Suletud vigastused ja põie traumad

Rahuajal moodustavad kinnised vigastused ja kusepõie traumad 0,4% kõigist vigastusliikidest ja 15% kuseteede vigastustega inimeste seas. Vaagnapiirkonna vigastuste korral esineb neid 7,5%-l ja kõhupiirkonna kinnise trauma korral 13,4%-l kannatanutest. Isoleeritud ekstraperitoneaalseid vigastusi esineb keskmiselt 26%-l ja intraperitoneaalseid vigastusi 12%-l juhtudest.

Kõige sagedamini kombineeritakse põiekahjustusi vaagna luude luumurruga (40–42%), soole rebendiga (4–10%), teiste siseorganitega (8–10%) ja samaaegse vaagna luude kahjustusega (12–36%).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Mis põhjustab kinnise põie vigastusi ja traumasid?

Kirjeldatakse kusepõie spontaanseid rebendeid, selle kahjustusi instrumentaalsete uuringute ajal: tsüstolitotripsiat, TUR-i ja hüdraulilist venitamist läbilaskevõime suurendamiseks.

Rebenemise mehhanism sõltub traumaatilise löögi iseloomust ja tugevusest ning põie uriiniga täitumise astmest. Järsk intravesikaalse rõhu tõus kandub võrdse jõuga üle kõikidele uriini sisaldavatele põie seintele. Sellisel juhul neutraliseerivad luudega ümbritsetud külgseinad ja vaagna diafragmaga külgnev põiepõis suurenenud intravesikaalse rõhu, samal ajal kui rebeneb põie kõige vähem kaitstud ja kõige õhenenud osa, mis on suunatud kõhuõõnde. Selle mehhanismi abil tekkivad põie seina intraperitoneaalsed rebendid levivad seestpoolt väljapoole: esmalt limaskestale, seejärel submukosaalsele ja lihaskihile ning lõpuks kõhukelmele.

Mitmetes vaatlustes jäi kõhukelme terveks, mis viis põiesisu subperitoneaalse levikuni. Sarnane hüdrodünaamiline rebend võib tekkida ületäitunud põie kokkusurumisel vaagnarõnga kattuvate fragmentide poolt selle murdude ajal ilma põie seina otsese vigastamiseta luufragmentide poolt.

Täiendavaks mõjutajaks on häbemeluu sidemete pinge häbemeluu fragmentide ja häbemeluu sümphüüsi lahknemisel. Sellisel juhul on kõige sagedamini rebenemisele vastuvõtlik põie ekstraperitoneaalne osa. Lõpuks, põie kaela lähedal asuva osa kahjustused on põhjustatud häbemeluu ja istmikuluu nihkunud fragmentidest, kuigi neid avastatakse põiehaavas operatsiooni ajal harva.

See asjaolu selgitab vaagnarõnga elastsust, mille tagajärjel võivad luufragmendid, mis on vigastuse hetkel põit vigastanud, hiljem haavakanalist väljuda. Mitte kõik vaagna luude luumurrud, isegi vaagnarõnga järjepidevuse rikkumise korral, ei kaasne põie rebenditega. Ilmselt on selle vigastuseks vajalik piisav kogus uriini, mis aitab kaasa seinte tihedale paiknemisele vaagna luudele ja põie väiksemale nihkele vigastuse hetkel.

Eristatakse põrutusi, põieseina mittetäielikke rebendeid (uriin ei valgu üle piiride) ja täielikke rebendeid, mille korral uriin lekib ümbritsevatesse kudedesse või kõhuõõnde. Mittetäielik rebend muutub täielikuks haava põletikuliste ja nekrootiliste muutuste, põie ülevoolu ja urineerimise ajal suurenenud põiesisene rõhu tagajärjel. See mehhanism viib kaheastmelise rebendini.

Suletud vigastuste ja põie trauma sümptomid

Suletud põievigastusi iseloomustab põie enda kahjustuse sümptomite, teiste organite ja vaagnaluude kahjustuse tunnuste ning vigastuse varajaste ja hiliste tüsistuste ilmingute kombinatsioon. Hematuuria, urineerimishäired, valu alakõhus või suprapubilises piirkonnas trauma anamneesiga patsiendi esmasel läbivaatusel võimaldavad kahtlustada põiekahjustust.

Üksikud vigastused põhjustavad valu häbemeluu ülaosas, urineerimishäireid ja hematuuriat. Põievigastusega seotud urineerimishäired on erinevad. Häire iseloom on seotud põie tühjenemise astmega haava avanemise kaudu ümbritsevatesse kudedesse või kõhuõõnde. Põie verevalumid ja mittetäielikud rebendid põhjustavad sagedast, valulikku urineerimist ning võimalik on äge uriinipeetus.

