Tundlikkuse uuring

Kõige sagedasem meeleelundite häiretega seotud kaebus on valu. Kui patsiendil esineb valusündroom, tuleks selgitada järgmisi aspekte:

• valu iseloom (terav, tuim, põletav, torkav, tulistav jne);
• valu lokaliseerimine ja kiiritamine;
• ajalised omadused (pidev, paroksüsmaalne, suurenenud/vähenenud valu perioodid) ja nende kestus;
• valu tugevus (patsiendil palutakse valu hinnata 11-punktilisel skaalal, kus 0 punkti vastab valu puudumisele, 10 - maksimaalsele võimalikule);
• valu nõrgenemist/suurenemist soodustavad tegurid (liikumine, teatud rüht, puhkus, stress, valuvaigistite võtmine jne);
• kaasnevad sümptomid (nägemishäired, lihasspasmid, iiveldus või oksendamine jne);
• valu algus (kuupäev, valu algusega seotud asjaolud, võimalik põhjus jne).

Tundlikkuse hindamine põhineb täielikult patsiendi enesehinnangul oma subjektiivsete aistingute kohta, seega uuritakse tundlikkust viimasena neuroloogilise uuringu käigus. Uuringu eelmistes etappides tuvastatud kaebused ja neuroloogilise seisundi muutused määravad suuresti iga individuaalse patsiendi tundlikkusuuringu eripärad. Seega, kui patsiendil kaebusi pole ja neuroloogilisi häireid pole varem tuvastatud, saab kasutada sõeluuringu tundlikkustesti, mis hõlmab näo, jäsemete ja torso valutundlikkuse, jäsemete vibratsiooni ja sügava tundlikkuse uurimist. Vastupidi, kui tuvastatakse neuroloogilisi häireid ja nende põhjuse kohta on juba oletused, siis uuritakse tundlikkust, võttes arvesse loodud hüpoteesi. Tundlikkuse uuringu tulemuste tõlgendamine võib olla üsna keeruline. Paljudel juhtudel (väsimus, ärevus, depressioon, kognitiivsete funktsioonide langus) ei kajasta sensoorsete häirete enesehindamine kudede ja organite tundliku innervatsiooni tegelikku seisundit. Seega suudab analüütilise mõtteviisiga ärev patsient suunata tähelepanu kõige tähtsusetumatele aistingutele, millel puudub kliiniline tähtsus, samas kui vähenenud ärkveloleku tasemega patsiendid eitavad mõnikord kõige tõsisemaid häireid.

Üldise somatosensoorse tundlikkuse puhul on olemas liht- ja keerutüübid. Lihtsad üldtundlikkuse tüübid jagunevad oma "retseptori kuuluvuse" järgi pealiskaudseks (nahaanalüsaatori eksterotseptorite signaalide tajumine) ja sügavaks (motoorse analüsaatori propriotseptorite signaalide tajumine). Omakorda hõlmab lihtne pealiskaudne (naha- ehk eksterotseptiivne) tundlikkus valu, temperatuuri (külm ja kuumus) ja taktiilset (puudutus, kerge puudutuse tunne) ning lihtne sügav tundlikkus - lihas-liigese tunne (passiivse liikumise tunne, asendi tunne), nahavoltide kinesteesia, rõhutunne (tugev puudutus), massi ja vibratsiooni tunne.

Lihtsate tundlikkustüüpide uuringu tulemused peegeldavad ennekõike retseptoriaparaadi olekut, juhtivat osa ja vastavate analüsaatorite ajukoore primaarseid sensoorseid ("projektsioon") välju.

Komplekssete tundlikkustüüpide hulka kuuluvad lokaliseerimis-, diskrimineerimis-, kahemõõtmelise ja kolmemõõtmelise ruumitaju. Mõnikord peetakse kompleksseteks tundlikkustüüpideks ka massitaju. Komplekssed tundlikkustüübid põhinevad erinevate modaalsuste impulsside analüüsil ja sünteesil. Nende uurimine peegeldab mitte ainult analüsaatorite juhtivate sektsioonide ja ajukoore primaarsete sensoorsete väljade seisundit, vaid ka sekundaarsete ja tertsiaarsete ajukoore retseptorväljade (st ajukoore piirkondade, mis integreerivad informatsiooni erinevatest meeleorganitest) seisundit.

