Leukeemia lastel

Lastel leukeemia on üldine nimetus hematopoeetilistest rakkudest pärinevate pahaloomuliste kasvajate suhtes, mis moodustavad umbes 1/3 kõigist onkoloogilistest haigestumustest lastel. Vähihaigestumuse (lümfoome ja soliidtuumorid) Ukraina on umbes 15 juhtu 10000 lastel ja noorukitel, mis absoluutarvudes on üle 15000 primaarse haigete laste aastas. 

Leukeemia esinemissagedus erinevates piirkondades varieerub vahemikus 4 kuni 5 100 000 alla 15-aastase lapse kohta, mille tipp on 3,5-4 aastat vanune. Samal ajal on 75% patsientidest - ägeda lümfoblastiga (ALL) lapsed; 15-20% - äge mitte-lümfoblastilise leukeemia (ONL) puhul; 1-3% - kroonilise müeloidse leukeemia (CML) puhul; ülejäänud - ägeda leukeemia (AL) mittetähtavate variantidega.

Äge leukeemia - heterogeense rühma kasvajaliste haiguste vereringe (Leukeemia), mille juures esmaselt kasvajarakud luuüdi, millel hematopoeetilist päritolu, allasurumine normaalse vereloome ja infiltratsiooni erinevate kudede ja organite kasvajarakke.

Esimene kirjeldus patsiendi leukeemia tegi Prantsuse arst, Alfred Velpeau, kes 1827. Aastal töödeldi 63-aastane lillepood raske nõrkus, palavik, hepatosplenomegaalia ja kivid kuseteede. Velpo märkis selle patsiendi vere sarnasust vedela kaelajaga ja tegi ettepaneku, et see haigus on seotud teatud valgete verelibledega. Mõiste "leukeemia" (kreeka keelde tõlgitud kui "belokorie") võeti kasutusele teaduslikus kasutuses 1856. Aastal Saksa patoloogi Rudolf Virchow. Kuna Virchow ei selgitanud valgete vereliblede arvu (leukotsüütide) järsu tõusu põhjuseid, märkis ta lihtsalt pildi, mida ta oli perifeerses veres näinud. Kui 1920. Aastal saadi mõned andmed haiguse patogeneesis, Nõukogude teadlased (Ellerman, Kassirsky) kirjeldada haiguse pakutakse uusi termineid - "leukeemia" ja "pahaloomuliste hematoloogiliste kasvajate", mis nende arvates rohkem kooskõlas sisuliselt haiguse tõttu Seda haigust ei leidu kõigil patsientidel ja haigus ise on seostatud mitte verdeta, vaid luuüdiga. Teistes Euroopa keeltes on siiani säilinud traditsiooniline Virkhiini termin "leukeemia".

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Leukeemia epidemioloogia lastel

Akuutse leukeemia esinemise sagedus lapseeas on 2-5 juhtu 100 elukuulise eliidi LLC kohta aastas. Sellisel juhul esineb ägedat lümfoblastilist leukeemiat (ALL) lastel 75-85% leukeemia juhtudest, mistõttu see on kõige levinum onkoloogiline haigus lapseeas. Kõrgeima sagedusega ALL leitakse lastel vanuses 2 kuni 5 aastat. Paljud poisid tõenäolisemalt haigeid võrreldes tüdrukutega (1,3: 1).

Äge mitte-lümfoblastilise leukeemia (ONLL) esineb sagedusega 0,6-0,8 juhtu 100 000 lapse kohta ja moodustab 18 ... 20% kõigist leukeemiatest lastel. Täiskasvanutel on kõige sagedasem leukeemia vorm ONLL, mis moodustab 70% juhtudest. Haiguse keskmine vanus on 60 aastat. Lastel on ONLL elu esimestel eluaastustel tavalisem, enamasti poistel.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Leukeemia põhjused lastel

On teada, et äge leukeemia on "klonaalne" haigus. Hematopoeetilises rakus esinev mutatsioon põhjustab selle diferentseerituse ebaõnnestumist kõige ebastabiilsete vormide (nn blastide) staadiumis nende edasise proliferatsiooniga. Sel juhul tekib pahaloomuline kasvaja, mis asendab luuüdist ja takistab normaalset vere moodustumist. Tuumorirakud (blastid) väljuvad luuüdist vereringesse ja selle praegune levik kogu kehas põhjustab erinevate kudede ja organite leukeemia infiltratsiooni. Blastide läbitungimist läbi vere-aju barjääri ja järgnevat infiltratsiooni membraanide ja ajutaluse blastrakkude poolt nimetatakse neuroleukeemiaks.

Kõikidel kasvajarakkudel on ühendatud biokeemilised, morfoloogilised, immunoloogilised märgid, mis tõestab nende ühist päritolu ühest muteeritud rakust. Peamine küsimus on selles, millised on selle somaatilise mutatsiooni põhjused, samuti keha kaitsesüsteemide suutmatus kasvajaprotsessis vastu seista.

