Sapiteede fistulad: põhjused, sümptomid, diagnoosimine, ravi

Välised sapiteede fistulid

Välised sapiteede fistulid tekivad tavaliselt pärast sapiteede protseduure, nagu koletsüstotoomia, transhepaatiline sapiteede drenaaž ja ühise sapijuha T-toru drenaaž. Väga harva võivad fistulid tekkida sapikivitõve, sapipõievähi või sapiteede trauma tüsistusena.

Naatriumi ja vesinikkarbonaadi kadude tõttu sapiga võib väliste sapiteede fistulitega patsientidel tekkida raske hüponatreemiline atsidoos ja hüperammoneemia. Fistulist distaalne sapiteede obstruktsioon takistab selle paranemist. Sellistel juhtudel võimaldab endoskoopiline või perkutaanne stendi paigaldamine fistuli sulgeda ilma keeruka reoperatsioonita.

Sisemisedsapiteedefistulid

80% juhtudest on sisemiste sapijuhade fistulite põhjuseks pikaajaline kalkuloosne koletsüstiit. Pärast põletikulise sapipõie sulandumist soolestiku osaga (tavaliselt kaksteistsõrmiksoole, harvemini käärsoolega) ja fistuli moodustumist sisenevad kivid sooleluumenisse ja võivad selle täielikult blokeerida (sapikivid, soolesulgus). See toimub tavaliselt iileumi lõpus.

Postoperatiivsed sapiteede striktuurid, eriti pärast korduvaid katseid neid kõrvaldada, võivad olla keeruliseks muutunud fistulite, enamasti hepatoduodenaalsete või hepatogastriliste, tekkega. Sellised fistulid on kitsad, lühikesed ja kergesti ummistuvad.

Kroonilise kaksteistsõrmiksoole haavandi, mittespetsiifilise haavandilise koliidi korral esineva käärsoolehaavandi või Crohni tõve tungimise tagajärjel sapipõide või ühisesse sapijuhasse võib tekkida sapijuha fistul, eriti kui patsient on saanud kortikosteroide.

Harvadel juhtudel võib kivi põhjustada fistuli moodustumist maksakanali ja portaalveeni vahel, millega kaasneb massiline hemobilia, šokk ja patsiendi surm.

Sapiteede fistulite sümptomid

Haigusele eelneb pikk sapikivitõve anamnees. Fistulid võivad olla asümptomaatilised ja sulguda iseenesest pärast kivi liikumist soolestikku. Sellistel juhtudel diagnoositakse need koletsüstektoomia käigus.

Ligikaudu kolmandikul patsientidest esineb haigusloos või haiglasse vastuvõtmisel kollatõbi. Valu võib puududa, kuid mõnikord on see tugev ja meenutab intensiivsuselt sapikoolikke. Võivad esineda kolangiidi sümptomid. Koletsüstokoolsete fistulite korral on ühine sapijuha täidetud kivide, mädanemisproduktide ja väljaheidetega, mis viib raske kolangiidi tekkeni. Sappisoolade sattumine soolestikku põhjustab tugevat kõhulahtisust ja märkimisväärset kaalulangust.

Sapiteede fistulite diagnoosimine

Radiograafiliste tunnuste hulka kuuluvad gaasid sapijuhades ja kivide ebatavaline paigutus. Sappijuhasid võib kontrasteerida pärast baariumi suukaudset manustamist (koletsüstoduodenaalsete fistulite korral) või pärast baariumklistiiri (koletsüstokoolsete fistulite korral). Mõnel juhul avastatakse peensoole laienemine.

Tavaliselt visualiseeritakse fistul ERCP abil.

Sapiteede fistulite ravi

Sapipõiehaiguse tagajärjel tekkivad fistulid vajavad kirurgilist ravi. Pärast kahjustatud organite eraldamist ja nende seina defektide sulgemist tehakse koletsüstektoomia ja ühise sapijuha drenaaž. Kirurgiline suremus on kõrge ja ulatub umbes 13%-ni.

Pärast ühise sapijuha kivide endoskoopilist eemaldamist võib tekkida koletsüstokooliliste ja bronhobiliaarsete fistulite sulgumine. Sapikividest põhjustatud soolesulgus.

Soolestikku sisenev üle 2,5 cm läbimõõduga sapikivi põhjustab obstruktsiooni, tavaliselt niudesooles, harvemini kaksteistsõrmiksoole ühenduskohas, kaksteistsõrmiksoole pirukal, püloruses või isegi käärsooles. Kivi kinnijäämise tagajärjel tekib sooleseina põletikuline reaktsioon ehk sooleseina soolesulgus.

Sapikividest põhjustatud soolesulgus on väga haruldane, kuid üle 65-aastastel patsientidel on sapikivid obstruktiivse soolesulguse põhjuseks 25% juhtudest.

Tüsistus esineb tavaliselt eakatel naistel, kellel on anamneesis krooniline koletsüstiit. Soolesulgus areneb järk-järgult. Sellega kaasneb iiveldus, mõnikord oksendamine ja kõhukrambid. Palpeerimisel on kõht paistes ja pehme. Kehatemperatuur on normaalne. Soole täielik sulgus kiviga viib seisundi kiire halvenemiseni.

Kõhuõõne röntgenülesvõtetel võivad olla näha laienenud sooleaasad koos vedelikupeetusega, mõnikord võib obstruktsiooni põhjustada kivi. Gaasid sapijuhades ja sapipõies viitavad sapiteede fistulile.

Vastuvõtul tehtud röntgenülesvõte võimaldab diagnoosi panna 50%-l patsientidest ja veel 25%-l patsientidest pannakse diagnoos ultraheli, kompuutertomograafia või radiograafilise uuringu abil pärast baariumsuspensiooni võtmist. Kolangiidi ja palaviku puudumisel leukotsütoosi tavaliselt ei täheldata.

Enne laparotoomiat saab sapikivide soolesulgust diagnoosida 70% juhtudest.

Haiguse prognoos on halb ja halveneb vanusega.

Pärast vee-elektrolüütide tasakaaluhäirete korrigeerimist kõrvaldatakse soolesulgus kirurgiliselt. Kivi surutakse soolestiku alumistesse osadesse või eemaldatakse enterotoomia abil. Kui patsiendi seisund ja sapijuha kahjustuse iseloom seda lubavad, tehakse koletsüstektoomia ja fistuli sulgemine. Suremus on umbes 20%.