Pinna tundlikkuse uuring

• Valutundlikkust testitakse spetsiaalse ohutu nõela abil, mis on joodetud plastkorpusesse, ja iga uue patsiendi puhul tuleks kasutada uut nõela. Nõela surve peaks olema piisavalt tugev, et tekitada valu, kuid mitte traumeeriv. Patsiendi "kuni vereni" torkamine või kriimustuste jätmine pärast testi on vastuvõetamatu. Vastuseks torkele peab patsient teatama oma aistingust ("terav" või "tuim"), mitte ainult nentima puudutuse fakti. Tuleb järgida teatud testimisjärjestust: valutundlikkust testitakse keha paremal ja vasakul küljel asuvates sümmeetrilistes punktides, liikudes jäsemete distaalsetest osadest proksimaalsetesse või ühe dermatoomi piirkonnast teise. Kui tuvastatakse valuläve tõus, tuleb liikuda vähenenud valutundlikkuse piirkonnast säilinud piirkonna suunas, alustades keskelt servade suunas, et määrata häiritud piirkonna piirid. Perifeerse närvi tüve kahjustus põhjustab tundlikkuse häireid selle autonoomse innervatsiooni tsoonis ja seljaaju kahjustus põhjustab tundlikkuse häireid vastava dermatoomi tsoonis. Polüneuropaatia korral hõivavad valutundlikkuse häired "kinnaste" ja "sokkide" territooriumi. Samuti märgime hüperalgeesia esinemist.
• Taktiilset tundlikkust uuritakse kergete puudutuste abil vatitupsu või pehme karvaga harjaga. Esmalt näidatakse patsiendile puudutusi, rakendades neid laubapiirkonnale, ja selgitatakse, et ta peab iga puudutuse kohta ütlema sõnaga "jah" või "ma tunnen". Seejärel palutakse patsiendil silmad sulgeda ja keskenduda saadud aistingute analüüsimisele. Hüperkeratoosi esinemine jalatallade või peopesade piirkonnas suurendab nendes piirkondades taktiilse tundlikkuse läve, mida ei saa pidada neuroloogiliseks defitsiidiks.
• Termotundlikkust (kuuma-, külmatunnetust) uuritakse tavaliselt ainult hüpalgeesiaga patsientidel. Kasutatakse katseklaase kuuma (32–40 °C) ja külma (mitte üle 25 °C) veega või muude külmade ja soojade esemetega (näiteks metallhaamer ja arsti sõrm). Esmalt määratakse patsiendi võime eristada külma kuumast, asetades vaheldumisi sooje ja külmi esemeid piirkonnale, mille tundlikkus on eeldatavasti terve. Tavaliselt on patsiendile juba märgatav 2 °C erinevus. Seejärel asetatakse keha sümmeetrilistele piirkondadele vaheldumisi külm (või soe) ese, alustades jalatallast, liikudes ülespoole ja võrreldes temperatuuristimuli tajumise intensiivsust paremal ja vasakul. Külma- ja kuumatundlikkuse uuringuid tehakse eraldi, kuna need võivad olla erineval määral häiritud. Vajadusel uuritakse temperatuuritundlikkust ka erinevates dermatoomides või kahjustatud närvide autonoomse innervatsiooni tsoonides, leides muutunud tundlikkuse piirid. Tundlikkuse häire territooriumi selge määratlus, mis langeb kokku teatud innervatsiooniga, võimaldab patsiendi subjektiivsel aistingul muutuda objektiivseks neuroloogiliseks märgiks.