Mõnikord, väiksemate vigastuste korral, jääb urineerimine normaalseks. Täielikele rebenditele on iseloomulik spontaanse urineerimise puudumine koos sagedaste ja valulike urineerimisvajadustega, kuid erinevalt uriinipeetusest määratakse tümpaniit häbememokkade kohal. Ekstraperitoneaalse kahjustuse korral annab see peagi teed süvenevale tuimusele, millel puuduvad selged piirid; intraperitoneaalsete rebendite korral kaasneb tümpaniit vaba vedeliku olemasoluga kõhuõõnes. Põie rebendi korral viljatute urineerimisvajaduste taustal on mõnikord võimalik mõne tilga vere eritumine, pikaajaline urineerimispaus ja urineerimisvajadus.

Kusepõie trauma oluline sümptom on hematuuria, mille intensiivsus sõltub vigastuse tüübist ja asukohast. Kontusioonide, väliste ja sisemiste mittetäielike, kõhukelmesisesete rebendite korral on makrohematuuria lühiajaline või puudub üldse, samas kui kaela ja põie kolmnurga oluliste rebendite korral on see väljendunud. Põie isoleeritud rebenditega kaasneb aga äärmiselt harva märkimisväärne verekaotus ja šokk.

Kusepõie intraperitoneaalsete rebendite korral tekivad kõhukelme sümptomid aeglaselt, suurenevad järk-järgult (2-3 päeva jooksul), on nõrgalt väljendunud ja ebapüsivad, mis on sageli kuseperitoniidi hilise diagnoosimise põhjuseks.

Algselt lokaliseerub valu suprapubilises piirkonnas, muutub difuusseks, millega kaasneb soole parees, kõhupuhitus, väljaheite ja gaaside peetus, iiveldus ja oksendamine. Pärast puhastavat klistiiri on väljaheiteid ja eraldub gaase. Kõht osaleb hingamises, kõhuseina lihaspinge ja valu kõhu palpeerimisel on ebaolulised või mõõdukalt väljendunud, kõhukelme sümptomid on nõrgad, soolestiku peristaltikat on kuulda pikka aega.

24 tunni pärast patsiendi seisund halveneb, liituvad joobetunnused, tekivad leukotsütoos ja asoteemia. Nakatunud uriini sattumine kõhuõõnde viib difuusse peritoniidi pildi varasema ilmnemiseni, kuid sel juhul tuleb esile dünaamilise soolesulguse kliiniline pilt, millega kaasneb soolestiku järsk puhitus. Kui vigastuse kohta anamneesiline teave puudub, peetakse sellist kliinilist pilti toidumürgituseks.

Ekstraperitoneaalse vigastuse korral väheneb hematuuria intensiivsus juba mõne tunni möödudes vigastusest, kuid urineerimisvajaduse sagedus ja valulikkus suurenevad. Suprapubiaalses ja kubemepiirkonnas ilmneb naha ja nahaaluse koe turse taignataolise turse kujul. Kannatanu seisund halveneb järk-järgult suureneva uriinimürgistuse ja vaagna flegmoni või abstsesside tekke tõttu, mida tõendab kõrge kehatemperatuur, neutrofiilne leukotsütoos nihkega vasakule, hüpokroomne aneemia, jääklämmastiku, uurea ja kreatiniini sisalduse suurenemine vereseerumis laborianalüüsides.

50–80% juhtudest on kombineeritud põievigastustega patsiendid kollapsi ja šoki seisundis, mis muudab oluliselt kliiniliste ilmingute olemust ja raskendab diagnoosimist. Isoleeritud vaagna luumurrud perivesikaalse hematoomiga võivad avalduda ka valu, düsuuria, pinge ja hellusena kõhu eesseina palpeerimisel, gaaside, väljaheite ja uriinipeetusena. Need sümptomid on tõenäoliselt seotud parietaalse kõhukelme ärritusega hematoomi poolt ja põiekaela kokkusurumisega.

Kahtlustatav põiekahjustus on näidustus spetsiaalseteks uuringuteks, mis võimaldavad meil kinnitada põiekahjustuse fakti, määrata selle tüüpi ja planeerida ravitaktikat.

Suletud vigastuste ja põie trauma tüsistused

Kusepõie vigastuste tüsistused tekivad kõige sagedamini kahjustuse hilinenud diagnoosimise või enneaegse ravi tõttu.

Kusepõie vigastuste tüsistused:

• suurenev urohematoom:
• vaagna flegmon;
• lokaliseeritud abstsessid;
• kuseteede peritoniit;
• kleepuv soolesulgus;
• sepsis.

Kui põiekael, tupp ja pärasool on kahjustatud ning õigeaegset eemaldamist ei toimu, tekivad uriinipidamatus, kuseteede fistulid ja striktuurid. Seejärel võib osutuda vajalikuks plastiline kirurgia.

