Kõhu vigastus

Suletud kõhu trauma ilmneb plahvatusohtliku laine mõjust, kõrguselt kukkumisel, puhub maos ja tõmmates pagasit raskete esemetega. Kahjustuse tõsidus sõltub liikuva objekti lööklaine ülerõhust või mürgisjõust maos.

Kergekaalulisi vigastusi põhjustavad kõhu seina isoleeritud vigastused, mis väljenduvad naha abrasiivide ja verevalumite kujul, piiratud valulikkuse, turse, kõhu lihaste pingetega.

ICD-10 kood

S30-S39 Kõhu, alaselja, nimmepiirkonna ja vaagnaga vigastused.

Kõhuõõne epidemioloogia

On suletud ja avatud kõhu vigastused, mis moodustavad 6-7% sanitaarkaotuste struktuurist viimaste aastate sõjalistes konfliktides. Rahumeelses keskkonnas on kõhuõõne elundite kahjustus liiklusõnnetuse (liiklusõnnetuse) tagajärg. Tuleb märkida, et tegelikku sagedust kõhu kahju ei ole teada, võib-olla tingitud asjaolust, et see oli eriarstiabikeskusi (trauma ravi) avaldada teavet patsientidel, kes on nende hoole, samas kui teised meditsiinilised haiglad (no trauma profiil) ei esinda nende andmeid.

Nii, vastavalt Cooper'i (USA) riiklikule pediaatrilisele traumade registrile, on teatatud, et kõigil vigastustel lastel (kokku 25 tuhat) on 8% kõigist vigastustest ja 83% neist on suletud trauma. Auto traumaga seotud kõhu vigastused moodustasid 59% teistest traumaatilistest vigastustest.

Täiskasvanud ohvrite meditsiiniliste andmebaaside sarnased uuringud näitavad, et suuõõne trauma on peamine intrakranulaarsete vigastuste põhjus ning selle vastuvõtmise juhtiv mehhanism on õnnetusjuhtum.

Õõnesorganite vigastus on sagedamini seotud parenhüümide, eriti kõhunäärme kahjustusega. Õnnetusjuhtumi korral saavad nad ligikaudu 2/3 õõnes elunditest traumaga patsientidest.

[1], [2], [3]

Rahvusvahelised andmed

WHO andmed näitavad, et õnnetus on kõige sagedasem sellist tüüpi vigastuste põhjus.

Kagu-Aasia üldistatavates andmetes määratletakse traumat kui suremuse peamist põhjust 1-44-aastaste vanuserühmade lõikes. Kõhu vigastuste etioloogilises struktuuris peetakse liiklusõnnetusi, nüri objektiga traumat ja kõrguselt kukkumist. Suletud vigastus on vastavalt nende andmetele 79% kõigist kannatanutest, kellel on kõhu trauma.

Haigus ja suremus

85% -l juhtudest toimub õnnetuse tagajärjel suletud kõhu vigastus. Selles olukorras on letaalsus 6%.

Seks

Rahvusvaheliste andmete kohaselt on meeste ja naiste suhe mao vigastusega 60/40.

[4], [5], [6], [7]

Vanus

Enamik uuringuid näitavad, et 14-30-aastased inimesed saavad kõhuõõne.

[8], [9], [10], [11], [12]

Mao trauma vastuvõtmise mehhanismide mõju

Täielik teave kahjustuse mehhanismi kohta aitab täpsemat ja kiiremat diagnoosimist. Niisiis, rinnapiima alaosa vigastuste korral kahtlustatakse pisut mao vigastust ülemisel korrusel ja vastupidi. Õnnetusjuhtumi korral on võimalik turvavöö vigastus (vigastuse vigastus), mille puhul põrna ja maksa kahjustuse tõenäosus on suur, mida tuleb kriitilise seisundi põhjuse (šokk, hüpotensioon) diagnoosimisel arvesse võtta.

Kaitsehaavade korral sõltub haava olemus haavatava müra kaliibrist ja kiirusest ning ohvri keha liikumise trajektoorist.

Kõhuõõne ja retroperitonaalse ruumi tõsiste ja väga tõsiste vigastuste korral on kõige sagedamini häiritud maksa, põrna, neerude ja soolte tervislikkus.

Kõhu sektsiooni sündroom

Kõhu sektsiooni sündroom (AKS) tekib, kui kõhuõõne siseorganid surutakse õõnsuses endasse. Täpne kliiniline seisund, mis põhjustab sündroomi arengut, on vastuoluline ja ebakindel. Intraabdominaalse hüpertensiooniga seotud elundite düsfunktsioon on seotud ACS-i arenguga. Selline düsfunktsioon on eelnevalt kindlaks määratud sekundaarse hüpoksia tõttu vere sissevoolu väljavoolu, uriini tootmise vähenemise tõttu, mis on põhjustatud neerude verevoolu rikkumisest. Esimest korda kirjeldatakse sündroomi XIX sajandil (Mageu ja Bert). 20. Sajandi alguses kirjeldati kõigepealt ACS-i ja intraabdominaalse hüpertensiooni seost, kui ilmnes intra-abdominaalse rõhu mõõtmise võimalus.

Jaotage:

• esmane AKS - koos intraabdominaalse patoloogia arenguga, mis on otseselt vastutav hüpertensiooni arengu eest,
• sekundaarne - kui nähtavaid kahjustusi pole, kuid vedeliku kogunemine on tingitud ekstraorganiaalsetest kõhu vigastustest,
• krooniline - esineb maksa ja astsiidi maksatsirroosil haiguse hilisemates staadiumides, ei ole tüüpiline kõhu vigastuste korral.

