Trombofiilia: põhjused, sümptomid, diagnoos, ravi

Trombofiilia on keha krooniline seisund, mille jooksul pika aja (kuused, aastad, kogu elu jooksul) esineb tendents kas spontaanset trombi moodustumist või trombi kontrollimatut levikut peale kahjustuse. Tavaliselt tähendab mõiste "trombofiilia" geneetiliselt kindlaksmääratud seisundit, kuid on omandatud seisundid, millel on suurenenud kalduvus tromboosile. Seetõttu usume, et on ratsionaalne jagada trombofiilia kaasasündinud ja omandatud.

Peamine hemostaasi roll on säilitada veres oleva vedeliku olekut veresoontes ja luua hemostaatiline "pistik", mis sulgeb laeva defekti trauma või patoloogilise protsessi ajal, vältides verekaotust. Hemostaatiline pistik ei tohi häirida elundite verevarustust.

Trombi moodustumine on dünaamiline protsess, milles osalevad kolm põhifaktorit: vere hemostaatilised komponendid, vaskulaarseina seisund ja verevoolu dünaamika (Virchovi triad). Tavaliselt on komponendid dünaamilises tasakaalus, mis aitab säilitada hemostaatilist tasakaalu. Virchowi triada mis tahes komponendi rikkumine võib viia hemostaatilise tasakaalu muutumiseni ebapiisava või liigse trombi moodustumise suunas. Trombofiilia korral häiritakse tavaliselt mitut hemostaasi süsteemi komponenti ja juhtivat häiret on sageli võimatu eraldada.

Trombofiilsust, tromboosi ja trombembooliat ei saa võrdsustada, kuna trombofüüli määratleb ainult potentsiaalse võimaluse, mis ei pruugi olla tromboos.

Tromboos - patoloogiline seisund, mis on seotud verevoolu ja elundi isheemiate rikkumisega, tingituna anuma lihase trombi sulgemisest. Trombemboolia tähendab arteriaalse anuma obstruktsiooni trombi kaudu, mis moodustub vereringeelundi ülemistel osadel ja asub verevooluga anumas.

Tromboosi areng on tromboosi patogeneesi tegurite koostoime tagajärg. Tromboos võib olla arteriaalne ja venoosne.

Arteriaalsed ja intrakardiaalsed trombid koosnevad peamiselt trombotsüütidest, mis on ühendatud fibriinsildade, valgete trombidega. Arteriaalsed trombid on peamiselt pristenochnye. Arteriaalse trombi moodustumise kõige olulisemad tegurid on vaskulaarseina kaasasündinud või omandatud anomaalium ja trombotsüütide patoloogiline aktivatsioon. Kõige tavalisem anomaalia on ateroskleroos. Lisaks sellele on võimalik ka vaskulaarse arengu kaasasündinud häired, angiomatoosid, endoteeli kahjustused, iatrogeensed häired.

Venoossete trombide hulka kuulub märkimisväärne kogus erütrotsüüte ja fibriini; nad suudavad täiesti katkestada laeva valendiku. Venoosset trombide moodustumise peamine mehhanism on seotud verehüübimise ja staasi suurenemisega. Lapsepõlves juhtiv tähtsus on veenide kateteriseerimine infusiooniks.

Tromboos lastel on palju harvem kui täiskasvanutel. Eluea esimesel poolel on trombootiliste episoodide sagedus 5,1 100 000 lapse kohta aastas ja 6 kuu pärast on see erinev 0,7 kuni 1,9 100 000 lapse kohta aastas. Venoosne tromboos lastel on umbes kaks korda nii tavaline kui arteriaalse tromboosi korral.

Patoloogilise tromboosi patogeneesi tegurid on kaasasündinud ja omandatud. Haigusvarade hulka kuuluvad pärilikud, tavaliselt seotud geneetiliselt määratud muutustega erinevate hemostaasibaaside aktiivsuses või protrombootilise aktiivsusega ainete kontsentratsiooni tõusuga, sõltuvalt kaasasündinud teguritest.

Omakorda võib hemostaasi valkude aktiivsuse muutusega seotud trombofiilia tegureid jagada ka mitmeks rühmaks:

• antikoagulantide aktiivsuse patoloogiline langus;
• prokoagulantide aktiivsuse patoloogiline suurenemine;
• Prokoagulantide polümorfism, mis kaitseb neid inhibiitorite vastu.

