Soolestiku adhesioonid

Arstid peavad soolestiku adhesioone patofüsioloogilise protsessi tagajärjeks, mis areneb kõhuõõnes ja võib olla kas asümptomaatiline või avalduda mitmete tunnustega.

Tänapäeval on soole adhesioonid pärast operatsiooni (postoperatiivsed kõhukelme adhesioonid) endiselt tõsine kliiniline probleem nii kirurgidele kui ka patsientidele.

Epidemioloogia

• soole adhesioonid pärast kõhuorganite (eriti peen- ja jämesoole) operatsiooni esinevad 80–85% patsientidest;
• pärast korduvat laparotoomiat tekivad adhesioonid 93–96% patsientidest;
• Soole adhesioonid pärast pimesoolepõletikku täheldatakse aasta pärast pimesoole eemaldamist 23%-l opereeritud patsientidest ja kolme aasta pärast – 57%-l;
• soole ja emaka adhesioonid, samuti soole ja munasarja adhesioonid esinevad 70% günekoloogiliste patoloogiate kirurgilise ravi juhtudest;
• 10-20% juhtudest avastatakse adhesioonid kogemata patsientidel, kes pole operatsiooni läbinud.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Põhjused soolestiku adhesioonid

Mõiste "adhesioonid" viitab armkoe moodustumise protsessile soole silmuste vahel, samuti soole üksikute osade ja kõhuõõne sisemise limaskesta (peritoneaalse limaskesta) vahel. Need on peensoole adhesioonid ja jämesoole adhesioonid.

Samuti võivad kahjustada saada teised kõhu- ja vaagnaelundid: maks, sapipõis, emakas (soole ja emaka adhesioonid), munajuhad, munasarjad (soole ja munasarja adhesioonid), põis.

Peamised soole adhesioonide põhjused pärast operatsiooni – sealhulgas soole adhesioonid pärast pimesoolepõletikku (apendektoomia) ja pärast keisrilõiget (kirurgiline sünnitusmeetod) – on seotud asjaoluga, et laparotoomia abil teostatavate kõhuõõne kirurgiliste sekkumiste ajal:

• kõhukelme ja siseorganite kudede terviklikkus on häiritud;
• siseorganite limaskestad kaotavad niiskust (on tõestatud, et kudede kuivamine operatsiooni ajal suurendab adhesioonide teket);
• sisemised koed puutuvad kokku võõrkehadega (instrumendid, tampoonid, õmblusmaterjalid jne);
• veri või verehüübed jäävad kõhuõõne kudedesse.

Palju harvemini on need kõhuõõne kinniste vigastuste ja põletikuliste protsesside tagajärg, st need ei ole seotud kõhuõõneoperatsioonidega. Seega võivad kroonilised sooleadhesioonid tekkida pikaajaliste põletike ajal peensoole mesenteerilises osas (enteriit), jämesoole pimesooles ja sigmakäärsooles, samuti günekoloogiliste infektsioonide ja kudede kiirituskahjustuse ajal kõhuõõne pahaloomuliste kasvajate kiiritusravi ajal.

Soole adhesioonid lastel varases eas võivad tekkida kaasasündinud soole struktuuri anomaaliate tõttu: peensoole atresia, dolihosigma (sigmakäärsoole pikenemine), koloptoos (käärsoole vale asend), jämesoole embrüonaalsed ahelad, soole invaginatsioon. Samuti tekivad soole adhesioonid lastel, nagu ka täiskasvanutel, pärast kõhuõõneoperatsioone kõhus või vaagnas.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Riskitegurid

Peaaegu kõigil, kellele tehakse laparotoomiaoperatsioon, on suur risk adhesioonide tekkeks; sooleadhesioonide riskitegurite hulka kuuluvad probleemid keha fibrinolüütilise süsteemiga (vere hüübimissüsteemi funktsionaalne vastand). Fibrininolüüsi probleeme saab jälgida, uurides plasminogeeni aktivaatori inhibiitori taset veres, koeplasminogeeni aktivaatori taset ja fibriini lagunemissaaduste taset kõhukelmevedelikus.