Intensiivravi üksustes võib diagnoosida diureesi määra langust, südame patoloogia sümptomeid eakatel patsientidel (metaboolse atsidoosi tekkimine CBSi uuringus). Sellise häire teadmiste puudumisel on arenevad riigid tajutud teiste patoloogiliste seisundite (nt hüpovoleemia) suhtes, selles kontekstis peame seda tüüpi tüsistusi üksikasjalikumalt käsitlema.

Patofüsioloogia on seotud intraperitoneaalse hüpertensiooniga otsese kokkupuutega elundi düsfunktsiooniga. Probleemid algavad parenhüümi elunditest võimalikult tromboos või turse sooleseina, mille tulemuseks on translokatsiooni bakteriaalsed produktid ja toksiinid täiendavalt koguneda vee kogunemist ja hüpertensioon. Rakulisel tasemel on hapniku väljutamine halvenenud, põhjustades isheemiat ja anaeroobset ainevahetust. Vasoaktiivsetele aineid nagu histamiin suureneb endoteeli kadu, mis viib "propotevanie" punaste vereliblede ja progresseerumist isheemia Kuigi kõhu rohkem laiendatav kui jäsemed, äge muutuv olukord patoloogilisi protsesse ilmuda mitte vähem dramaatilised ning neid peetakse põhjuseks dekompensatsiooniseisundisse tahes kriitilises seisundis vigastada patsiendid.

[13], [14], [15], [16], [17]

Sagedus

USA-s on avaldatud andmete kohaselt intensiivravi osakondades sagedus 5-15% ja umbes 1% profiilide osakondades. Rahvusvahelisi andmeid ei avaldata.

Haigus ja suremus

ACS-i raskusaste on seotud selle mõjuga elunditele ja süsteemidele, mistõttu on täheldatud suurt surmajuhtumit.

Suremus on 25-75%. Intra-kõhu surve tase on 25 mm. Gt; Art. Ja kõrgem põhjustab siseorganite häireid.

Eksam

Valu (võib eelneda ACS-i arengule) on otseselt seotud kõhu trauma ja traumajärgse pankreatiidiga.

Peapööritus või nõrkus võib olla hüpovoleemia märgiks. Patsiendid ei pruugi tekkida valu Anuria või oliguria võib esile tuua intraabdominaalse kompressiooni suurenemise nähtused.

Objektiivsed kliinilised sümptomid (produktiivse kontakti puudumisel):

• kõhu ümbermõõdu suurenemine,
• hingamisteede ebamugavus
• oliguuria
• kollaps
• maandatud
• iiveldus ja oksendamine
• pankreatiidi kliiniline pilt, peritoniit.

ACS-i füüsiline kontroll hõlmab tavaliselt kõhu mahu suurenemist. Kui need muutused on ägedad, on kõhtu paistes ja valus. Kuid see sümptom on ülekaalulistele ohvritele raskem. Samuti täheldati kopsude hõrenemist, tsüanoosi, kõhupiirkonda.

ACS etioloogia tekib siis, kui intraabdominaalne rõhk on liiga kõrge, nagu jäsemete vigastuste kompositsiooni sündroom. Kui kõhuaktiivsus on kahjustatud, eristatakse kahte tüüpi ACS-d koos erinevate ja mõnikord kombineeritud põhjustega:

• Esmane (äge).
• Tungiv trauma.
• Intraperitoneaalne hemorraagia.
• Pankreatiit.
• Kõhuõõne elundite tihendamine mehaanilise kokkusurumisega (trauma mehhanismina).
• Vaagna lööve.
• Kõhu aordi rebend.
• Haavandilise defekti perforatsioon.
• Kõrvaltoime võib ohvritesse areneda ilma mao kahjustamata, kui vedeliku kogunemine on piisav, et tekitada intrakvoodi hüpertensioon.
• Liigne infusioonravi hüponatreemia korral.
• Sepsis
• Pikenenud düstine soole obstruktsioon.

Diferentsiaaldiagnostilistel kõigi vigastuste ja kahjustuste kõhuõõne ägeda koronaarsündroomi ägeda respiratoorse distressi sündroom, neerupuudulikkus, ketoatsidoos, sealhulgas alkoholi, anafülaksia, pimesoolepõletik, koletsüstiit, kõhukinnisus, buliimia, Cushingi sündroom, kahjustumise diafragma, elektrilöögi ja gastroenteriit, sopistised gangreeni soole sündroom õõnesveeni, uriinipeetus, peritoniit, purpur ja muu taoline. D.

[18]

Laboratoorsed diagnostikad

• üldine vereanalüüs vere valemi arvutamiseks,
• protrombiini aeg, APTT, PTI,
• amülaas ja lipaas,
• müokardi kahjustuse markerite test,
• uriini analüüs,
• vereplasma laktaadisisaldus
• arteriaalsed veregaasid

Instrumentaalne diagnostika

• radiograafia ei ole informatiivne,
• CT (anteroposteriori ja põikisuunalise suuruse suhte määramine, soole seinte paksenemine, kõhutükkide laiendamine mõlemalt poolt);
• Ultraheli (raske soole kõhupuhitus)
• Foley kateetri kaudu spetsiifilise süsteemi abil rõhu mõõtmine põisas.

