Polüartriit

Polüartriit on nelja või enama liigese põletik. See võib olla liigeste endi haiguste, eelkõige reumatoidartriidi ja psoriaatilise artriidi peamine ilming, kuid see esineb ka mitmesuguste reumaatiliste ja mittereumaatiliste haiguste ühe sümptomina. Polüartriidi esimestel päevadel ja nädalatel on kõigepealt vaja välistada haigused, mis vajavad kiiret meditsiinilist sekkumist.

Selliste polüartriidiga kaasnevate süsteemsete reumaatiliste haiguste nagu süsteemne erütematoosluupus, segatüüpi sidekoehaigus, retsidiveeruv polükondriit ja äge reumaatiline palavik korral on vaja kiiret ja sageli intensiivset ravi. Lisaks polüartriidile on kõigil neil haigustel tavaliselt ka ekstraartikulaarsed ilmingud, mis viitavad diagnoosile. Need ei ole aga alati ilmsed ja avastatakse ainult sihipärase otsingu abil. Süsteemsete reumaatiliste haiguste diagnoosimiseks on tavaliselt vaja täiendavaid uuringuid, mille iseloom ja ulatus sõltuvad esialgsest diagnoosist.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Mis põhjustab polüartriiti?

Süsteemne erütematoosne luupus

Seda iseloomustab:

• mis tahes lokaliseerimise ebastabiilne, asümmeetriline, rändav polüartriit või oligoartriit;
• tugev valusündroom koos mõõdukate eksudatiivsete nähtustega;
• Tserebrospinaalvedeliku muutuste mittepõletikulist olemust on sageli täheldatud
• polüartriit, millega kaasneb käte liigeste püsiv või sageli korduv kahjustus („reumatoidne” artriit), mille eripäraks on kõõluste aparaadi domineeriv kahjustus koos sõrmedeformatsioonide järkjärgulise arenguga (Jaccoud'i sündroom);
• MSPVA-de ebaefektiivsus ja liigeste hävimise radioloogiliste tunnuste puudumine isegi pikaajalise polüartriidi korral.

Segatud sidekoehaigus

Tüüpiline on polüartriit koos käte liigeste sagedase kahjustusega ("reumatoid-sarnane" artriit), millega kaasneb tenosünoviidist tingitud käte difuusne turse. Võimalik on krooniline polüartriit koos RA-le iseloomulike liigeste destruktiivsete muutuste ja deformatsioonide tekkega. Peaaegu kõigil patsientidel on vereseerumis kõrge ANA (täpiline kuma) tiiter, mida saab kasutada sõeluuringuna.

Süsteemne vaskuliit

Polüartriit on võimalik kõigi süsteemsete vaskuliitide korral, kuid kõige loomulikumalt areneb see hemorraagilise vaskuliidi (Schönleini-Henochi tõbi) korral: seda iseloomustab atakilaadne kulg, domineeriv põlve- ja pahkluu liigeste kahjustus, naha purpura esinemine, mis on sageli palpeeritav („palpeeritav purpura“).

Korduv polükondriit

Võimalik on valdavalt migreeruv, paroksüsmaalne polüartriit, mis kahjustab põlve, pahkluu liigeseid ning käte ja jalgade väikeseid liigeseid. Mõnel juhul tekib püsiv suurte liigeste kahjustus koos kõhre järkjärgulise kadumisega. On teada ka ribidevaheliste liigeste kahjustus.

Äge reumaatiline palavik

Seda iseloomustab suurte ja keskmiste liigeste oligo- ja polüartriit, sümmeetrilised kahjustused, märkimisväärne valu intensiivsus ("immobiliseeriv" valu), artriidi rändav iseloom ja selle spontaanne pöördareng.