Kirurgide sõnul tekivad kroonilised soole adhesioonid ilma eelneva operatsioonita sageli põletikuliste protsesside ajal kõhuõõne rasvumise taustal, st suure rasvkesta (kõhukelme vistseraalse kihi taga asuv ja soolesilmuseid kattev volt) piirkonnas liigse rasvkoe korral. Kuna rasvkesta lõtv sidekude on eriti vastuvõtlik adhesioonide tekkele kõhupiirkonna rasvladestuste surve all.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Pathogenesis

Adhesioonide moodustumise rakuliste ja humoraalsete mehhanismide uuringud on näidanud, et nende patogenees seisneb fibriini sünteesi ja selle lagunemise (fibrinolüüsi) vahelise lokaalse tasakaalu häirimises. Ribaoperatsioonide või põletike ajal kahjustub elundikudede ja veresoonte mesoteeli kiht, põhjustades loomuliku kaitsva põletikulise reaktsiooni koos põletikumediaatorite ja koagulatsioonikaskaadi samaaegse aktiveerimisega ning fibriini, verehüübe moodustumise lahustumatu aluse, ladestumisega kahjustatud piirkonda.

Selle tulemusena suureneb veresoonte läbilaskvus ja kahjustatud koed eritavad seroos-hemorraagilist eritist, mis toetab paranemisprotsessi. See sisaldab leukotsüüte, trombotsüüte, interleukiine, makrofaage, vereplasma valku fibrinogeeni, hüaluroonhapet ja proteoglükaane. Normaalsetes tingimustes lõhustavad fibriini koeplasminogeeni aktivaatorid, kuid operatsioonide ajal fibrinolüütiline aktiivsus väheneb ja liigne fibrinogeen muutub kudesid katvateks fibriingeelist koosnevateks väga adheesiivseteks maatriksiteks. Fibroblastid hakkavad kasvama ja kinnitavad kõhuõõne anatoomiliselt isoleeritud struktuure, muutudes sisuliselt sisemisteks armideks - soole adhesioonideks kiuliste ühenduste kujul.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Sümptomid soolestiku adhesioonid

Millised on soole adhesioonide sümptomid? Enamik kõhu adhesioone jääb märkamatuks, kuid kui olemasolev patoloogia avaldub, on selle esimesteks märkideks valutunne.

Tuleb märkida, et perioodiliselt esinevad valud soolestiku adhesioonidega lokaliseeruvad kõhuõõnes või vaagnas, olenevalt soolestiku silmuste ja ümbritsevate anatoomiliste struktuuride vaheliste kiuliste ühenduste moodustumise asukohast.

Valulikud spasmid või tüütud valud võivad pärast söömist ja füüsilise tegevuse ajal süveneda. Nagu arstid rõhutavad, jäljendavad soole adhesioonidest tingitud valud sageli pimesoolepõletiku, endometrioosi või divertikuliidi valusid.

Soole adhesioonide sümptomiteks on ka: ebamugavustunne kõhuõõnes, mis on tingitud suurenenud soolegaaside tekkest (kõhupuhitus) ja sisemisest rõhust kõhuseinale (nabapiirkonnas või veidi allpool), vali korin kõhus ja puhitus.

Soole adhesioonidega kaasneb regulaarselt kõhukinnisus, mis on seotud soolesisu raskendatud liikumisega peristaltika häirete tõttu. Pärast söömist võib esineda iiveldust ja isegi oksendamist. Kui esineb kroonilisi soole adhesioone, siis lisaks loetletud sümptomitele täheldatakse ka kaalulangust.

Vaatamata fibrinogeeni taseme järkjärgulisele tõusule rasedatel naistel raseduse lõpuks, ei teki raseduse ajal uusi sooleadhesioone. Küll aga võivad olemasolevad "sisemised armid" endast märku anda ja tekitada lisaprobleeme: kergest kõhuvalust (30-45 minutit pärast söömist) kuni tugevate tõmbe- ja torkavate valudeni.

[ 23 ], [ 24 ]

Tüsistused ja tagajärjed

Milline on soole adhesioonide oht? Peensoole adhesioonid kõhuõõnes põhjustavad sageli seedesüsteemi toimimisele nii negatiivseid tagajärgi, et probleemi ainsaks lahenduseks võib olla korduvoperatsioon.