Ravi

• Tehke haiguse raviks. Erinevate kirurgiliste meetodite ärahoidmiseks kasutatakse tänu millele on võimalik vähendada ACS-i sündroomi tekkimise tõenäosust. Korrigeerige tasakaalustatud infusioonravi, kristalloidid ei süstita. Ärritava neerupuudulikkuse, ägeda maksapuudulikkuse, ARDS ja soole nekroosi tekkimisel on vaja meeles pidada, et diagnoositud ACS on peaaegu 100% surmaga lõppenud.
• Diagnoosi andmisel tuleb kõigepealt vabastada kõhtu kõikidest surveribadest, riidest. Farmakoterapeutiline ravi on ette nähtud WBD vähendamiseks. Kasutage furosemiidi ja muid diureetikume, mis on kirurgilises käsiraamatus vähem efektiivsed.
• Vedeliku perkutaanne drenaaž (punktsioon). Mitmed andmed tõestavad selle tõhusust ACS. On võimalik läbi viia dekompressiivset laparotoomiat.
• Laparoskoopiline dekompressioon.

Kõhu sepsis. Nakkuslikud komplikatsioonid

Kõhuõõne kirurgilist trauma sageli kaasnevad nakkuslikud komplikatsioonid. Antibiootikumide ravi ilma nakkushaigusteta on ebatõhus.

[19], [20], [21], [22], [23]

Enteraalse puudulikkus

Enteerse rike (sündroom seedimispuudulikkusl, alaneeldumine soolepareesi jne) - seisund mis kaasneb patsientide kahjustusi kõhuorganite (sooles, maks, sapipõis, pankreas, kui retroperitoneaalset hematoom). Sündroomi esinemissagedus on kuni 40% juhtudest. Mis areng soole patoloogia kellel enteraalse on võimatu (kui jätkuva soolepareesi katki imemisprotsess). Seoses sellega määratakse limaskesta vaskulariseerumise taustal kindlaks mikroorganismide translokatsiooni nähtus. Selle tähtsust nakkuslike komplikatsioonide väljatöötamisel uuritakse jätkuvalt. Kontruktsioonide puudumisel viiakse läbi enterosorptsioon.

[24], [25], [26], [27], [28], [29]

Kõhu vigastuste klassifikatsioon

BV Petrovski klassifikatsioon (1972)

Kahju iseloomu järgi:

• avatud
• suletud

Muude elundite kahjustamise ja kahjustava teguri tõttu:

• isoleeritud ja kombineeritud (koos teiste elundite vigastustega),
• kombineeritud - kahjustatud tegurite kokkupuutel kehaga.

Haavatava relva tüübi järgi:

• tükeldatud, lõigatud,
• tulirelvad.

Haara kanali olemuselt:

• horisontaalne
• tangentsiaalne
• pime.

Lisaks on vigastatud kõht läbitungiv ja läbipaistmatu, kahjustustega ja kahjustamata siseorganeid, intraperitoneaalse veritsusega ja ilma selleta.

[30], [31], [32]

Kõhu vigastuste komplikatsioonid

Eespool nimetatud meditsiiniliste ja diagnostiliste meetmete kompleks on suunatud mitte ainult haiguse diagnoosimisele, vigastuste laadi selgitamisele, vaid ka kõhu trauma komplikatsioonide õigeaegsele avastamisele. Kõige konkreetsemad:

• tohutu hemorraagia ja hemorraagiline šokk
• DIC-sündroom ja PON
• posttraumaatiline pankreatiit,
• kõhu sektsiooni sündroom (kõhu hüpertensiooni sündroom);
• kõhu sepsis, septiline šokk,
• enteraalne puudulikkus.

[33], [34], [35], [36]

Massiivne hemorraagia ja hemorraagiline šokk

Massiivne verekaotus - kaotus ühe bcc 24 tundi või 0,5 volume 3 tundi bcc Kui trauma 30-40% massiivne verekaotus viib eluohtlike tagajärgedeni .. Kirjelduses käesoleva paragrahvi keskendub tegurid, mis aitavad kaasa varajase diagnoosimise ja meetodeid, et aneemia korrigeerimine ja hüpovoleemia selles kategoorias ohvrite kasutades protokolli haldus Verejooksu suur trauma Euroopa suunis 2007. Ajal elustamine patsientidel avastamata verejooksu allikas vaja diagnoosi allikas selle kõrvaldamiseks, perfusiooni restaureerimiseks ja hemodünaamilise stabiilsuse saavutamiseks.