Enamikul juhtudel ei ole võimalik leida mis tahes põhjustav tegur konkreetsel patsiendil haiguse. Võime ainult öelda, et on mitmeid riskifaktoreid. On teada, et haigestumus lastel on tohutult kasvanud Jaapanis pärast pommitamist Hiroshima ja Nagasaki. Praegu on aga mingeid tõendeid mõju väikestes annustes kiirguse eest (näiteks röntgenkiired) arengule äge leukeemia. Kasutamise kiiritusravi, kemoteraapia, eriti ravimite nagu teniposiid, tsüklofosfamiid (tsüklofosfamiid), prokarbasiinvesinikkloriid (prokarbasiin), et ravida vähki mõnedel patsientidel viib läbi 2-9 aastat arengule äge leukeemia (parimal ONLL ), millel on erilised omadused. See asjaolu lubatud eraldada teisese ONLL eraldi võimalus ägeda leukeemia kaasaegses klassifikatsioon.

B-raku ALL on seotud infektsiooniga, mida põhjustab Epsteini-Barri viirus. Lastel esineva ägeda leukeemia tekkel ei ole tõestatud teiste viiruste, eriti laboratoorsetel loomadel leukeemiat põhjustavatel retroviirustel, mis on vastutavad täiskasvanu T-leukeemia tekke eest.

Sageli esineb sageli ägedat leukeemiat teatud geneetiliste haiguste all kannatavatel inimestel. See on peamiselt haigused DNA reparatsiooni nagu Fancon'i aneemia, Bloom sündroom, Nijmegen sündroom ja teised. Pärast esmase immuunpuudulikkus (telangiektaasataksia Louis Barr, X-liiteline agammaglobulineemiga, Raske kombineeritud immuunpuudulikkus, ja teised.) Kannatab peamiselt kasvaja immuunsust, mis viib arengut pahaloomulised kasvajad. Sageli kui keskmiselt populatsioonis esineb ägeda leukeemiaga teiste geneetiliste haigustega laste, näiteks Downi haigus.

Mis põhjustab lapse leukeemiat?

Leukeemia sümptomid lastel

Kliinilised sümptomid äge leukeemia lastel on väga varieeruv ja koosneb sümptomid tulenevad kasvaja luuüdi asendust (ja lõpetamine tänu sellele normaalne vereloomet) ja infiltratsiooni blaste sümptomid (kasvajarakud) elundite ja kudede. Patsiendi kliinilise seisundi hindamisel eristatakse järgmisi sündroome.

Aneemilist sündroom: üldine nõrkus, väsimus, kahvatu nahk, süstoolse tümpanomeetrias ka südame tipust tagajärjel aneemia puudulik haridus luuüdis erütrotsüütidega. See viib hemilise hüpoksia tekkeni.

Hemorraagiline sündroom, mis kulgeb läbi mikrotsirkulatsiooni (petehiaal-täppidega) verejooksu. Selle avaldumine varieeruda oma raskuselt väikeste petehhiatest ja verevalum naha ja limaskestade suurtele verevalumeid, raske verejooksu limaskestade (nina, seedetrakti, neeru-, emaka-). Peamised hemorraagiate omadused - kahjustuse asümmeetria, seos kahjustava ainega esinemise kohas ja ajal. Põhjuseks veritsuse leukeemia - trombotsütopeenia seostatakse kadumine või ebapiisava summutamise megakarüotsüüdide ja tootmise trombotsüütide luuüdis, mis on täielikult asendatud kasvajarakke.

Hüperplastilistes sündroom: maksa suurenemist ja põrna (hepatosplenomegaalia), (lümfisõlmede), välimus leukomeelisi infiltraadid nahas (leykemidy) erinevates kudedes ja organites (chloroma või - kaasaegsem termin - müeloidse sarkoom). Valu luudes - sagedaseks sümptomiks seostatakse infiltratsiooni blasta- E luuüdi, luuümbrise dilatatsioon ja osteoporoos. Suurenenud lümfisõlmed, tavaliselt valutut, tihe, "külm", mitte joodetud ümbritsevatesse kudedesse. Palpeerimisel maksa ja põrna määrati kivisel serva tihedus võib olla tingitud valu venitamine kapsli kesta.

Luuüdi leukotsüütide kahjustuse tõttu tekivad sagedased nakkushaigused. Samal ajal haigestub laps ilma tõsiste bakteriaalsete, seen- või viirusnakkusteta, mis on nähtavad tema lähedastele. Mitu nakkushaigust mittesobivates piirkondades (nt kopsupõletik ja panaritium, keskkõrvapõletik ja furunkuloos) on iseloomulik.

Kasvaja mürgitus: liikumatu kehatemperatuur tõuseb ilma nähtavate infektsioonipõletikuteta, isutus, kehakaalu langus, kesknärvisüsteemi asteenia.

Lastel leukeemia neuroloogilised sümptomid võivad näidata leukeemiaprotsessi levikut kesknärvisüsteemis (neuroleukeemia). Antud juhul kliiniline pilt sõltub protsessi lokaliseerimisest, sageli võib kahjustus olla tavaliselt asümptomaatiline. Kõige iseloomulikud kliinilised tunnused: peavalu, pearinglus, isu suurenemine koos kehakaalu tõusuga. Võib olla valu jäsemete, krampide, oksendamise, jäseme kaela, Kerningi ja Brudzinsky sümptomite, fokaalsete sümptomatoloogide lihastes.

Koos kirjeldatud märgistega, mis on iseloomulikud kõigile ägedate leukeemiate tüüpidele üldiselt, on selle erinevatel variantidel oma kliinilised tunnused, mis aga ei ole vastuolus haiguse üldiste tunnustega.

