söögitoru tuberkuloos

Söögitoru tuberkuloos esineb äärmiselt harva, kuna nakatunud röga kiire läbimine ei aita kaasa patogeeni kinnitumisele limaskestale; lisaks on söögitoru limaskestal lümfisoonte puudus, mis samuti ei aita kaasa viimase nakatumisele.

[ 1 ], [ 2 ]

Söögitoru tuberkuloosi põhjused

Kõigil juhtudel on söögitoru tuberkuloos sekundaarne haigus, mis tekib kopsutuberkuloosi tüsistusena või nakkuse leviku tagajärjel peribronhiaalsetest või hingetoru lümfisõlmedest. Söögitoru tuberkuloosi arengule aitavad kaasa marrastused, limaskesta põletused söövitavate vedelikega, striktuurid ja kasvajad, mis loovad soodsad tingimused tuberkuloosinakkuse kinnitumiseks nendes piirkondades. Primaarse söögitoru tuberkuloosi juhtumeid ei ole kirjeldatud. Tuberkuloosinakkuse tungimine söögitoru seina toimub mitmel viisil: hematogeensel, lümfogeensel ja otsese kokkupuute kaudu kopsudest pärineva nakatunud rögaga.

Kõige sagedamini esineb söögitoru tuberkuloos hingetoru bifurkatsiooni tasemel (kuni 50%), mõnevõrra harvemini söögitoru ülemises ja kõige harvemini alumises kolmandikus ning makroskoopiliselt kirjeldatakse seda kahel kujul:

1. pealiskaudsed või sügavamad, väikese suurusega, ovaalse kujuga haavandid, millel on õhukesed ebaühtlased servad ja kahvatute granulatsioonidega kaetud põhi;
2. piiratud või hajusa iseloomuga skleroseerivad infiltraadid, mis paksendavad söögitoru seina ja kitsenevad selle valendikku.

Patoloogiliselt eristatakse söögitoru tuberkuloosi miliaarseid, haavandilisi ja proliferatiivseid vorme.

Miliaarne vorm esineb äärmiselt harva ja seda täheldatakse tuberkuloosi generaliseerunud miliaarse vormi korral. Miliaarsed lööbed paiknevad limaskesta all ja on tüüpilised halli värvi tuberkuloosilised kühmud.

Haavandilist vormi iseloomustab lokaliseerumine hingetoru bifurkatsiooni tasandil ja see võib esineda:

1. tüüpilise üksiku pealiskaudse tuberkuloosse haavandi kujul, millel on kammkarbilised servad ja määrdunud hall põhi, mis eritab mädast vedelikku; haavandit ümbritsevad sageli väikesed kollakad sõlmed erinevates arenguetappides, kuni haavanditeni;
2. mitmete omavahel sulanduvate haavandite kujul, mis on erinevas arengujärgus, ovaalse kujuga ja mille peatelge suund langeb kokku söögitoru telje suunaga. Haavandi ümber on limaskest hüpereemiline ja infiltreerunud. Haavandid ei ulatu sügavamale kui submukosaalne kiht ega mõjuta lihaskihti. Harvadel juhtudel, eriti üldise tuberkuloosiinfektsiooni poolt nõrgestatud patsientidel, kellel on madal immuunkaitse tase, võivad haavandid mõjutada kõiki söögitoru kihte, moodustades söögitoru-trahheaalseid fistuleid.

Söögitoru tuberkuloosi proliferatiivse vormi korral paikneb tuberkuloosne granuloom tavaliselt hingetoru hargnemiskoha kohal, suureneb kiiresti ja sulgeb söögitoru valendiku, põhjustades selle obstruktsiooni. Selle vormi korral on tuberkuloosse granulooma pikkus 1–12 cm sisepinnast, nende paiknemine on korrapärane ja kontsentriline. Granuloomide all olevad söögitoru seinad on paksenenud ja skleroseerunud (sklerootiline vorm), mille tõttu söögitoru valendik on täielikult katkenud. Proliferatiivne protsess mõjutab kogu söögitoru seina paksust ning jõuab hingetoru ja mediastiinumini, mõjutades ka neid anatoomilisi struktuure. Tuberkuloosse granuloomi põhjustatud striktuuri kohal on limaskest tavaliselt kahvatu, painduv, kaetud pindmiste haavanditega.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Söögitoru tuberkuloosi areng

Õigeaegse etioloogilise ravi puudumisel areneb söögitoru tuberkuloos söögitoru seina patomorfoloogiliste muutuste leviku ja süvenemise suunas, sageli koos külgnevate organite kahjustusega, millega kaasneb üldise seisundi märkimisväärne ja kiire halvenemine düsfaagia (toidudüstroofia) ja keha üldise toksilise kahjustuse tõttu. Söögitoru tuberkuloosi kliinilist arengut süvendavad sellised tüsistused nagu söögitoru-trahheaalsete fistulite teke, aordi seina erosioon (selle perforatsioon viib patsiendi kohese surmani), hematogeenne tuberkuloosne meningiit jne.