• Ajavahetusest vigastuste arvu vähendamine operatsioonile parandab prognoosi (tase A).
• Hemorraagilise šokiga kannatanutel ja veritsuse allikast tuleb veritsuse kindlalt peatada (B-tase), mis peab viivitamatult võtma kirurgilist sekkumist.
• Hemorraagilise šokiga ja avastamata veritsuse allikaga patsiendid teevad täiendavat hädaolukorra diagnoosimist (B tase).
• Ohvrid, kellel on vaba kõhuõõnes (vastavalt ultraheliuuringule) ja ebastabiilse hemodünaamikaga vedeliku märkimisväärne kogunemine, viivad läbi kiiret kirurgilist sekkumist (tase C).
• Hemodünaamiliselt stabiilsed kombineeritud vigastuse ja / või kõhu hemorraagiaga patsiendid peavad läbi viima CT (tase C).
• Ärge soovitage hematokriti indikaatorite kasutamist verekaotuse taseme ainsaks laborimarkeriks (B tase).
• Dünaamika jaoks on soovitatav plasma laktaadi taseme määramine diagnoosida suure verekaotus ja / või hemorraagiline šokk (B tase).
• Suurte verekadude tagajärgede täiendava diagnoosimise põhjuste puudumine (tase C).
• Süstoolse rõhu tase peaks jääma vahemikku 80-100 mm. Gt; Art. (ilma ajukahjustuseta kannatanuteks) veritsuse kirurgiliseks peatamiseks ägeda traumaaastal (E tase).
• Pakkuge kristalloidide kasutamist infusioonravis patsientidel, kellel on jätkuv verejooks. Kolloidide sisseviimine toimub individuaalselt (tase E).
• Soovitatav on enne norotömia saavutamist soojeneda (C-tase).
• Nõutav hemoglobiinisisaldus on 70-90 g / l (tase C).
• Värskelt külmutatud plasma määratakse patsientidele, kellel on suur verekaotus, mis on keeruline koagulopaatia tõttu (APTT on suurem või PTI on 1,5 korda tavalisest madalam). Plasma algannus on 10-15 ml / kg, selle järgnev korrigeerimine (tase C) on võimalik.
• Trombotsüütide taseme säilitamine on üle 50 × ^{10 9} / l (tase C).
• Kui raske verekaotusega kaasneb fibrinogeeni sisalduse vähenemine seerumi fibrinogeeni sisalduses alla 1 g / l, on soovitatav kasutada fibrinogeeni kontsentraati või krüopretsipitaati. Fibrinogeeni kontsentraadi esialgne annus on 3-4 g või 50 mg / kg krüopretsipitaat, mis vastab 15-20 ühikule täiskasvanule kaaluga 70 kg. Korduva annuse manustamine viiakse läbi vastavalt laboratoorsete andmete (C tase) tulemustele.
• Antifibrinolüütiliste ravimite kasutuselevõtmine on ette nähtud ainult kuni lõpliku veritsuse kirurgilise lõpetamiseni (E tase).
• On soovitatav kasutada rekombinantset aktiveeritud VII faktorit efektiivse hemostaatilise trauma (suhteline trauma) jaoks (tase C).
• Antitrombiin III traumaoohvrite intensiivravis ei kasutata (C tase).

Koagulopaatia ja DIC-sündroom

DIC sündroomi kirjeldust ja arendust kirjeldatakse üksikasjalikumalt käsiraamatu teistes peatükkides. Tõendus selle kohta, et verekaotuse määr, süstoolse vererõhu tase määratakse koagulopaatiliste haiguste edasises arengus, nr. Piisava intensiivravi, mis on keskendunud vajalikule volleamiinsele seisundile, vähendab tasakaalustatud infusioonravi DIC sündroomi tekkimise ohtu. Koagulopaatiaga patsientidel on prognoos halvem kui patsientidel, kellel on sama patoloogia, kuid ilma koagulopaatiat.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Posttraumaatiline pankreatiit

Ägeda pankreatiidi struktuuris on posttraumaatiline 5-10%. Selle käigu eripära on kõrge nekroosi tekkimise sagedus (rohkem kui 30%) (teise genesis ägeda pankreatiidi puhul - mitte rohkem kui 15%) ja kõrge (kuni 80%) nakkuskiirus. Küsimused kliinilisest pildist, tüsistuste ravi on toodud käsiraamatu asjakohastes peatükkides. Pankreatiidi areng halvendab traumaatilise haiguse käigu prognoosi kõhu vigastustega. 15-20% juhtudest peetakse seda surma otseseks põhjuseks.

Soovitused kõhuõõne ohvrite diagnoosimiseks

• Kõigil patsientidel, kes on saanud teed, tööstuslikud või sportlikud vigastused, tuleb kõhukahjustused välja jätta. Isegi väikese vigastusega võivad kaasneda kõhuorganite rasked vigastused.
• Suletud kõhu vigastuste diagnoosimine on keeruline. Mõned sümptomid ei ilmu koheselt, kui mitmed elundid või süsteemid on kahjustatud, võivad mõned märgid olla teiste poolt kaetud.
• Kliinilist pilti moonutatakse sageli teiste anatoomiliste alade samaaegne kahjustus. Seljaaju teadvuse häired ja seljaaju trauma raskendavad kontrolli.
• Kui kõhu kahjustuse esialgse uurimise käigus ei ole kindlaks tehtud, tuleb kindlasti läbi viia teine eksam teatud aja järel.
• Õõnsa elundi purunemisel kaasnevad tavaliselt kõhukinnisuse ärrituse sümptomid ja soolemüra puudumine. Esmases uuringus ei pruugi need sümptomid olla. Seega, peensoole ja põie kahjustused on varajased sümptomid mõnikord napid, seetõttu on sagedased korduvad uuringud vajalikud.
• Kui parenhüümide organ (maks, põrn, neerud) on kahjustatud, tekib tavaliselt verejooks. Trauma järel tekkinud ebaselge etioloogia šokis on esiteks kõhuorganite kahjustus eeldatav. Esiteks on see tingitud parenhümaarsete organite anatoomilistest tunnustest, täpsemalt nende väljendatud vaskularisatsioonist.
• Kui kõhu vigastus on eriti kahjustatud, täis põis ja rase emakas.

Kõhu trauma diagnoosimine

Mõnel juhul on "maovähi" diagnoos vaieldamatu (haava kanal kõhu projektsioonis, hematoom, kõhuõõne elundite ablatsioon). Siseorganite kahjustuse välistamiseks viiakse läbi objektiivsed (füüsilised), instrumentaal- ja laboriuuringud.

Ohvri raskuse uurimise ja / või esialgse hindamise läbiviimine peaks toimuma samaaegselt erakorralise intensiivravi sekkumisega. Üksikasjalikult ei hinnata haigusseisundit enne, kui on tuvastatud kõik eluohtlikud häired. Väga kasulikud on kaasnevate töötajate või tunnistajate anamneetilised andmed, samuti mao tundmise ja põie kateteriseerimise tulemused.

