Akne

Akne on krooniline korduv nahahaigus, mis mõjutab peamiselt noori inimesi ning on tingitud rasu liigsest tootmisest ja hüperplastiliste rasunäärmete blokeerimisest koos järgneva põletikuga.

Akne tekib seborröapiirkondades seborröa (hüperplastiliste rasunäärmete poolt tekitatud rasu hüperproduktsioon) taustal, mis võib esineda funktsionaalsete või orgaaniliste endokriinsete häirete taustal.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Põhjused akne

On teada, et testosteroon on peamine hormoon, mis suurendab rasueritust. Just sellel suguhormoonil on retseptorid sebotsüütide membraanil. Suheldes rasu tootva raku pinnal oleva retseptoriga, muundub testosteroon ensüümi 5-alfa-reduktaasi toimel oma aktiivseks metaboliidiks - dihüdrotestosterooniks, mis otseselt suurendab sekreedi tootmist. Bioloogiliselt aktiivse androgeeni hulk, samuti sebotsüütide retseptorite tundlikkus selle suhtes ja 5-alfa-reduktaasi aktiivsus, mis määravad rasunäärmete sekretsiooni kiiruse, on geneetiliselt määratud. Üldiselt saab rasuerituse hormonaalset regulatsiooni läbi viia neljal tasandil: hüpotalamuses, hüpofüüsis, neerupealise koore ja sugunäärmetes. Seega mõjutab iga hormonaalse taseme muutus, mis viib androgeenisisalduse muutusteni, kaudselt rasueritust. Puberteedieas, kui kujuneb välja inimese individuaalne hormonaalne seisund, ilmneb naha suurenenud rasueritus. Seborröa korral väheneb küllastumata rasvhapete hulk ja rasunäärmete sekretsioon lakkab toimimast bioloogilise pidurina.

Akne võib tekkida ka erinevate ravimite võtmise tagajärjel. Ravimitest tingitud akne tekib patsientidel, kes on pikka aega suu kaudu võtnud glükokortikosteroidhormoone (nn steroidaknet), anaboolseid steroidhormoone, tuberkuloosi- või epilepsiavastaseid ravimeid (isoniasiid, rifampitsiin, etambutool, fenobarbitaal), asatiopriini, tsüklosporiin A-d, kloraalhüdraati, liitiumisooli, joodi, broomi, klooripreparaate, mõningaid vitamiine, eriti D3, B1, B2, B6, B12.

Eristatakse eksogeenset aknet, mis tekib mitmesuguste komedogeense toimega ainete kokkupuutel nahaga. Komedogeenne toime on seotud juuksefolliikulite suudmes suurenenud hüperkeratoosiga ja rasunäärmete blokeerimisega. Selle toimega on erinevad masinaõlid ja määrdeained, tõrvapreparaadid, samuti rasvu sisaldavad kosmeetikatooted (rasvane kreemipuuder, põsepuna, lauvärv jne). Komedogeense toimega on ka pesuvahenditega seebid.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Pathogenesis

Akne tekke patogeneesis saab tuvastada järgmised peamised mehhanismid:

1. Hüperplastiliste rasunäärmete poolt tekitatud rasu hüperproduktsioon. See on akne patogeneesi peamine ja pikaajaline lüli. Rasu kõrge eritumiskiirus on individuaalselt moodustunud hormonaalse staatuse koosmõju tulemus rasunäärmetele.
2. Follikulaarne hüperkeratoos. Naha barjääriomaduste olulised muutused viivad epiteeli kompenseeriva proliferatsiooni ja keratiniseerumiseni karvanääpsu lehtri piirkonnas. Seega tekivad mikrokomedoonid, mis on kliiniliselt nähtamatud. Hiljem moodustuvad mikrokomedoonidest komedoonid (avatud ja suletud).
3. Mikroorganismide paljunemine. Põletiku tekkes mängivad kõige olulisemat rolli Propyonibactertum acnes, mis on grampositiivsed mitteliikuvad lipofiilsed kepikesed ja fakultatiivsed anerobid. Juuksefolliikuli suu ummistus ja rasu kogunemine sellesse loovad eeldused nende mikroorganismide paljunemiseks juuksefolliikulis. Juba mikrokomedoonide staadiumis täheldatakse P. acnes koloniseerimist folliikulis, mille ulatus suureneb nii suletud kui ka avatud komedoonides. Lisaks leidub nahal ja juuksefolliikulite piirkonnas saprofüütseid mikroorganisme, nagu perekonna Pityrosporum seened ja Staphylococcus epidermidis, mis osalevad samuti akne põletiku tekkes.
4. Põletikulised protsessid rasunäärmetes ja nende ümbruses. P. acnes'i vohamine viib ainevahetusprotsesside aktiivsuse suurenemiseni, mille tulemusel vabanevad mitmesugused keemilised ained - põletikumediaatorid. Karvanääpsu lehtri epiteeli pidev kahjustamine P. acnes'i ensüümide, vabade rasvhapete, neutrofiilide ja makrofaagide lüütiliste ensüümide, vabade hapnikuradikaalide, hüdroksüülrühmade ja vesinikperoksiidi superoksiidide poolt viib põletikulise protsessi püsimiseni. Lisaks tungib rasunäärmete karvanääpsu sisu epiteeli läbilaskvuse halvenemise tõttu pärisnahka ja põhjustab samuti põletikulise reaktsiooni. Tuleb rõhutada, et põletik võib tekkida akne igas staadiumis ning see võib esineda pärisnaha pindmistes ja sügavates kihtides ning isegi hüpodermis, mis põhjustab mitmesuguseid kliinilisi ilminguid.

