Suurenenud intrakraniaalne rõhk (intrakraniaalne hüpertensioon)

Intrakraniaalne hüpertensioon on suurenenud koljusisene rõhk, mis on tingitud koljusisese ruumi hõivava kahjustuse olemasolust või vatsakeste laienemisest hüdrotsefaalia tõttu.

[ 1 ], [ 2 ]

Suurenenud koljusisese rõhu põhjused

Suurenenud koljusisese rõhu põhjused võivad olla järgmised:

1. Ventrikulaarse süsteemi oklusioon kaasasündinud või omandatud kahjustuste tõttu.
2. Volumetrilised intrakraniaalsed protsessid, sealhulgas hemorraagiad.
3. Tserebrospinaalvedeliku imendumise häire arahnoidaalsete granulatsioonide poolt, mida võivad kahjustada sellised haigused nagu meningiit, subarahnoidaalne hemorraagia või ajukahjustus.
4. Idiopaatiline intrakraniaalne hüpertensioon (pseudotumor cerebri).
5. Türpi peavigastuse järgne difuusne ajuödeem.
6. Raske süsteemne hüpertensioon.
7. Tserebrospinaalvedeliku hüpersekretsioon koroidpõimiku kasvaja poolt, mis on väga haruldane.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Tserebrospinaalvedeliku ringlus

• Tserebrospinaalvedelik (CSF) moodustub aju vatsakestes asuvatest koroidpõimikutest.
• Lahkub külgmistest vatsakestest, sisenedes kolmandasse vatsakesse Monro ava kaudu.
• Kolmandast vatsakesest siseneb see Sylvia akvedukti kaudu neljandasse vatsakesse.
• Neljandast vatsakesest läbib tserebrospinaalvedelik (CSF) Luschka ja Magendie avade kaudu subarahnoidaalsesse ruumi, voolab ümber seljaaju ja seejärel peseb ajupoolkerasid.
• See imendub aju venoosse drenaažisüsteemi arahnoidaalmembraani granulatsioonide kaudu.

Normaalne tserebrospinaalvedeliku rõhk nimmepunktsiooni ajal on imikutel <80 mm H2O, lastel <% mm H2O ja täiskasvanutel <210 mm H2O.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Suurenenud koljusisese rõhu sümptomid

Suurenenud koljusisese rõhu sümptomiteks on vajutav peavalu, oksendamine ja nägemisnärvi papilla turse.

Pikaajalise koljusisese rõhu suurenemisega väheneb teadvuse tase, nõrgenenud või asümmeetriline pupillireaktsioon kaob järk-järgult täielikult, täheldatakse hüpertensiooni ja bradükardiat, teadvusekaotust ja surma.

[ 12 ], [ 13 ]

Laste suurenenud koljusisese rõhu tunnused

• Suhteliselt suur pea maht ja nõrgad kaelalihased muudavad lapse aju kiirendusest-aeglustusest tingitud vigastuste suhtes vastuvõtlikumaks.
• Alla 2-aastastel lastel võib aju turset kompenseerida kolju luude laienemine ning seda saab hinnata fontanellide jälgimise ja pea ümbermõõdu mõõtmise teel. Koljuluumurrud on neil harvemad kui täiskasvanutel.
• Pea pehmete kudede haavad ja koljusisesed hematoomid võivad pea suhteliselt suure suuruse ja väikese CBV tõttu põhjustada hüpotensiooni.
• Kirurgilist ravi vajavad koljusisesed hematoomid on harvemad kui täiskasvanutel (20–30% TBI-dest lastel ja 50% täiskasvanutel).
• Aju verevool on lastel suurem kui täiskasvanutel ja see võib pakkuda teatud "kaitset" isheemiliste kahjustuste eest.
• Laste neuroloogilised tulemused on pärast elustamist paremad kui täiskasvanutel, kellel on sama GCS-skoor.

[ 14 ], [ 15 ]

Hüdrotsefaalia

Hüdrotsefaalia on vatsakeste laienemine.

Suurenenud koljusisene rõhk võib olla seotud kahte tüüpi hüdrotsefaaliaga.

Kommunikeeriv hüdrotsefaalia, mille korral tserebrospinaalvedelik liigub raskusteta vatsakeste süsteemist subarahnoidaalruumi. Tserebrospinaalvedeliku voolu takistus asub basaalsetes tsisternides või subarahnoidaalruumis, kus pacchionia granulatsioonide imendumine võib olla häiritud.

