneaalseid rebendeid. Täielikud intraperitoneaalsed rebendid paiknevad ülemisel või ülemisel tagaseinal piki keskjoont või selle lähedal; enamasti üksikud, siledad, kuid võivad olla ka mitmekordsed ja ebakorrapärase kujuga; sagitaalse suunaga. Nendest rebenditest tulenev verejooks on vähene suurte veresoonte puudumise ja kahjustatud veresoonte kokkutõmbumise tõttu koos põie tühjenemisega kõhuõõnde. Mahavoolanud uriin imendub osaliselt (mis viib uurea ja teiste valkude ainevahetusproduktide kontsentratsiooni varajase suurenemiseni veres), põhjustades kõhukelme keemilist ärritust, millele järgneb aseptiline ja seejärel mädane peritoniit. Üksikute intraperitoneaalsete rebendite korral süvenevad kõhukelme sümptomid aeglaselt, mitme tunni jooksul. Selleks ajaks koguneb kõhuõõnde uriini ja eritise tõttu märkimisväärne kogus vedelikku.

Ekstraperitoneaalsed rebendid, mis tavaliselt tekivad vaagnamurdude korral, lokaliseeruvad tavaliselt põie eesmisel või anterolateraalsel pinnal, on väikese suurusega, korrapärase kujuga ja sageli üksikud. Mõnikord vigastab luufragment põieõõnest vastasseina või kahjustab samaaegselt pärasoole seina. Üsna harva, tavaliselt kõrgelt kukkumise ja miiniplahvatuse tagajärjel tekkinud vaagnaluumurdude korral, rebeneb põiekael kusitist. Sel juhul nihkub põis koos sisemise sulgurlihasega ülespoole, mille tõttu on võimalik uriini osaline peetumine põies ja selle perioodiline tühjendamine vaagnaõõnde. See eraldab põit ja kusiti veelgi.

Ekstraperitoneaalsete rebenditega kaasneb tavaliselt märkimisväärne verejooks paravesikaalsesse koesse venoosse põimiku ja vaagna luumurdude kaudu, põieõõnde kaela veresoonte võrgustikust ja põie kolmnurgast. Samaaegselt verejooksuga siseneb uriin paravesikaalsetesse kudedesse, mis viib nende infiltratsioonini.

Selle tulemusena tekib urohematoom, mis deformeerib ja nihutab kusepõit. Vaagnapõhja kudede täitumine uriiniga, mädased-nekrootilised muutused kusepõie seinas ja ümbritsevates kudedes, uriini ja lagunemisproduktide imendumine põhjustavad organismi joobeseisundi suurenemist, kohalike ja üldiste kaitsemehhanismide nõrgenemist. Granulatsioonivõlli tavaliselt ei moodustu.

Liituv infektsioon viib fastsiaalsete vaheseinte kiire sulamiseni: algab uriini leeliseline lagunemine, soolad langevad välja ja kattuvad nendega, infiltreerunud ja nekrootilised koed, tekib vaagna kuseteede flegmon ja seejärel retroperitoneaalne kude.

Põiehaava piirkonnast levib põletikuline protsess kogu põie seina, tekivad mädane-nekrootiline tsüstiit ja osteomüeliit koos vaagna luude kombineeritud luumurdudega. Vaagna veresooned kaasatakse kohe või mõne päeva pärast põletikulisse protsessi, tekib trombo- ja periflebiit. Trombide irdumine viib mõnikord kopsuembooliani, millega kaasneb kopsuinfarkti ja infarktipneumoonia teke. Kui kirurgilist abi ei alustata õigeaegselt, omandab protsess septilise iseloomu: tekib toksiline nefriit, mädane püelonefriit, ilmneb maksa- ja neerupuudulikkus, mis süveneb kiiresti. Ainult piiratud rebendite ja väikeste uriiniportsjonide sattumise korral ümbritsevatesse kudedesse tekivad hiljem mädane-põletikulised tüsistused. Nendel juhtudel tekivad vaagnakoes üksikud abstsessid.

Lisaks põie rebenditele esineb ka nn põiepõrutusi, millega radioloogilise diagnostika käigus ei kaasne patoloogilisi kõrvalekaldeid. Põiepõrutus on põie limaskesta või lihaste kahjustuse tagajärg ilma põie seinte terviklikkuse häirimiseta, mida iseloomustab hematoomide teke seinte limaskesta ja submukoossetes kihtides.

Sellistel vigastustel ei ole tõsist kliinilist tähtsust ja need mööduvad ilma igasuguse sekkumiseta. Sageli ignoreeritakse selliseid vigastusi teiste vigastuste taustal ja paljudes uuringutes neid isegi ei mainita.