Akne ei ole ainult noorukiea iseloomulik ilming. See võib esineda ka täiskasvanutel. Tavaliselt juhtub see endokriinsete häirete taustal, mis põhjustavad seborröad. Naistel avastatakse polütsüstiliste munasarjade sündroom koos anovulatoorsete menstruaaltsüklite ja hirsutismi, neerupealiste hüperplaasia ja hüpofüüsi adenoomiga. Mõnel juhul tuleks ravile resistentsetel täiskasvanud naistel välistada ka neerupealiste või munasarjade kasvajad. Meestel võib tuvastada neerupealiste hüperplaasiat ja androgeeni tootvaid kasvajaid.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Sümptomid akne

Lapsepõlves esinev akne (acne neonatorum et acne infantum) on üsna haruldane. Vastsündinuperioodil arvatakse, et nende löövete ilmnemine on seotud hormonaalse kriisiga või harvemini testosterooni liigse sekretsiooniga sünnieelsel perioodil. Hormonaalse kriisi põhjustab östrooli järsk langus vastsündinute veres esimesel elunädalal. Östrogeensete hormoonide emakasisese ülekandumisel ema munasarjadest, platsentast ja hüpofüüsist lootele võivad vastsündinud kolmanda ja kaheksanda elupäeva vahel kogeda mitmeid puberteediperioodi meenutavaid füsioloogilisi seisundeid. Selliste seisundite hulka kuuluvad piimanäärmete turse, desquamatiivne vulvovaginiit, hüdrokeel, mööduv turse ja akne. Lööbed esinevad peamiselt põskedel, harvemini otsmikul ja lõual paiknevate kinniste komedoonidena. Mõned autorid nimetavad kinniseid komedoone rasutsüstideks. Need elemendid ilmnevad pärast sündi 50%-l vastsündinutest ja on pärlvalge või kollaka värvusega täpitäheliste papulite kujul.

Lööbed võivad olla üksikud või mitmekordsed, sageli paiknevad nad rühmana, kaovad mõne päeva või 1,5–2 nädala jooksul. Mõnel juhul võivad ilmneda papulaarsed ja pustuloossed elemendid. Need kaovad iseenesest, enamasti ilma armideta, mõne nädala või kuu pärast ja vajavad seetõttu harva ravi.

Mõnikord tekib akne hiljem, lapse 3.-6. elukuul, ja võib progresseeruda, põhjustades mõnikord üsna raskeid kahjustusi, mis püsivad pikka aega (kuni 5 aastat). Lööve võib olla seotud kaasasündinud neerupealiste hüperplaasia või androgeeni tootva kasvajaga, seega tuleks aknega last üksikasjalikult uurida. Väide, et see protsess ennustab tulevikus rasket akne vormi, on vastuoluline.

[ 13 ], [ 14 ]

Akne teismelistel

Akne vulgaris on väga levinud patoloogia: kolmandik 12–16-aastastest teismelistest kannatab ravi vajava akne all. Tüdrukutel ilmneb akne varem kui poistel: 12-aastaselt täheldatakse aknet 37,1%-l tüdrukutest ja 15,4%-l poistest ning 16-aastaselt vastavalt 38,8%-l ja 53,3%-l. 75%-l teismelistest täheldatakse aknet ainult näol ning 16%-l nii näol kui ka seljal. Enamasti kaob lööve iseenesest 20. eluaastaks, kuid mõnikord võib haigus kesta pikka aega: umbes 5%-l 40–49-aastastest naistest ja 3%-l meestest esineb akne kliinilisi ilminguid ning mõnikord täheldatakse kuni 60. eluaastani nn füsioloogilist aknet. Sellisel juhul nimetatakse seda tüüpi aknet adultorumiks. Kliiniliselt avaldub akne vulgaris komedoonide, papulopustuloosse akne ja harvemini induratiivsete ja flegmonoossete elementidena.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Akne täiskasvanutel