Ristluu, ristluujuurte või vaagna närvide ulatuslik trauma põhjustab põie denervatsiooni ja urineerimishäireid. Kui põie düsfunktsiooni põhjuseks on innervatsioonihäire, võib mõnda aega olla vajalik kateetri paigaldamine. Mõnede raskete ristluupõimiku vigastuste korral võib urineerimishäire olla püsiv põie lihastoonuse vähenemise ja selle neurogeense düsfunktsiooni tõttu.

Põie muljumise ja mittetäieliku rebendi tüsistused on haruldased: hematuuria, kuseteede infektsioon, põie mahu vähenemine ja harvemini põie pseudodivertiikuli teke.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Suletud vigastuste ja põie trauma diagnoosimine

Suletud põievigastuste diagnoosimine põhineb vigastuse asjaolude ja mehhanismi analüüsil, füüsilise läbivaatuse andmetel, laboratoorsetel ja radioloogilistel diagnostilistel meetoditel.

Haiglaeelses etapis on põievigastuste diagnoosimine keeruline: vaid 20–25% ohvritest saadetakse õigesti diagnoositud haiglasse, kus ekstraperitoneaalsete rebendite tuvastamine ei tekita erilisi raskusi. Põievigastuse ja vaagna luumurdude kombinatsioonide suur esinemissagedus on arstidele hoiatuseks ning vastavate kaebuste, urineerimishäirete ja vere esinemise korral uriinis on vaja täiendavaid ultraheli- ja radiograafilisi uuringuid, mis võimaldavad varakult õiget diagnoosi panna ja kirurgilist ravi esimestel tundidel pärast haiglaravi.

Olukord on täiesti erinev intraperitoneaalsete rebendite diagnoosimisel. Intraperitoneaalse kahjustuse tüüpiline pilt esineb ligikaudu 50% ohvritest, mistõttu patsientide jälgimine viibib. Vigastuse kliinilised tunnused (tõsine üldseisund; kiire pulss, kõhupuhitus, vaba vedeliku olemasolu kõhuõõnes, kõhukelme ärrituse sümptomid, urineerimishäired ja muud tunnused) šoki ja verekaotuse taustal puuduvad või on nõrgalt väljendunud.

Kõhu- ja vaagnapiirkonna marrastused, verevalumid ja muud trauma tunnused, vigastusmehhanismi selgitamine, patsiendi seisundi ja põie täituvuse astme hindamine aitavad kahtlustada vigastust. Pärasoole palpatsioon määrab vigastuse olemasolu, hematoomi ja uriinilekke, luumurdude olemasolu, vesikorektaalse voldi üleulatuvuse.

Patsiendi uurimisel on vaja pöörata tähelepanu eesmise kõhuseina marrastustele ja nahaalustele hematoomidele, perineumi ja reite sisekülgede hematoomidele. On vaja visuaalselt hinnata uriini värvust.

Kõige tüüpilisemad põievigastuste sümptomid on makrohematuuria (82%) ja kõhuvalu palpeerimisel (62%). Muud põievigastuse sümptomid on mikrohematuuria, urineerimisvõimetus, hematoom suprapubilises piirkonnas, kõhu eesseina lihaste pinge, arteriaalne hüpotensioon ja diureesi vähenemine.

Kui patsient on joobes, ei ilmne ülaltoodud sümptomid kohe. Kui urogenitaaldiafragma on terve, piirduvad uriinilekked vaagnapiirkonnaga. Kui urogenitaaldiafragma ülemine fastsiaal on rebenenud, imbub uriin munandikotti, kõhukelmesse ja kõhuseina. Kui vaagnadiafragma alumine fastsiaal on rebenenud, imbub uriin peenisesse ja/või reide.

Lihtsaim ja kättesaadavam põiekahjustuse diagnoosimise meetod, mis ei vaja kõrget kvalifikatsiooni ega spetsiaalset varustust, on diagnostiline kateeterdamine, mida tehakse hoolikalt pehme kateetriga, kui kusiti kahjustuse tunnuseid pole.

Märgid, mis viitavad põie kahjustusele:

• uriini puudumine või väike kogus põies patsiendil, kes pole pikka aega urineerinud:
• suur kogus uriini, mis ületab oluliselt põie füsioloogilist võimekust;
• vere lisand uriinis (on vaja välistada hematuuria neerupäritolu);
• kateetri kaudu sisse viidud ja eemaldatud vedeliku mahtude erinevus (positiivne Zeldovichi sümptom);
• Vabanenud vedelik (uriini ja eritise segu) sisaldab kuni 70-80 g/l valku.

