Avatud vigastused ja põie traumad

Teave põie lahtiste (läbistavate haavade) esinemissageduse kohta on üsna vastuoluline. Erinevate autorite andmetel esineb põie lahtisi vigastusi ja traumasid 0,3–26%-l haavatutest ja vigastatutest. Suure Isamaasõja ajal esines põie lahtisi vigastusi (haavu) 6,4%-l vaagnapiirkonna haavatutest, 24,1%-l kõhupiirkonnas ja 19,3%-l kuseteede haavadega sõduritest.

Kõhukelmesisesed haavad moodustasid 27,2% kõigist põiehaavadest, millest ainult 13,8% olid isoleeritud. Kõige sagedamini esinesid kõhukelmesisesed haavad koos soolevigastustega. Kõhukelmevälised haavad registreeriti 72,8% juhtudest, millest 32,8% olid isoleeritud.

Täpsed andmed põiehaavade kombineeritud laskehaavade arvu kohta tänapäevaste kohalike sõjaliste konfliktide lahingutegevuse ajal puuduvad, kuna statistilistes aruannetes arvestatakse neid peamiselt kõhuhaavade rühmas ja neid sageli ei diagnoosita. Mõnede autorite sõnul on selle näitaja tõus aga selgelt nähtav sõjavarustuse, relvade ja meditsiinilise evakuatsiooni meetmete taseme arenedes. Põiehaavad liigitatakse rasketeks vigastusteks.

Kombineeritud põievigastuste raskust määravad tegurid:

• vigastuse tüüp (kuul, šrapnell, miiniplahvatuse tekitatud haav);
• Urogenitaalorganite funktsionaalne seisund vigastuse ajal (näiteks põie uriiniga täitumise aste);
• vigastuse iseloom (intraperitoneaalne või ekstraperitoneaalne);
• haavava mürsu läbimise järjestus läbi kudede ja organite;
• seotud vigastused ja haigused.

Oma olemuselt võivad põie kombineeritud vigastused olla ühe- või mitmekordsed.

Peamised rühmad, millel on erinevat tüüpi vigastused kuseteede organites.

• eesnäärme;
• tagumine kusiti;
• kusejuhad;
• suguelundid;
• teiste kõhu- ja vaagnaelundite (peensoole, pärasoole) vigastused
• teiste anatoomiliste piirkondade organid (pea, selg, kael, rind, kõht, jäsemed).

Pärasoole ja põie laskehaavad kõhukelme suhtes jagunevad intra- ja ekstraperitoneaalseteks vigastusteks või mõlema kombinatsiooniks (segatud).

Kusepõie laskehaavade tüübid raskusastme järgi:

• äärmiselt raske:
• raske;
• mõõdukas;
• kopsud.

Kahjustuste tüübid sõltuvalt haavakanali asukohast:

• puutujad;
• läbi;
• pime.

Kusepõie vigastuste lokaliseerimine:

• esisein;
• tagasein;
• külgsein;
• veržuška;
• põhi;
• põie kael;
• kusepõie kolmnurk.

Tüsistuste olemasolu tõttu:

• Keeruline:
  • šokk;
  • verekaotus;
  • peritoniit;
  • uriini infiltratsioon;
  • kuseteede flegmon;
  • urosepsis.
• Lihtne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Mis põhjustab avatud põie vigastusi ja traumasid?

Lahtiste vigastuste ja põietrauma vigastusmehhanism

Rahuajal on sagedasemad torke- ja lõikehaavad, sealhulgas need, mis on tekkinud põiehaavadest vaagna luumurdude kildude korral, ja tahtmatud vigastused kirurgiliste sekkumiste ajal (herniotoomia, eriti põie seina sisaldava libiseva songa korral, sünnitusabi ja günekoloogilised operatsioonid, pärasoole eemaldamine). Sõjaajal on põie lahtised vigastused enamasti lasu- või šrapnellkuulivigastused.

Kui haavata saavad tänapäevased kiired ja suure kineetilise energiaga haavamiselemendid, on lisaks otsesele löögile võimalik ka kaudne kahjustus haavava mürsu külglöögi ja ajutise pulseeriva õõnsuse rõhu tõttu.