Kui ülalmainitud erakorralised olukorrad puuduvad või on välistatud, on vajalik patsiendi järjepidev ja süstemaatiline uurimine koos kaebuste, anamneesi ja otsese läbivaatuse tulemuste hoolika ja sihipärase uurimisega. Teatud tähtsusega on haiguse alguse vanus ja patsiendi sugu. Näiteks on teada, et süsteemne erütematoosne luupus ja segatüüpi sidekoehaigused tekivad peamiselt noortel naistel, reumatoidartriit naistel üldiselt ja Bechterew' tõbi noortel meestel. Mõne haiguse (Behceti tõbi) korral on täheldatud etnilist eelsoodumust.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Kuidas polüartriiti ära tunda?

Anamnees on eriti oluline mitmete polüartriidile eelnevate ägedate infektsioonide diagnoosimisel, näiteks infektsioonid, mis esinevad tüüpiliste eksanteemidega (punetised, parvoviirusinfektsioon) või avalduvad ägedate soole- või urogenitaalsete häiretena (salmonelloos, düsenteeria, klamüüdia). Arvesse tuleks võtta epidemioloogilist anamneesi, eriti juhul, kui patsient on hiljuti viibinud artriitiliste infektsioonide suhtes ebasoodsates piirkondades. Mõnikord, peamiselt spondüloartriidi korral, on perekondlik anamnees diagnostilise väärtusega. Väärtuslikku teavet saab kaasuvate haiguste ja nende ravimeetodite (allergilised reaktsioonid ravimitele, vaktsiinidele ja seerumitele) analüüsist. Selgitada tuleks polüartriidi lokaliseerimist, valuaistingute iseloomu (öine valu viitab oluliselt väljendunud artriidile ja/või luustruktuuride kahjustusele) ja muid võimalikke kaebusi, nagu paresteesia (seotud perifeerse närvisüsteemi kahjustus) või lihasnõrkus (sel juhul tuleks teha teste üksikute lihaste tugevuse objektiivseks hindamiseks).

Polüartriidiga patsiendi otsene läbivaatus

Polüartriidi lokaliseerimine, selle kombinatsioon teiste lihasluukonna anatoomiliste struktuuride kahjustustega, samuti liigesväliste muutustega omavad teatud diagnostilist ja diferentsiaaldiagnostilist väärtust.

• Polüartriit randme- ja sõrmeliigeste sümmeetriliste (või peaaegu sümmeetriliste) kahjustustega (metakarpofalangeaal- ja proksimaalne interfalangeaallülidevaheline piirkond). Kõige sagedasemad põhjused on reumatoidartriit, psoriaas, ägedad viirusinfektsioonid (parvoviirus B19, punetised, B-hepatiit), allergilised ja anafülaktilised reaktsioonid. See võib esineda ka SLE, CTD, süsteemse vaskuliidi ja hüperparatüreoidismi korral.
• Polüartriit, millega kaasneb käte distaalsete interfalangeaalliigeste kahjustus. Kõige sagedasem põhjus on psoriaas, mõnel juhul ReA. Sarnaseid muutusi võib täheldada multitsentrilise retikulohistiotsütoosi ja erosioonilise osteoartroosi korral.
• Polüartriit koos sõrmeliigeste "aksiaalse" haaratusega (ühe sõrme kõigi kolme liigese samaaegne haaratus). Kõige sagedasemad põhjused on seronegatiivne spondüloartriit ja sarkoidoos.
• Polüartriit koos käte liigeste kahjustuse ja väljendunud difuusse pehme tursega (tenosünoviit). Kõige sagedasemad põhjused on remiteeruv seronegatiivne sümmeetriline sünoviit, millega kaasneb pehme turse: RA (eakatel patsientidel), reumaatiline polümüalgia, polüartriidi palmaaraponeuroosi sündroom, CTD.
• Polüartriit, millega kaasneb aksiaalse skeleti liigeste kahjustus (sternoklavikulaarliiges, sternaalses liiges, sternokostaalses liiges, häbemeliigesed, sakroiliakaalsed liigesed). Kõige sagedasemad põhjused on seronegatiivne spondüloartriit, SAPHO sündroom, brutselloos.
• Suurte ja keskmiste liigeste, peamiselt alajäsemete polüartriit koos entesiidiga (eriti kannapiirkonnas) ja/või sõrmekõõluste tenosünoviidiga (daktüliit). Kõige levinumad põhjused on seronegatiivne spondüloartriit; sarkoidoos.
• Polüartriit koos nimmelülide ja/või ristluu-niudeluu liigeste kahjustusega. Kõige sagedasem põhjus on seronegatiivne spondüloartriit.