Sügava tundlikkuse uuringud

• Vibratsioonitunne tekib siis, kui süvaretseptoreid stimuleerivad teatud sageduse ja amplituudiga võnkumised. Uuringuks kasutatakse madalsageduslikku (64–128 Hz) häälestuskahvlit. Soovitav on kasutatavat häälestuskahvlit iseseisvalt testida tervetel inimestel. Tavaliselt kestab vibratsioonitunnetus pahkluudel 9 sekundit (häälestuskahvel 48 Hz) kuni 21 sekundit (häälestuskahvel 64 Hz). Vibratsioonitundlikkust uuritakse sõrmedel ja varvastel, pahkluudel, põlvekedral, vaagnaluudel, kodar- ja küünarluul, rangluul ja koljul. Vibreeriva häälestuskahvli jalg asetatakse uuritavale piirkonnale ja patsiendil palutakse teada anda, millal ta vibratsioonide tajumise lõpetab. Vibratsioonitundlikkuse läve võrreldakse paremal ja vasakul jäsemel. Kui jala vibratsioonitundlikkus on häiritud, kontrollitakse seda pahkluu, põlve ja puusaliigese piirkonnas, et määrata häire piire. Sarnasel viisil uuritakse sõrmede vibratsioonitundlikkust. Vibratsioonitundlikkus on vähenenud perifeersete polüneuropaatiate ja seljaaju tagumisi nööre haaravate haiguste korral. Sellisel juhul võib vibratsioonitundlikkus väheneda ainult jalgade distaalsetes osades ja kätes jääda terveks. Eakatel inimestel täheldatakse vibratsioonitundlikkuse läve mõõdukat tõusu isegi neuroloogilise patoloogia puudumisel.
• Lihas-liigese taju. Patsiendile näidatakse kõigepealt, milliseid passiivseid liigutusi tema sõrmedega tehakse ja kuidas neid nimetada. Seejärel palutakse patsiendil silmad sulgeda, sõrme küünefalangi haaratakse külgpindadest ja sõrme liigutatakse sujuvalt üles, seejärel alla; patsient peab teatama, millises suunas (üles või alla) tema sõrme liigutatakse. Tavaliselt on inimene väga tundlik isegi väga peente passiivsete liigutuste suhtes liigestes ja suudab eristada liigutust 1-2° nurga all. Kui patsiendi lihas-liigese taju on häiritud jäsemete distaalsetes osades, kontrollitakse passiivsete liigutuste tajumist proksimaalsemal asuvates liigestes.
• Asenditunnetust uuritakse jäseme asetamisega teatud asendisse. Patsient peab selle asendi kindlaks määrama kinnisilmi. Kui liigeses tajutakse liikumistunnet peamiselt kõõlustes ja liigestes lokaliseeritud retseptorite abil, siis kehaosa staatilise asendi määramise eest ruumis vastutavad lihastes asuvad retseptorid ehk lihaskäävi aferentsid.

Uurimistulemuste hindamine

Kaebuste, anamneesiliste andmete ja pealiskaudsete tundlikkuse tüüpide uuringu tulemuste põhjal on võimalik kujundada ettekujutus patsiendil esinevatest häiretest.

• Tundlikkuse vähenemist/puudumist tähistatakse terminitega „hüpesteesia” ja „anesteesia” (valutundlikkuse korral „hüpalgeesia” ja „analgeesia”; temperatuuritundlikkuse korral „termohüpesteesia” ja „termoanesteesia”; sügava tundlikkuse korral „batianesteesia”).
• Suurenenud tundlikkust tavaliste mittevalusate stiimulite suhtes nimetatakse hüperesteesiaks, suurenenud valutundlikkust nimetatakse hüperalgeesiaks.

Ülalmainitud häireid nimetatakse kvantitatiivseteks häireteks; järgnevaid liigitatakse kvalitatiivseteks tundlikkushäireteks.