ALL-versiooni mitmesuguste variantide, aga ka ONL-i M4- ja M5-variantide puhul on üldine lümfadenopaatia levinud. At T-ALL tekib sageli lineaarne kahjustuse mediastiinumi lümfoidelundites (harknääre ja lümfisõlmed), tüsistus, mis - obstruktiivset hingamisteede haigust, kompartmendisündroom laitmatu õõnesveeni (ülakeha turse). Küpsete B-lineaarne ALL iseloomustab kiire kasv tuumorimassis, hüperplastilise sündroom tavaliselt avaldub suurenenud lümfoidkudesse pea ja kaela.

Kui ONLLi M2 variandis ilmnevad kloriidid sagedamini kui teist tüüpi leukeemia. M4- ja M5-variantide puhul on ONLLi sagedamini esinenud gingival hüperplaasia. Ägeda promüelotsüütleukeemiat (leukeemia t (15; 17) või M3 FAB) tekib raskete hemorraagilise sündroomi seotud peamiselt koagulopaatia ning seetõttu kaasneb verejooks gematomnym tüübist. Dissiteeritud intravaskulaarse koagulatsiooni sündroomi ilmnemisel võib haiguse ilmnemine alata ka ONLLi M4 variandis. M4 varianti iseloomustab kesknärvisüsteemi esialgse kahjustuse sagedasem esinemine - neuroleukeemia. Erütroblast-leukeemia korral iseloomustab kliinilist pilti artralgiad, serosiidid, hemolüütiline aneemia. Suhe megacaryoblastic võimalusi ONLL iseloomustab müelofibroosi ja osteoskleroosi, mis raskendab suuresti nõelbiopsiaga luuüdi, mistõttu on problemaatiline tõlgendamise morfoloogilised uuringu punktkeratopaatia.

Leukeemia sümptomid lastel

Leukeemia klassifikatsioon

1889. Aastal soovitas Ebstein leukeemiate polümorfismi ja soovitas neid jagada ägedateks ja kroonilisteks ning Nageli 1900. Aastal lümfoidseks ja müeloidiks. Mis süvendamine teadmisi haiguse olemust, uute uurimismeetodite patsientidel, võrreldes ravitulemusi näiliselt sarnaste liikide enne sama vormid leukeemia, muutub üha selgemaks, kuidas suur ja mitmekesine rühm haigusi peidus nime all "leukeemia".

Siiani on maailmas üldiselt heaks kiidetud 1976. Aastal välja pakutud Prantsuse-Ameerika-Suurbritannia klassifikatsioon (FAB). See näeb ette ägeda leukeemia jagamise kasvajarakkude morfoloogiliste omadustega. Isoleerida äge lümfoblastiline leukeemia ja äge mitte-lümfoblastiline leukeemia.

Äge lümfoblastiline leukeemia (ALL).

• L1 - ALL, millel on väikeste lümfoblastide morfoloogia.
• L2-ALL, millel on suurte polümorfsete lümfoblastide morfoloogia.
• L3 - ALL, millel on suurte polümorfsete lümfoblastide morfoloogia vakuuollidega.

Äge mitte-lümfoblastne leukeemia (ONLL).

• M0 - diferentseerumata leukeemia.
• Ml - ilma küpsemiseta müeloblastiline leukeemia.
• M2 - küpse müeloblastilise leukeemiaga.
• M3 - promüelotsüütleukeemia.
• M4 - müelomonotsüütne leukeemia ja müelomonotsüütleukeemia koos eosinofiiliaga (M4o).
• M5 on monoblastiline leukeemia (M5a) ja monotsüütleukeemia (M5b).
• Mb - erütromüeloom.
• M7 - megakarüoblastiline leukeemia.

Kahjuks selgus, et kasvajarakkude morfoloogilised tunnused annavad meile kaugelt täielikku teavet sortide kohta, eeldatavast prognoosist, ei luba meil alati alati orienteerida konkreetse patsiendi terapeutiliste taktikate valikule. Seetõttu tegi Maailma Terviseorganisatsioon (WHO) 2001. Aastal ettepaneku ägeda leukeemia uue klassifikatsiooni kohta, mis pidid kokku viima arstid ja morfoloogid. Äge mitte-lümfoblastne leukeemia (ONLL).

ONLL iseloomulike geneetiliste kõrvalekallete puhul:

• ONLL translokatsiooni kromosoomi 8 kuni 21. Kromosoomis, mis on moodustatud tulemusena AML1 / ETO geen (t (8; 21) (q22; 22) AML1 / ETO);
• ONLL kromosoomi 16 (inv 16 (p 13q22) või t (16; 16) inversioon või translokatsioon) (p13; q22) CBFp / MYHll);
• ONLL kromosoomi 15 translokatsiooniga kromosoomi 17a (15; 17) (r22; r12) PMB / rAra);
• ONLL koos kromosoomi 11 erinevate anomaaliatega (11 r23).
• Multi-line düsplaasia:
• ONLL preleukeemilise haiguse (müelodüsplastiline sündroom või müeloproliferatiivne haigus) taustal;
• ONLL ilma tõendatud preleukeemilise haigusega, kuid düsplaasiaga vähemalt 50% rakkudest, millel on mitu liiki müeloidse diferentseerumise tunnused.
• ONLL, mis on seotud raviga, on sekundaarne ONLL. See tüüp areneb patsientidel, kes on eelnevalt saanud kemoteraapiat mis tahes muu vähi jaoks.
• ONLL, mis ei kuulu eelmistesse rühmadesse, klassifitseeritakse vastavalt RAV klassifikatsiooni morfoloogilistele kriteeriumidele, kus jaotatakse 8 alamtüüpi. Selles rühmas on välja toodud erinevad variandid (äärmiselt haruldased) lapsepõlves:
  • äge basofiilne leukeemia;
  • akuutne panüeloomoos koos müelofibroosiga;
  • mieloidunuyu sarkoom.

