Südame kateteriseerimine

Südameõõnsuste kateetri paigaldamine toimub kateetri punkteerimise ja perkutaanse sisestamise teel anumasse - perifeersesse veeni (küünar-, rangluualune, jugulaarne, reieluu) südame parempoolsete kambrite jaoks või arterisse (õla-, reieluu-, kaenlaalune, radiaalne) südame vasakute kambrite jaoks.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Südamekateetri läbiviimise metoodika

Aordiklapi või selle tehisproteesi raske ahenemise korral, kui kateetrit ei ole võimalik retrograadselt vasakusse vatsakesse viia, kasutatakse kodadevahelise vaheseina transseptaalset punktsiooni paremast aatriumist vasakule ja seejärel vasakusse vatsakesse. Kõige sagedamini kasutatav veresoone lähenemine on Seldingeri meetodil (1953). Pärast naha ja nahaaluse koe lokaalanesteesiat 0,5-1% novokaiini lahusega või 2% lidokaiini lahusega ja väikese sälgu tegemist nahale punkteeritakse veen või arter nõelaga; kui nõela proksimaalsest otsast (paviljonist) ilmub verd (on vaja proovida läbistada ainult veresoone esiseina), sisestatakse nõela kaudu juhtetraat, nõel eemaldatakse ja kateeter viiakse anumasse mööda juhttraati, mis peaks loomulikult olema kateetrist pikem. Kateetrit viiakse röntgenkontrolli all vajalikku kohta. Swan-Gansi tüüpi ujuvkateetrite puhul, mille otsas on balloon, määratakse kateetri otsa asukoht rõhukõvera järgi. Eelistatav on paigaldada õhukeseinaline sisestaja hemostaatilise klapi ja külgharuga anumasse loputamiseks, mille kaudu on kateetrit lihtne sisestada ja vajadusel teisega asendada. Kateetrit ja sisestajat loputatakse hepariniseeritud isotoonilise naatriumkloriidi lahusega, et vältida trombi teket. Erinevat tüüpi kateetrite abil on võimalik pääseda südame ja veresoonte erinevatesse osadesse, mõõta neis rõhku, võtta vereproove oksümeetria ja muude uuringute jaoks, sisestada RVC anatoomiliste parameetrite, ahenemiste, vereerituse jms määramiseks.

Kui kateetri asukoha üle puudub fluoroskoopiline (röntgen) kontroll, kasutatakse kateetreid, mille otsas on täispuhutav ujuvballoon, mis saab liikuda koos verevooluga paremasse kotta, paremasse vatsakesse, kopsuarterisse ja registreerida nendes rõhku. Kopsuarteri kiilrõhk võimaldab kaudselt hinnata vasaku vatsakese funktsiooni seisundit, selle lõppdiastoolset rõhku (EDP), kuna vasaku vatsakese EDP on keskmine rõhk vasakus kotta või rõhk kopsukapillaarides. See on oluline ravi jälgimiseks hüpotensiooni, südamepuudulikkuse korral, näiteks ägeda müokardiinfarkti korral. Kui kateetril on lisaseadmed, on võimalik mõõta südame väljundmahtu värvaine lahjenduse või termodilutsiooni abil, salvestada õõnesisene elektrogramm ja teha endokardiaalset stimulatsiooni. Õõnesisene rõhukõverad registreeritakse Stathami vedeliku rõhuanduri ja EKG abil jugaregistraatoril või arvutil, võimalusega paberile printida; nende muutuste põhjal saab hinnata konkreetset südamepatoloogiat.

Südame väljundmahu mõõtmine

Tuleb märkida, et südame väljundmahu mõõtmiseks pole absoluutselt täpseid meetodeid. Südame kateetri paigaldamise ajal kasutatakse südame väljundmahu määramiseks kõige sagedamini kolme meetodit: Ficki meetodit, termodilutsioonmeetodit ja angiograafilist meetodit.