• Polüesteesia (üks süst tajutakse mitmekordsena).
• Alloheiria (patsient tuvastab ärrituse mitte kohas, kus seda manustati, vaid keha vastaspoolel).
• Sünesteesia (taju tunne nii stiimuli rakenduskohas kui ka mujal, kus seda ei rakendatud).
• Paresteesia (spontaanne või esilekutsutud ebatavalised aistingud).
• Neuralgia (äärmiselt tugev, terav valu, mis kiirgub mööda ühte või mitut närvi).
• Kausalgia (tugeva põletava valu tunne).
• Düsesteesia (retseptori kuuluvuse moonutatud taju). Düsesteesia variandid: temperatuur - kuumuse tunnetamine vastusena torkele; allodüünia - valu ilmnemine vastusena ärritusele, millega tavaliselt ei kaasne (mõnikord nimetatakse allodüüniat ainult valureaktsiooniks pintsliga puudutamisele, samas kui valuaistinguid vastusena temperatuurile ja rõhule tähistatakse vastavalt terminitega "külma ja kuumuse hüperalgeesia" ja "rõhu hüperalgeesia").
• Hüperpaatia (piinava valu ilmnemine vastusena korduvatele valulikele ja mittevalusatele stiimulitele koos üksiku stiimuli tajumise läve suurenemisega ja raskustega ärrituse selgel lokaliseerimisel).

Üldise tundlikkuse lihtsate tüüpide uurimine võimaldab meil määrata ka tundlikkushäirete jaotuse tüüpi.