Avatud vigastuste ja põie trauma patoloogiline anatoomia

Patoloogilised muutused sõltuvad haavava mürsu kaliibrist, konstruktsioonist, massist ja kiirusest, energiaülekande iseloomust (otsene ja kaudne toime), põie täitumise astmest, kudede kaugusest haavakanalist ja muudest teguritest. Haavakanal tänapäevaste vigastuste korral on harva sirgjooneline haavavate mürskude ebastabiilse lennu tõttu kudedes: koe nihkumise, kanali kokkusurumise hematoomi, turse, uriini infiltratsiooni tõttu.

Haavakanali piirkonnas domineerivad nekrootilised ja destruktiivsed muutused. Vahetult pärast vigastust tekib ümbritsevates kudedes traumaatiline turse, mis halvendab mikrotsirkulatsiooni, aidates koos uriini infiltratsiooniga kaasa sekundaarse nekroosi ja mädaste tüsistuste tekkele.

Avatud vigastuste patoloogilised muutused (erinevalt kinnistest) on veelgi raskemad ulatuslike luude ja pehmete kudede kahjustuste, põie ja pärasoole või teiste soolestiku osade haavade kombinatsiooni ning vigastuse hetkest alates esineva koeinfektsiooni, sealhulgas anaeroobse floora tõttu. See viib peritoniidi, vaagna flegmoni ja osteomüeliidi varajase arenguni, millel on nõrk kalduvus põletikulist protsessi piirata.

Suure kiirusega haavavaid mürske sisaldavate tulirelvade kasutamine on toonud kaasa vigastuste teatud iseärasused. Kõhukelmesisene ja segatüüpi haavad moodustavad 50% kõigist põiehaavadest. Raske šoki ja massilise verekaotuse sagedus on suurenenud. Vaagnaelundite mitmekordne ulatuslik kahjustus ja tugev verekaotus enam kui 85%-l haavatutest põhjustavad traumaatilist šokki.

Kaasaegsete põievigastuste loetletud tunnused on oluliselt keeruliseks muutnud diagnostikat, suurendanud kirurgiliste sekkumiste mahtu ja töömahukust, muutnud need elutähtsaks ning samal ajal edasi lükanud operatsiooni teostamise võimalust elustamise ja šokivastaste meetmete vajaduse tõttu.

Avatud vigastuste ja põie trauma sümptomid

Avatud põievigastuste peamised sümptomid on sarnased suletud vigastuste sümptomitega. Kõige usaldusväärsem sümptom, mis iseloomustab kõiki kuseteede avatud vigastusi, on uriini eritumine haavast. Hematuuriat esineb peaaegu 95% juhtudest.

Põievigastuse sümptomiteks esimestel tundidel pärast vigastust on üldised tunnused, kõhuõõne siseorganite, vaagnaluude ja põie kahjustuse sümptomid. Kõige levinumad üldised tunnused on kollaps ja šokk. Ligi 40% vigastatutest jõuab kvalifitseeritud abi saamiseks kolmanda astme šoki või terminaalse seisundi tõttu.

Kõhuõõne organite kahjustusega seotud sümptomiteks on valu kogu kõhus, pinge kõhu eesmise seina lihastes, terav valu palpeerimisel, kõhu kaldus piirkondade tuimus löökpillidel ja pärasoole esiseina ülerippumine digitaalse uuringu ajal.

Kõhukelme sümptomite arenedes asendub pinge kõhu eesseinas puhituse, väljaheite ja gaaside peetuse ning oksendamisega. Peritoniit kombineeritud soolevigastuste korral tekib varakult ja sellega kaasnevad väljendunud sümptomid, mistõttu põiekahjustuse sümptomid jäävad sageli märkamata ja vigastus diagnoositakse alles operatsiooni ajal. Põie ja pärasoole kombineeritud vigastusele viitab gaasi ja väljaheidete eritumine uriiniga.

Kusepõiekahjustuse sümptomiteks on uriinipeetus, sagedane ja valulik urineerimisvajadus koos väikese koguse või mõne tilga verise uriini eritumisega, kui pärast pikka pausi urineerimiste vahel ei ole põie kontuure löökpillidega määratud; hematuuria koos jätkuva urineerimisega ja uriini lekkimisega haavast. Mõnedel haavatutel loetletud põiekahjustuse kliinilisi tunnuseid ei avastata esimestel tundidel või siluvad need šoki ja verekaotuse ilmingute tõttu.