Eraldi eraldati bifenotüüp äge leukeemia, milles kasvajarakud kandma morfoloogilised, tsütokeemiliste ja immunoloogiliste funktsioonide müeloidse ja lümfoidse liini või mõlemat B- ja T-lineaarkarakteristikut. Sama rühma ägeda leukeemia hulka kuuluvad niinimetatud bilineaarsete variantide korral, kui tuumor koosneb mitmest iseseisvast lõhkekliimast sõltumatust kloonist.

Äge lümfoblastilise leukeemia (ALL) jaotus lümfoblastide immunoloogiliste omaduste järgi, mis reageerivad talitlushäirele diferentseerumise eri etappides T- või B-lümfotsüütideks.

T-lineaarsed versioonid:

• pro-t;
• eel-T;
• küps T.

B-lineaarsed variandid:

• pro-B;
• pre-pre-B (või üldine);
• pre-B;

F on küpse B-raku variant, millel on FAB-i abil b3-rakkude morfoloogia.

Lisaks ALL isoleeritakse iseloomulike geneetiliste kõrvalekalletega.

• KÕIK koos Philadelphia kromosoomiga t (9; 22) (q34; ql 1) BCR / ABL.
• ALL translokatsiooniga t (4; l 1) (q21; q23) MLL / AF4.
• KÕIK koos translokatsiooniga t (12; 21) TEL / AM L.

WHO klassifikatsioon võimaldab täpsemalt eristada erinevaid terapeutilisi rühmi, määrata haiguse prognoosi. Teostuste ONLL t (8; 21), t (15; 17), inv 16 ja vastab ligikaudu morfoloogilised variante FAB (M2, M3, M4eo) iseloomustab suhteliselt soodsa prognoosiga pärast kemoteraapiat. Samal ajal, esimese võimalusi ONLL llq23 MLL, sekundaarsed ONLL, ONLL mitmekordsest tüvega düsplaasia iseloomustab erakordselt halva prognoosiga hoolimata käimasoleva keemiaravi kaugelearenenud protokolle.

ALL-iga ALL-i puhul on Philadelphia kromosoomi ja ALL-i lapse (t, 4; 11) puhul esinenud esimesel eluaastal kõige vähem soodne prognoos. Pealegi ei suhtute ravile suhteliselt kõiki ravivõtteid ALL t (12; 21) ja hüperdiploidsetest variantidest, milles kromosoomide arv kasvajarakkudes suureneb.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Kuidas leukeemia leevendada lastel?

Diagnoos põhineb iseloomulikke kliinilisi, anamnestilisi andmed ja laboratoorsed uuringud. Kui kahtlustatava ägeda leukeemia tuleb täis vere leukotsüütide siduv lugedes. Põhikarakteristikud kokku vereanalüüsi äge leukeemia on ka märke, et normaalsed vereloomet depressioon, - aneemia, trombotsütopeenia, agranulotsütoos (vähenemine hemoglobiinitaseme, punaste vereliblede, vereliistakud ja neutrofiilid). Loendamisel leukotsüütide leukomeelisi dehiscence iseloomulik - välimus varase eellasi granulotsüüdid (hävitamine, müeloblastidega, promüelotsüüdid), puuduvate normaalses perifeerses veres, küps segmenttuumsete neutrofiilide puudumisel hiljem lähteainete mis võib olla leukemoid reaktsioon (piste neutrofiilid metamüelotsüüte). Välimus blastrakud Leukotsüütide arvu kohalolekul aneemia, trombotsütopeenia, agranulotsütoos, muudab diagnoosimiseks äge leukeemia tuntav juba ajal Üldanalüüsi verd, aga diagnoosi kinnitamiseks ja määratakse valikute äge leukeemia vaja teostada luuüdi biopsia nõel.

Luuüdi eksami sooritatakse tavaliselt eesmise või tagumise ülemise iluava selgroo punktsioonibiopsiaga. Mõnikord viiakse läbi rinnaku ülemise kolmandiku punktsioon (sternoopunktsioon) ja esimeste elunädalate lapsed - sääreluu kanna või tuberkuloosi punktsioon. Sel juhul saadakse vedel punane luuüdi, mille suhtes rakendatakse morfoloogilisi, tsütokeemilisi, immunoloogilisi ja geneetilisi uuringuid akuutse leukeemia variantide loomiseks. Biopsia läbiviimisel tuleks alati kasutada võrdlusuuringute põhimõtet (sarnaste analüüside tegemine erinevates sõltumatutes laborites).

Luuüdi morfoloogiline (tsütoloogiline) uurimine on hematopoeetiliste rakkude arv (müelokarüotsüüdid) arvutamisel standardvärviga. Selle arvutuse tulemuseks on müelogramm, mis näitab luuüdi rakupopulatsioonide protsenti. Ägeda leukeemia diagnoosimise kriteerium on üle 30% leukeemia (lööklaine) rakkudest (WHO kriteerium on üle 20%). Morfoloogiline uurimine määrab ka lööklainete struktuuri omadused, mis koos nende tsütokeemiliste omadustega on leukeemia RAV klassifikatsiooni aluseks.