Täiskasvanute akne on akne, mis tekib enne täiskasvanuks saamist või ilmub esmakordselt täiskasvanutel. Mõnikord on noorukiea akne ja hilisema vistrike taastekkimise vahel "kerge" periood. Täiskasvanute akne peamised kulgu iseloomustavad järgmised tunnused:

• hooajaliste ägenemiste ja insolatsioonijärgsete ägenemiste kõrge sagedus, toitumisvigade tõttu esinevate ägenemiste madal sagedus;
• samaaegsete haiguste esinemine, mis määravad akne tekke patogeneetilise tausta;
• ravimite võtmine, mis põhjustavad ravimite põhjustatud aknet;
• ägenemised menstruaaltsükli ajal naistel, kellel on akne hilinemine;
• Akne märkimisväärne mõju elukvaliteedile.

Kliiniliselt iseloomustab täiskasvanute aknet nn hiline (acne tarda), pöörd- ja konglobaatakne. Hilist aknet täheldatakse sagedamini naistel. Umbes 20% täiskasvanud naistest märgib akne regulaarset ilmumist näo alumisse kolmandikku 2-7 päeva enne menstruatsiooni algust ja lööbe järkjärgulist kadumist järgmise menstruaaltsükli alguses. Mõnel juhul on akne püsiv. Põhimõtteliselt on sellistel patsientidel papulaarsed ja papulopustulaarsed elemendid, kuid võib esineda ka nodulaar-tsüstiline akne. Sageli tuvastatakse kombineeritud kliinilisi ilminguid: melasma, akne, rosaatsea, seborröa, hirsutism (MARSH-sündroom). Hilise aknega patsientidel diagnoositakse ka androgeenset alopeetsiat. Akne tarda all kannatavaid patsiente tuleks hoolikalt uurida.

Plewigi ja Kligmani klassifikatsioonis on täiskasvanute akne kliiniliste variantide hulgas selline kliiniline variant nagu näo püoderma. On täiesti võimalik, et selle vormi liigitamine akne liigiks ei ole täiesti õige. Selle etioloogia ei ole täielikult teada. Enamasti ei ole haiguse põhjuseks mädane mikrofloora, endokriinsed ja immuunhäired. Mõned teadlased usuvad õigustatult, et näo püoderma on üks rosaatsea (rosacea conglobata) raskemaid vorme. Seda hüpoteesi kinnitab asjaolu, et patsientidel ei esine komedoone ja haiguse algusele eelneb püsiv erüteem. Sagedamini haigestuvad naised vanuses 20–40 aastat. Kliiniliselt iseloomustab seda vormi äge, mõnikord peaaegu välkkiire algus. Sellisel juhul ilmuvad näo keskosas esmalt erüteemilisel taustal pindmised ja sügavad papulopustulaarsed elemendid, seejärel sõlmed ja suured konglomeraadid, mis koosnevad sõlmedest ja fluktueerivatest tsüstiliste moodustistest. Lööve on ümbritsevast kahjustamata nahast selgelt piiritletud. Komedoone ei ole. Rinnal ja seljal lööbeid ei esine. Üldisi sümptomeid ei esine. Lööbed taanduvad aeglaselt, 1-2 aasta jooksul.

Täiskasvanute akne tavalisteks tunnusteks on akne kombinatsioon naha dehüdratsiooni tunnustega, mis on tingitud irratsionaalsest põhihooldusest, samuti naha vananemise tunnustega. Pikaajalise kulgu korral on iseloomulikud armid ja põletikujärgne hüperpigmentatsioon, samuti ekskoriatsiooni akne kõrge esinemissagedus. Lisaks registreeritakse eksogeenset aknet (mehaanilist, meditsiinilist jne) täiskasvanutel sagedamini kui lastel ja noorukitel.

[ 21 ], [ 22 ]

Vormid

Akne lokaliseerub peamiselt seborröapiirkondades. Sellega võib kaasneda naha suurenenud rasune läige. Eristatakse järgmisi akne tüüpe:

• komedoonid (comedo) või akne comedonica;
• papulaarne ja papulopustuloosne akne (acne papulosa et pustulosa);
• akne induratiivne;
• akne konglobaadid;
• Akne fulminans;
• akne inversum või mädane hidradeniit;
• muu.

