Trombofiilia: põhjused, sümptomid, diagnoosimine, ravi

Trombofiilia on keha krooniline seisund, mille puhul pika aja jooksul (kuud, aastad, kogu elu) esineb kalduvus kas spontaanselt trombi tekkele või trombi kontrollimatule levikule kahjustuse piiridest kaugemale. Tavaliselt mõistetakse terminit "trombofiilia" kui geneetiliselt määratud seisundit, kuid esineb ka omandatud seisundeid, millel on suurenenud kalduvus trombi tekkele. Seetõttu usume, et on mõistlik jagada trombofiilia kaasasündinud ja omandatud.

Hemostaasi peamine ülesanne on säilitada vere vedel olek veresoontes ja luua hemostaatiline "kork", mis sulgeb veresoone defekti trauma või patoloogilise protsessi ajal, hoides ära verekaotuse. Hemostaatiline kork ei tohiks häirida organite verevarustust.

Trombi moodustumine on dünaamiline protsess, mis hõlmab kolme peamist tegurit: vere hemostaatilisi komponente, veresoone seina seisundit ja verevoolu dünaamikat (Virchowi triaad). Tavaliselt on komponendid dünaamilises tasakaalus, mis aitab säilitada hemostaatilist tasakaalu. Virchowi triaadi mis tahes komponendi rikkumine võib viia hemostaatilise tasakaalu muutuseni ebapiisava või liigse trombi moodustumise suunas. Trombofiilia korral on reeglina häiritud mitu hemostaasi süsteemi komponenti ja sageli on võimatu isoleerida peamist häiret.

Trombofiilia, tromboosi ja trombemboolia vahele on võimatu võrdsustada, kuna trombofiilia defineerib vaid potentsiaalset võimalust, mis ei pruugi tromboosi näol realiseeruda.

Tromboos on patoloogiline seisund, mis on seotud verevoolu häire ja elundi isheemiaga, mis on tingitud veresoone valendiku sulgumisest trombi poolt. Trombemboolia on arteriaalse veresoone ummistumine trombi poolt, mis on tekkinud vereringesüsteemi pealmistes osades ja sisenenud verevooluga anumasse.

Tromboosi teke on trombi moodustumise patogeneesi tegurite koostoime tagajärg. Tromboos võib olla arteriaalne ja venoosne.

Arteriaalsed ja südamesisesed trombid koosnevad peamiselt fibriinisildadega ühendatud trombotsüütidest - valgetest trombidest. Arteriaalsed trombid on peamiselt parietaalsed. Arteriaalse trombi tekke kõige olulisemad tegurid on veresoone seina kaasasündinud või omandatud anomaalia ja trombotsüütide patoloogiline aktivatsioon. Kõige levinum anomaalia on ateroskleroos. Lisaks on võimalikud kaasasündinud veresoonte arenguhäired, angiomatoossed moodustised, infektsioosne endoteeli kahjustus ja iatrogeensed häired.

Veenilistes trombides on märkimisväärne hulk punaseid vereliblesid ja fibriini; need sulgevad sageli veresoone valendiku täielikult. Veeniliste trombide tekke peamine mehhanism on seotud vere hüübivuse ja staasiga. Lapsepõlves on esmatähtis veenikateetri paigaldamine infusioonideks.

Lastel esineb tromboosi palju vähem kui täiskasvanutel. Esimese kuue elukuu jooksul on trombootiliste episoodide sagedus 5,1 juhtu 100 000 lapse kohta aastas ja 6 kuu pärast on see vahemikus 0,7–1,9 juhtu 100 000 lapse kohta aastas. Venoosne tromboos lastel on ligikaudu 2 korda sagedasem kui arteriaalne tromboos.

Patoloogilise trombi tekke patogeneesi tegurid võivad olla kaasasündinud ja omandatud. Kaasasündinud tegurite hulgas eristatakse pärilikke tegureid, mis on reeglina seotud geneetiliselt määratud muutusega erinevate hemostaasi valkude aktiivsuses või protrombootilise aktiivsusega ainete kontsentratsiooni suurenemisega veres.

Hemostaasi valkude aktiivsuse muutustega seotud trombofiiliafaktorid võib omakorda jagada ka mitmeks rühmaks:

• antikoagulandi aktiivsuse patoloogiline vähenemine;
• prokoagulantide aktiivsuse patoloogiline suurenemine;
• prokoagulantide polümorfism, kaitstes neid inhibiitorite mõju eest.