Tsütokemikaalseks Uuring põhineb identifitseerimiseks erinevaid rakutüüpe blastrakud hinnates kohalolekut neist erinevate biokeemiliste markerite (enamasti ensüümid). Kõrge aktiivsus Müeloperoksidaasi (MPO) on spetsiifiline müeloidse, granulotsüütide tüvega. Lümfoblastid ja megakarooblastid on alati MP O-negatiivsed. Monoblast võivad olla nii MPS-positiivsed kui ka negatiivsed. Sudaani lipiidide vastus musta värvi suhtes on vähem spetsiifiline, see on tavaliselt positiivne samades rakkudes nagu MPO. Harvadel juhtudel on täheldatud Sudaani positiivseid lümfoblaste. Seega, MPO- ja sudaanis-positiivsete leukeemia teostused hõlmavad Ml, M2, M3 ja M4 variante FAB. Marker ja monotsüütse diferentseerumise Megakarüotsüütsete seeria - mittespetsiifiline Esteraasi (alfa-naftilesteraza) takistatava naatriumfluoriidi, st NE-NaF-positiivsete võib pidada M4, M5 ja M7 variante FAB. OLL ja ONLL-i diferentsiaaldiagnostikas kasutatakse glükogeeni värvust (PAS-reaktsiooni). Lümfoblastideks PAS-reaktsiooni kuvatakse graanulitena, arvestades müeloidse päritoluga rakud kaubamärk difundeeruda tsütoplasmaatilise värvimisega. On ka teisi tsütokemikaalseks teste, kuid see meetod võimaldab määrata, ei igasuguseid äge leukeemia eraldatud WHO klassifikatsiooni. Selle peamine kasutusvaldkond on müeloidleukeemia. Igal juhtumil diagnoosimiseks erinevate teostuste äge leukeemia saab paigutada ainult põhjal uurimismeetodeid (morfoloogilised, tsütokeemiliste immunoloogilised, geneetilised).

Immunoloogiline uuring on väga oluline, esiteks, et teha kindlaks kõik variandid samuti diferentsiaaldiagnoosimiseks valikutega ONLL. Meetod põhineb määramiseks membraani ja tsütoplasmaatiline markerid leukeemiara erinevate liini ja arengujärgus kasutatakse märgistatud monoklonaalsete antikehadega. Kogumise kasvajarakkude markerid, konkreetsed sellele tehnikale nimetatakse immuunfenotüübi. Viimastel aastatel on enim kasutatud tulemusi hinnata immunofenotüüpidega notipirovaniya saadud voolutsütomeetriaga automaatselt arvutada märgistatud rakulised elemendid ja seega on lõppjäreldus päeval luuüdi punktsioon. Et hinnata immuunfenotüübi kohta blastrakud kasutades rahvusvahelist süsteemi rühma erinevuste (CD) antigeenide leukotsüütide. Diagnoosimiseks ALL on oluline määratleda niinimetatud varase markerid viibivad diferentseerumata lümfoblastideks (CD34, CD10) ja antigeenide B-rakkude (CD19, CD20, CD22) ja T-rakkude (CD3, CD5, CD7, CD4, CD8) liini. Tuginedes immuunfenotüübi panna lõplik diagnoos ALL võimalus kooskõlas kaasaegse klassifikatsioon. Kui antigeenide kindlaks ONLL vere tüvirakke (CD34), müeloblastidega ja monoblastov (CD 13, CD33), megakaryoblasts (CD61), erütroblastid (glükoforiini) ja teiste markerite kättesaadav rakud erinevate rakutüüpide eri arengujärgus.

Geneetilised uuringud otsivad tavaliselt WHO täpse diagnoosi kindlakstegemiseks kõige iseloomulikumaid ja sagedamini esinevaid geneetilisi kõrvalekaldeid. Selleks kasutage molekulaarseid geneetilisi uuringuid, mis põhinevad polümeraasi ahelreaktsiooni (PCR) põhimõttel. Otsige konkreetseid mutatsioone (kimäärseid geene). PCR võimaldab diagnoosida mitte ainult erinevate teostuste leukeemia, vaid ka hinnata ravitulemuste, nn minimaalse residuaalhaiguse (MRD) olukorras, kus luuüdis lööklaine rakupopulatsioon hoitakse, ei erine morfoloogiliste uuring. Mõnel juhul kasutatakse standardseid tsütogeneetilisi uuringuid (karyotyping), mis võimaldab hinnata kogu kromosoomide komplekti. See on hädavajalik kromosoomide arvu muutuste diagnoosimiseks, samuti haruldaste aberratsioonide leidmiseks. Lisaks fluorestseeruva in situ hübridisatsiooni meetodil (FISH), mis võimaldab suure täpsusega avastamine kimäärgeenides kasutades DNA sondide abil, näiteks luuüdi valmis tsütoloogiline preparaadid.

Kesknärvisüsteemi kahjustuse (neuroleukeemia) tuvastamiseks on vajalik ka tserebrospinaalvedeliku uurimine; Selle tagajärjel tehakse lülisamba punktsioon. Määratlege valgu, glükoosi taseme, sedatsiooni tsütoloogilise uurimise (tsütoos). Diagnostika on viiruse blokeerivate rakkude ja rohkem mikroliitris tuvastamine. Kui esineb iseloomulik neuroloogiline sümptomatoloogia ja tuumorirakkude diagnoosimisvõimalus tserebrospinaalses vedelikus, viiakse neuroleemiaga diagnoosimiseks läbi arvuti pea või magnetresonantstomograafia.