Patsientide objektiivse läbivaatuse käigus teatud "ekstraartikulaarsete" ilmingute tuvastamine on polüartriidi nosoloogilise kuuluvuse kindlakstegemisel väärtuslik.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Muutused nahas, limaskestadel, küüntel ja periartikulaarsetes pehmetes kudedes

Naha ja küünte psoriaas. Vajalik on uurida "varjatud" lokaliseerimisi (peanahk, kaenlaalused, perineum, tuharalihased, naba). Kõige tüüpilisemad psoriaatilised küünekahjustused on mitmed punktidefektid (sõrmkübarakujulised küüned) ja subunguaalne hüperkeratoos.

Jalataldade ja peopesade keratoderma on iseloomulik ReA-le, SAPHO sündroomile (erüteemilised laigud muutuvad pustuliteks ja seejärel koonusekujulisteks sarvjasteks papuliteks või paksudeks, koorikuga kaetud naastudeks).

Morbilliformne makulaarne erütematoosne lööve rinnal, kõhul ja proksimaalsetel jäsemetel palaviku ja polüartriidiga patsientidel. Tüüpiline Stilli sündroomile. Lööve "õitseb" palaviku haripunkti ajal. Iseloomulik on Koebneri fenomen: naha hõõrumine "kahtlases" kohas viib püsiva punetava ala tekkeni, erütematoosne lööve põskedel ja ninal ("liblikas") on iseloomulik SLE-le ja on tüüpiline ka ägeda parvoviirusinfektsiooni korral.

Püsiv erüteemiline makulaarne lööve või erüteemilised papulid liigeste kohal paiknevate ketendustega. Dermatomüosiidile iseloomulik (sageli koos periorbitaalse turse ja silmalaugude erüteemiliste muutustega), võib täheldada ka SLE ja CTD korral. Violetpunased kõrgenenud kahjustused näol ("chill lupus"): pruunikas-sinised sõlmed, väikesed või suuremad. Sarkoidoosile iseloomulik. Sarkoidseid sõlmi iseloomustab diaskoopial "tolmutükkide" esinemine.

Retikulaarne (dendriitiline) livedo on APS-i, SLE ja mõnede süsteemse vaskuliidi (nodulaarse polüarteriidi) tüüpiline ilming.

Palpeeritav purpura (veidi kõrgenenud hemorraagiline lööve, mis ei ole seotud trombotsütopeeniaga) on iseloomulik peamiselt hemorraagilisele vaskuliidile, kuid võib esineda ka teiste väikese kaliibriga veresooni haaravate vaskuliitide korral: krüoglobulineemiline vaskuliit, Wegeneri granulomatoos, Churg-Straussi sündroom ja mikroskoopiline polüangiit.

RA-le on tüüpiline valutu nahanekroos sõrmede pulbi piirkonnas ja küünevalli ümbruses (sõrmearteriit). Neid võib täheldada süsteemse vaskuliidi korral.

Rõngakujulist erüteemi täheldatakse SLE ja Lyme'i tõve korral. Ägeda reumaatilise palaviku korral ilmneb rõngakujuline erüteem (tavaliselt mitme elemendi kujul) kere nahal ja jäsemete proksimaalsetes osades, näol. See võib mõne tunni jooksul kaduda, kuid korduda või püsida stabiilselt pärast haiguse teiste ilmingute taandumist. Rõngakujuline erüteem võib olla üks nahailmingutest nn subakuutse erütematoosse luupuse korral. Lyme'i tõve korral on rõngakujuline erüteem (üksikelement) difuusse erüteemilise laigu arengu etapp, mis ilmub puugihammustuse kohale.

Hüperkolesteroleemia korral täheldatakse ksantelasme, liigeste ja kõõluste kohal olevaid ksantoome.