Söögitoru tuberkuloosi esmaste vormide prognoos on ettevaatlik, sõltudes suuresti primaarse tuberkuloosi raskusastmest, raskusastmest ja lokaliseerimisest. Kaugelearenenud vormide korral, mis avalduvad söögitoru ulatuslike ja sügavate kahjustustena, millega kaasneb patsiendi kahheksia ja primaarse protsessi progresseerumine, on see ebasoodne.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Söögitoru tuberkuloosi sümptomid ja kliiniline kulg

Söögitoru tuberkuloosile endale ei ole iseloomulikud nii väljendunud sümptomid nagu näiteks äge või krooniline mittespetsiifiline ösofagiit ning seda määrab peamiselt söögitoru kahjustuse vorm. Seega kaasneb haavandite esinemisega põletustunne ja valu toidu neelamisel, mis kaob neelamisaktide vahel. Sklerootilise vormi korral domineerib düsfaagia, mis halvendab patsiendi üldist seisundit, kuna primaarne protsess (kopsudes, lümfisõlmedes) süveneb piisava toitumise võimatuse tõttu, põhjustades jõu langust ja keha üldise vastupanuvõime vähenemist. Proliferatiivse vormi algstaadiumis püsib patsiendi üldine seisund aga mõnda aega rahuldav, neelamine on valutu, kuid seejärel, söögitoru valendiku ahenedes ja eriti haavandumise ja granulomatoossete moodustiste lagunemise korral, tekib tugev spontaanne valu ja üldise seisundi kiire halvenemine.

Söögitoru haavandilise protsessi progresseerumine koos neelu tuberkuloosiga põhjustab neelamisakti järsku häiret ja tugeva spontaanse valu ilmnemist, eriti öösel, mida tavalised valuvaigistid ei leevenda. Need valud kiirguvad ühte või mõlemasse kõrva, millega kaasneb põletustunne rinnaku taga, mis neelamisel intensiivistub.

Söögitoru tuberkuloosi diagnoosimine

Söögitoru tuberkuloosi diagnoosimine on väga keeruline, eriti primaarse tuberkuloosi latentsete vormide korral, mis on söögitoru kahjustuse allikaks. Esialgses staadiumis saab selle haiguse esinemist vaid oletada. Teatud tõenäosusega saab seda kindlaks teha ainult ösofagoskoopia abil, mis tuleb teha kõigile kopsutuberkuloosi põdevatele patsientidele, kes kurdavad neelamisraskuste üle. Ösofagoskoopiat, isegi fibroskoobi abil, tuleb teha väga ettevaatlikult, eriti söögitoru kahjustuse haavandilis-nekrootiliste vormide ja instrumendi edasiliikumise raskuste korral, kuna söögitoru seina sügavate kahjustuste tõttu on võimalik perforatsioon ja surmav verejooks. Selliste raskuste korral ei tohiks ösofagoskoopiat teha ja selle protseduuri võimatuse põhjus tuleb haigusloos põhjendada.

Kui ösofagoskoopia on edukas, ilmnevad söögitoru seina kahjustuse makroskoopilised tunnused ja eeldatav söögitoru tuberkuloosi vorm ning tehakse tuberkuloosse infiltraadi biopsia. Epitelioidsete ja hiiglaslike rakkude tuvastamine biopsias kaseoosse lagunemise ja söögitorukoe jäänuste ning mäda neutrofiilide hulgas muudab söögitoru tuberkuloosi diagnoosi usaldusväärseks.

Haavandiliste vormide korral lokaliseerub patoloogiline protsess tavaliselt söögitoru kesk- ja ülemises osas, infiltratiivse-sklerootiliste vormide korral aga elundi alumises kolmandikus. Siin määratakse söögitoru seina märkimisväärne paksenemine, iseloomulikud tuberkuloossed granuloomid ja stenoos, mille puhul söögitoru valendik ei ületa mitut millimeetrit ja mille pikkus võib ulatuda 10-12 cm-ni. Biopsia näitab proliferatiivsete-sklerootiliste moodustiste märkimisväärset tihedust. Stenoosi kohal avastatakse tavaliselt söögitoru laienenud ala, mis on täidetud toidujäätmete ja mädase massiga. Mõnikord, kui kopsudes on tuberkuloosne protsess, mis areneb söögitoru lähedal ja levib sinna, tekivad selle sekundaarsed nihked ja deformatsioonid, mis on põhjustatud primaarsest protsessist.

Diferentsiaaldiagnoos viiakse läbi süüfilise ja neoplasmidega.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Söögitoru tuberkuloosi ravi

Söögitoru tuberkuloosi ravi jaguneb üldiseks ja lokaalseks. Üldine ravi hõlmab spetsiifiliste tuberkuloosivastaste ravimite määramist, nagu ka teiste tuberkuloosi vormide puhul (aminoglükosiidid Kanamütsiin, Streptomütsiin, Rifabutiin, Rifamütsiin, Rifampitsiin, PAS), samuti mittespetsiifiliste ainete (bioloogiliselt aktiivsed toidulisandid Vetoron, Vetoron-E, Vetoron TK) ja vitamiinide ning vitamiinilaadsete ainete (Retinool, Ergokaltsiferool) kasutamist. Samuti on võimalik kasutada glükopeptiide (kapriomütsiin) ja glükokortikoide (hüdrokortisoon, deksametasoon, metüülprednisoloon), samuti immuunsust tugevdavaid ravimeid.

Kohalik ravi ösofagoskoopia abil reeglina positiivseid tulemusi ei anna. Haavandite kateteriseerimine hõbenitraadi või piimhappega süvendab destruktiivset protsessi ning selle ravi pikaajaline kasutamine võib viia kahjustatud piirkondade pahaloomuliseks muutumiseni. Tugeva valu korral määratakse suu kaudu novokaiini, anesteetikumi ja kokaiini. Sklerootiliste vormide korral annab positiivseid tulemusi buženjeering, mis viiakse läbi üldise intensiivse tuberkuloosivastase ravi taustal. Mõnel juhul kasutatakse ajutist gastrostomiat söögitoru neelamisest välistamiseks ja piisava toitumise tagamiseks.