Neuroleukeemia diagnoosimiseks on vaja pöörduda spetsialisti konsultantide poole (neuroloog ja oftalmoloog). Sellega seoses on fundamentaalselt oluline uurida põhjaosa. Arterite ja veenide värvuse erinevuste iseloomulik kadumine. Veenid on laienenud, kõverdatud, täisveresed, aeglustatud verevool nendega sarnaneb liivaga liivast liivakellas. Perifeersetes segmentides olevate veenide seinad on kaetud valkjas "vooderdisega", mis kujutab endast lööve paravassaalset kogunemist. Mõnikord leitakse valkjas sõlme, mida ümbritseb punakas serv. Tihti märgitakse võrkkesta läbipaistmatus, optilise ketta piiride laiendamine. Mõnikord on näha hemorraagiaid ja nende poolt põhjustatud võrkkesta eraldumist.

Kõigi kõhukinnisusega organite ultraheliuuringud (ultraheliuuringud), retroperitoneaalset ruumi teostavad kõik ägeda leukeemia kahtlusega patsiendid. See võimaldab tuvastada parenhümaalsete organite leukeemiliste kahjustuste lokaliseerumist, lümfisõlmede laienemist ja kloori moodustumist vistseraalse koes. Suur tähtsus on poiste munandite ultraheli kahjustuste diagnoosimiseks, sest tulevikus võivad nad sageli muutuda taastekkeallikaks.

Kopsude ja lümfisõlmede kahjustuste diagnoosimiseks kasutatakse sreddosteniya rindkere rindu.

Äge leukeemia lastel - raske süsteemne haigus, mille ühel või teisel viisil on võita kõik organid ja keha süsteeme. Seetõttu diagnoosimiseks nende kahjustuste Kõikidel patsientidel läbi verekeemiale koos kohustusliku kindlaksmääramise järelejäänud lämmastiku näitajad (kusihappe, uurea, kreatiniini) aktiivsust maksa ja kõhunäärme ensüüme (ALT, AST, r-GTP, ALP, LDH, amülaas), Valgu üldkontsentratsioon , otsene ja kaudne bilirubiin, elektrolüüdid, ägeda faasi reaktsioon (C-reaktiivne valk, seromükoid). Kui selline määramine on ülimalt raku lagunemise parameetrid (kontsentratsioon kaaliumi, kusihappe laktaatdehüdrogenaas aktiivsus), mis võivad viidata juuresolekul tõsiseid komplikatsioone nagu äge tuumori lüüsi sündroom, mis nõuab kohest ravi.

Et määrata raske süsteemse häired ka seisundi hindamiseks südamelihas (elektrokardiograafiat ehhokardiograafia), hemostaatilisse süsteemi (koagulatsioon), Kuseelundkonna (sage uriinianalüüs). Uurimistööd seerumi immunoglobuliinide seroloogiliste testide põhjal spektri nakkused vereülekande (HIV, süüfilis, hepatiit B, SMU) ja oportunistlikud infektsioonid (mükoplasma, klamüüdia, herpes simplex viirus, tuulerõugete, Epstein-Barri viirus).

Diferentsiagnostika

Eristusdiagnoos toimub peamiselt nn leukemoid reaktsioonid, milles on muutusi üldist analüüsi veres (tuvastasime eellastest ebatüüpiline valgete vereliblede aneemia), samuti võib olla hepatosplenomegaalia, lümfadenopaatia. Need muutused on haiguse reageerimisvõimalused (kõige sagedamini nakkusprotsess).

Nakkuslik mononukleoos on Epsteini-Barri viiruse põhjustatud haigus. Seda iseloomustab palavik, maksa ja põrna, üldistatud lümfadenopaatia üldistes vereanalüüsil - ebatüüpiline mononukleaarsed rakud, mida iseloomustab aneemia, trombotsütopeenia.

Oportunistlike patogeenide poolt põhjustatud üldine tsütomegaloviirus ja muud nakkused võivad esineda sarnaste sümptomitega, mis on eriti iseloomulikud väikelastele. Vanemas eas on tihti vajalik diferentsiaaldiagnostika tuberkuloosiga.

Raske septilise protsessi korral võib tekkida aneemia, trombotsütopeenia, leukotsütoos koos eellasrakkude esinemisega kuni üldise vereanalüüsi käigus tekkivate blasttidega.

Kui rea süstemaatilisi sidekoe haiguste, eriti süsteemne erütematoosluupus, Pannikuliit, pantsütopeenia kombinatsioonis võib esineda palavik, hepatosplenomegaalia, hemorraagiline lööve.

Muud süsteemsed haigused vere -. Aplastiline aneemia, krooniline müeloidne leukeemia lööklaine kriisi etapis pantsütopeenia, jne võib kaasneda raske muidugi B12 ja foolhape puudulikkusega megaloblastaneemia. Sarnased sümptomid hemorraagilise sündroomi ja trombotsütopeenia esineda idiopaatiline purpur, mõnikord koos posthemorrhagic aneemia ja lümfadenopaatia (reageerivad nakkusliku päritoluga). Pantsütopeenia võib kaasneda ajal aplastiline kriisi ja aneemia ja leukotsütoos tekkega alguses eellaste - ajal hemolüütiline kriis erinevate hemolüütiline anemias.