Põie ja soolte kombineeritud intraperitoneaalsete haavade korral avastatakse kogu kõhtu levinud valu ja peritoneaalse ärrituse sümptomeid vaid 65%-l haavatutest. Peritoneaalseid sümptomeid avastatakse sama sagedusega ka ekstraperitoneaalsetes haavades koos vaagnaluude kahjustusega, mistõttu on ekstra- ja intraperitoneaalsete haavade diferentsiaaldiagnostika ilma spetsiaalsete uurimismeetoditeta praktiliselt võimatu.

Hematuuriat, urineerimishäireid ja uriinilekkeid haavast leitakse eraldi või erinevates kombinatsioonides 75%-l haavatutest, sealhulgas peaaegu kõigil ekstraperitoneaalsete või segatüüpi haavadega, 60%-l intraperitoneaalsete haavadega ja 50%-l põiekontusioonidega.

Raskete kombineeritud vigastuste korral domineerisid kliinilises pildis traumaatilise või hemorraagilise šoki tunnused, sisemise verejooksu sümptomid ning kõhuorganite, vaagna luude ja teiste organite kahjustused, mis varjasid põiekahjustuse kliinilisi ilminguid.

Avatud vigastuste ja põie trauma tüsistused

Pärast kvalifitseeritud ravi tekivad tüsistused harva. Nende hulka kuuluvad kuseteede infektsioonid, abstsessid, peritoniit. Kusepõie kaela vigastuste korral on võimalik uriinipidamatus.

[ 4 ], [ 5 ]

Avatud vigastuste ja põie trauma diagnoosimine

Kusepõie noa- ja lõikehaavade diagnostika ei erine põhimõtteliselt kinniste vigastuste diagnostikast. Tulistamishaavade puhul piiravad instrumentaalsete ja radioloogiliste diagnostiliste meetodite kasutamist lahinguväljal kirurgilise abi osutamise tingimused, seisundi raskusaste ja vajadus teostada sageli operatsioone elutähtsate näidustuste (sisemine verejooks jne) korral.

Sellega seoses oli Suure Isamaasõja ajal peamiseks diagnostiliseks meetodiks põie kateeterdamine, mida tehti 30,5%-l haavatutest, kellel olid intraperitoneaalsed ja 43,9%-l ekstraperitoneaalsed põiehaavad. Seda meetodit kasutatakse mõnevõrra sagedamini (55%-l ohvritest) tänapäeva kohalikes sõdades. Kateeteriseerimine on informatiivne 75%-l selle kasutamise vaatlustest.

Kui kateetri kaudu ei ole võimalik uriini saada (kui kateetri nokk tungib kõhuõõnde), ei tohiks kateetrit ja põit loputada: loputusvedelik suurendab kõhuõõne saastumist koos soolekahjustusega, ilma et diagnoosi oluliselt selgust tooks.

Haava asukoht, haavakanali kulg, haavaeritise iseloom ja makrohematuuria võimaldavad esmasel läbivaatusel kahtlustada põiekahjustust. Uriini eritumist haavast kinnitab indigokarmiini intravenoosne manustamine, mis värvib uriini siniseks.

Avatud põievigastuste diagnoosimise meetodid ei erine põhimõtteliselt suletud põievigastuste diagnoosimise meetoditest.

Juhtiv roll kuulub kiiritusdiagnostika meetoditele, mis võimaldavad kontrollida põie kahjustust ja määrata selle olemust. Peamine meetod põie kahjustuse kinnitamiseks on tõusev (retrograadne) tsüstograafia. Selle rakendamise näidustused ja tehnika on kirjeldatud põie kinniste vigastuste osas.

Teine ligipääsetav ja väga usaldusväärne meetod kõhuõõne organite vigastuste, sealhulgas intraperitoneaalsete põiehaavade diagnoosimiseks on ultraheli ja laparotsenteesi abil evakueeritud vedeliku uurimine vere, uriini, sapi ja soolesisu suhtes. Põievigastuste diagnoosimist hõlbustab metüleensinise või indigokarmiini lahuse sisseviimine põieõõnde ja laparotsenteesi käigus evakueeritud vedeliku värvimine nendega.