Sääre piirkonna haavandid ja nahanekroos on iseloomulikud RA-le, Crohni tõvele, süsteemsele vaskuliidile, eriti krüoglobulineemilisele vaskuliidile.

Behceti tõvele on iseloomulikud valulikud, korduvad ja iseenesest paranevad haavandid väliste suguelundite ja munandikoti piirkonnas.

Naha difuusne hüperpigmentatsioon pronksja varjundiga on hemikromatoosi märk.

Kõrvalkestade ja nina kõhrede sinakasvioletne, kiltkivihall värvus on ochronoosi patognomooniline tunnus (mida iseloomustab ka uriini, higi ja pisarate tume värvus).

Käte proksimaalsete interfalangeaalliigeste piirkonnas naha ja pehmete kudede lokaalne paksenemine. Esineb kahte varianti:

• "kiulised sõrmeotsad" (paksenemist täheldatakse ainult liigese tagaküljel);
• pachydactyly (paksenemist täheldatakse kogu liigese perimeetri ulatuses).

Erüteem nodosum esineb paljude haiguste korral, kuid koos polüartriidiga on see iseloomulik peamiselt sarkoidoosile. Reumaatiliste haiguste korral täheldatakse seda harva.

Podagraga seotud nahaalused moodustised, mis asuvad tavaliselt küünarnukiliigeste piirkonnas, kõrvalestadel, sõrmedel, on valutud. Läbi naha on näha valkjat murenevat sisu. Kõige mugavam objekt podagra diagnoosi kinnitamiseks (sisu uurimine polariseerivas mikroskoobis uraatkristallide tuvastamiseks).

Reumatoidsed sõlmed paiknevad tavaliselt küünarliigestes, küünarvarte sirutajapinnal, sõrmedel. Need on valutud ja avastatakse patsientidel, kellel on RA seropositiivne variant. Need võivad paikneda subperiostaalselt, sellisel juhul on nad liikumatud. Väliselt sarnaseid sõlmi võib leida amüloidoosi, podagra, hüperkolesteroleemia, SLE, pehmete kudede kaltsifikatsiooni, rõngakujulise granuloomi (nahahaigus) ja multitsentrilise retikulohistiotsütoosi korral.

Behçeti tõvele on iseloomulik korduv aftoosne stomatiit. Seda saab diagnoosida SLE ja Crohni tõve korral.

ReA-le on iseloomulikud suu limaskesta valutud erosioonid. Psoriaasi korral on võimalikud suu limaskesta fokaalsed muutused.

ReA-le on iseloomulik tsirkinaatne (rõngakujuline) balaniit (vesiklid, millele järgneb valutute erosioonide teke).

Gonorröale on iseloomulikud üksikud või mitmed valutud hemorraagilised makulid või papulid. Sarnast löövet võib esineda ka meningokokksepsise korral.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Silma muutused

• Iridotsükliit (eesmine uveiit) on iseloomulik seronegatiivsele spondüloartriidile, juveniilsele artriidile ja Behceti tõvele.
• Kuiv keratokonjunktiviit on Sjögreni sündroomi ja haiguse puhul tüüpiline.
• Äge konjunktiviit on ReA-le iseloomulik.
• RA ja süsteemse vaskuliidi korral võib täheldada episkleriiti ja skleriiti.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Laboratoorsed uuringud

Põletikuliste liigesehaiguste, mille peamiseks sümptomiks on polüartriit, diagnostikaks ja diferentsiaaldiagnostikaks kasutatavate minimaalsete laboriuuringute hulka kuuluvad täielik vereanalüüs, tserebrospinaalvedeliku tsütoloogiline analüüs, biokeemiline vereanalüüs (kusihappe, kolesterooli, kreatiniini, kaltsiumi, fosfori, raua kontsentratsioon, transaminaaside aktiivsus, aluseline fosfataas, kreatiinkinaas jne), CRP, reumatoid- ja ANF-i määramine vereseerumis. Muud uuringud (mikrobioloogiline, immunoloogiline, tserebrospinaalvedeliku analüüs kristallide suhtes jne) tehakse vastavalt näidustustele.