Ficki meetod

Selle pakkus välja Adolph Fick 1870. aastal. Meetod põhineb eeldusel, et puhkeolekus on kopsude hapnikuvarustus võrdne kudede poolt omastatud hapniku hulgaga ja vasaku vatsakese poolt väljutatava vere hulk on võrdne läbi kopsude voolava vere mahuga. Tuleb võtta segatud venoosne veri, kuna hapniku kontsentratsioon õõnesveeni ja koronaarsinuse veres on oluliselt erinev. Veri võetakse paremast vatsakesest ehk kopsuarterist, mis on eelistatavam. Arteriovenoosse hapniku erinevuse saab määrata arteriaalse (Ca) ja venoosse (Cv) vere hapniku kontsentratsioonist. Arvutades 1 minuti jooksul imendunud hapnikusisalduse, saab arvutada sama aja jooksul läbi kopsude voolava vere mahu, st südame minutimahu (CO):

MO = Q / Ca - St (l/min),

Kus Q on keha hapniku omastamise kiirus (ml/min).

Teades südameindeksit, saab arvutada südameindeksi (CI). Selleks tuleb südameindeks jagada patsiendi geeli pindalaga, mis arvutatakse tema pikkuse ja kehakaalu põhjal. Täiskasvanu südameindeks on tavaliselt 5–6 l/min ja CI on 2,8–3,5 l/min/ ^m2.

[ 7 ], [ 8 ]

Termodilutatsioonimeetod

See meetod kasutab jahutatud isotoonilist naatriumkloriidi lahust (5–10 ml), mis viiakse mitme luumeniga kateetri kaudu paremasse südamekotti, kusjuures kateetri ots koos termistoriga asub kopsuarteris. Kõverate kalibreerimine toimub konstantse takistuse lühiajalise sisselülitamise teel, mis annab registreerimisseadme kõrvalekalded, mis vastavad teatud temperatuurimuutusele antud termistori puhul. Enamik termodilutsioonseadmeid on varustatud analoogarvutusseadmetega. Kaasaegsed seadmed võimaldavad kuni 3 vere MO mõõtmist 1 minuti jooksul ja uuringuid mitu korda korrata. Südame väljundmaht ehk MO määratakse järgmise valemi abil: MO = V (T1 - T2) x 60 x 1,08 / S (l/min),

Kus V on sisseviidud indikaatori maht; T1 on vere temperatuur; T2 on indikaatori temperatuur; S on lahjenduskõvera alune pindala; 1,08 on koefitsient, mis sõltub vere ja isotoonilise naatriumkloriidi lahuse eritihedusest ja soojusmahtuvusest.

Termodilutsiooni eelised ja vajadus ainult venoosse voodi kateetrimiseks muudavad selle meetodi kliinilises praktikas südame väljundmahu määramiseks praegu kõige vastuvõetavamaks.

Kateetriseerimislabori mõned tehnilised aspektid

Kateetri angiograafia labori personali kuuluvad juhataja, arstid, operatsiooniõed ja röntgentehnikud (röntgenitehnikud), kui kasutatakse kino- ja suureformaadilist röntgenfilmimist. Laborites, kus kasutatakse ainult videofilme ja arvutipildi salvestamist, pole röntgentehnikuid vaja. Kõik laboritöötajad peavad valdama kardiopulmonaalse elustamise tehnikaid, milleks röntgenoperatsiooniruumis peavad olema vastavad ravimid, defibrillaator, südame elektrilise stimulatsiooni seade koos elektroodkateetrite komplektiga, tsentraalne hapnikuvarustus ja (eelistatavalt) kopsude kunstliku ventilatsiooni aparaat.

Keerulisi ja riskantseid diagnostilisi protseduure ning PCI-d (angioplastika, stentimine, aterektoomia jne) tuleks eelistatavalt läbi viia kliinikutes, kus on südamekirurgia meeskond. Ameerika Kardioloogiakolledži/Ameerika Südameassotsiatsiooni soovituste kohaselt võivad angioplastiat ja kõrge tüsistuste riskiga patsientide, näiteks ägeda müokardiinfarkti (AMI), uuringut teha kogenud ja kvalifitseeritud spetsialistid ilma südamekirurgia toeta haiglas, kui patsienti ei saa ilma täiendava riskita transportida sobivamasse kohta. Euroopas ja mõnes teises riigis (sealhulgas Venemaal) tehakse endovaskulaarseid sekkumisi üha enam ilma südamekirurgide juuresolekuta, kuna erakorralise südamekirurgia vajadus on praegu äärmiselt väike. Patsiendi erakorraliseks transportimiseks sinna peri- ja postprotseduuriliste tüsistuste korral piisab kokkuleppest lähedalasuva kardiovaskulaarkirurgia kliinikuga.