Komedod (mustad või valged täpid) on mittepõletikulised elemendid, mis tekivad juuksefolliikulite suu ummistuse tagajärjel. Akne esmaseks histoloogiliseks ilminguks on mikrokomedoonid, mis seejärel viivad nn "suletud" komedoonide tekkeni, mille sisu ei saa juuksefolliikuli suu oluliselt ahenenud ava tõttu vabalt nahapinnale erituda. Need on mittepõletikulised tiheda konsistentsiga sõlmed läbimõõduga kuni 2 mm. Nende sõlmede mahu järkjärguline suurenemine pideva rasuerituse tõttu suurendab survet näärme seintele ja loob tingimused enamiku elementide muundumiseks papulaarseteks ja papulopustulaarseteks ning väiksema osa - "avatud" komedoonideks ("mustpeadeks").

Papulaarne ja pustuloosne akne on erineva raskusastmega põletiku tekke tagajärg "suletud" ja harvemini "avatud" komedoonide ümber. See avaldub väikeste põletikuliste papulite ja pustulite moodustumisena. Kerge haiguse vormi korral taandub papulopustuloosne akne ilma armideta. Mõnel juhul, kui põletikulise reaktsiooni tagajärjel kahjustub dermise pindmine perifollikulaarne osa, võivad tekkida pindmised punkt-atroofilised armid.

Induratiivset aknet iseloomustab sügavate sfääriliste infiltraatide teke tsüstilise muutuse tõttu tekkinud rasunäärmete piirkonnas, mille mädase põletiku tulemuseks on alati armide teke või naha atroofia. Infiltraatide kohtades võivad tekkida mädaga täidetud ja omavahel sulanduvad tsüstilised õõnsused (flegmonaalne akne).

Konglobaat- (või kuhjunud) akne on raske akne ilming. Seda iseloomustab järkjärguline mitmete kuhjunud, sügaval paiknevate ja omavahel ühendatud põletikuliste sõlmede teke suurte rühmitatud komedoonidega. Kahjustused võivad paikneda mitte ainult seborröapiirkondadel, vaid mõjutada ka selja, kõhu ja jäsemete nahka, välja arvatud peopesad ja jalataldad. Enamiku nende elementide taandumise tulemuseks on atroofilised või hüpertroofilised ja keloidsed armid. Selle haigusvormi ilmingud ei kao alati pärast puberteedi lõppu, need võivad korduda kuni 40. eluaastani ja mõnikord kogu elu jooksul.

Akne fulminans on haruldane ja raske akne vorm. Haigusele on iseloomulik äkiline algus, haavandilis-nekrootiliste elementide ilmnemine peamiselt kerel ja üldised sümptomid. Pustuloossed lööbed, samuti arvukad kiiresti haavanduvad papulaarsed ja sõlmelised akned ilmuvad selja, rindkere, kaela ja õlgade nahale erüteemilise tausta taustal. Näol lööbeid tavaliselt ei esine. Etioloogia ei ole täiesti selge. Eeldatakse, et haiguse patogeneesis mängivad rolli nakkus-allergilised või toksilis-allergilised mehhanismid. On teada, et akne fulminans esineb sagedamini raskete krooniliste haigustega (Crohni tõbi, haavandiline koliit jne) patsientidel. Samal ajal võtsid mõned patsiendid enne akne fulminansi ilmnemist tetratsükliini antibiootikume, sünteetilisi retinoide ja androgeene. Haigus areneb kiiresti. Haiguse kliinilises pildis domineerivad joobeseisundid: peaaegu alati täheldatakse kehatemperatuuri tõusu üle 38°C, patsiendi üldseisundit häiritakse, esineb artralgiat, tugevat lihasvalu, kõhuvalu (need nähtused taanduvad salitsülaatide võtmise taustal), kaalulangust, isutust. Mõnedel patsientidel võib tekkida nodoosne erüteem ja hepatosplenomegaalia, luudes tekivad osteolüütilised protsessid; kliinilises vereanalüüsis ilmneb leukotsütoos, mõnikord kuni leukemoidse reaktsioonini, ESR-i suurenemine ja hemoglobiini vähenemine, verekultuurid annavad tavaliselt negatiivse tulemuse. Kahjustuste paranemisega kaasneb sageli paljude, sealhulgas keloidsete, moodustumine.