Günekoloogide sõnul võivad soolte ja emaka adhesioonid põhjustada sekundaarset düsmenorröad ning soolte ja munasarjade või soolesilmuste adhesioonid munajuhadega võivad viia rasestumisvõimetuseni.

Soole adhesioonide olemasolu raskendab oluliselt igasugust kirurgilist sekkumist kõhuõõnde, suurendades verejooksu ja soole perforatsiooni riski.

Kuid kõhukelme fibroosse adhesiooni kõige ohtlikumad tüsistused on soolesulgus koos adhesioonidega, mis moodustab üle 40% kõigist obstruktsiooni juhtudest ja 60–70% peensoole obstruktsioonidest. Rasedate soolesulguse põhjuseks 55% juhtudest on samuti soole adhesioonid pärast enne rasedust tehtud operatsiooni.

Soole adhesioonid võivad soolestiku üksikuid osi painutada, venitada ja pöörata, nii et nende valendik väheneb või täielikult sulgub. See põhjustab soolesulguse teket, kui seedetrakti sisu - osaliselt või täielikult - lakkab liikumast läbi vastavate soolestiku osade. Täielik soolesulgus on äge, eluohtlik seisund, mis nõuab viivitamatut arstiabi, sealhulgas operatsiooni.

Soolesulgus adhesioonidega (ehk soolesulgus) põhjustab tugevat kõhuvalu ja -spasme, oksendamist, kõhukinnisust ja gaaside peetust soolestikus, kõhu turset; ägeda obstruktsiooni korral täheldatakse ka kahvatut nahka, külma higi, järsku vererõhu langust ja tahhükardiat. Soolekontuuride keerdumise tõttu peatub lokaalne verevarustus, mis võib põhjustada kudede nekroosi ja peritoniidi teket.

Soolesulgusega imikutel esineb nutuhooge, nad sirutavad jalgu ja kogu keha välja, urineerivad harvemini, nahk fontanelli kohal on sisse tõmbunud ja okse on roheline.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Diagnostika soolestiku adhesioonid

Tänapäeval võimaldab ainult instrumentaalne diagnostika tuvastada ja kindlaks teha kõhukelme kiulise adhesiooni asukohta.

Selles patoloogias peetakse diagnostilist laparoskoopiat kõige informatiivsemaks ja objektiivsemaks meetodiks.

Gastroenteroloogid kasutavad ka irrigograafiat (soole röntgenülesvõte baariumi lisamisega, mis võib paljastada soolesilmuste ebanormaalse nurga); kolonoskoopiat (pärasoole endoskoopiline uuring); elektrogastroenterograafiat; soolte ja kõhuorganite ultraheliuuringut (UH) ja kompuutertomograafiat (KT).

Põletiku tekke välistamiseks võib arst määrata täieliku vereanalüüsi.

[ 30 ]

Diferentseeritud diagnoos

Kuna kõhuvalu, kõhukinnisus ja muud sümptomid on mittespetsiifilised, on vajalik diferentsiaaldiagnostika ultraheli ja kompuutertomograafia abil, mis võimaldab välistada muud obstruktsiooni põhjused, näiteks kasvajad või soolestruktuurid.

Ravi soolestiku adhesioonid

Kohe tuleb märkida, et tänapäeva kliinilises praktikas, sealhulgas välismaal, viiakse soole adhesioonide ravi - koos väljendunud sümptomite ja nende põhjustatud probleemidega - läbi kirurgiliselt: ravimeetod ei saa veel "rebida" soolestruktuure ühendavaid kiudkiude. Eriti kui adhesioonid on tekkinud juba ammu ja fibriinikiud on muutunud tihedaks ja tugevaks.

Ulatuslike adhesioonide kirurgiline ravi viiakse läbi laparotoomia abil, st kõhukelmesse tehakse üsna suur sisselõige, mille järel sooleadhesioonid lahtilõikatakse avatud kirurgilisel väljal. Siiski on suur tõenäosus (30-40%), et pärast seda operatsiooni tekivad uued adhesioonid.