• Närvitüvede kahjustus viib perifeerse neuraalse tüübi tundlikkushäirete jaotuseni. Seda iseloomustab igat tüüpi tundlikkuse häire perifeersete närvide innervatsioonitsoonis (põimiku kahjustuse korral - põimiku innervatsioonitsoonis; üksiku närvi kahjustuse korral - selle närvi innervatsioonitsoonis; polüneuropaatia korral - jäsemete distaalsetes osades). Sensoorsed häired on tavaliselt kombineeritud vastavate närvide poolt innerveeritud lihaste pareesi või halvatusega.
• Seljaajunärvide tagumiste juurte kahjustusega kaasneb perifeerse radikulaarse tüüpi sensoorse häire teke. Kõik tundlikkuse tüübid dermatoomides, mis vastavad kahjustatud juurtele, on häiritud. Kuna aga külgnevate juurte naha innervatsioonitsoonid osaliselt kattuvad, siis ühe juure väljalülitamisel tundlikkuse kadu ei tuvastata (vastava dermatoomi piirkonda varustavad jätkuvalt külgnevad juured). Tundlikkus on ühe dermatoomi piirkonnas selgelt häiritud ainult siis, kui kahjustatud on kolm külgnevat juurt. Tundlikkuse vähenemisega seda tüüpi häire korral kaasneb tugev valu ja paresteesia vastavates dermatoomides.
• Seljaaju tagumiste sarvede kahjustused võivad põhjustada spinaalset segmentaalset tüüpi sensoorseid häireid: ipsilateraalset valu- ja temperatuuritundlikkuse häiret ühes või mitmes dermatoomis, samal ajal kui nende segmentide taktiilne tundlikkus säilib. Selline dissotsieerunud anesteesia võib esineda intramedullaarsete kasvajate, müeloisheemia ja hematomüelia korral, kuid on kõige tüüpilisem süringomüelia korral, mis avaldub õõnsuste moodustumisel seljaaju halli aines. Kuna süringomüeeli õõnsuste lokaliseerumine on tüüpiline seljaaju emakakaela ja ülemise rindkere piirkonnas, on sensoorse kahjustuse tsoon "pooljaki" välimusega ning kui õõnsus levib seljaaju teise poolde või õõnsuse esialgse tsentraalse asukoha korral - "jaki" välimusega. Kui protsessi kaasatakse kolmiknärvi seljaajutrakti tuum, kaob näol Zelderi välisvööndites valu ja temperatuuritundlikkus; hiljem kaasatakse keskmised ja sisemised tsoonid.
• Spinaalse juhtivuse tüüpi sensoorsete häirete jaotus tekib siis, kui on mõjutatud seljaaju köisjuurte juhtivusrajad. Kui on mõjutatud külgmine köisjuur koos lateraalse spinotalamuse trakti haaratusega, on kahjustuse vastasküljel, üks kuni kolm dermatoomi kahjustuse tasemest allpool, temperatuuri- ja valutundlikkuse häire. Kui on mõjutatud tagumine köisjuur, on kahjustuse küljel süvatundlikkuse (vibratsioonitundlikkus ja lihas-liigese taju) häire; valu- ja temperatuuritundlikkus jäävad aga samaks. See häire kaasneb ipsilateraalse sensoorse ataksiaga.
• Brown-Séquardi sündroom tekib siis, kui on kahjustatud pool seljaaju põiklõikest. Kahjustuse küljel, mis asub kahjustuse tasemest allpool, tekib spastiline halvatus (püramidaaltrakti katkemine) ja süvatundlikkuse häire (tagumise funikuli lahtiühendamine) ning vastasküljel, mis asub kahjustuse tasemest mitu segmenti allpool, tekib juhtivat tüüpi valu- ja temperatuuritundlikkuse häire (spinotalamuse trakti lahtiühendamine külgmises funikulis).
• Sensoorsete häirete tsentraalne jaotus tekib siis, kui aju struktuurid on kahjustatud. Selle ilmingud varieeruvad sõltuvalt tasemest ja sellest, millised struktuurid on mõjutatud, kuid igal juhul, kui kahjustus paikneb ühepoolselt medulla oblongata tasemest kõrgemal, on kahjustuse vastasküljel tundlikkus tüvel häiritud.
• Medulla oblongata külgmiste osade kahjustus (dorsolateraalne medulla Wallenberg-Zakharchenko sündroom) põhjustab valu- ja temperatuuritundlikkuse kadu näo samal poolel (kolmiknärvi seljaajutrakti tuuma kahjustus), valu- ja temperatuuritundlikkuse vähenemist kahjustuse vastasküljel asuval kehapoolel ja jäsemetel (spinotalamuse trakti kahjustus) ning süvatundlikkuse vähenemist kahjustuse küljel jäsemetes (õhukese ja kiiljasaba tuumade kahjustus). Sensoorsed häired on kombineeritud väikeaju ataksiaga kahjustuse küljel (väikeaju alumine vars); pearinglus, nüstagm kahjustuse poole vaadates, iiveldus ja oksendamine (vestibulaartuumad ja nende ühendused); Bernard-Horneri sümptom kahjustuse küljel (hüpotalamuse laskuvate traktide kahjustus ripslaugukeskusesse C8 T2 külgmistes sarvedes ₎; düsartria, düsfaagia, düsfoonia, pehme suulae, neelu ja häälepaela lihaste ipsilateraalne halvatus (IX-X kraniaalnärvide paaride kahekordse tuuma kahjustus).
• Talamuse kahjustus (tavaliselt vaskulaarse päritoluga) põhjustab igasuguse tundlikkuse kadu kahjustuse vastasküljel. Reeglina paraneb tundlikkus järk-järgult, kuid samal kehapoolel tekivad lõpuks põletavad ("talamuse") valud, mida provotseerivad igasugused stiimulid, eriti külm ja emotsionaalne stress. Need valud on valulikud, difuusse iseloomuga ja neid võib täheldada valutundlikkuse läve suurenemise taustal. Samal ajal tuvastatakse kahjustuse vastasküljel asuvates jäsemetes sensoorne hemiataksia ja hemianopsia. Sageli moodustub "talamuse käsi" (õlg surutakse vastu keha, küünarvars ja käsi on painutatud, käsi on proneeritud, sõrmede proksimaalsed falangid on painutatud, ülejäänud on sirutatud).
• Kui sisemise kapsli tagumine haru on mõjutatud keha vastasküljel asuvas tagumises kolmandikus, tekib hemianesteesia koos igasuguse tundlikkuse kahjustusega (talamokortikaalsete kiudude kahjustus) ja sensoorse hemiataksiaga, mis on sageli kombineeritud kontralateraalse hemianopsiaga (nägemisnärvi kiirguse kahjustus). Kui patoloogiline protsess hõlmab kogu sisemise kapsli tagumist haru, siis hemianesteesia ja hemianopsia on kombineeritud kontralateraalse tsentraalse hemipleegiaga.
• Primaarse sensoorse korteksi (posttsentraalse keeruse) kahjustus põhjustab valu, temperatuuri ja puutetundlikkuse vähenemist keha vastaspoolel. Mõjutatud ei ole kogu kehapool, vaid ainult patoloogilise fookuse projektsioonile vastav piirkond. Lisaks võib kahjustatud jäsemetes esineda paresteesiat (kihelust, roomamist ja tuimust).