Laparotsentees võimaldab märkimisväärsel arvul juhtudel vältida ekslikke laparotoomiaid, mis Suure Isamaasõja ajal sõjaväetingimustes 12% juhtudest viisid surmaga. Õigesti teostatud retrograadne tsüstograafia võimaldab enamikul juhtudel tuvastada põievigastuse, hinnata selle asukohta ja suurust, määrata haava suhet kõhuõõnde ja uriinilekke suunda. Samal ajal kasutatakse põievigastuste tsüstograafiat vaid 10–16% ohvritest. Ekskretoorset urograafiat kasutatakse veelgi harvemini selle madala infomahu tõttu šoki korral. Seda meetodit, nagu ka tsüstoskoopiat, kasutatakse peamiselt spetsialiseeritud uroloogilise abi etapis tüsistuste diagnoosimiseks, samas kui kvalifitseeritud kirurgilise abi etapis diagnoositakse laparotoomia ajal üle 50% põievigastustest.

Vaagnakoe uriiniinfiltratsiooni õigeaegne tuvastamine tekitab olulisi raskusi, kuna lokaalset reaktsiooni ei ole alati võimalik tuvastada ning üldine reaktsioon puudub või on nõrgalt väljendunud.

Eriti raske on diagnoosida uriinilekkeid šoki ja verekaotusega ohvritel, mistõttu tekivad vaagna flegmoonid sagedamini ja on raskema kulguga.

Tüüpilised šoki sümptomid: kehatemperatuuri langus, kiire pulss, madal vererõhk, ükskõiksus enda ja ümbritsevate seisundi suhtes - koos uriiniinfiltratsiooni sümptomitega. Patsiendid on rahutud, kohati eufoorilised, kurdavad valu ja raskustunnet vaagna sügavustes, janu. Seisundi edasine halvenemine, mis tekib 3-5 päeva pärast vigastust, avaldub septilise seisundi tunnustena ja on põhjustatud kuseteede flegmoni tekkest - põie ekstraperitoneaalse kahjustuse peamisest tüsistusest. Nahk on kahvatu, tuhkjas või ikteriline; isu puudub; keel on kuiv, kaetud pruuni kattega, pragudega.

Kubeme piirkonnas, kõhukelmes ja reie siseküljel ilmneb kudede pastoos; nende piirkondade nahk omandab seejärel sinakaslilla või kollaka värvuse. Sihipärasel uuringul ilmnevad infiltraat või mädased triibud. Haava servad on kuivad, granulatsioon on lõtv, haava põhi on kaetud halli kattega. Pulss on sagedane, nõrk. Kehatemperatuur on kõrge, külmavärinad ja tugev higistamine, mis seejärel langeb normaalseks, kuna keha reageerimisvõimetuse tõttu tekib sepsis. Mädaste tüsistuste esinemisega kaasneb kõrge neutrofiilne leukotsütoos koos nihkega vasakule ja toksilise granulaarsusega, kõrge ESR, süvenev hüpokroomne aneemia ja hüpoproteineemia.

Vaagna abstsessid ja vaagna luude osteomüeliit on iseloomulikud üldise seisundi järkjärgulise halvenemise, nõrkuse, perioodilise temperatuuri tõusu, joobetunnuste, progresseeruva kaalulanguse ja skeletilihaste atroofia ning siseorganite düstroofsete muutuste tõttu.

Avatud põievigastuste diagnoosimine toimub sageli intraoperatiivse revisiooni käigus.

[ 6 ], [ 7 ]

Avatud vigastuste ja põie trauma ravi

Kusepõie vigastuste ravi on kirurgiline. Hoolduse maht sõltub vigastuse tüübist ja asukohast, tüsistustest ja arstiabi etapi võimalustest.

Avatud põievigastuste ravi standardlähenemisviisiks on erakorraline operatsioon – põie terviklikkuse revisioon ja taastamine. Tsüstostoomia, perivesikaalse koe ja vaagnapõhja kudede drenaaž. Kirurgia näidustused ja vastunäidustused, selle põhiprintsiibid ei erine suletud penetreeriva põievigastuse omadest.

Kui operatsiooni ajal kahtlustatakse põie perforatsiooni, tehakse intraoperatiivne tsüstograafia. Kontrastainet võivad väikesed lekked kliiniliselt vähetähtsad olla: patsiendid ravitakse ainult kateetri sisestamisega põide kusiti kaudu. Olulised ekstraperitoneaalsed perforatsioonid võivad vajada drenaaži. Intraperitoneaalsed perforatsioonid on ravile ja põie terviklikkuse taastamisele vastuvõtlikumad, eriti kui need on olulised.