Füüsiline kontroll ei ole lugenud diagnostilist minimaalset kõhu traumat. Soovitatav on diagnoositud kõhukelme loputamine, CT ja / või ultraheli. On loodud diagnoosigoritmid, mis võimaldavad kõige paremini kasutada iga meetodit. Valiku mõjutab:

• meditsiinilise haigla tüüp (spetsialiseerunud traumaprotseduurile või mitte)
• tehniline varustus,
• Arst, kes ravib konkreetsel juhul, kogemus.

Tuleb meeles pidada, et diagnostika taktika peaks olema paindlik ja dünaamiline.

[44], [45], [46]

Anamnees ja füüsiline läbivaatus

Esmase uuringu peamine eesmärk on kohe tuvastada eluohtlikud seisundid. Erandiks on hemodünaamiliselt ebastabiilne ohver. Selle ohvri kategooria uurimisel domineeriv roll on määrata elutähtsate funktsioonide rikkumiste ulatust ja sellest tulenevalt intensiivravi mahtu.

Anamneesi kogumisel on vaja arvestada allergiaid, kirurgilisi sekkumisi, kroonilist patoloogiat, viimase söögiaja aega ja traumaolukorda.

Need on olulised:

• haava anatoomiline asukoht ja haavatava müra tüüp, löögi aeg (täiendavad andmed trajektoori kohta, keha asend);
• Kaugus, millest löök langes (sügisel, jne). Kaitsekarakteristikutega tuleb meeles pidada, et kui lähiülekanne edastab suurema hulga kineetilist energiat,
• enneaegse hinnangu andmine verekaotuse ulatuse kohta kaasasolevate töötajate poolt,
• teadvuse esialgne tase (Glasgowi kooma skaalal). Eelhospitalijärgses staadiumis transportimisel on vaja kindlaks määrata ohvri hoolduse ja reageerimise kogus ravile.

[47], [48], [49], [50]

Täiendav pidev seire

• Vererõhu tase, südame löögisagedus dünaamikas.
• Keha temperatuur, rektaalne temperatuur.
• Pulssoksümeeteria (S _p O ₂ ).
• Teadvuse taseme hindamine.

[51], [52], [53], [54]

Täiendav diagnostika

• Rindkere ja kõhuõõne radiograafia, võimaluse korral seis.
• Kõhuõõne ultraheli ja väikese vaagna õõnsus.
• Arteriaalse ja venoosse vere (pO2, Sa2, PvO2, SvO2, pO2 / FiO2) gaasianalüüs, happelise baasi tasakaalu näitajad.
• Vere plasma laktaadisisaldus, aluste defitsiit kudede hüpoperfusiooni kriteeriumitena.
• Koagulogramm (APTTV, PTI).
• Glükeemia tase.
• Kreatiniin ja lämmastikusisaldus.
• Veregrupi määramine.
• Kaltsium ja magneesium vere seerumis.

Interventsioonid ja täiendavad uuringud (teostatud ohvri hemodünaamilise stabiilsusega)

• laparotsentii (diagnostiline kõhukelme loputamine),
• laparotoomia

[55], [56], [57], [58], [59], [60],

Üksikasjalik ülevaatus

Üksikasjalikum ülevaatus ja terviklik laboriuuring, mille eesmärk on tuvastada kõik kahjustused ning planeerida täiendavaid diagnostikameetodeid ja ravitegevusi mõnes olukorras, viiakse läbi koos elustumisega.

[61]

Füüsiline kontroll

• Füüsiline kontroll on peamine vahend kõhuõõne diagnoosimiseks. Eksamite nõuetekohase korraldamise ja teatud oskuste korral võtab füüsiline läbivaatus umbes 5 minutit. Ajakulude optimeerimiseks on patsiendi kliinilise seisundi olulisuse vaatepunktist soovitatav uuring läbi viia järjekindlalt.
• Hingamisteed. Kindlaksmääramine on kaitsvate reflekside turvalisus, võõrkehade puudumine suuõõnes, sekretsioon ja hingamisteede kahjustused.
• Hingamine Iseseisva hingamise olemasolu või puudumine. Määrake hingamise sagedus, inspiratsiooni sügavuse ja jõupingutuse subjektiivne hindamine.
• Ringlus. Vereringe uurimine algab naha, mõjutatud vaimse seisundi, nahakaudse temperatuuri ja jäsemete veenide täisväärtuse hindamisega. Vaimse staatusega hemorraagilise šokiga patsientidel on võimalikud muutused ärevusest ja koomadest. Traditsioonilised näitajad BP, südame löögisagedus, hingamissagedus on olulised, kuid ei peeta väga tundlikud ulatuse määramiseks sokiga (nõuab andmeside hapniku transporti, CBS, laktaat vereplasma).
• Neuroloogiline seisund (neuroloogiline defitsiit). On vaja objektiivselt hinnata neuroloogilise defitsiidi taset (nii varakult kui enne rahustite või analgeetikumide manustamist).
• Nahakatted (nähtavad limaskestad). On väga oluline uurida kõike alates kaelast kuni varvaste otsadeni, kuna haavad võivad olla sekundaarsed ja kolmanda tasemega ning hiljem kindlaks teha haiguse liikumise ja traumaatilise vigastuse prognoos.

Klassikalise füüsilise läbivaatuse andmed

Pärast esialgset uurimist viiakse füüsiline läbi üksikasjaliku eksami lahutamatu osana, sealhulgas labori- ja instrumentaalmeetodid. Kirurgilise sekkumise perioodil saab üksikasjalikku läbivaatust edasi lükata, mis viiakse läbi eluohtliku vigastuse lõplikuks kõrvaldamiseks.