Iga faktori rühma tähtsus ei ole sama: kui tõestatakse esimese ja teise kategooria tegurite rolli, siis teise kategooria tegurid on ilmselgelt väiksemad.

Selles tegurite grupis võib seostada ka vaskulaarse arengu mitmesuguseid kõrvalekaldeid, suurendades märkimisväärselt patoloogilise tromboosi riski, mida ei saa pärineda pärilikult.

Omandatud tegurid on erinevad. Lastel muutuvad nad harva ainult patoloogilise tromboosi tekkeks, kuid sageli on need "viimase õled", mis põhjustab tromboosi või emboolia. Laste omandatud tegurite hulgas on juhtiv koht intravenoossete kateetrite poolt.

Päriliku tromboosi riskifaktor lastel:

• antitrombiini III defitsiit;
• Valgu C puudus;
• proteeni S puudus;
• faktori V geeni polümorfism (V Leideni faktor);
• protrombiini geeni polümorfism (G20210A üksiku nukleotiidi asendamine);
• glükoproteiin IIIa trombotsüütide retseptori polümorfism;
• düsfibrinogeenia;
• giberipoproteineemia;
• hüperhomotsüteemia (lastel on reeglina pärilik);
• taleesemia (maksaensüümide post-spleenkektoomia tromboos);
• sirprakuline aneemia.

Tromboosi omandatud riskifaktorid lastel:

• veenide kateteriseerimine, eriti veeni pikenenud kateetri paigutamine;
• vere viskoossuse suurenemine (polütsüteemia, vedeliku kadu koos seedetrakti vähenemisega);
• kirurgia või trauma;
• infektsioon (HIV, tuulerõuge, pankrease tromboflubiit);
• autoimmuunhaigused (luupustiku antikoagulant, fosfolipiididevastane sündroom, diabeet, Behcet'i tõbi jne);
• nefrootiline sündroom;
• südame ja veresoonte kaasasündinud väärarendid;
• onkoloogilised haigused;
• keemiaravi: asparaginaas (L-asparaginaas), prednisoloon;
• maksahaigus;
• valgu kontsentraatide C määramine

Faktorid, kelle roll tromboosi tekkes on ebaselge:

• VIII, XI, XII, von Willebrandi faktori, plasminogeeni aktivaatori inhibiitori kõrge aktiivsus;
• faktorite XII puudus, kofaktori hepariin II, plasminogeen, plasminogeeni aktivaatorid, trombomoduliin.

Oluline faktor, mida peetakse patoloogilise tromboosi ohuks, on patsiendi vanus. Lastel on neonataalses perioodis suurim tromboosi tekkerisk. Usutakse, et vastsündinutel suurenenud risk trombogeneesi tingitud madalast fibrinolüütilist aktiivsust looduslike antikoagulante (antitrombiin III, S ja C valgud (III IIC) ja suhteliselt kõrge aktiivsus faktor VIII ja von Willebrandi faktor. Ilmselt õige rääkida vähemal resistentsus hemostaatiliste tasakaalu, mis on ühendatud suhteliselt madala kontsentratsiooniga paljudel valkudel hemostaasi, mis viib reljeefi esinemise tromboosi või hemorraagilise häired.

Trombotsüstiliste komplikatsioonide risk enneaegse või emakasisese kasvu aeglustumisega lastel suureneb.

Tromboosi tekkeks lapsepõlves on vaja mitmete faktorite koostoimet. Isolulise riskiteguriga, reeglina ilmnevad täiskasvanueas tromboosid. Kuid ATIII, IIC ja ns raske puudusega patsientidel on tromboosi spontaanse või provotseeritud minimaalse toime tekkimine varases eas.

Kõigist vanusest lastel on tromboosi omandatud riskitegurite seas kesksete veenide kateteriseerimine. See tegur esineb 90% -l tromboosiga lastel vanuses kuni üks aasta ja 66% -l tromboosiga lastel aastast. Pealegi on tsentraalsete veenide kateteriseerimise tõttu suurte tromboosidega lastel tõsine pikaajaliste komplikatsioonide, sealhulgas posttrombootilise sündroomi oht. Enamikul juhtudel esinevad kateetrite paigaldamisega seotud tromboosid madalama vena-kaava süsteemis ja südames. Kateetri sisestamine nabaväävenisse võib kahjustada madalama vena-kaava süsteemi.