Viimastel aastatel on kõhuõõnes vaba vere ja uriini tuvastamiseks laialdaselt kasutatud ultraheli, laparoskoopiat ja laparotsenteesi (eesmise kõhuseina diagnostiline punktsioon). Kõhuõõnde sisestatud kateeter suunatakse vaheldumisi hüpohondriumi alla, niudeluupiirkondadesse ja vaagnaõõnde, eemaldades kõhuõõne sisu süstlaga. Kui saadakse verd, sapiga segatud vedelikku, soolesisu või uriini, diagnoositakse siseorganite kahjustus ja tehakse erakorraline laparotoomia. Kui vedelik ei sisene kateetri kaudu kõhuõõnde, süstitakse 400–500 ml füsioloogilist naatriumkloriidi lahust, seejärel aspireeritakse ja uuritakse vere, diastaasi ja uriini segunemise suhtes. Laparotsenteesi negatiivne tulemus võimaldab laparotoomiast hoiduda.

Laparotsenteesi või operatsiooni käigus saadud haavaeritises ja kõhukelmevedelikus väikese koguse uriini tuvastamiseks määratakse uriinis selektiivselt kontsentreeruvate ja selle indikaatoriteks olevate ainete olemasolu. Kõige sobivam endogeenne aine on ammoniaak, mille kontsentratsioon uriinis on tuhandeid kordi suurem kui veres ja teistes bioloogilistes vedelikes.

Uriini määramise meetod uuritavas vedelikus Lisage 5 ml uuritavale vedelikule (valgu sadestamiseks) 5 ml 10% trikloroäädikhappe lahust, segage ja filtreerige läbi paberfiltri. Lisage läbipaistvale ja värvitule filtraadile leelistamiseks 3-5 ml 10% kaaliumhüdroksiidi (KOH) lahust ja 0,5 ml Nessleri reagenti. Kui uuritav vedelik sisaldab üle 0,5-1% uriini, muutub see oranžiks, häguseks ja tekib pruun sete, mida peetakse kuseteede kahjustuseks. Kui uuritavas vedelikus uriini ei ole, jääb see läbipaistvaks ja kergelt kollakaks.

Ultraheli, põie kateetri paigaldamine ja kõhu punktsioon on erakorralise meditsiini praktikas põievigastuste diagnoosimiseks kõige vastuvõetavamad meetodid.

Need samad meetodid on peamised diagnostilised meetodid kvalifitseeritud kirurgilise abi osutamise etapis, mis ei hõlma röntgeniseadmeid.

Tsüstoskoopia diagnostilist väärtust põie rebendi korral piiravad patsiendi uroloogilisse tooli paigutamise raskused (šokk, vaagna luumurrud), põie täitmise võimatus rebendi korral ja intensiivne hematuuria, mis takistab uuringut halva nähtavuse tõttu. Sellega seoses ei ole vaja proovida tsüstoskoopiat teha, kui kahtlustatakse põiekahjustust. Seda saab kasutada lõppstaadiumis, kui kliinilised ja radioloogilised andmed ei kinnita, kuid ei välista piisava usaldusväärsusega kahjustuse olemasolu ning patsiendi seisund võimaldab tsüstoskoopiat.

Vere laboratoorsed uuringud on kohustuslikud, et hinnata verekaotuse raskusastet (hemoglobiin, hematokrit ja punaste vereliblede tase) ja uriini. Kõrge elektrolüütide, kreatiniini ja uurea sisaldus vereseerumis tekitab kahtluse põie intraperitoneaalse rebendi suhtes (uriin satub kõhuõõnde, kuseteede astsiiti ja imendub kõhukelmesse).

[ 9 ], [ 10 ]

Makrohematuuria

Makrohematuuria on pidev ja kõige olulisem, kuid mitte üheselt mõistetav sümptom, mis kaasneb igat tüüpi põievigastustega. Arvukad uuringud näitavad, et puusaluumurru korral esinev makrohematuuria on rangelt seotud põie rebendi esinemisega. Põie rebendi korral esineb makrohematuuriat 97–100% ja puusaluumurru korral 85–93% juhtudest. Nende kahe seisundi samaaegne esinemine on tsüstograafia range näidustus.

Isoleeritud hematuuria ilma alumiste kuseteede trauma kohta käivate andmeteta ei ole tsüstograafia näidustus. Täiendavad tegurid, mis võimaldavad kahtlustada põiekahjustust, on arteriaalne hüpotensioon, hematokriti langus, patsiendi üldine raske seisund ja vedeliku kogunemine vaagnaõõnde. Kui vaagna luutraumaga ei kaasne makrohematuuria, on tõsise põiekahjustuse tõenäosus väiksem.

Urethrorraagia korral on enne tsüstograafia tegemist vaja teha retrograadne uretrograafia, et tuvastada kusiti võimalikke kahjustusi.