Operaatorite vormisoleku, kvalifikatsiooni ja oskuste säilitamiseks peab labor tegema vähemalt 300 protseduuri aastas ja iga arst peab tegema vähemalt 150 diagnostilist protseduuri aastas. Kateetriseerimiseks ja angiograafiaks on vaja kõrglahutusega röntgenangiograafia seadet, EKG ja intravaskulaarse rõhu jälgimise süsteemi, angiograafiliste piltide arhiveerimist ja töötlemist, steriilseid instrumente ja erinevat tüüpi kateetreid (erinevat tüüpi koronaarangiograafia kateetreid on kirjeldatud allpool). Angiograafia seade peab olema varustatud lisaseadmega kineangiograafiliseks või digitaalseks arvutipildi omandamiseks ja arhiveerimiseks, omama võimalust saada pilte võrgus, st koheselt angiogrammide kvantitatiivse arvutianalüüsiga.

Muutused õõnesisese rõhu kõverates

Intrakavitaarse rõhu kõverad võivad erinevate patoloogiliste seisundite korral muutuda. Neid muutusi kasutatakse diagnostilistes uuringutes erinevate südamepatoloogiatega patsientide uurimisel.

Südameõõntes toimuvate rõhumuutuste põhjuste mõistmiseks on vaja ettekujutust südametsükli ajal toimuvate mehaaniliste ja elektriliste protsesside ajalistest seostest. Parema koja a-laine amplituud on suurem kui y-laine amplituud. Y-laine liigne aktiivsus a-laine suhtes parema koja rõhukõveral näitab koja täituvuse rikkumist vatsakeste süstoli ajal, mis tekib trikuspidaalklapi puudulikkuse või defekti korral.

Trikuspidaalstenoosi korral sarnaneb parema koja rõhukõver mitraalstenoosi või konstriktiivse perikardiidi korral vasaku koja rõhukõveraga, kusjuures diastooli kesk- ja lõpufaasis on näha langust ja platood, mis on tüüpiline varajase süstoli ajal kõrgenenud rõhule. Vasaku koja keskmine rõhk vastab üsna täpselt kopsuarteri kiilsurvele ja kopsutüve diastoolsele rõhule. Mitraalpuudulikkuse korral ilma stenoosita on süstoli alguses rõhu kiire langus (y-laine vähenemine), millele järgneb hilise diastooli järkjärguline tõus (diastaas). See peegeldab kodade ja vatsakeste rõhu tasakaalu saavutamist vatsakeste täitumise hilises faasis. Seevastu mitraalstenoosiga patsientidel väheneb y-laine aeglaselt, samal ajal kui vasaku koja rõhk jätkab kogu diastooli vältel langust ja vasaku koja pulsirõhu diastaasi märke ei ole, kuna atrioventrikulaarne rõhugradient säilib. Kui mitraalstenoosiga kaasneb normaalne siinusrütm, säilib vasaku koja α-laine ja kodade kokkutõmbumine põhjustab suure rõhugradiendi tekkimise. Isoleeritud mitraalregurgitatsiooniga patsientidel on V-laine selgelt väljendunud ja sellel on järsk laskuv y-joone põlv.

Vasaku vatsakese rõhukõveral eelneb EDP-punkt vahetult selle isomeetrilise kontraktsiooni algusele ja asub vahetult pärast a-lainet enne vasaku koja rõhu c-lainet. Vasaku vatsakese EDP võib suureneda järgmistel juhtudel: südamepuudulikkus, kui vatsakesele langeb suur koormus liigse verevoolu tõttu, näiteks aordi- või mitraalklapi puudulikkuse korral; vasaku vatsakese hüpertroofia, millega kaasneb selle venitiilsuse, elastsuse ja nõtkuse vähenemine; restriktiivne kardiomüopaatia; konstriktiivne perikardiit; perikardi efusioonist põhjustatud südametamponaad.