Cassi sõnul on põiepõrutuste tegelik levimus kõigi vigastuste koguarvust 67%. Teist tüüpi põievigastus on mittetäielik ehk interstitsiaalne vigastus: kontrastuuringu käigus määratakse ainult kontrastaine submukosaalne levik, ilma ekstravasatsioonita. Mõnede autorite sõnul esineb selliseid vigastusi 2% juhtudest.

Kusepõie vigastuse sümptomid ja diagnoosimine

Sümptomiteks võivad olla valu häbememune ülaosas ja urineerimisraskused, mille tunnusteks on häbememune ülaosa tundlikkus, kõhupuhitus ning intraperitoneaalse rebendi korral kõhukelme tunnused ja peristaltiliste helide puudumine. Diagnoos põhineb anamneesil, kliinilisel läbivaatusel ja hematuuria esinemisel uriini üldanalüüsis.

Diagnoosi kinnitab retrograadne tsüstograafia, standardröntgenograafia või kompuutertomograafia; radiograafia on piisavalt täpne, kuid kompuutertomograafia abil saab tuvastada kaasvigastusi (nt vaagnaluumurrud).

Kusepõie trauma klassifikatsioon

Nagu ülaltoodust näha, võib põie kahjustus olla väga mitmekesine nii esinemismehhanismi kui ka kahjustuse ulatuse poolest.

Kusepõie vigastuste klassifitseerimine on väga oluline põie vigastuste kliinilise tähtsuse kindlaksmääramiseks.

Praegu on IP Shevtsovi (1972) järgi põie vigastuste klassifikatsioon üsna laialt levinud.

• Kusepõie kahjustuse põhjused
  • Vigastused.
  • Suletud vigastused.
• Kusepõie kahjustuse lokaliseerimine
  • Tipp.
  • Kere (eesmine, tagumine, külgsein).
  • Alumine.
  • Kael.
• Kusepõie vigastuse tüüp
  • Suletud kahjustused:
    • vigastus;
    • mittetäielik paus:
    • täielik rebenemine;
    • põie eraldamine kusitist.
  • Avatud vigastus:
    • vigastus;
    • vigastus on puudulik;
    • täielik haav (läbi ja läbi, pime);
    • põie eraldamine kusitist.
• Kusepõie vigastused seoses kõhuõõnega
  • Ekstraperitoneaalne.
  • Intraperitoneaalne.

Akadeemiku N. A. Lopatkini välja pakutud ja uroloogia käsiraamatus (1998) avaldatud põievigastuste klassifikatsioon on laialdaselt praktikas rakendatud.

Kahju tüüp

• Suletud (terve nahaga):
  • vigastus;
  • mittetäielik rebend (väline ja sisemine);
  • täielik rebenemine;
  • Kaheastmeline põie rebend:
  • põie eraldamine kusitist.
• Lahtised (haavad):
  • vigastus;
  • mittetäielik haav (tangentsiaalne):
  • täielik haav (läbi ja läbi, pime);
  • põie eraldamine kusitist.

Kusepõie trauma korral haavavate mürskude tüübid

• Tulirelvad (kuul, killustik).
• Mitte-tulirelvad (pussitatud, lõigatud jne).
• Miiniplahvatuse tagajärjel tekkinud vigastus.

Kõhuõõne traumad

• Kõhusiseselt.
• Ekstraperitoneaalne.
• Segatud.

Lokaliseerimise järgi

• Esi- ja külgseinad.
• Tipp.
• Alumine.
• Kael.
• Kuseteede kolmnurk.

Teiste organite kahjustuste olemasolu tõttu

• Isoleeritud.
• Kombineeritud:
  • vaagna luu kahjustus;
  • kõhuõõne organite kahjustus (õõnes, parenhüümne);
  • kõhu ja vaagna ekstraperitoneaalsete organite kahjustus;
  • kahjustused teistele organitele ja kehapiirkondadele.

Tüsistuste olemasolu tõttu

• Lihtne.
• Keeruline:
  • šokk;
  • verekaotus;
  • peritoniit
  • uriini infiltratsioon;
  • kuseteede flegmon;
  • osteomüeliit.
  • urosepsis;
  • muud haigused.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Kusepõie vigastuse ravi

Kõik nüri traumaga läbistavad haavad ja kõhukelmesisesed rebendid vajavad kirurgilist ravi. Kirurgiline ravi ei ole näidustatud põie põrutuste korral, kuid põiekateteriseerimine on vajalik uriinipeetuse korral, mis on tingitud olulisest verejooksust või põiekaela nihkest vaagnasisese hematoomi tõttu. Ekstraperitoneaalsete rebendite ravi võib koosneda ainult põiekateteriseerimisest, kui uriin voolab vabalt ja põiekael on terve; vastasel juhul on näidustatud kirurgiline sekkumine.

Suremus on umbes 20% ja see on tavaliselt seotud raskete vigastustega.