[62], [63], [64], [65]

Laboratoorsed uuringud

Hemoglobiin ja hematokrit hinnata riigi mõjutatud mahu ja verekaotus kohe kättesaamise vähe teavet, kuid jätkuv verejooks, mis tõi andmed on väga oluline dünaamiline järelevalve.

Leukotsütoos (rohkem kui 20x10 ⁹ / l) infektsiooni nähtude puudumisel viitab märkimisväärsele verekaotusele või põrna lõhkumisele (varajane märk).

Suuremat seerumi amülaasi aktiivsuse (erikatsemeetodid - pankrease amülaas) - lipu kahjustusi kõhunääre või sool lõhe, seerumi aminotransferaasid iseloomulik maksakahjustusi.

Instrumentaaluuringud

• Uuringuregraafia. Infusioonravis paralleelselt tehakse kõhuõõne ja rindkere radiograafi. Pöörake tähelepanu järgmistele märke vaba gaasi kõhuõõnde ja retroperitoneaalruum (eriti lähedal kaksteistsõrmiksoole), kõrgtaseme kuppel diafragma, ei varju nimmelihastele, nihe gaasimullide kõhuga, soolereservuaaris muuta kokkuleppe, võõrkehad. Alumiste ribide luumurdel on võimalik maksa, põrna, neerude kahjustus.
• CT. Raadiokontrastainete (intravenoosne või suuline) kasutamine suurendab meetodi võimalusi ning võimaldab üheaegselt visualiseerida kõhuõõne parenhüümi- ja õõnsaid elundeid. Eeliste kohta CT kuni kõhukelmeloputus ole endiselt üksmeelt CT tuvastab kahjustatud elundi (tingida võimaliku verejooksu) ja kõhukelmeloputus - blood kõhuõõnde.
• Kuseteede radiokontrastsed uuringud. Ureetrraagia, eesnäärme ebanormaalne positsioon või selle liikuvus digitaalse rektaalse uuringu korral, hematuria - kuseteede või suguelundite kahjustuse tunnused. Ureetrograafia viiakse läbi, et diagnoosida ureetra kahjustusi. Kõhunäärme intraperitoneaalset ja kõhukinnisuse rebendit saab tuvastada tsüstograafia abil, rotipõhja aine süstitakse läbi Foley kateetri. Neerukahjustust ja retroperitoneaalseid hematoome diagnoositakse kõhuõõne skaneerimisel, mis viiakse läbi iga hematuria patsiendi ja stabiilse hemodünaamika puhul. Kõhu läbitungivate haavadega on välja kirjutatud väljaheterrograafia, mille abil hinnatakse neerude ja kuseteede seisundit. Kui kaasneb TBI kahtlus, tuleb väljaheidetrograafiat edasi lükata kuni peanakkotsani.
• Angiograafia. Viidi läbi hemodünaamiliselt stabiilsed ohvrid täiendava kahjustuse (näiteks rindkere ja kõhu aordi trauma) diagnoosimiseks.

Muud uuringud

Diagnostika kõhukelmeloputus koos laboratooriumiuuringute imeda verd aspireerima - logi intraabdominaalseks verejooks, mis võib põhjustada hüpotensiooni. Pesemisvesi erütrotsüütide sisaldus, mis võrdub 100 LLC-ga milliliitri kohta, vastab 20 ml verele 1 liitri vedeliku kohta ja näitab intrakandaalse verejooksu.

Ultraheli on informatiivne meetod intraabdominaalse verejooksu diagnoosimiseks võrreldes peritoneaalsete loputustega.

Kui veri vabaneb pärakust või jääb kinnas digitaalse rektaalse uuringuga, siis viiakse reumumaaks koopia kahjustuse diagnoosimiseks.

Kõiki patsiente, kellel kahtlustatakse kõhu kahju, peab olema paigaldatud ja nasogastriline uriinikateeter (koos sellega kaasneva tekitamist praguneb kolju sondi komplekti suu kaudu) saadavas vedela vere - märk kahjustust ülemised osad seedesüsteemi või kuseteedes.

Vastavalt suletud kõhu vigastuste diagnoosimisele ja ravile (EAST praktikumide juhtimise töörühma töögrupp, 2001) kehtivad

I tase

• Diagnostiline laparotoomia teeb kõik positiivse peritoneaalse loputuse ohvrid.
• CT-d soovitatakse hemodünaamiliselt stabiilsete ohvrite hindamiseks füüsilise läbivaatuse käigus saadud küsitavate andmetega, eriti vigastuste ja kesknärvisüsteemi trauma kombineeritud olemusega. Nendel asjaoludel on negatiivsete CT andmetega patsientidel dünaamiline vaatlus.
• CT on diagnoosimehhanism, mida kasutatakse ohvrite jaoks, kellel on isoleeritud siseorganite trauma, kes saavad konservatiivset ravi.
• Hemodünaamiliselt stabiilsete patsientide puhul on diagnostiliseks peritoneaalseks loputuseks ja CT täiendavad diagnostilised meetodid.

II tasemel

• Ultraheli nimetatakse esialgseks diagnostiliseks vahendiks hemoperitoneumi välistamiseks. Negatiivse või ebakindla ultraheliuuringu tulemusel on diagnoositud peritoneaalsed loputus ja CT täiendavate meetoditena.
• Kui kasutatakse diagnostilist peritoneaalset loputust, peaks kliiniline lahus põhinema aspireeritud vere olemasolul (10 ml) või aspiratsiooni mikroskoopilisel analüüsil.
• In Hemodünaamiliselt stabiilse positiivsetele patsientidele diagnostilise kõhukelmeloputus järgmiseks sammuks peaks olema CT, eriti vaagna luumurdude või kahtlustatava kahjustusi urogenitaalne diafragma või pankreas.
• Ebastabiilse hemodünaamika ohvritele on ette nähtud diagnoositud laparotoomia, stabiilsetel patsientidel kasutatakse ultraheli. Hemodünaamiliselt stabiilsetele patsientidele, kellel on ultraheli positiivne reaktsioon, tehakse CT, mis aitab valida täiendavaid taktikaid.
• Uuringud (diagnostilise kõhukelme loputus, CT, korduv ultraheliuuring) hemodünaamiliselt stabiilsetel patsientidel sõltuvad ultraheli esialgsetest tulemustest.