Mikrohematuuria

Vaagnapõhja rõngamurru ja mikrohematuuria kombinatsioon viitab kuseteede kahjustusele, kuid kui uriini üldanalüüs näitab vähem kui 25 punast verelible suure suurendusega vaatevälja kohta, on põie rebenemise tõenäosus väike. Kõigil põie rebendiga patsientidel esineb hematuuria - rohkem kui 50 punast verelible suure suurendusega vaatevälja kohta.

Tsüstograafia on soovitatav, kui suure suurendusega uriinianalüüsi kohaselt on punaste vereliblede arv vaateväljas üle 35-50 ja isegi 200.

Lapsepõlves saadud vigastuste korral tuleb olla ettevaatlik, kuna uuringud on näidanud, et kui suure suurendusega vaateväljas tuvastatakse 20 punast verelible, võib ilma tsüstograafiata jääda märkamata kuni 25% põie rebenditest.

Lihtröntgenograafia abil saab tuvastada luumurde, vaba vedelikku ja gaasi kõhuõõnes.

Ekskretoorne urograafia koos laskuva tsüstograafiaga enamiku põievigastuste, eriti šokiga tüsistunud vigastuste korral on ebainformatiivne, kuna kontrastaine kontsentratsioon ei ole uriinilekke avastamiseks piisav. Ekskretoorse urograafia kasutamine põie- ja kusitivigastuste korral annab 64–84% juhtudest vale-negatiivse tulemuse, mistõttu on selle kasutamine diagnostikas sobimatu. Tavapärane tsüstograafiline faas standardse ekskretoorse urograafia ajal ei võimalda välistada põievigastust.

Tsüstograafia

Retrograadne tsüstograafia on põievigastuste diagnoosimise „kuldstandard“, mis võimaldab tuvastada põie terviklikkuse rikkumist, teostada diferentsiaaldiagnostikat intra- ja ekstraperitoneaalsete rebendite vahel ning kindlaks teha lekete olemasolu ja lokaliseerimist. Lisaks kõrgele informatiivsusele on meetod ohutu, ei süvenda kannatanu seisundit ega põhjusta tüsistusi kontrastaine tungimisest kõhuõõnde ega perivesikaalsesse koesse – rebendi avastamisel järgneb tsüstograafiale kirurgiline sekkumine koos kõhuõõne drenaaži või lekete drenaažiga. Retrograadne tsüstograafia tuleks kombineerida Ya.B. Zeldovichi testiga.

Uuringu kõrge informatiivsuse tagamiseks süstitakse kateetri kaudu põide aeglaselt vähemalt 300 ml 10–15% vees lahustuva kontrastaine lahust 1–2% novokaiini lahuses koos laia toimespektriga antibiootikumiga. Põiest tehakse rida röntgenpilte frontaalses (anteroposterior) ja sagitaalses (kaldus) projektsioonis. Pärast põie tühjendamist tehakse tingimata pilt, et selgitada lekete lokaliseerimist ja leviku olemust perivesikaalses ja retroperitoneaalses koes, mis suurendab uuringu efektiivsust 13%.

Kusepõie kahjustuse peamine radiograafiline tunnus on kontrastaine olemasolu (leke) väljaspool selle piire ning kaudne märk on selle deformatsioon ja nihkumine ülespoole või küljele. Kaudseid märke täheldatakse sagedamini ekstraperitoneaalse rebendi ja perivesikaalsete hematoomide korral.

Intraperitoneaalse rebendi iseloomulikeks otsesteks radiograafilisteks tunnusteks on selged külgmised piirid, kusepõie nõgus ja ebaühtlane ülemine kontuur, mis on tingitud põie varju kattumisest väljavoolanud kontrastainega. Intraperitoneaalsete rebendite korral on soolesilmused kontrastsed: rektovesikaalne (rektouteriinne) süvend. Kõhuõõnde väljavoolanud kontrastaine varjud on hästi välja joonistatud tänu nende asukohale paisunud soole aasade vahel.

Ekstraperitoneaalse rebendi tunnused: kusepõie ebaselge kontuur, hägusus: röntgenkontrastse aine lekkimine perivesikaalsesse koesse eraldi triipude kujul (leegikeeled, lahknevad kiired) väikese pilvetaolise varjuga - keskmine; pidev tumenemine ilma selgete kontuurideta - suured rebendid.

Kõik lekked asuvad tavaliselt ülemise serva/ossa-atsetaalluu all.

Kui ülaltoodud reegleid ei järgita, on võimalus saada vale tulemus. Põievigastuste klassifikatsioon vastavalt Euroopa Uroloogide Assotsiatsiooni protokollile (2006) põhineb tsüstograafia andmetel.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Ultraheli uuring

Ultraheli kasutamist põievigastuste diagnoosimiseks ei soovitata rutiinse uuringumeetodina, kuna selle roll põievigastuste tuvastamisel on väike.