Enamiku kusepõie lahtiste vigastuste ravitaktika eripäraks on see, et need vigastused esinevad harva üksikult. Sellega seoses, kui kahtlustatakse kõhuorganite kombineeritud kahjustust, on peamine kirurgiline lähenemine alumise keskjoone laparotoomia.

Pärast kõhuõõne organite revisjoni ja operatsiooni kõhuõõneosa lõpetamist alustatakse kusepõie revisjoni. Viimane avatakse kõhu eesmise seina keskjoonelise sisselõike kaudu ning hinnatakse selle seinte ja distaalsete kusejuhade seisundit. Distaalsete kusejuhade terviklikkuse hindamine on oluline osa operatsioonist kusepõie penetreeriva trauma korral. Selleks võib kasutada indigokarmiini või metüleensinise intravenoosset manustamist, kusejuha retrograadset kateetri paigaldamist või intraoperatiivset retrograadset püelograafiat.

Järgmisena teostatakse vigastuskohas elujõuetuks muutunud lihasseina õrn ravi ja mitmekihiline õmblemine imenduvate niitidega. Kui kusejuhade avad või kusejuhade intramuraalsed osad on kahjustatud, kaalutakse nende taasimplanteerimise võimalust.

Raskete kombineeritud vigastuste korral on võimalik rakendada üldise traumatoloogia kontseptsiooni, nn kahjustuste kontrolli, mis võimaldab edasi lükata rekonstruktiivkirurgiat vigastuste puhul, mis ei kujuta endast ohtu ebastabiilse seisundiga patsiendi elule.

Esialgse operatsiooni peamine eesmärk on verejooksu peatamine, uriini eemaldamine ning nakkuslike ja põletikuliste tüsistuste ennetamine.

Rasketel juhtudel tehakse verejooksu peatamiseks ajutine vaagna tamponaad ja tehakse epitsüstostoomia. Pärast elutähtsate funktsioonide taastamist tehakse põiele viimane rekonstruktiivne operatsioon.

Kaasaegsed endoskoopia meetodid pakuvad võimalust põie terviklikkuse koheseks laparoskoopiliseks taastamiseks iatrogeensete vigastuste korral.

Selle kategooria haavatute kirurgilise ravi põhiprintsiibid, mis töötati välja Suure Isamaasõja ajal, pole oma olulisust kaotanud ka tänapäeval.

Kusepõie avatud vigastuste ja traumade kirurgilise ravi põhiprintsiibid.

• Haavakanali lahkamine haava sisu, uriini ja mäda hea väljavoolu tagamiseks; surnud koe eemaldamine, võõrkehade ja luufragmentide eemaldamine. Kusepõie lähedal asuvad võõrkehad tuleb eemaldada, kuna need toetavad selle kroonilist põletikku ja migreeruvad sageli põide koos kivide moodustumisega.
• Ligipääs põiele on alakeskjoonest, olenemata haavakanali asukohast. Põieõõne revisioon ning haavavate mürskude, luukildude ja muude võõrkehade eemaldamine on kohustuslik.
• Kõhukõhuõõne küljelt õmmeldakse intraperitoneaalne haav kahes reas katguti või muu imenduva materjaliga, mis kuivatatakse ja õmmeldakse tihedalt kinni, jättes antibiootikumide manustamiseks õhukese polüvinüülkloriidist toru. Kõhukelme ulatuslike muutuste korral sisestatakse peritoniidi ravis fraktsioneeriva dialüüsi jaoks vaagnaõõnde täiendavalt polüvinüülkloriidist toru, millel on suur hulk 1-2 mm läbimõõduga auke. Kõhuõõne organite kombineeritud vigastuse korral tehakse neile esmalt vastavad sekkumised samade põhimõtete kohaselt nagu põiekahjustuse puudumisel.
• Ligipääsetavad põie ekstraperitoneaalsed haavad õmmeldakse väljastpoolt kaherealise õmblusega, kasutades imenduvaid niite. Põiepõhja, põiekolmnurga või põiekaela piirkonnas asuvad haavad õmmeldakse limaskesta poolt imenduva materjaliga. Kui sellise lokaliseerimisega haava õmblemine pole võimalik, siis tõmmatakse selle servad kokku ja tagatakse drenaaž väljastpoolt.
• Uriin juhitakse põiest epitsüstostoomia kaudu, mis asetatakse tipu lähedale ja õmmeldakse katgutniitidega lihaste ja aponeuroosi külge. Suurte haavade ja õmblemisraskuste korral täiendatakse epitsüstostoomiat uriini aktiivse aspiratsiooniga.
• Vaagnakoe drenaaž, arvestades selle nakatumist vigastuse hetkest alates ja kombineeritud soolevigastuste suurt sagedust, viiakse enamasti läbi haavakanali, suprapubilise juurdepääsu, Buyalsky-McWhorteri või Kupriyanovi meetodi abil. Pärasoole kombineeritud vigastuse korral on vaagna uroflegmoni ennetamiseks kõige tõhusam viis kunstliku päraku paigaldamine sigmakäärsoolele.
• Kusepõie kombineeritud laskehaavade korral omistatakse suurt tähtsust teatud kirurgiliste sekkumiste (verejooksu peatamine, kirurgilised sekkumised kõhuorganitele, vaagnaõõne puhastamine, põiehaavade kirurgiline ravi ja õmblemine, tsüstostoomia) teostamise järjekorrale. Selle põhimõtte eiramine raskendab kirurgilist ravi ja on üks tõsiseid riskitegureid haava nakkuslike tüsistuste tekkeks.