Üksikute adhesioonide korral viiakse nende dissektsioon läbi laparoskoopiliselt (spetsiaalse endoskoopilise seadme sisestamisega kõhuõõnde väikeste sisselõikude kaudu). Ja kuigi laparoskoopiline kirurgia on kindlasti parim variant, on kiulise nööri dissektsiooni ajal tekkiv koetrauma täis ka adhesiooniprotsessi taastekkega.

Samuti praktiseeritakse soole adhesioonide minimaalselt invasiivset ravi laseriga – väikese kiulise ühenduskohaga ja selle selge lokaliseerimisega.

Soole adhesioonide ravi ilma operatsioonita

Kodused arstid ravivad soolestiku adhesioone ilma operatsioonita, kasutades teatud ravimeid, mis peaksid takistama fibrinogeeni muundumist fibriiniks või aktiveerima organismi fibrinolüütilist süsteemi.

Kõige sagedamini kasutatavad ravimid on:

• Antikoagulant hepariin - manustatakse kohe pärast operatsiooni nahaalusesse rasvkoesse (5000 RÜ kaks korda päevas); vastunäidustatud verejooksu ja suurenenud verejooksu, neeru- või maksaprobleemide, leukeemia ja aneemia korral.
• Kortikosteroid hüdrokortisoon (2,5%) süstitakse kõhulihasesse või pärast operatsiooni kõhuõõnde (100–500 mg) 4 korda päevas; kuigi hiljutised kirurgilised sekkumised on loetletud ravimi vastunäidustuste hulgas (välja arvatud raske arteriaalne hüpertensioon, nefriit, osteoporoos, maohaavand ja suhkurtõbi). Hüdrokortisooni kõrvaltoimete hulka kuuluvad kõhunäärmepõletik, immuunsuse langus, samuti anafülaktiline šokk ja südameseiskus.
• Ensüümpreparaati hüaluronidaas (Lidaas) kasutatakse vastavalt juhistele, kui on vaja kõrvaldada liigeste kontraktuur, eemaldada hematoomid ja pehmendada arme nahal.
• Urokinaas (fibrinolüütikum), kasutatakse intravenoosse infusioonina tromboflebiidi, kopsuemboolia ja muude arteriovenoossete trombembooliate korral. Standardannus on 1000–2000 RÜ/kg/tunnis. Vastunäidustuste hulka kuuluvad verejooks ja verejooksu oht, lahtised haavad ja hiljutised operatsioonid, mis on loetletud suhteliste vastunäidustuste hulgas.
• Ravimil Fibrinolüsiin on samad näidustused ja vastunäidustused nagu Urokinaasil, kuna mõlemad ravimid toimivad vastavalt vere hüübimissüsteemile ja fibrinolüüsile. Fibrinolüsiini manustatakse tavaliselt operatsiooni ajal kõhuõõnde (sageli kombinatsioonis hepariiniga).

Lisaks kasutatakse tugeva valu korral selliseid soole adhesioonide valuvaigisteid nagu paratsetamool, Spazmalgon, No-shpa (1-2 tabletti kuni kolm korda päevas). Samuti on ette nähtud vitamiinid, reeglina tokoferool ja foolhape.

Traditsiooniliselt hõlmab soole adhesioonide ravi ilma kirurgilise sekkumiseta füsioteraapiat - elektroforeesi vormis erinevate ravimitega, parafiini pealekandmist kõhupiirkonda jne. Füsioteraapia protseduuride otstarbekus tekitab aga paljudes spetsialistides suuri kahtlusi, kuna need ei vii tekkinud adhesioonide kõrvaldamiseni. Samal põhjusel ei tohiks masseerida soolestikku adhesioonide korral, mis tekkisid ammu enne patoloogia sümptomite ilmnemist.

Traditsiooniline meditsiin ja homöopaatia

Alternatiivsete meetodite hulgas on meditsiinilisest vaatepunktist kõige vastuvõetavam rahvapärane ravi kaanide abil, mille sülg sisaldab antikoagulanti hirudiini.

Muidugi on kasulik ka nõuanne kasutada oliiviõli jämesoole adhesioonide korral, kuna selle õli küllastumata oomegahapped avaldavad soodsat mõju seedetrakti limaskestadele. Lisaks takistab oliiviõli (mida saab asendada peaaegu iga teisega) nn fekaalikivide teket, mis raskendavad jämesoole adhesioonide korral oluliselt roojamisprotsessi.