Iga tegurite rühma olulisus ei ole sama: kui esimese ja teise kategooria tegurite roll on tõestatud, siis on teise kategooria tegurid ilmselgelt vähem olulised.

See tegurite rühm võib hõlmata ka mitmesuguseid veresoonte arengu anomaaliaid, mis suurendavad oluliselt patoloogilise trombi tekke riski, kuid mida ei saa liigitada pärilikeks.

Omandatud tegurid on mitmekesised. Lastel on need harva patoloogilise trombi tekke ainsaks põhjuseks, kuid sageli on need "viimane piisk karikasse", mis viib tromboosi või embooliani. Laste omandatud tegurite hulgas on intravenoossed kateetrid juhtival kohal.

Laste tromboosi pärilikud riskifaktorid:

• antitrombiin III puudulikkus;
• valgu C puudus;
• Proteiin S puudus;
• faktor V geeni polümorfism (faktor V Leiden);
• protrombiini geeni polümorfism (üksiku nukleotiidi asendus G20210A);
• trombotsüütide retseptori glükoproteiini IIIa polümorfism;
• düsfibrinogeneemia;
• hüperlipoproteineemia;
• hüperhomotsüsteineemia (lastel, tavaliselt pärilik);
• talasseemia (maksaveenide tromboos pärast splenektoomiat);
• sirprakuline aneemia.

Laste tromboosi omandatud riskifaktorid:

• veenikateteriseerimine, eriti kateetri pikaajaline viibimine veenis;
• suurenenud vere viskoossus (polütsüteemia, vedelikukaotus koos ringleva vere mahu vähenemisega);
• operatsioon või vigastus;
• infektsioon (HIV, tuulerõuged, mädane tromboflebiit);
• autoimmuunhaigused (luupusantikoagulant, antifosfolipiidsündroom, suhkurtõbi, Behceti tõbi jne);
• nefrootiline sündroom;
• südame ja veresoonte kaasasündinud väärarengud;
• onkoloogilised haigused;
• keemiaravi: asparaginaas (L-asparaginaas), prednisoloon;
• maksahaigus;
• C-valgu kontsentraatide eesmärk.

Tromboosi tekkes osalevate tegurite roll on ebaselge:

• vere hüübimisfaktorite VIII, XI, XII, von Willebrandi faktori, plasminogeeni aktivaatori inhibiitori kõrge aktiivsuse tase;
• faktorite XII, hepariini kofaktori II, plasminogeeni, plasminogeeni aktivaatorite, trombomoduliini puudulikkus.

Patoloogilise trombi tekke riski puhul on oluline tegur patsiendi vanus. Lastel on trombi tekke risk suurim vastsündinuperioodil. Arvatakse, et vastsündinutel on suurenenud trombi tekke risk looduslike antikoagulantide (antitrombiin III, valgud S ja C (III, IIC)) madala fibrinolüütilise aktiivsuse ning VIII faktori ja von Willebrandi faktori suhteliselt kõrge aktiivsuse tõttu. Võib-olla on õigem rääkida hemostaatilise tasakaalu madalamast stabiilsusest, mis on seotud paljude hemostaatiliste valkude suhteliselt madala kontsentratsiooniga, mis viib trombootiliste või hemorraagiliste häirete kergema tekkeni.

Trombootiliste tüsistuste tekkimise risk suureneb enneaegsetel imikutel või imikutel, kellel on emakasisene kasvupeetus.

Tromboosi teke lapsepõlves nõuab mitmete tegurite koostoimet. Isoleeritud riskiteguri korral avaldub tromboos tavaliselt täiskasvanueas. Raske ATIII, IIC ja ns puudulikkusega patsientidel võib aga varases eas tekkida spontaanne või minimaalselt esilekutsutud tromboos.

Omandatud tromboosi riskitegurite hulgas on tsentraalveeni kateetri paigaldamine igas vanuses lastel esikohal. See tegur esineb 90%-l alla üheaastastest tromboosiga lastest ja 66%-l üle üheaastastest tromboosiga lastest. Lisaks on tsentraalveeni kateetri paigaldamise tõttu ulatusliku tromboosiga lastel tõsine pikaajaliste tüsistuste, sealhulgas posttrombootilise sündroomi oht. Enamasti tekib kateetrite paigaldamisega seotud tromboos ülemises õõnesveeni süsteemis ja südames. Nabaveeni kateetri paigaldamisel võib kahjustada alumise õõnesveeni süsteemi.