Aordiklapi stenoosi korral, millega kaasneb takistatud vere väljavool vasakust vatsakesest ja rõhu tõus selles võrreldes süstoolse rõhuga aordis, st rõhugradiendi ilmnemine, sarnaneb vasaku vatsakese rõhukõver isomeetrilise kontraktsiooni ajal tekkiva rõhukõveraga. Selle kontuurid on sümmeetrilisemad ja maksimaalne rõhk tekib hiljem kui tervetel inimestel. Sarnane pilt on täheldatav parema vatsakese rõhu registreerimisel kopsuarteri stenoosiga patsientidel. Vererõhukõverad võivad erineda ka erinevat tüüpi aordi stenoosiga patsientidel. Seega klapi stenoosi korral täheldatakse arteriaalse pulsilaine aeglast ja hilinenud suurenemist ning hüpertroofilise kardiomüopaatia korral asendub esialgne järsk rõhu tõus kiire langusega ja seejärel sekundaarse positiivse lainega, mis peegeldab süstoli ajal takistust.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Intraventrikulaarse rõhu tuletatud indeksid

Intraventrikulaarse rõhukõvera muutumise/tõusu kiirust isovolumilise kontraktsiooni faasi ajal nimetatakse esimeseks tuletiseks - dp/dt. Varem kasutati seda vatsakeste müokardi kontraktiilsuse hindamiseks. dp/dt väärtus ja teine tuletis - dp/dt/p - arvutatakse intraventrikulaarse rõhukõvera põhjal elektroonika ja arvutitehnoloogia abil. Nende näitajate maksimaalsed väärtused esindavad vatsakeste kontraktsiooni kiiruse indekseid ja aitavad hinnata südame kontraktiilsust ja inotroopset seisundit. Kahjuks ei võimalda nende näitajate lai valik erinevates patsientide kategooriates välja töötada mingeid keskmisi standardeid, kuid need on üsna rakendatavad ühe patsiendi puhul esialgsete andmetega ja südamelihase kontraktiilset funktsiooni parandavate ravimite kasutamise taustal.

Praegu, kui meie arsenalis on patsiendiuuringute meetodeid nagu ehhokardiograafia selle erinevates modifikatsioonides, arvutitomograafia (KT), elektronkiire- ja magnetresonantstomograafia (MRI), pole need südamepatoloogiate diagnoosimise näitajad enam nii olulised kui varem.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Südame kateetri kasutamise tüsistused

Südamekateetri paigaldamine on suhteliselt ohutu, kuid nagu iga invasiivse tehnika puhul, on ka sellel teatud protsent tüsistusi, mis on seotud nii sekkumise enda kui ka patsiendi üldise seisundiga. Täiustatud ja õhukeste atraumaatiliste kateetrite, madala osmolaarsusega ja/või mitteioonsete RVS-i ning kaasaegsete angiograafiliste seadmete kasutamine reaalajas arvutipildi töötlemisega invasiivsete sekkumiste jaoks on oluliselt vähendanud võimalike tüsistuste esinemissagedust. Seega ei ületa suremus südamekateetri paigaldamise ajal suurtes angiograafialaborites 0,1%. S. Pepine jt. teatavad üldisest suremuse määrast kuni 0,14%, kusjuures alla 1-aastastel patsientidel on see 1,75%, üle 60-aastastel inimestel 0,25%, ühe veresoone koronaararteri haiguse korral 0,03%, kolme veresoone haiguse korral 0,16% ja vasaku südame koronaararteri haiguse korral 0,86%. Südamepuudulikkuse korral suureneb suremus ka sõltuvalt NUHA klassist: I-II FC puhul - 0,02%, III ja IV FC puhul - vastavalt 0,12 ja 0,67%. Mõnedel patsientidel on suurenenud tõsiste tüsistuste risk. Need on patsiendid, kellel on ebastabiilne ja progresseeruv stenokardia, hiljutine (vähem kui 7 päeva tagasi) müokardiinfarkt, müokardi isheemiast tingitud kopsuödeemi tunnused, III-IV FC vereringepuudulikkus, raske parema vatsakese puudulikkus, südameklapirikked (raske aordistenoos ja aordi regurgitatsioon pulsirõhuga üle 80 mm Hg), kaasasündinud südamerikked koos pulmonaalhüpertensiooniga ja parema vatsakese puudulikkus.

58 332 patsiendi mitmemõõtmelises analüüsis olid tõsiste tüsistuste ennustajateks raske südame paispuudulikkus, hüpertensioon, südame isheemiatõbi, aordi- ja mitraalklapihaigus, neerupuudulikkus, ebastabiilne stenokardia ja äge müokardiinfarkt esimese 24 tunni jooksul ning kardiomüopaatia. 80-aastastel patsientidel suurenes suremus invasiivsete diagnostiliste protseduuride ajal samuti 0,8%-ni ja vaskulaarsete tüsistuste esinemissagedus punktsioonikohas ulatus 5%-ni.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]