Kuid traditsioonilised ravitsejad soovitavad kastoorõli kasutada välispidiselt - soojade kompresside kujul kõhule. Nad ütlevad, et see õli on eriti kasulik naistele, kellel on soole- ja emaka adhesioonid, samuti soole- ja munasarja adhesioonid. Kastoorõlitaime (Ricinus L.) seemnetest saadud kastoorõli sisaldab ritsinoolhapet, mis imendub naha kaudu organismi kergesti, stimuleerib lümfiringet ja parandab kudede ainevahetusproduktide eemaldamist.

Multifunktsionaalse sümptomaatilise ravimina on soovitatav võtta kadakakoore alkoholtinktuuri. Selle valmistamiseks valatakse 50 g kuiva koort 150 ml viinaga ja lastakse tõmmata 20 päeva. Tinktuuri tuleks võtta 25-30 tilka kaks korda päevas (enne sööki).

Võid proovida taimravi, näiteks sooltespasmide leevendamiseks kasuta kummeliõite, purustatud kalmusejuure ja piparmündilehtede keedist (vahekorras 2:1:1) – supilusikatäis segu 200 ml vee kohta. Võta paar lonksu kolm korda päevas.

Soovitatav on valmistada ja võtta pool klaasi kaks korda päevas (pool tundi enne sööki) aasa-ristikheinamaa õite, naistepuna, pojengi juurte ja aasamaa- ehk hariliku nurmika koore (aasamaa- ehk hariliku nurmika) keedist. Keedud valmistatakse kiirusega üks supilusikatäis toorainet 250 ml vee kohta. Võite valmistada ka safloori (Carthamus tinctorius) vesilahuselise infusiooni.

Soolestiku adhesioonide raviks saab homöopaatiast leida järgmisi preparaate: harilik kurgirohi C6 (graanulites), hariliku nurmenuu (Staphysagria) seemnetel põhinevad tilgad, mägiarnika (Arnica montana) (graanulid C3, C6), hariliku karikakra (Bellis perennis) ekstraktiga tilgad. Annuse määrab homöopaatiline arst individuaalselt.

Kuidas sinepit kasutatakse soolestiku adhesioonide korral? Sinepiseemneõlist valmistatud vedela homöopaatilise ravimi Thiosin Aminum koostises on terve rida bioloogiliselt aktiivseid aineid, sealhulgas polüküllastumata rasvhappeid, A-, D-, B3-, B4-, B6-, E-vitamiini jne.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Soole adhesioonide dieet

Seedeprobleemid ja soolestiku adhesioonide dieet on selle patoloogia üks suurimaid raskusi, sest mõnel juhul toit lihtsalt ei seedu normaalselt. Seetõttu on soovitatav süüa ainult mõõdukalt sooja pehmet toitu. Samal ajal peate sööma sagedamini, kuid väikeste portsjonitena. Ülesöömine on rangelt vastunäidustatud!

[ 35 ]

Milliseid toite ei tohiks soolestiku adhesioonide korral tarbida?

Kiudainete ja taimsete kiudude rikkad toidud tuleks toidust välja jätta, et need ei koormaks soolestikku üle ega suurendaks soolestiku gaaside teket (ja koos nendega ka valu). Seega vähendatakse leiva tarbimist 150 grammini päevas, värskeid köögivilju ja puuvilju saab ainult vaadata ning soolestiku adhesioonide korral valmistatud pudrud, eriti sümptomite intensiivse avaldumise perioodidel, tuleb väga tugevalt keeta ja poolvedelateks muuta. Loe edasi - Kõhupuhituse dieet

Dietoloogid peavad täispiima, kõiki rasvaseid, vürtsikaid, konserveeritud ja praetud toite ebasoovitavateks toodeteks. Jooma peaks piisavalt vett (gaseerimata), väga kasulikud on värske keefir ja roheline tee - jämesoole adhesioonide korral.

Kuigi selline soolestiku adhesioonide dieet ei vasta organismi toitainete vajadustele, võib see ravi ajal vähendada kõhuvalu.