C III tasand

• Eesmärk diagnostilised testid (ultraheli, kõhukelmeloputus, Diagnostic, CT) kasutama haigustunnused entsefalopaatia, küsitav saadud andmetel füüsilise läbivaatuse, Ühendatud milline vigastus või hematuuria.
• "Turvavöö" vigastustega ohvrid vajavad diagnostilist järelevalvet ja põhjalikku füüsilist läbivaatus. Kui avastatakse intraperitoneaalne vedelik (ultraheli või CT), määratakse kindlaks edasised taktikad - kas diagnostiline peritoneaalne loputus või laparotoomia.
• CT teostab kõik ohvrid, kellel on kahtlustatav neerukahjustus.
• Negatiivse ultraheli puhul tuleks teostada CT skanneerimine patsientidel, kellel on kõrge kõhukinnisusega kaasneva vigastuse oht (nt raske jäseme vigastus, tõsine rinnakahjustus ja negatiivsed neuroloogilised sümptomid).
• Täiendavate vigastuste (rindkere ja / või peritoneaalne aordi trauma) diagnoosimiseks viiakse läbi siseorganite angiograafia.

Haiglaravi näitajad

Kõigile kõhuõõne vigastustele, sealhulgas pindmistele vigastustele, tuleb hoolitseda. Hiljem ravi põhjustab puude suurenemist.

Näpunäited teiste spetsialistidega konsulteerimiseks

Edukaks raviks ja diagnostikas taktikat peavad töötama koos oksad elustamisel meeskondade, rindkere ja kõhuõõneoperatsioonide ja diagnostikas ühikut (ultraheli, CT, veresoontekirurgia, endoskoopiline operatsiooni).

[66], [67], [68], [69]

Kõhu trauma ravi

Kõhu vigastused (täpp, nuga, tulistamisharjutused jne) - märge laparotoomia ja kõhuõõne parandamiseks. Diagnostiliseks laparotoomiaks tuleb kohe alustada, kui esineb šokk või puhitus. Muudel juhtudel on soovitatav kõigepealt läbi viia ülaltoodud uuringud.

Tulevane konservatiivne ravi on võimalik ainult väikeste haavadega eesmise kõhuseina korral, kui kõhukelme kahjustus on ebatõenäoline. Kui esineb kõhukinnisuse ärrituse sümptomeid (palpatsioonipõletik, lihaspinged eesmise kõhu seinal) ja soolestiku müra kadumine, on vajalik operatsioon. Ohutum juhusviis - haavade läbivaatamine kohaliku anesteesia korral, kui avaneb läbitungiv haav, lähevad üldanesteesia alla diagnostilisele laparotoomiale. Kuid enamikul juhtudel, kui kõhukelme ärrituse sümptomid puuduvad, isegi esijäseme kõhupiirkonna läbitunghaavadega, võime piirduda vaatlusega.

Närviline kõhu trauma ravi taktika sõltub kliinilisest pildist ja diagnostiliste uuringute tulemustest. Kui sümptomid on väikesed ja kinnitatakse kõhuorganite tõsise kahjustuse kahtlust, siis patsient haiglas viibib, jälgib ja kordab kõhuõõne röntgenograafiat. Sagedased korduvad uuringud peaks läbi viima sama arst.

Diagnoositud laparotoomia näited suletud kõhu vigastusega:

• püsiva pinge tekkimine eesmise kõhuõõne lihastes või palpeerumisest tingitud valulikkus
• kõik selgitamata sümptomid, mis on diagnoositud iga kõhu uuringuga;
• šoki ja verekaduse tunnused
• patoloogilised muutused rindkere röntgeni ja laboratoorsete andmete alusel.

Infusioonravi sageli on ebaefektiivne koos vaagnapiirkonna luumurdudega, millega kaasneb tugev veritsus. Sellisel juhul kasutatakse pneumaatilist anti-šokk-ülikonda. Kui patsiendil, kellel on kahtlustatav kõhu trauma, on toimunud vastupidavustõbi, tuleb õhust vabastada kõhuõõnes asuvast kaamerast kõhukelme loputamiseks või ultraheliliseks.

Ravimid

Kõhuõõne ohvrite ravi peamised komponendid:

• valuvaigistid (morfiin, fentanüül). Piisava analgeesia korral (kui vastunäidustusi ei ole), soovitaksid epiduriaalse analgeesia,
• anksiolüütikumid (bensodiasepiinid, galloperidool),
• antibakteriaalsed ravimid
• infusiooni- ja transfusioonravi.

[70]

Soovitused antibiootikumravi kohta kõhuõõne läbitungivate haavadega ohvritel (EAST praktikumide juhtimise töörühma töörühm)

I tase

Olemasolevad tõendid (klassi I ja II andmed) soovitada operatsioonieelne profülaktikaks antibakteriaalsed ained laia toimespektriga (eest aeroobid ja anaeroobid) on standard patsientidel läbida vigastused.

Kui siseorganeid ei kahjustata, peatatakse ravimite edasine manustamine.