Pannotsütopeenia, mille puhul avastatakse lööklaine rakkude luuüdis, võib tekkida tahkete tuumorite metastaaside korral.

Üldise vereanalüüsi reaktiivsete muutuste eripära on akuutse leukeemia suhtes iseloomuliku leukeemia tõmbamise puudumine, eellasrakkude rakkude morfoloogia erineb kasvajast. Hea abi diferentsiaaldiagnostika läbiviimisel võib olla anamneesis üksikasjalik kogumik, täiendavate, peamiselt seroloogiliste uuringute määramine. Kõigil kahtlastel juhtudel on soovitatav teha luuüdi biopsia. Tuleb meeles pidada, et nakkushaiguse avastamine ei välista ägeda leukeemia diagnoosi, vaid vastupidi, see võib olla üks sümptomitest, mis võimaldavad talle kahtlustada.

Leukeemia diagnoos lastel

[25], [26], [27]

Leukeemia ravi lastel

Äge leukeemia ravi lastel tuleb läbi viia ainult spetsialiseeritud haiglas, kus selleks on vajalikud tehnilised vahendid: laboratoorium, osakond või intensiivravi üksus, vereülekande seadmed, koolitatud ja kvalifitseeritud personal.

Alustalaks ravi äge leukeemia lastel - keemiaravi, mis, nagu puhul ravi teiste vähivormide, määratud ravi protokollile. Protokoll on reeglite kogum, mis peegeldab ajastust, doosi, manustamisviisi ja eritingimusi keemiaravi nimekirja kohustuslikud uuringud esmaseks diagnoosimiseks ja hinnata ravi efektiivsuse, jälgides nn minimaalse residuaalhaiguse. Protokoll määrab kindlaks ka ambulatoorse vaatluse tingimused. Sõltuvalt sagedusest populatsioonis teatud vähivorm on rahvusvaheliste ja riiklike protokollidega, mis ühendab kogu võrgu hematoloogia kliinikutes. Üks neist kliinikud vastutab uurimiskeskus iga konkreetse nosoloogia vähivorm ja tegeleb kogumise, teaduslike ja statistiliste andmete töötlemist ravi iga patsiendi annab nõu, viide läbivaatamise diagnostilised testid, arendab uuendatud protokolli alusel empiiriliste kogemus ja kaasaegsed fundamentaalsed arengud. Uurimiskeskuse teine oluline funktsioon on patsientide randomiseerimine. Sarnase diagnoosi ja kliinilise seisundiga patsiendid saavad ravi erinevatel etappidel erinevat ravi. Saadud rühmituste ravitulemusi võrreldakse ja saadud andmeid kasutatakse protokolli täiustamiseks.

Kaasaegne lähenemine hõlmab spetsiifilist ravi erinevate teostuste äge leukeemia lastel, eraldamine neist mitmete-jäljed erinevatesse ravirühmadesse vastavalt riskitegureid. Erinevad kliinikud kasutavad erinevaid protokolle raviks teatud vormid äge leukeemia. Erinevates kombinatsioonides kemoterapeutikumiklasside annused ja manustamisviisid. Erinevatel etappidel teraapia ALL tavaliselt kasutatakse kortikosteroide (prednisoon, metüülprednisoloon), alkaloidid (vinkristiin), antratsükliinid (daunorubitsiin), ensüümid (beeta-asparaginaasiga), antimetaboliidid (metotreksaat, merkaptopuriin, tioguaniin, tsütarabiin), alküülivad ained ( ifosfamiidi) ja teised. Raviks ONLL kasutatakse peamiselt antratsükliinidega (daunorubitsiin, idarubitsiin, mitoksantroon), antimetaboliidid (tsütarabiin, Purinethol), alkaloidid (etoposiid) ja teised.

Laste staadiumis leukeemia polühehemoteraapia klassikalised põhimõtted: remissiooni indutseerimine, konsolideerimine, säilitusravi, komplikatsioonide vältimine või ravi (nt neuroleukeemia).

Induktsiooni peamine eesmärk on saavutada kliiniline-hematoloogiline remissioon - haiguse kliiniliste sümptomite ja luuüdist pärinevate lööverakkude kadumine (vähem kui 5% müelogrammil).

Järgmine samm - tugevdamist, mille käigus kasutatakse tavaliselt erinevate kombinatsioonide kemoterapeutikumidest ette nähtud võitluseks minimaalse ilmingud haigus (jääkkasvaja mass luuüdis, mis ei ole võimalik avastada rutiinse tsütoloogia ja tuleb kasutada molekulaargeneetilisi). Minimaalse jääkhaiguse kadumine iseloomustab molekulaarset remissiooni.

Toetav ravi tähendab kemoteraapia pikaajalist kasutamist väikestes annustes, mida kasutatakse haiguse varajase taandumise vältimiseks. Praegu ei kasutata säilitusravi kõigil ägeda leukeemia juhtudel.