Trombofüüli laboratoorsed diagnoosid

Laboratoorsed analüüsid tromboosi patogeneetiliste tegurite avastamiseks tuleb läbi viia kohe pärast diagnoosimist enne ravi alustamist. Soovitatud test suite sisaldab: aPPT, protrombiini aeg, fibrinogeen, hüübimisfaktorite vere V, VII, VIII, IX, XI, XII, PV uurimuses vastupidavuse aktiveeritud IIC ATIII aktiivsus, IIC, ns, plasminogeen, D-dimeerid, lüüsimismäära ajal euglobulin tromb, teste avastamiseks luupusantikoagulant - testi Russell rästikuliigi mürgiga, neutralisatsioonikatsetes fosfolipiididest või vereliistakud, teadusuuringud tegurid sammlahjendust plasma segatud katsetega, milline inhibiitor. Määratakse plasminogeeni aktivaatori antigeeni ja plasminogeeni aktivaator-1 inhibiitori aktiivsus ja olemasolu. On vaja määrata homotsüsteiini taset veres, samuti geneetilise polümorfismi faktor V Leiden, metüültetradüdrofolaadilt reduktaasi protrombiini (ühekordne nukleotiidi asendus G20210A).

Trombofiilia ja tromboosi ravi lastel

Praegu ei ole laste ravimise probleem hästi teada. On võimalik, et vanematele lastele on vastuvõetavad täiskasvanutele heakskiidetud tromboosi ravil kasutatavad lähenemisviisid. Siiski on andmeid, mis viitavad sellele, et täiskasvanutele ja lastele (eriti kuni 6 kuu vanustele) reageerib antikoagulant ja trombolüütiline ravi. Ravi väljakirjutamisel tuleb arvestada hemostaatilise süsteemi seisundi vanusega.

Tromboosiga laste juhtimise peamine taktika on määrata hepariiniravi esimeses etapis, millele järgneb üleminek kaudsete antikoagulantide pikaajalisele kasutamisele. Soovitatakse vähemalt 3 kuud pärast tromboosi patogeneesi tegurite lõpetamist, et säilitada antikoagulantidega säilitusravi. Juuresolekul netyazholyh pärilik thrombophilia tegurid antikoagulandi toime tuleb pikendada kuni 6 kuud, jätkates kordumise tõsine oht tromboosi kaudse antikoagulante saab kasutada aastaid.

Vahetus taotluse SZII või valgu C kontsentraatidest (IIC), AT III võib läbi viia raviks tromboosi episoode seotud raske puudulikkusega IIC ns, AT III, profülaktikaks tromboosi vajadusel invasiivse ravi või ühineb täiendavate tromboosi riskifaktoreid (nt infektsiooni) , eriti väikelastel. Vastsündinutel ja imikutel antikoagulandi ja trombolüütiliseks raviks ei pruugi olla efektiivne, kuna madal tase vanusega AT III ja plasminogeeni. Sellisel juhul on näidatud SZII infusioon.

Arteriaalse ja venoosse tromboosi trombolüütilise ravi korral kasutatakse edukalt rekombinantset koeplasminogeeni aktivaatorit (alteplaasi). Lastega on efektiivne ja suhteliselt ohutu kasutada prourokinaasi ja hepariinnaatriumi (hepariini) kombinatsiooni.

Teised antikoagulandid on hirudiini sünteetilised analoogid, mis blokeerivad trombiini aktiivseid kohti, sealhulgas fibrinogeeniga seotud ained. Ärge mõjutage APTT-d ega seade trombotsüütidega, harva tekitage hemorraagilisi tüsistusi. On andmeid nende efektiivse kasutamise kohta lastel.

Ancrod - takistab fibriini ristsidemete moodustumist ja hõlbustab selle lõhustamist plasmiiniga. See on end tõestanud hepariini poolt esile kutsutud trombotsütopeeniaga koos tromboosiga. Ravimi efektiivsust lastel trombofiilia ravis ei ole veel uuritud.