II tasemel

Olemasolevate tõendite (I ja II klassi andmed) kohaselt on soovitatav profülaktiliselt manustada antibakteriaalseid ravimeid siseorganite erinevate vigastuste korral 24 tunni jooksul.

C III tasand

Infektsioosse riski vähendamise hemorraagilise šokiga patsientide põhimõtete väljatöötamiseks puuduvad piisavalt informatiivsed kliinilised uuringud. Vasospasmi tõttu muutub antibiootikumide normaalne jaotus, mis vähendab nende tungimist kudedesse. Selle probleemi lahendamiseks soovitatakse antibiootikumi annust suurendada 2-3 korda enne verejooksu peatumist. Kui saavutatakse hemodünaamiline stabiilsus, määratakse kindlaksmääratud perioodiks mikroobivastased anaeroobsete bakterite suure aktiivsusega ained, mis sõltuvad haava saastatuse tasemest. Selleks kasutatakse aminoglükosiide, mis näitasid suboptimaalset toimet raskete traumadega ohvritele, mis on seotud muutunud farmakokineetikaga.

Miorelaxante kasutatakse olukordades, kus sedatsiooni ajal on vajalik rahustid, et tagada piisav ventilatsioon (ravimite, lihaslõõgastite puhul soovitatakse mitte-depolariseeriv toime).

Immunoprofülaktika. Lisaks kõhuõõnde haava läbitungivatele seerumitele on soovitav kasutada polüvalentseid immunoglobuliine, et parandada ravi pikaajalisi tulemusi.

Sümptomaatilise ravi jaoks kasutatakse teisi ravimirühmi. Tuleb märkida, et paljude traditsiooniliste ravimite kasutamine ei tõesta uuringute tõhusust.

[71], [72]

Anesteetikumid

Anesteesia ravi viiakse läbi vastavalt kõikidele anesteesia eeskirjadele, ohutuse ja efektiivsuse kriteeriumidega. Seega on vaja arvestada, et lämmastikoksiidi intraoperatiivse kasutuselevõtmise tulemusena on parem hoiduda soolestiku võimalikust venitamisest.

Soovitatavale tasemele (sõltuvalt kahjustuse tasemest) soovitatakse järgneva piisava analgeetikumina pärast operatsiooniperioodi luua epiduraalkateeter.

[73], [74], [75], [76],

Kõhu trauma kirurgiline ravi

Hädaabivahendi laparotoomia

Lisaks tegevustele, mis on kohustuslikud patsientide ettevalmistamisel tavapärasteks toiminguteks, tehakse diagnoositud laparotoomia:

• nasogastrilise toru ja püsiva kuseteede kateetri paigaldamine,
• antibiootikumide parenteraalne manustamine (kahtlustatakse mao või soolte trauma, tõsine šokk, ulatuslik kahjustus);
• pleuraõõne drenaaž (tungivad haavad ja suletud rindkere trauma koos pneumotoraksi või hemotoraksa tunnustega);
• mis tagab usaldusväärse veresoonte juurdepääsu, sealhulgas hemodünaamika kontrollimiseks invasiivselt.

Operatiivne juurdepääs on keskmine laparotoomia. Lõikus peaks olema pikk, tagades kogu kõhuõõne kiire ülevaatamise.

[77], [78], [79], [80], [81]

Metoodika

• Kõhuõõne kiire uurimine verejooksu allikate avastamiseks.
• Tamponaadi verejooksu ajutine katkestamine - kui parenhüümide elundid on kahjustatud, rakendatakse klampe - põharteri kahjustuse korral, surudes sõrmega - kui suured veenid on kahjustatud.
• Kompensatsioon BCC algab pärast ajutist verejooksu peatumist. Jätkake operatsiooni, mis võib viia veelgi verekaotuse, ilma et see oleks võimatu.
• Kahjustatud hinge silmad pakitakse salvrätikuga ja eemaldatakse kõhuseina külge, et vältida kõhuõõne edasist infektsiooni soolestiku sisaldusega. Avatud on suured või suurenenud retroperitoneaalsed hematoomid, tuvastatakse allikas ja verejooks peatatakse.
• Lõplik hemostaasi ülekate veresoonte õmblustega veresoonte ligeerimine, haavade õmblemist, maksaresektsiooni, resektsiooni või lõpetamist neer, põrn Äärmuslikel juhtudel allikas veritsust ja tamponiruyut Relaparotomii läbi.
• Haavade õmblemine või mao ja soolte resektsioon.
• Kõhuõõne pesemine suures koguses isotoonilises naatriumkloriidi lahuses, kui see oli saastunud soolestiku sisaldusega.
• Kõhuõõne läbivaatus, sealhulgas näärmekogu avamine ja kõhunäärme uurimine. Kui tuvastatakse hemorraagia või turse, viiakse läbi kõhunäärme mobilisatsioon ja täielik uurimine. Kaksteistsõrmiksoole tagaseina uurimiseks kasutatakse seda vastavalt Kocherile.
• Kõigi kahjustatud elundite, õmbluste jms läbivaatamine, kõhuõõnsuse tualettruum, kanalisatsiooni paigaldamine (vajaduse korral), kõhu seina haavade kihiline õmblemine.
• Kui kõhuõõne oli soolestiku sisaldusega saastunud, ei naha ega nahaalune kude ei õmmeldud.

[82], [83], [84], [85], [86], [87], [88]

Prognoos kõhu traumaga

Maailmaandmete kohaselt peetakse TRISSi skaalal olevate tulemuste taset prognoositavaks. Samal ajal võetakse eraldi arvesse läbitungivate ja suletud vigastuste prognoosi.

[89], [90]