Akne inversum ehk mädane hidradeniit on seotud apokriinsete higinäärmete sekundaarse kahjustusega, mis sarnaselt rasunäärmetega on seotud karvanääpsudega. Algselt toimub karvanääpsu seina ummistus ja rebenemine, folliikuli jäänuste ümber tekib põletikuline rakuline infiltraat ning apokriinsed higinäärmed on protsessi kaasatud sekundaarselt. Kahjustuse asukohast võib eraldada mitmesuguseid baktereid, kuid neid peetakse sekundaarseks infektsiooniks. See haigus areneb pärast puberteeti ja tavaliselt kombineeritakse seda ülekaalulistel inimestel raskete aknevormidega. Soodustavateks teguriteks võivad olla riiete hõõrdumine või sügelus sobivates kohtades (kaenlaalused, perineum, naba, piimanäärmete nibude areola). Haigus algab tavaliselt valulike, tükiliste nahaaluste infiltraatidega, mis avanevad nahapinnale, moodustades fistulisi avasid. Tüüpiline on mädane või verine-mädane eritis. Põletiku tagajärjel tekivad fistulid koos sissetõmbunud armide tekkega. Haigus on krooniline, progresseerub aeglaselt ja on sisuliselt kroonilise abstsesseeriva püoderma tüüp.

Kirjeldades akne erinevaid ilminguid, ei saa jätta mainimata erilist sorti või pigem tüsistust - eksporditud aknet. See akne esineb peamiselt patsientidel, kellel on kalduvus isegi minimaalsete löövete korral kriimustustele. Sellisel juhul võivad erineva sügavusega kriimustused olla nii olemasoleva akne taustal kui ka ilma nendeta. See kliiniline vorm võib olla seotud obsessiiv-kompulsiivse häirega või viidata raskemale psühhiaatrilisele patoloogiale. Seetõttu on eksporditud aknega patsientidel soovitatav konsulteerida psühhoterapeudi või neuroloogiga.

[ 23 ], [ 24 ]

Tüsistused ja tagajärjed

Kosmetoloogias kasutatakse terminit "postakne" sekundaarsete löövete sümptomite kompleksi tähistamiseks, mis tekivad selle haiguse erinevate vormide evolutsiooni või ravi tulemusena. Postakne kõige levinumad ilmingud on sekundaarne pigmentatsioon ja armid.

Hüperpigmentatsioon võib tekkida põletikulise papulopustuloosse akne tagajärjel ja on sageli üsna püsiv. Selle teket soodustab aktiivne päikesepõletus, pigistamine ja üksikute akne eraldumine. Hüperpigmentatsioon on tüüpiline tumeda nahaga inimestele ja nn hilise akne (acne tarda) korral, mis tekib täiskasvanud naistel endokriinsete talitlushäirete taustal. Aknejärgseid pigmendilaike tuleks eristada teistest ägedate ja krooniliste põletikuliste dermatooside järgsetest sekundaarsetest pigmentatsioonidest, päikeseläätsedest, tedretähnidest ja piirnevustest.

Aknearmid

Kergetel juhtudel taandub papulopustuloosne akne tavaliselt ilma armideta. Mõnel juhul, kui dermise pindmine perifollikulaarne osa on põletikulise reaktsiooni tõttu kahjustatud, võivad tekkida väikesed atroofilised punktarmid (jäätikuarmid). Selliseid ilminguid tuleks eristada suurepoorilisest nahast, mis võib olla selle dehüdratsiooni tagajärg. Sellisel juhul on nahk - tavaliselt põsesarnade piirkonnas, harvemini otsmikul, lõual - hallikas, paksenenud, "poorse" välimusega (meenutab apelsinikoort). Pärast induratiivse, flegmonaalse ja konglobaatse akne taandumist tekivad mitmesugused armid - atroofilised, keloidsed, "tigedad" (papillaarsed, ebaühtlased armisildadega), millesse on "suletud" komedoonid. Atroofilised armid on sageli depigmenteerunud. Neid tuleks eristada depigmenteerunud sekundaarsetest laikudest, perifollikulaarsetest elastoosidest, vitiligoost. Hüpertroofilisi ja keloidseid arme tuleks eristada induratiivsest aknest ja ateroomidest. Diferentsiaaldiagnoosi põhipunktid on armile tüüpiline nahamustri siledus.

Laiemas tähenduses võib termini "postakne" all käsitleda ka mitmesuguseid muid nahamuutusi. Eelkõige võivad ateroomid ja miiliumid püsida ka pärast põletikulise akne kadumist.