Ultraheli abil on võimalik tuvastada vaba vedelikku kõhuõõnes, vedeliku moodustumist (urohematoom) vaagnakoes, verehüübeid põieõõnes või põie visualiseerimise puudumist kateetri kaudu täitmisel. Ultraheli kasutamine on praegu piiratud, kuna mitmete vigastustega patsientidele tehakse sagedamini kompuutertomograafiat, mis on informatiivsem diagnostiline meetod.

Kompuutertomograafia

Kuigi kompuutertomograafia (KT) on eelistatud meetod nüride ja penetreerivate kõhu- ja reieluuvigastuste uurimiseks, on selle rutiinne kasutamine isegi täis põie korral sobimatu, kuna uriini transudaadist eristamine on võimatu. Sel põhjusel kasutatakse põievigastuste diagnoosimiseks kompuutertomograafiat koos põie retrograadse kontrastainega – kompuutertomograafiatsüstograafiaga.

KT-tsüstograafia võimaldab diagnoosida põievigastusi kuni 95% täpsusega ja 100% spetsiifilisusega. 82% juhtudest langevad KT-andmed täielikult kokku operatsiooni käigus saadud andmetega. Intraperitoneaalse põiekahjustuse diagnoosimisel on KT-tsüstograafia tundlikkus 78% ja spetsiifilisus 99%. KT-tsüstograafia teostamisel ei suurenda põie tühjendamise järgse täiendava skaneerimise tegemine meetodi tundlikkust.

Seega on põie kontrastsusega kompuutertomograafial ja retrograadsel tsüstograafial põievigastuste diagnoosimisel sama infosisu, kuid kompuutertomograafia kasutamine annab võimaluse diagnoosida ka kõhuorganite kombineeritud vigastusi, mis kahtlemata suurendab selle uurimismeetodi diagnostilist väärtust.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Angiograafia

Angiograafia käigus tuvastatakse varjatud verejooksu allikas ja samal ajal tehakse uuringu käigus kahjustatud anuma emboliseerimine.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Magnetresonantstomograafia

MRI-d põie vigastuste diagnoosimisel kasutatakse peamiselt kusiti kombineeritud vigastuste diagnoosimiseks.

Kõhuõõne organite kahjustuse kliiniliste tunnuste korral pannakse põie kahjustuse tüübi lõplik diagnoos sageli operatsiooni käigus tehtava revisjoni käigus. Pärast kõigi kõhuõõne organite revisjoni kontrollitakse põie terviklikkust. Kui põiehaava suurus on piisav, revisjoneeritakse ka kõik seinad, et välistada ekstraperitoneaalsed rebendid.

Suletud vigastuste ja põie traumade ravi

Kahtlustatav põiekahjustus on näidustus patsiendi erakorraliseks hospitaliseerimiseks.

Ravi taktika sõltub põiekahjustuse iseloomust ja sellega kaasnevatest teiste organite vigastustest. Šoki korral võetakse enne operatsiooni šokivastaseid meetmeid. Põie põrutuse ja mittetäieliku rebendi korral on ravi konservatiivne: voodirežiim, määratakse hemostaatilised, valuvaigistavad, antibakteriaalsed ja põletikuvastased ravimid.

Kaheastmelise rebendi vältimiseks sisestatakse põide püsiv kuseteede kateeter. Põie drenaaži kestus on individuaalne ja sõltub vigastuse raskusest, patsiendi seisundist, vigastuse iseloomust, hematuuria kestusest, vaagna hematoomi resorptsiooni kestusest (keskmiselt 7-10 päeva). Enne kusejuha kateetri eemaldamist on vaja teha tsüstograafia ja veenduda, et kontrastainet ei leki.

Täielikult suletud vigastuste ravi on alati kirurgiline. Parimad tulemused on täheldatud kirurgilise sekkumise algstaadiumis. Enne põievigastuste kirurgilist sekkumist on esmane ülesanne stabiliseerida patsiendi üldine seisund.

Paljudel patsientidel, kellel on kinnine ekstraperitoneaalne põie rebend, on põiekateteriseerimine efektiivne isegi siis, kui uriin ekstravasatsiooni teel väljub kõhukelmest või välissuguelundite piirkonda.

Corriere'i ja Sandleri uuringute kohaselt raviti 39 põiepuruga patsienti ainult drenaaži abil ja kõigil juhtudel täheldati häid tulemusi. Cass, kes oli ravinud 18 ekstraperitoneaalse põiepuruga patsienti ainult drenaaži abil, täheldas tüsistusi ainult neljal juhul.