Mida saab süüa soole adhesioonidega? Toitumissoovitused

Sisaldab suppe madala rasvasisaldusega puljongi ja kooresuppidega, lahjat kala ja kana (keedetud või aurutatud), pehmelt keedetud mune ja omlette, kõiki kääritatud piimatooteid (sh juustu ja kodujuustu).

Toodete piirangud ja soovitused võivad varieeruda sõltuvalt soole tüsistuste olemusest, seega tuleks isegi ligikaudne menüü soole adhesioonide korral koostada, võttes arvesse iga patsiendi individuaalseid omadusi.

Võimlemine soolestiku adhesioonide korral

Soole adhesioonide terapeutilised harjutused on loodud nii, et need tagaksid nii piisava (kuid mitte liigse) füüsilise aktiivsuse taseme kui ka sihipärase dünaamilise mõju probleemsele piirkonnale – kõhuõõnele.

Soole adhesioonide kõige kasulikumad harjutused peaksid aktiveerima soolestiku kudede kohalikku verevarustust, tugevdama kõhu seina ja suurendama sisemiste lihaskiudude elastsust.

Kõik harjutused tuleks sooritada aeglaselt, iga 8-10 korda, ja eelistatavalt lamades selili kõval pinnal.

1. Jalgade samaaegne painutamine põlvedes, millele järgneb sirgendamine algasendisse.
2. Pärast jalgade painutamist, asetades mõlemad käed pea taha, tõstame abaluud üles (kõhupress on pinges); seejärel võtame algasendi (jalad sirged, käed piki keha).
3. Põlved kõverdatud, tõsta alaselg ja vaagen põrandalt lahti ning hoia seda asendit loendades 1-2-3 (toetu jalgadele ja abaluule, käed piki keha sirutatud).
4. Jalgade samaaegne painutamine põlvedes, millele järgneb nende kallutamine esmalt paremale ja seejärel vasakule (selga ja alaselga põrandalt tõstmata).
5. Kuulus "jalgratas" sooritatakse sääremarjade maksimaalse amplituudiga kõhu seina ja rindkere suunas.
6. Painutage jalgu vaheldumisi (tõstke need põrandalt üles) ja puudutage vastasküünarnukiga põlve, pöörates keha kergelt põlvest painutatud jala poole.

Soolestiku adhesioonide jooga seisneb peamiselt tuntud "kõhuhingamises". Harjutust on parem teha seistes. Esmalt tuleb asetada parem peopesa rinnale ja vasak peopesa kõhule, nabast allapoole. Hinga sügavalt läbi nina, täites esmalt kopsude alumise osa õhuga (kõhusein peaks tõusma ja pingestuma ning see on nähtav vasakus peopesas, mis samuti tõuseb). On väga oluline, et rinnal olev peopesa jääks sissehingamise ajal liikumatuks.

Olles mao õhuga piirini täitnud, tuleks see väga aeglaselt läbi nina välja hingata ja sõna otseses mõttes endast välja "pigistada", tõmmates kõhuseina võimalikult sügavale sissepoole (selja poole). Sellise hingamise ajal toimub kõhukelme taga asuvate soolestruktuuride loomulik isemassaaž. Kuid selline harjutus on vastunäidustatud südame rütmihäirete korral.

Ärahoidmine

Soole adhesioone on raske vältida, kuid tänapäevased kirurgilised tehnoloogiad võimaldavad vähendada nende esinemise riski, kasutades ainulaadseid materjale – biolagunevaid (eemaldamist mittevajavaid) kilesid, mis kaitsevad kõhukude kõhukelme kiulise adhesiooni eest.

Tänapäeval saab laparotoomia (suurte skalpelli sisselõigete ja ulatusliku kirurgilise alaga) ajal soole adhesioone vältida liimbarjääride abil: Hyalobarrier, PrevAdh, Intercoat, Evicel, Surgiwrap, CoSeal, Seprafilm.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Prognoos

Juhtivad kirurgid usuvad, et tänapäeva teadus on võimeline pärast operatsiooni soolestiku adhesioone alistama ning lähitulevikus on patsientide prognoos ainult soodne ning nad ei kannata soolestiku adhesioonide tagajärgede ja tüsistuste all.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]