Lahinguväljal ja meditsiinilise evakuatsiooni ajal põiehaavadega ohvrite ravi korraldatakse järgmiselt. Esmaabi:

• aseptilise sideme paigaldamine haavale;
• immobiliseerimine vaagna luumurdude ja pehmete kudede ulatusliku kahjustuse korral;
• valuvaigistite manustamine süstlanurust;
• laia toimespektriga antibiootikumide kasutamine;
• Esmane evakueerimine kõhuliasendis.

Esmaabi:

• sidemete kontroll ja korrigeerimine;
• verejooksu ajutine peatamine haava tiheda tampoonimise või pealekandmise teel
• veritseva veresoone klammerdamine; o antibiootikumide sisseviimine haava ümbritsevasse koesse ja intramuskulaarselt;
• teetanusevastase seerumi ja teetanuse toksoidi manustamine;
• evakueerimiseks ettevalmistamiseks anti-šoki ja infusioon-transfusioonravi läbiviimine.

Kaasaegsetes sõjalistes konfliktides peavad kõik põie ja vaagna luude kombineeritud vigastustega haavatud läbima vaagnasisese novokaiini blokaadi, vastavalt Školnikovi ja Selivanovi andmetele.

Kvalifitseeritud kirurgiline abi hõlmab haava kirurgilist ravi, verejooksu lõplikku peatamist, põie ja teiste organite opereerimist, võttes arvesse eespool loetletud põhimõtteid.

Kaasaegne mitmekomponendiline üldanesteesia võimaldab teostada operatsioone elutähtsate näidustuste korral (pidev verejooks, siseorganite kahjustused, sh põievigastused jne) haavatud patsientidel šokiseisundis, manustades samaaegselt antišokiravi.

Haavatud paigutatakse edasiseks raviks ja tüsistuste korrigeerimiseks spetsialiseeritud ravi osakonda: pikaajalised mitteparanevad fistulid, uriinilekked, vaagnakoe äge ja krooniline flegmon ning vaagnaluude osteomüeliit.

Kusepõie vigastuste tüsistuste ravi eeldab individuaalse ligipääsu valimist mädaste haavade kirurgiliseks raviks ja abstsesside äravooluks: armkoe hoolikas eemaldamine ja põie seina mobiliseerimine, mitmel juhul - lihasklappide kasutamine veresoonte pediklil mitteparanevate fistulite sulgemiseks.

Purulent-septiliste tüsistuste ravis kasutatakse laialdaselt antibiootikume, immunostimulante, valgulahuste transfusioone, verekomponente ja mitmesuguseid füsioterapeutilisi meetodeid.

Kusepõie vigastuste tulemus sõltub kirurgilise sekkumise õigeaegsusest. Uriini varajane eemaldamine, lekete äravool, luukoe ja pärasoolehaavade õigeaegne ja õigeaegne ravi võivad oluliselt vähendada suremust selles raskes haavatute kategoorias.