Mõnede autorite sõnul on eelistatav põie transuretraalne drenaaž, mis vähendab tüsistuste riski. Pärast tsüstograafiat eemaldatakse kusitikateeter, mis on jäetud 10 päevaks kuni 3 nädalaks.

Endouroloogiliste operatsioonide käigus tekkinud väikeste ekstraperitoneaalsete põievigastuste korral on konservatiivne ravi võimalik põie drenaaži taustal 10 päeva jooksul. Selleks ajaks paranevad põievigastused 85% juhtudest iseenesest.

Ekstraperitoneaalse nüri trauma kirurgilise ravi näidustused:

• põie kaela kahjustus;
• luufragmendid põie paksuses ja põie seina rikkumine luufragmentide vahel;
• võimetus põit kusitikateetri abil piisavalt tühjendada (hüübe teke, pidev verejooks);
• seotud tupe või pärasoole vigastus.

Kogemus näitab, et mida varem selliste põie intra- ja ekstraperitoneaalsete vigastuste korral kirurgilist sekkumist tehakse, seda paremad on tulemused.

Operatsiooni eesmärk on kusepõie revisjon, selle defektide õmblemine üherealise õmblusega imenduva õmblusmaterjali abil, uriini suunamine epitsüstostomia abil ning paravesikaalsete uriinilekete ja vaagnakoe urohematoomide drenaaž.

Intraperitoneaalse kahjustuse korral tehakse mediaanne laparotoomia. Kõhuõõne kuivatatakse põhjalikult. Põiehaav õmmeldakse ühe- või kaherealiste õmblustega, mis on valmistatud katgutist või sünteetilistest imenduvatest niitidest. Pärast põie seina defekti õmblemist kontrollitakse õmbluse tihedust. Kõhuõõnde jäetakse õhuke polüvinüülkloriidist dreen.

Antibiootikumide manustamiseks õmmeldakse kõhuõõnsus paigaldatud drenaaži kohale. Kui operatsiooni ajal on põie seina defekti tuvastamine keeruline ja õmbluse tiheduse kontrollimiseks põieoperatsiooni lõpus süstitakse põide kateetri kaudu 1% metüleensinise lahust või 0,4% indigokarmiini lahust, jälgides värvaine sisenemise kohta kõhuõõnde. Kui põiehaava õmblemine on keeruline, tehakse selle ekstraperitoniseerimine.

Ekstraperitoneaalsed, kergesti ligipääsetavad kusepõie rebendid õmmeldakse imenduva materjaliga kahe- või üherealise õmbluse abil. Kusepõie põhja ja kaela piirkonna kahjustuste lokaliseerimisel on nende ligipääsmatuse tõttu võimalik kasutada immersiooniõmblusi selle õõnsuse küljelt. Haavaavasse tuuakse väljastpoolt dreenid, mis tuuakse välja olenevalt haava asukohast suprapubilise lähenemisviisi kaudu: eelistatav on aga perineumi kaudu Kuprijanovi järgi või obturaatori ava kaudu Buyalsky-McWargeri järgi. Seejärel kinnitatakse kateeter 24 tunniks pingega reiele ja eemaldatakse mitte varem kui 7 päeva hiljem.

Kui põiekael on kusitist rebenenud, on eraldunud osade õmblemine praktiliselt võimatu selle piirkonna õmblemise tehniliste raskuste ja operatsiooni ajaks tekkinud uriiniinfiltratsiooni tõttu. Kusejuha läbitavuse taastamiseks ja pikkade striktuuride tekke vältimiseks pärast urohematoomi evakueerimist sisestatakse põide kateeter kusitist läbi.

Seejärel, astudes põiekaela haava servast 0,5–1,5 cm tagasi, asetatakse paremale ja vasakule 1–2 katguti ligatuuri ning õmmeldakse põie detruusor ja eesnäärme kapsel kusiti ava lähedale. Ligatsioonid seotakse etappide kaupa, põis viiakse kokku ja kõrvaldatakse põiekaela ja kusiti proksimaalse otsa vaheline diastaas. Kusepõis fikseeritakse oma anatoomilisse asendisse. Kusepõis ja perivesikaalne ruum drenaeeritakse silikoon(vinüülkloriid) torude abil.

Kusejuhakateetrit hoitakse 4-6 päeva. Kui koonduvate, fikseerivate ligatuuride paigaldamine pole võimalik, kasutatakse Foley kateetrit, mille balloon täidetakse vedelikuga ja põiekael tuuakse kateetrile survet avaldades eesnäärmele lähemale, nende vahele asetatakse õmblused kergesti ligipääsetavatesse kohtadesse ja kateeter kinnitatakse pinget avaldades reiele. Patsiendi raske seisundi ja pikaajalise sekkumise korral lükatakse põiekaela ja kusiti sobitamine hilisemale ajale ning operatsioon lõpetatakse tsüstostoomia ja perivesikaalse ruumi drenaažiga.