Miliumid on epidermise sarvtsüstid. Need jagunevad primaarseteks ja sekundaarseteks. Primaarsed miliumid on arenguhäired ja eksisteerivad sünnist saati või tekivad puberteedi ajal. Need lokaliseeruvad silmalaugude nahal ja silmade ümbruses, mõnikord ka kerel ja suguelunditel. Sekundaarsed miliumid tekivad akne, kroonilise lihtsa dermatiidi, mõnede bulloosse dermatooside, laserdermabrasiooni ja sügava koorimise tüsistustena. Kliiniliselt on miliumid mitmed valged, sfäärilised, tihedad, nõelapea suurused sõlmed. Akne taustal ja pärast seda tekkivad miliumid lokaliseeruvad peamiselt näol (põsed, oimud, lõug, alalõualuu piirkonnas jne). Sekundaarseid miliume tuleks eristada tõelistest sarvtsüstidest, mis on arenguhäired, samuti suletud komedoonidest. Komedoonide avastamisel on näidustatud edasine väline akneravi komedolüütiliste ravimitega, samuti puhastusprotseduurid.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Ateroom

Ateroom (ateroom, epidermoidtsüst, rasutsüst, follikulaarne tsüst, trihhilemmaltsüst) on rasunäärme retentsioonitsüst. Kõige sagedamini tekib see näol, kliiniliselt avaldub see valutu mittepõletikulise sõlme või tiheda konsistentsiga sõlmena. Tihti võib tsüsti keskel näha komedooni. Komedooni eemaldamisel tekib ava, millest tsüsti pigistamisel vabaneb ebameeldiva lõhnaga pastataoline valkjas mass. Nakatumisel muutuvad moodustised punaseks, muutuvad valulikuks, nende kapsel sulandub ümbritsevate kudedega. Diferentsiaaldiagnostikat tehakse ateroomi ja dermoidtsüsti, trihhoepitelioomi, süringoomi, lipoomi, basalioomi ja silindroomi vahel. Mädast ateroomi tuleb eristada induratiivsest aknest ja abstsesseerivast furunkulist.

Seega on sümptomite kompleks "postakne" lai mõiste. Patsiendi ravi taktika hõlmab mitmesuguseid sekkumisi. Akneravi valimisel tuleks alati arvestada võimalusega ennetada mitmeid sekundaarseid nahamuutusi.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Diagnostika akne

Dermatoloogi poolt määratud patsientide läbivaatuse ulatus sõltub paljude tegurite kombinatsioonist. Noorukite akne diagnoosimisel tuleks kõigepealt keskenduda haiguse raskusastmele. Kerge kuni mõõduka aknega poistele võib määrata standardse akneravi ilma eelneva läbivaatuseta. Rasketel juhtudel on oluline patsiente viivitamatult konsulteerida ja uurida endokrinoloogi ja gastroenteroloogiga. Läbivaatuste ulatuse peaks määrama vastava eriala spetsialist. Dermatoloog või dermatokosmetoloog saab aga suunata kolleege teatud patoloogiat uurima ja korrigeerima. Näiteks raske aknega poiste läbivaatusel peaks endokrinoloog pöörama tähelepanu kilpnäärme patoloogiale ja süsivesikute ainevahetuse häiretele ning gastroenteroloog peaks pöörama erilist tähelepanu sapipõie ja sapijuhade patoloogiale, giardiaasile ja helmintoosi invasioonile. Tüdrukute puhul võib kerge haiguse kulgu korral määrata standardse välispidise ravi. Mõõdukate ja raskete juhtudel on soovitatav günekoloogi-endokrinoloogi (vaagna ultraheli, suguhormoonid jne) ja endokrinoloogi (kilpnäärmehormoonid, süsivesikute ainevahetus) konsultatsioon ja läbivaatus.

Kerge akne korral täiskasvanutel võib välispidist ravi määrata ilma läbivaatuseta. Mõõduka ja raske akne korral tuleks läbi viia endokrinoloogi või günekoloogi-endokrinoloogi (naiste puhul) läbivaatus. See soovitus tuleneb asjaolust, et rasuerituse hormonaalne regulatsioon saab toimuda neljal tasandil: hüpotalamuses, hüpofüüsis, neerupealise koores ja sugunäärmetes. Seega mõjutab iga hormonaalse taseme muutus, mis viib androgeeni taseme muutusteni, kaudselt rasueritust. Naistel avastatakse polütsüstiline haigus koos anovulatoorsete menstruaaltsüklite ja hirsutismi, neerupealiste hüperplaasia ja hüpofüüsi adenoomiga. Mõnel juhul tuleks ravile resistentsetel täiskasvanud naistel välistada ka neerupealise või munasarja kasvajad. Meestel võib avastada kilpnäärme patoloogiat, süsivesikute ainevahetushäireid, neerupealiste hüperplaasiat ja androgeeni tootvaid kasvajaid. Akne ja rosaatsea kombinatsiooni korral, eriti meestel, tuleks rõhku panna seedetrakti uuringule.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Diferentseeritud diagnoos

Aknet tuleks eristada akne rosaatseast, papulopustulaarsest süüfilisest, näo tuberkuloosse luupusest, ravimitest põhjustatud aknest, perioraalsest dermatiidist, väikeste sõlmede sarkoidoosist ja mõnest teisest dermatoosist.

