Skleroderma

Sklerodermia on teadmata etioloogiaga süsteemne sidekoehaigus, mis põhineb progresseeruval kollageeni häirel. Protsess koosneb mitmest lülist: lima turse, fibrinoidsed muutused, rakulised reaktsioonid ja skleroos.

[ 1 ]

Epidemioloogia

Sklerodermia juhtumeid registreeritakse kõikjal maailmas, kuid haiguse levimus erinevates geograafilistes piirkondades ja etnilistes rühmades ei ole sama. Esmase esinemissageduse vahemik on 3,7–20,0 juhtu miljoni elaniku kohta. Levimus on keskmiselt 240–290 juhtu miljoni elaniku kohta. Vene Föderatsioonis on esmane esinemissagedus 0,39 juhtu 1000 elaniku kohta, Moskvas 0,02 juhtu 1000 elaniku kohta.

Kliiniliste tunnuste, kulgu ja prognoosi põhjal eristatakse piiratud ja süsteemseid vorme.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Piiratud sklerodermia

Piiratud sklerodermia avaldub naastude, lineaarsete, sügavate sõlmeliste ja väikeste täppidega (tilgakujuliste) pindmiste kahjustuste kujul (valgete laikude haigus, Zumbusch'i valge samblik jne).

Naastuline sklerodermia

Sklerodermia kõige levinum vorm on naast, mida kliiniliselt iseloomustab erineva suurusega, ovaalsete, ümarate või ebakorrapäraste kontuuridega laigude esinemine, mis paiknevad peamiselt kerel ja jäsemetel, mõnikord ühepoolselt. Nende piirkonnas esinevad pealiskaudsed tihendused, ainult harvadel juhtudel haarab protsess sügaval asuvaid kudesid (sügav vorm). Elementide värvus on esialgu roosa, seejärel muutub kahjustuse keskel vahavalgeks. Selle perifeerias jääb kitsas sirelililla rõngas, mille olemasolu näitab protsessi aktiivsust. Mõnikord võivad üksikute naastude pinnal esineda villid. Protsessi taandarenguga jäävad alles atroofia, pigmentatsioon ja telangiektaasiad.

Samal ajal võivad esineda väikesed lichen aibus Zumbusch või lichen sclerosus et atrohicus tüüpi kahjustused, mis on andnud mitmetele autoritele põhjuse pidada viimast sklerodermia pindmiseks variandiks.

Lineaarne sklerodermia

Lineaarne sklerodermia esineb kõige sagedamini lapsepõlves, kuid võib areneda ka eakatel. Kahjustused paiknevad peamiselt peanahal, üleminekuga otsaesise ja nina nahale, millega kaasneb mitte ainult naha, vaid ka aluskudede väljendunud atroofia, mis muudab need sarnaseks mõõgalöögi armiga, mõnikord kombineerituna Rombergi näo hemiatroofiaga. Kahjustused võivad lokaliseeruda ka jäsemetel, põhjustades süvakudede atroofiat, ja ka peenisel oleva rõnga kujul.

Piiratud sklerodermia patomorfoloogia

Protsessi varases staadiumis (erüteemi staadiumis) täheldatakse dermises erineva intensiivsusega väljendunud põletikulist reaktsiooni. See võib olla perivaskulaarne või difuusne, haarates kogu dermise paksust ja nahaalust kude. Infiltraadid võivad paikneda karvanääpsude, ekriinnäärmete, närvide ümber ning koosneda peamiselt lümfotsüütidest, histiotsüütidest, mõnikord vähese eosinofiilide lisandiga. Kohatakse lümfifolliikuleid meenutavaid struktuure. Põletikuliste infiltraatide elektronmikroskoopia näitas, et need koosnevad peamiselt ebaküpsetest plasmarakkudest, mille tsütoplasmas on laienenud granulaarse endoplasmaatilise retiikulumi tsisternid ja dispergeeritud kromatiiniga tuumad. Nende hulgas on lisaks suur hulk makrofaage suurte gloobulite ja müeliinifiguuridega. Lümfotsüüdid meenutavad blastrakke, millel on massiivne tsütoplasma ja suur hulk vabu ribosoome oma struktuuris. Kirjeldatud rakuliste elementide hulgas tuvastatakse mõnikord rakulist detriiti. Immunoloogilised meetodid on näidanud, et infiltraadis domineerivad T-lümfotsüüdid. Põletikulise infiltraadi rakkude hulgas on näha õhukesi äsja moodustunud kollageenikiude, mis esindavad III tüüpi kollageeni. Protsessi edenedes sidekude tiheneb, tekivad homogeniseerumispiirkonnad, kuid nende hulgas on palju fibroblaste, glükosaminoglükaane ja glükoproteiine. Aja jooksul muutuvad kollageenikiud küpsemaks, nende paksus ulatub 80–100 nm-ni, kaudse immunofluorestsentsi meetod, kasutades erinevat tüüpi kollageeni vastaseid antikehi, näitas, et sel perioodil tuvastatakse I ja III tüüpi kollageeni. Histokeemiliselt on näidatud dermataansulfaadi tüüpi kollageeni ja glükosaminoglükaanide olemasolu, kuigi kondroitiinsulfaate on 4 või 6. Hüaluroonhappe sisaldus on vähenenud, hoolimata suurest fibroblastide arvust. Seda seletatakse asjaoluga, et on olemas erinevat tüüpi fibroblaste, mis on võimelised tootma normaalset kollageeni.