Mittekommunikeeriv hüdrotsefaalia on seotud tserebrospinaalvedeliku vooluhäirega vatsakeste süsteemis või neljanda vatsakese väljalaskeavades. Selle tõttu ei jõua tserebrospinaalvedelik subarahnoidaalruumi.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Hüdrotsefaali sümptomid

Hüdrotsefaalia süsteemsed sümptomid

1. Peavalud võivad esineda igal ajal päeval, eriti hommikul, mis võib und katkestada. Reeglina pöördub patsient arsti poole valu korral, mis süveneb 6 nädala jooksul. Peavalud võivad olla üldised või lokaliseerunud ning süveneda pea liigutamise, kummardamise või köhimise korral. Patsiendid, kes on varem peavalude all kannatanud, võivad teatada nende iseloomu muutumisest. Väga harva võivad peavalud puududa.
2. Äkiline iiveldus ja oksendamine, sageli tugev, võivad peavalu leevendada. Oksendamine võib olla iseseisev sümptom või eelneda peavalule kuni kuu aega, eriti neljanda vatsakese kasvajaga patsientidel.
3. Teadvuse häire võib olla kerge, millega kaasneb unisus ja unisus. Äkiline märkimisväärne häire viitab ajutüve kahjustusele koos tentoriaalse või väikeaju songiga ja nõuab kohest tegutsemist.

Hüdrotsefaalia visuaalsed sümptomid

1. Mõne sekundi pikkused mööduvad nägemishäired on oklusiooniga ketashaigusega patsientidel tavalised.
2. Horisontaalne diploopia on põhjustatud püramiidi kohal oleva abducensnärvi pingest. See on vale paikne sümptom.
3. Nägemiskahjustus ilmneb hiljem patsientidel, kellel on sekundaarne nägemisnärvi atroofia, mis on tingitud ketta pikaajalisest stagnatsioonist.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Idiopaatiline intrakraniaalne hüpertensioon

Idiopaatiline intrakraniaalne hüpertensioon väärib eraldi mainimist, kuna see võib vajada oftalmoloogia läbivaatust. Idiopaatiline intrakraniaalne hüpertensioon on defineeritud kui kõrgenenud koljusisese rõhu langus ilma koljusisese massikahjustuse või hüdrotsefaaliast tingitud vatsakeste laienemiseta. Kuigi idiopaatiline intrakraniaalne hüpertensioon ei ole eluohtlik, võib esineda püsiv nägemiskahjustus diski kongestsiooni tõttu. Üheksakümmend protsenti patsientidest on fertiilses eas rasvunud naised, sageli amenorröaga. Koljusisese hüpertensiooni võivad põhjustada ka ravimid, sealhulgas tetratsükliinid, nalidiksiinhape ja rauapreparaadid.

[ 24 ]

Idiopaatilise koljusisese rõhu tõusu tunnused

1. Suurenenud koljusisese rõhu kaebused ja sümptomid, nagu varem kirjeldatud.
2. Nimmepunktsiooni käigus selgub rõhk >210 mm H2O. Rõhk võib olla kõrgenenud ka rasvunud patsientidel, kellel on normaalne koljusisese rõhu.
3. Neuroloogilised uuringud näitavad normaalseid või väikeseid ja pilukujulisi vatsakesi.

[ 25 ]

Idiopaatilise koljusisese rõhu tõusu kulg

Enamikul patsientidest on ravikuur pikk, spontaansete ägenemiste ja remissioonidega, mõnel võib see kesta vaid paar kuud. Suremus on madal, nägemishäired on sagedased ja mõnikord rasked.

Kuidas ära tunda suurenenud koljusisene rõhk?