Komplekssed tundlikkustüübid peegeldavad aju parietaalsagara analüütilist ja sünteetilist tööd, integreerides elementaarseid sensoorseid modaalsusi. Seetõttu on kompleksseid tundlikkustüüpe soovitatav uurida ainult siis, kui säilivad üldise tundlikkuse lihtsad tüübid. Seega perifeerse neuropaatia või seljaaju vigastusega patsiendil pole kortikaalsete sensoorsete funktsioonide testimine eriti mõttekas.

• Eristusmeel on võime eristada kahte stiimulit, mida rakendatakse samaaegselt kehapinna lähestikku paiknevatele piirkondadele. Uuringuks kasutatakse kompassi või kahte kirjaklambrit. Uuritavale piirkonnale rakendatakse üks või kaks stiimulit, kusjuures patsiendil palutakse teatada, mitu stiimulit (üks või kaks) ta tunneb. Eristustundlikkuse lävi (st minimaalne kaugus stiimuli rakendamise kohtade vahel, mille korral seda tajutakse kahekordselt) varieerub keha erinevates piirkondades oluliselt: sõrmeotsad on kõige tundlikumad (4 mm), seljaosa on kõige vähem tundlik (7 mm).
• Lokalisatsioonitunnetust testitakse, rakendades puutetundlikku stimulatsiooni keha erinevatele osadele. Patsient peab määrama puudutuse asukoha.
• Stereognoos on võime ära tunda tuttavat eset seda kinnisilmi puudutades. Patsiendil palutakse silmad sulgeda, antakse talle tuttav ese (münt, võti, tikutoos) ja palutakse määrata, mis see on. Tavaliselt tunneb inimene esemeid ära ja suudab isegi määrata erinevate müntide väärtust. Mõlema ajupoolkera alumise parietaalsagara hävimine põhjustab astereognoosi. Vasakpoolse kahjustuse korral tekib astereognoos paremas käes, parempoolse kahjustuse korral täheldatakse taktiilse gnoosi kahepoolset vähenemist. Patsiendil säilib võime eset käes tunda, kuid ta ei suuda seda kinnisilmi puudutades ära tunda. Lisaks võib täheldada diskrimineeriva tundlikkuse ja lokaliseerimistunde defekti.
• Kahemõõtmeline ruumitaju (grafesteesia). Patsiendil palutakse silmad sulgeda ja tuvastada täht või number, mille arst nüri esemega tema peopesale joonistab. Võrdleme taju paremal ja vasakul pool.
• Raskustunne (baresteesia). Patsient võrdleb kahe sarnase suurusega eseme kaalu väljasirutatud käte vahel. Tavaliselt tundub kahjustatud käes hoitav ese kergem, olenemata selle kaalust.
• Sünkroonset bilateraalset stimulatsioonitesti kasutatakse parietaalsagara kahjustustega patsientidel, et tuvastada kahjustuse vastasküljel asuvat ühepoolset ruumilist neglecti (nähtus, kus ignoreeritakse ühte ruumi poolt). Katsealusel puudutatakse kas keha ühte poolt (nägu või käsi) või samaaegselt mõlema poole sümmeetrilisi piirkondi. Katsealusel palutakse öelda, millist kehapoolt (parem, vasak, mõlemad) puudutatakse. Kui katsealune tunneb õigesti ära iga poole eraldi, kuid mõlema kehapoole korraga stimuleerimisel arvab ta puudutuse ainult ühel küljel, diagnoositakse hemi-ruumiline neglect.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]