Kusepõis tühjendatakse rebenemise korral, kasutades peamiselt epitsüstostoomiat, ja drenaažitoru on parem paigaldada võimalikult põie ülaosa lähedale.

Toru kinnitatakse kusepõie seina külge katgutiga, pärast põiehaava õmblemist toru all õmmeldakse strooma piirkond sirglihaste aponeuroosi külge. Drenaažitoru kõrge asend hoiab ära häbemeluu osteomüeliidi tekke. Ainult üksikjuhtudel, naistel põie üksikute väikeste kahjustuste korral, peritoniidi ja uriinilekke puudumisel ning põiehaava õmbluse tiheduse korral on lubatud drenaaž püsiva kateetriga 7-10 päeva jooksul.

Operatsioonijärgsel perioodil on soovitatav uriini aktiivselt eemaldada sifoondrenaaži, UDR-500 drenaažiseadme või vibroaspiraatori abil. Statsionaarsed vaakumimemisaparaadid. Vajadusel viiakse läbi põie läbivooluloputus antibakteriaalsete lahustega, mida manustatakse kahekordse valendikuga drenaaži intradrenaažiirrigaatori või täiendava kapillaartoru kaudu, mis on paigaldatud suprapubilise lähenemise kaudu. Suletud põievigastuste tulemuste paranemist määrab varajane diagnoosimine ja õigeaegne kirurgiline sekkumine. Suremus mitmes asutuses vähenes 3–14%-ni. Ohvrite surma põhjuseks on
mitmed rasked vigastused, šokk, verekaotus, difuusne peritoniit ja urosepsis.

Äärmiselt rasketel juhtudel tehakse tsüstostoomia ja perivesikaalne kude drenatakse. Pärast patsiendi seisundi stabiliseerumist tehakse rekonstruktiivkirurgia.

Vaagnapõhja luumurruga patsientidel tuleb enne fragmentide intramedullaarset fikseerimist teha põie rekonstrueerimise operatsioon.

Operatsioonijärgsel perioodil on ette nähtud laia toimespektriga antibiootikumid, hemostaatilised ravimid ja valuvaigistid. Enamikul juhtudel, kui seda kahjustuste ravimeetodit kasutatakse, toimub täielik paranemine mitte rohkem kui 3 nädala jooksul.

Kusepõie intraperitoneaalne rebend on erakorralise operatsiooni absoluutne näidustus; ainsaks vastunäidustuseks on patsiendi agonaalne seisund. Kui kahtlustatakse kõhuorganite kombineeritud kahjustust, on soovitatav operatsioonimeeskonda kaasata kõhukirurg.

Kirurgiline ligipääs on alumise keskjoone laparotoomia. Pärast kõhuõõne avamist tehakse organite põhjalik revisioon, et välistada nende kombineeritud vigastused. Selliste vigastuste korral tehakse esmalt operatsiooni kõhuõõne etapp.

Kusepõie rebend täheldatakse tavaliselt kõhukelme üleminekuvoldi piirkonnas. Kui põie rebendi kohta on raske tuvastada, on soovitatav manustada intravenoosselt 0,4% indigokarmiini või 1% metüleensinist, mis värvivad uriini siniseks ja hõlbustavad seeläbi kusepõie kahjustuse avastamist.

Pärast põie seina kahjustuse avastamist tehakse epitsüstostoomia ja rebend õmmeldakse kaherealise õmblusega, kasutades imenduvat materjali. Mõnikord tühjendatakse põis lisaks ureetrakateetriga ja põit loputatakse pidevalt antiseptiliste lahustega 1-2 päeva jooksul.

Kõhuõõne organite kombineeritud kahjustuse puudumisel viiakse operatsioon läbi sanitaar- ja drenaažiprotseduuride. Drenaažitorud paigaldatakse vastassuunaliste sisselõigete kaudu vaagnaõõnde ning mööda kõhuõõne paremat ja vasakut külgmist kanalit. Hajusa peritoniidi korral tehakse soole nasogastrointestinaalne intubatsioon.

Operatsioonijärgsel perioodil viiakse läbi antibakteriaalne, hemostaatiline, põletikuvastane, infusioonravi, soolestiku stimuleerimine ja homöostaasi häirete korrigeerimine.

Kõhuõõne ja põie drenaaži kestus määratakse individuaalselt, olenevalt postoperatiivse perioodi omadustest. Sellisel juhul juhinduvad nad joobeseisundi näitajatest, hematuuria kestusest ning nakkus- ja põletikuliste tüsistuste olemasolust.