Hilises (sklerootilises) staadiumis põletikulised nähtused kaovad ning kollageenikiu kimbud homogeniseeruvad ja hüaliniseeruvad. Protsessi alguses värvuvad nad intensiivselt eosiiniga ja seejärel kahvatuks. Rakulisi elemente ja veresooni on väga vähe, viimaste seinad on paksenenud, luumenid ahenenud. Epidermis on tavaliselt veidi muutunud, põletikulises staadiumis on see mõnevõrra paksenenud, sklerootilises staadiumis atroofiline.

Histogenees

Tuumavastaseid antikehi tuvastatakse 70%-l piiratud sklerodermiaga patsientidest; sageli tuvastatakse ka reumatoidfaktorit, natiivse DNA (nDNA) vastaseid antikehi ja tsentromeerivastaseid antikehi. TJ Woo ja JE Rasmussen (1985) tuvastasid tuumavastaseid antikehi 13-l 24-st piiratud sklerodermiaga patsiendist, reumatoidfaktorit 7-l 17-st ja tuumavastaseid antikehi tuvastati ka 5-l neist. Süsteemseid ilminguid (nefriit, Raynaud' fenomen) tuvastati 2-l selle rühma patsiendil, mis viitab selle sklerodermia vormi potentsiaalselt süsteemsele olemusele. Lineaarses vormis on närvisüsteem protsessis sagedamini kaasatud kui teistes.

Süsteemne sklerodermia

Süsteemne sklerodermia on sidekoe autoimmuunhaigus, mille peamised kliinilised ilmingud on seotud laialt levinud isheemiliste häiretega, mis on põhjustatud oblitereerivast mikroangiopaatiast, naha ja siseorganite (kopsud, süda, seedetrakt, neerud) fibroosist ning lihasluukonna kahjustustest.

Süsteemne sklerodermia on sidekoe ja veresoonte generaliseerunud kahjustus, mis haarab nahka ja siseorganeid. Kliiniliselt võib see avalduda kogu naha difuusse kahjustusena, mille kõige olulisemad muutused ilmnevad näo ja jäsemete distaalsete osade nahas. Turse staadium asendub naha ja lihaste atroofiaga, nägu muutub amimiliseks, täheldatakse hüper- ja depigmentatsiooni, telangiektaasiaid, troofilisi häireid, eriti sõrmeotstel, akroosteolüüsi, haavandeid, kaltsinoosi (Thiberge-Weissenbachi sündroom), kontraktuure. Kaltsinoosi, Raynaud' fenomeni, sklerodaktüülia ja telangiektaasia kombinatsiooni nimetatakse CRST sündroomiks ja söögitoru kahjustuse korral CREST sündroomiks. Võivad esineda keloidilaadsed kahjustused, mille esinemist peetakse keloidide eelsoodumusega inimestel omapäraseks reaktsiooniks põletikulisele komponendile.