Ravi akne

Akne ravi hõlmab anamneesiandmete analüüsi ja ilmingute piisavat kliinilist hindamist: lööbe lokaliseerimine, hulk ja tüüp. Anamneesi kogumisel on vaja kindlaks teha haiguse kestus, pöörates tähelepanu sellistele teguritele nagu stressi mõju, premenstruaalne periood ja hooajalised ägenemised, lisaks on väga oluline välja selgitada pärilik eelsoodumus. Naistel on vaja tutvuda günekoloogilise anamneesiga: menstruaaltsükkel, rasedus, sünnitus, suukaudsed rasestumisvastased vahendid. Patsiendid peaksid ka uurima varasemat ravi ja selle efektiivsust.

Tuleb rõhutada, et püsiva ravikuuri ja ravile resistentsuse korral, olenemata akne raskusastmest, on oluline patsienti uurida patogeneetilise tausta hindamiseks. Juhtudel, kui plaanitakse süsteemset ravi antibiootikumide või isotretinoiiniga, tuleks määrata kliiniline vereanalüüs, üldine uriinianalüüs ja biokeemiliste parameetrite uuring. Mis puutub antiandrogeense toimega suukaudsetesse rasestumisvastastesse vahenditesse ja antiandrogeenidesse, siis need peaks määrama ja valima günekoloog pärast asjakohast läbivaatust. Dermatoloog saab ainult soovitada günekoloogil kaaluda nende ravimite väljakirjutamise otstarbekust.

Arst peab tingimata analüüsima iga patsiendi akne raskusastme ja loiduse põhjuseid. Paljudes olukordades on võimalik tuvastada äärmiselt irratsionaalse nahahoolduse fakti (sagedane pesemine, koorijate liigne kasutamine, alkoholilahuste pealekandmine jne), komedoonilise kosmeetika kasutamine, enesevigastamine (ekskoriatsiooniga akne korral), raviskeemi mittejärgimine (kuuri ebamõistlik katkestamine, ravimite aktiivne hõõrumine jne), kirg ebatraditsiooniliste meetodite (uriiniteraapia jne) vastu. Sellistes olukordades ei ole vaja täiendavaid uuringuid, vaid nahahoolduse normaliseerimist ja tasakaalustatud patogeneetilist ravi ning loomulikult psühhoterapeutilist lähenemist patsiendile.

Viimaste uuringute tulemuste kohaselt ei ole toiduainete olulist mõju akne tekkele tõestatud. Paljud patsiendid seostavad aga akne süvenemist šokolaadi, sealiha, juustu, punase veini, tsitrusviljade, kohvi jms tarbimisega. See võib olla seotud mitmete muutustega, eriti naha pindmise veresoonte võrgustiku reaktiivse laienemisega pärast ülalmainitud toiduainete tarbimist, mis viib rasuerituse suurenemiseni ja põletikulise reaktsioonini. Seetõttu tuleks toitumise küsimus iga patsiendiga individuaalselt otsustada. Üldised soovitused hõlmavad madala kalorsusega dieeti, mis viib kaalulanguseni, samuti rasueritust suurendavate toitude ja jookide piiramist.

Paljud akne all kannatavad patsiendid märgivad suvel pärast päikesepõletust seisundi paranemist. Ultraviolettkiirgus pärsib rasunäärmete funktsiooni, suurendab pindmist koorumist ja võib väikestes annustes stimuleerida ka naha immuunvastust. Patsiendid märgivad olemasolevate defektide "maskeerimist" pigmentatsiooniga. Samal ajal on kirjanduses kogunenud andmeid, et ultraviolettkiirgus tugevdab skvaleeni, mis on osa rasust, komedogeenseid omadusi. Suurtes erüteemilistes annustes ultraviolettkiired põhjustavad lokaalse immuunkaitse järsku langust ja võivad seetõttu akne kulgu süvendada. Ultraviolettkiirte A ja B kantserogeenne toime ning spetsiaalse naha vananemistüübi - fotovananemise - teke on hästi teada. Fotovananemise potentsiaalne risk suureneb inimestel, kes külastavad sageli solaariume, kuna solaariumilambid on peamiselt pikalainelised (UVA), mida seostatakse fotovananemise (dermise elastsete kiudude hävimine jne), fototoksiliste ja fotoallergiliste reaktsioonide mõjuga. Ultraviolettkiirguse ja süsteemse isotretinoiini kombinatsioon suurendab isotretinoiini keratolüütilise toime tõttu tundlikkust kiirte suhtes. Seega tuleks UFO määramise küsimus seborröa ja aknega patsiendile otsustada rangelt individuaalselt. Suure hulga põletikulise akne esinemise korral, välise ja süsteemse ravi taustal, tuleks vältida kokkupuudet avatud päikese ja solaariumiga ning kasutada fotoprotektiivseid aineid. Päevitamine on ebasoovitav ka neile patsientidele, kellel suvel haigus ägeneb. Tuleb rõhutada, et fotoprotektiivsed ained peaksid olema maksimaalselt kohandatud seborröa ja aknega nahale. Nende toodete hulka kuuluvad apteekides pakutavad fotoprotektiivid (näiteks Antgelios - vedelik, geel; Aqua La, La Roche-Posay; Photoderm-AKN - sprei, Bioderma, Exfoliac - kerge päikesekaitsekreem, Merck; Capital Soleil - sprei, Vichy; Cleanance - päikesekaitseemulsioon, Avene jne). Tuleb rõhutada, et fotoprotektiive tuleks kanda peale hommikul enne õue minekut. Päikesepõletuse ajal tuleks neid uuesti kanda pärast ujumist, samuti iga 2 tunni järel.