Neuroleukeemia ravi ei ole lihtne ülesanne, kuna keemiaravi, manustatuna suu kaudu või parenteraalselt, hemato-entsefaalsete barjääride kaudu halvasti läbi ei voola. Patsientidel, kellel pole kahjustuste kesknärvisüsteemi peab teostama ennetamise neuroleukemia, mis koosneb regulaarsel intratekaalseks keemiaravi ajal lumbaalpunktsioon ja profülaktilist kolju kiiritamise. Neuroleukeemia raviks kasutatakse ka kemoterapeutiliste ainete intratekaalseid süstimisi järgneva kiiritusega. Kuid samal ajal paigaldatakse Ommaya spetsiaalne reservuaar, mis võimaldab kemoteraapias kasutatavate ravimite sisestamist kesknärvisüsteemi (otse aju vatsakesse) sagedamini.

Viimastel aastatel on erilist tähelepanu pööratud kaasamiseks kemo- alternatiivseid ravimeid, nagu eristavad ained ja monoklonaalsed antikehad. Suhe ägeda promüelotsüütleukeemiat [1 ONLL (15; 17)] koos keemiaraviga lehe derivaat vitamiin A - tretionin (atra), mis ei ole hetkel vastavat tsütostaatiline efekt, st ei tapa kasvajarakke, vaid võimaldab neil küpseda, eristada ja seejärel läbida apoptoosi, nagu kõik kehas olevad kasvajarakud. Application tretionina ONLL 1 raviks (15; 17) lastakse saavutada ebatavaliselt suure ellujäämismäär äge müeloidne leukeemia - 85% selles patsientide rühmas.

Lisaks praegu raviks B-ALL zrelokletochnogo kasutatud monoklonaalsete anti-SE20 antikeha (rituksimaab), mis võimaldavad lukustades kasvajarakud potentsiaalivahemikku kemoterapeutikumiklasside neid. Valmistades kliinilistes katsetes on ülejäänud erinevad ained - türosiini kinaasi inhibiitorid (imatiniibmesülaati), histoonide atsetülaaside (Depakinum) monokloonsed antikehad - anti-Sezz (gemtusumaab) anti-SE52 (alemtuzumab), interleukiinid ja paljud teised.

Üks peamisi suundi arengut raviprotokollidele - hinnangumetoodikal nn minimaalse residuaalhaiguse (MRD) - seisund, mis on salvestatud väike populatsioon kasvajarakkudes mingit märgatavat valgusmikroskoopiaks. Sellises olukorras on blastide olemasolu võimalik kindlaks määrata ainult molekulaarsete meetodite abil. MRBga võideldes on, et kõik ravimid on suunatud pärast esimese etapi lõppu - remissiooni esilekutsumine. MPD hindamise meetodite standardimine võimaldab eristada patsientide riskirühmi polühehemoteraapia järgmistel etappidel ja tõhusamalt haiguse kordumise ennetamiseks.

Raviks hulga teostuste ägeda leukeemia, peamiselt primaarse patsientide ja taastekke suurde riskirühma kasutatakse allogeense siirdamise vereloome tüvirakkude - HCT (luuüdi, perifeerse vere tüvirakke nabanööriverd). Tähiste ja tunnused HCT Meetod vastavalt iga juhtumi puhul ja raviprotokollist sõltub versiooni äge leukeemia, riskirühma juuresolekul seotud doonori astet siiriku koeühtesobivuse. Põhimõtteks operatsioon - mieloablyatsiya (radikaal eemaldamist saaja luuüdi kasvajarakkudes), samuti aktiveerimist kasvajavastane immuunsust, mis põhineb fenomen "siiriku leukeemia".

Kuidas leukeemiat ravitakse lastel?

Leukeemia prognoos lastel

Laste leukeemia, nagu näiteks muud vähid, ilma konkreetse ravita, põhjustab 100% surmajuhtumitest. Kaasaegse ravi tulemuste hindamisel räägitakse viieaastastest elulemustest, mis võivad olla üldised (ilma korduseta) ja sündmusteta (retsidiivi esinemisel). Nende näitajate kindlaksmääramisel on peamine tegur kasvaja bioloogia, eeskätt selle geneetiline variant, samuti morfoloogilised ja immunoloogilised variandid, nagu eespool mainitud. Teatud rolli mängib ka patsiendi kliiniline seisund diagnoosimise ajal. Sel juhul leukotsütoosi tähtsus perifeerses veres, neuroleukeemia esinemine või puudumine, samuti patsiendi vanus. ALL-iga patsientide üldrühmas on sündmusevaba elulemus 70%, ALL-iga patsientidel, 50%.

Kliiniline järelkontroll ja soovitused määratakse igal juhul raviprotokolli alusel ja sõltuvad akuutset leukeemia variantist ja riskigrupist. Kliiniline jälgimine tuleb läbi viia spetsialiseeritud hematoloogiakeskuses. Selle peamised põhimõtted: haiguse remissiooni kinnitamine, korrapärased kontrollid, üldise vereanalüüsi väljastamine, näidustuste kohaselt - minimaalse jääkhaiguse kontrollimine, siseorganite funktsioonid, kesknärvisüsteemi seisund.

Spetsiifilisel viisil teostatakse distsiplinaarset jälgimist TSCAga patsientidel. Nendel patsientidel siiriku nõuab hõlma olekus (testide läbiviimisel kimäärsus - juuresolekul molekulaarseid markereid Doonori vereloomesüsteemi), vaatlemine nn haiguse, "transplantaat peremehe" nakkusliku staatuse hindamine (peamiselt Tavafilm spekter viirusinfektsioonid).