Süsteemse sklerodermia patomorfoloogia

Muutused on sarnased piiratud vormis täheldatuga, mistõttu neid on mõnikord võimatu eristada. Süsteemse sklerodermia algstaadiumis on põletikuline reaktsioon aga nõrk, hilisemates staadiumides on veresoontes väljendunud muutused ja hüaliniseeritud kollageenikiudude hulgas leidub suuremas koguses fibroblaste. Süsteemse sklerodermia korral on veresoonte muutused märkimisväärselt väljendunud, mis määrab Raynaud' fenomeni ilmnemise. Mõjutatud on naha ja siseorganite väikesed arterid ja kapillaarid. Nende seinad on paksenenud, valendikud on ahenenud, mõnikord hävinud, kapillaaride arv on vähenenud. Elektronmikroskoopia näitab endoteliotsüütide muutumist, vakuolisatsiooni ja hävimist, basaalmembraani reduplikatsiooni, peritsüütide pikenemist ja perivaskulaarse infiltraadi mononukleaarsete rakkude olemasolu. Nende ümber paiknevad aktiivsed fibroblastid, millel on tsütoplasmas väljendunud endoplasmaatiline retiikulum. Subepidermaalse dermise kapillaarid on seevastu järsult laienenud, millega kaasneb endoteelirakkude proliferatsiooni ja nende suurenenud aktiivsuse nähtus, mis tõenäoliselt kujutab endast kompenseerivat toimingut. Mõjutatud kapillaaride ja väikeste arterite seinte kaudse immunofluorestsentsi meetod näitas III tüüpi kollageeni ja fibronektiini subintimaalseid ladestusi, kuid I tüüpi kollageen puudus. Süsteemse sklerodermia hilisemates staadiumides täheldatakse epidermise atroofiat, kollageenikiudude kimpude paksenemist ja sulandumist ulatuslike hüalinoosi piirkondade moodustumisega, mõnikord kaltsiumisoolade ladestumisega.

Histogenees

Haiguse kujunemisel omistatakse suurt tähtsust kollageeni sünteesi häiretele, mida tõendab fibroblastide suurenenud aktiivsus kultuuris ja kollageeni tootmine haiguse ägedas faasis; oksüproliini suurenenud eritumine; mikrotsirkulatsiooni häired kapillaarvõrgu ja väikeste arterite üldise kahjustuse tõttu; immuunsüsteemi defekt, mida iseloomustab autoantikehade olemasolu - antinukleaarsed, antitsentromeerilised, RNA (Sm, Ro (SS-A), PM-Scl-70), kollageeni jne immuunkomplekside vastased. DNA vastaseid antikehi, erinevalt süsteemsest erütematoosluupusest, ei määrata. Süsteemse sklerodermia korral on kindlaks tehtud positiivsete seroloogiliste reaktsioonide kõrge esinemissagedus, erinevate näitajate ebavõrdne seos haiguse erinevate vormidega. Seega on CREST-sündroom seotud antitsentromeeriliste antikehadega, Scl-70 vastaseid antikehi peetakse difuusse sklerodermia markeriks. Märgitakse immuunpuudulikkuse seisundit. On näidatud histamiini ja serotoniini osalemist haiguse patogeneesis.

Kuigi on täheldatud haiguse perekondlikke juhtumeid, on leitud seos mõnede koesobivusantigeenidega nagu B37, BW40, DR1 ja DR5, kuid päriliku eelsoodumuse roll näib olevat väike. Ka viirusnakkuse rolli pole tõestatud. On avaldatud arvamust sklerodermia seose kohta spirokeet Borrelia burgdorferi põhjustatud borrelioosiga, mida samuti pole veel tõestatud.

Sklerodermia-sarnaseid muutusi täheldatakse eosinofiilia-müalgia sündroomi korral, mis on põhjustatud L-trüptofaani sisaldavate toodete tarbimisest; transplantaadi-peremehe vastu suunatud haiguse hilisemas staadiumis; pikaajalisel kokkupuutel silikooni, orgaaniliste lahustite, epoksüvaikude, vinüülkloriidiga; bleomütsiini või L-5-hüdroksütrüptofaaniga ravi ajal.

Probleemi ajalugu

Mõiste "sklerodermia" ("kõva nahaga") võttis kasutusele Gintrac 1847. aastal, kuid haiguse esimene detailne kirjeldus kuulub Zacutus Lusitanusele (1643). Alles XX sajandi 40. aastatel alustati intensiivset sklerodermia vistseraalse patoloogia uurimist, kirjeldati selle süsteemset olemust ja sklerodermia haiguste rühma. 1985. aastal kirjutas kuulus inglise reumatoloog E. Bywaters: " Süsteemne sklerodermia on meie põlvkonna müsteerium, dramaatiline ja ootamatu oma ilmingutes, ainulaadne ja müstiline oma kliinilistes ilmingutes, progresseeruv ja kangekaelselt ravile vastupidav, ajades nii patsiendid kui ka arstid meeleheitesse..." [Bywaters E. "Sklerodermia ajaloo eessõna" teoses "Süsteemne skleroos (sklerodermia)". Black Ed, C., Myers A., 1985]. Viimastel aastakümnetel on SSD kui mitme organi haiguse uurimisel tehtud märkimisväärseid edusamme.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]