• Koljusisene rõhk üle 25 mmHg, mõõdetuna intraparenhümaalse mikrotransduktori või välise vatsakeste drenaaži abil – lateraalse vatsakese tserebrospinaalvedeliku rõhk on koljusisese rõhu mõõtmise "kuldstandard".
• Identifitseeritavad koljusisese rõhulaine kõrvalekalded tekivad sageli faasilise aju vasodilatatsiooni tagajärjel vastusena aju perfusioonirõhu (CPP) langusele ja kaovad vererõhu tõusuga.
  • lainete platoo ("A") suureneb paroksüsmaalselt 50-100 mm Hg-ni (tavaliselt algselt kõrge rõhu taustal) ja kestab tavaliselt mitu minutit (kuni 20 min);
  • "B"-lained on oluliselt lühemad kõikumised, kestavad umbes minuti ja ulatuvad oma tipus 30-35 mm Hg-ni;
  • Ebanormaalsed koljusisene rõhulained peegeldavad koljusisese nõtkuse vähenemist.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Suurenenud koljusisese rõhu ravi

Suurenenud koljusisese rõhu ravimisel on kaks eesmärki – vähendada peavalu ja ennetada pimedaksjäämist.

Regulaarne perimeetria on oluline nägemisvälja esialgsete ja progresseeruvate muutuste tuvastamiseks.

Suurenenud koljusisese rõhu ravi hõlmab järgmiste ravimite ja meetodite kasutamist:

• Diureetikumid, näiteks atsetasolamiid või tiasiidid, vähendavad tavaliselt peavalu, kuid nende mõju nägemisfunktsiooni säilimisele ei ole teada.
• Süsteemseid steroide kasutatakse sageli lühiajaliselt, mitte pikaajaliselt, kuna see võib põhjustada tüsistusi, eriti rasvunud patsientidel.
• Nägemisnärvi fenestreerimine, mis hõlmab ajukelmete läbilõikamist, säilitab nägemise usaldusväärselt ja tõhusalt, kui seda tehakse õigeaegselt. Peavalusid vähendab see aga harva.
• Lumboperitoneaalseid šunte saab kasutada, kuid ebaõnnestumise tõttu on sageli vaja kirurgilist korrigeerimist.

Suurenenud koljusisese rõhu erakorraline ravi

• Sedatsioon ja valuvaigisti aju ainevahetusliku aktiivsuse vähendamiseks ja vererõhu kõikumiste minimeerimiseks.
• Mehaaniline ventilatsioon, et hoida PaO2 > 13,5 kPa (100 mmHg) ja PaCO2 4,0–4,5 kPa (30–34 mmHg).
• Laua peatsit 15–20° nurga all tõstetud, kaela neutraalne asend, välistage kaelaveenide ummistus.
• Säilita piisav vererõhk (>60 mmHg), kuid korrigeeri hüpertensiooni, kui süstoolne vererõhk >130 mmHg.
• Mannitool 20% (0,5 g/kg) või muu osmootne diureetikum.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Edasine haldamine

• Säilitada IVPP > 60 mmHg, et tagada aju piisav hapnikuga varustamine veremahu asendusravi ja inotroopide/vasopressorite abil.
• Vererõhku tuleb ravida lühiajaliste ravimitega, näiteks labetalooli ja esmolooliga, kui see tõuseb üle autoregulatsiooni ülempiiri (süstoolne vererõhk > 60 mmHg), et minimeerida vasogeenset ajuturset.
• Mõõdukas hüperventilatsioon PaCO2-ni 4,0–4,5 kPa (30–34 mmHg). Hüperventilatsioon PaCO2-ni <4,0 kPa (30 mmHg) on lubatud ainult aju hapnikuga varustatuse jälgimise tingimustes (nt kägiveeni oksümeetria abil) – liigne hüperventilatsioon võib süvendada ajuisheemiat, vähendades veelgi kriitiliselt madalat aju verevoolu.
• Ravige hüpertermiat.
• Kaaluge mõõdukat indutseeritud hüpotermiat (eesmärk 34 CC). Kuigi prospektiivsed randomiseeritud uuringud ei ole selle lähenemisviisiga paremaid tulemusi näidanud, on mõõdukas temperatuuri alandamine efektiivne kõrgenenud koljusisese rõhu vähendamisel.
• Mannitool (0,5 g/kg), tavaliselt 20% lahusena.
• Tserebrospinaalvedeliku drenaaž vatsakeste kateetri kaudu on efektiivne kõrgenenud koljusisese rõhu vähendamisel, kuid protseduur on invasiivne ja sellega kaasneb palju riske.
• Luulappide eemaldamine (dekompressiivne kraniektoomia) koos kõvakesta rekonstruktsiooniga on ravimeetod intrakraniaalse hüpertensiooni korral, mis ei allu tavapärasele ravile.

[ 37 ]

[ 38 ], [ 39 ]