Trombofiilia laboratoorne diagnostika

Tromboosi patogeneetiliste tegurite kindlakstegemiseks tuleb enne ravi alustamist kohe pärast diagnoosimist teha laboratoorsed analüüsid. Soovitatav testide komplekt sisaldab: APTT-d, protrombiiniaega, fibrinogeen, vere hüübimisfaktorid V, VII, VIII, IX, XI, XII, VWF, aktiveeritud IIC resistentsuse uuring, ATIII, IIC, ns aktiivsus, plasminogeeni, D-dimeerid, euglobuliini hüübimisaeg, luupusantikoagulandi tuvastamise testid - test Russelli rästiku mürgiga, neutralisatsioonitestid fosfolipiididel või trombotsüütidel, faktorite aktiivsuse uuring plasma seerialahjendustes, segatestid inhibiitori olemuse määramiseks. Määratakse plasminogeeni aktivaatori antigeeni ja plasminogeeni aktivaatori inhibiitori-1 aktiivsus ja olemasolu. On vaja määrata homotsüsteiini tase veres, samuti faktor V Leideni, metüültetrahüdrofolaadi reduktaasi, protrombiini (üksiku nukleotiidi asendus G20210A) geneetiline polümorfism.

Trombofiilia ja tromboosi ravi lastel

Praegu ei ole laste ravimise probleemi piisavalt uuritud. On võimalik, et täiskasvanutel kasutatavad tromboosiravi meetodid on vastuvõetavad ka vanematele lastele. Siiski on andmeid, mis viitavad täiskasvanute ja laste (eriti alla 6 kuu vanuste) erinevustele antikoagulantide ja trombolüütiliste ravimite suhtes. Ravi määramisel tuleks arvesse võtta hemostaasi süsteemi vanusega seotud iseärasusi.

Tromboosiga laste ravimise peamine taktika on esimeses etapis hepariinravi määramine, millele järgneb üleminek kaudsete antikoagulantide pikaajalisele kasutamisele. Soovitatav on läbi viia säilitusravi antikoagulantidega vähemalt 3 kuud pärast tromboosi patogeneesi tegurite toime lakkamist. Kergete pärilike trombofiilia tegurite esinemisel tuleks antikoagulantide toimet pikendada 6 kuuni ja püsiva tõsise tromboosi kordumise ohu korral võib kaudseid antikoagulante kasutada aastaid.

C3II või valgu C kontsentraatide (IIC), AT III asendusravi saab läbi viia IIC, ns, AT III raske puudulikkusega seotud trombootiliste episoodide raviks, tromboosi ennetamiseks, kui on vaja invasiivset ravi või kui lisanduvad täiendavad tromboosi riskifaktorid (nt infektsioonid), eriti väikelastel. Vastsündinutel ja esimestel elukuudel lastel võib antikoagulant- ja trombolüütiline ravi olla ebaefektiivne AT III ja plasminogeeni madala vanusega seotud taseme tõttu. Sellisel juhul on näidustatud C3II infusioon.

Rekombinantne koeplasminogeeni aktivaator (alteplaas) on edukalt kasutatud arteriaalse ja venoosse tromboosi trombolüütilises ravis. Prourokinaasi ja naatriumhepariini (hepariini) kombinatsioon on lastel efektiivne ja suhteliselt ohutu.

Teiste antikoagulantide hulka kuuluvad hirudiini sünteetilised analoogid, mis blokeerivad trombiini aktiivseid kohti, sealhulgas fibrinogeeniga seotud kohti. Need ei mõjuta APTT-d ega seondu trombotsüütidega ning põhjustavad harva hemorraagilisi tüsistusi. On tõendeid nende efektiivsuse kohta lastel.

Ankrod - takistab fibriini ristsidemete teket ja hõlbustab selle lõhustumist plasmiini poolt. See on end hästi tõestanud hepariinist põhjustatud trombotsütopeenia korral koos tromboosiga. Ravimi efektiivsust lastel trombofiilia ravis ei ole veel uuritud.