Akne nahahooldus

Akne kompleksne ravi peaks hõlmama piisavat nahahooldust ja patogeneetilist ravi. Nahahooldus, mis hõlmab õrna puhastamist, piisavat niisutamist ja patogeneesi seoste mõjutamist, peaks toimuma apteekides müüdavate meditsiiniliste kosmeetikatoodete abil. Seega naha õrnaks puhastamiseks ja niisutamiseks soovitatakse aknega patsientidele järgmisi meditsiiniliste kosmeetikatoodete kaubamärke: BioDerma, Ducray, La Roche-Posay, Avene, Vichy, Uriage, Merck jne.

Aknehaigete nahahooldus võib hõlmata ka patogeneesi seoste õrna mõjutamist. Spetsialistid keskenduvad traditsiooniliselt kõige sagedamini sellistele kaasaegsete nahahooldustoodete omadustele nagu mõju follikulaarsele hüperkeratoosile, P. acnes proliferatsioonile ja põletikule (näiteks Narmaderm, Sebium AKN ja Sebium A1, Keraknil, Efakpar K, Efaklar AN, Cleanance K, Diakneal, Iseak kreem AHA-ga, Acno-Mega 100 ja Acno-Mega 200 jne). Sel eesmärgil hõlmavad need keratolüütikume, samuti desinfitseerivaid ja põletikuvastaseid aineid (salitsüülhape, hüdroksühapped, retinaldehüüd, tsingiderivaadid, vask jne). Haiguse väiksemate ilmingute korral (näiteks nn "füsioloogiline" akne) saab neid tooteid kasutada monoteraapiana või koos väliste ja süsteemsete ravimitega.

Viimastel aastatel on ilmunud preparaadid, millel on matistavad, rasueritust reguleerivad omadused ja mis mõjutavad rasu kvalitatiivset koostist. Seega kasutatakse matistava efekti saavutamiseks tärklise derivaate ja silikooni ning rasueritust reguleeriva toime saavutamiseks tsingiderivaate ja muid aineid. Rasu skvaleeni metabolismi üksikasjalik uuring näitas, et protoporfüriinide ja ultraviolettkiirguse mõjul võib see oksüdeeruda komedogeense skvaleenimonohüdroksüperoksiidi moodustumisega. Saadud andmete põhjal õnnestus teadlastel luua patenteeritud antioksüdantide kompleks (Fduidaktiv), mis on võimeline ära hoidma inimese rasus sisalduva skvaleeni (gamma Sebium, "Bioderma") oksüdeerumist.

Akne patogeneetiline ravi

Akne patogeneetiliste ravimeetodite valik põhineb kulu raskusastme kindlaksmääramisel. Igapäevases kliinilises töös saab spetsialist kasutada järgmist akne jaotust raskusastme järgi. Kerget aknet diagnoositakse kinniste ja avatud komedoonide olemasolul, millega kaasnevad märkimisväärsed põletiku tunnused. Sellisel juhul ei ületa näonahal olevate papulopustulaarsete elementide arv 10. Mõõduka akne korral on näol olevate papulopustulaarsete elementide arv üle 10, kuid alla 40. Võib tuvastada üksikuid induratiivseid ja flegmonoosseid elemente. Rasket aknet iseloomustab enam kui 40 papulopustulaarse elemendi olemasolu, samuti abstsessne, flegmonoosne (nodulaar-tsüstiline) või konglobaatne akne. Kerge akne korral on tavaliselt ette nähtud väline ravi. Mõõduka või raske akne all kannatavad patsiendid peaksid saama nii välist kui ka süsteemset ravi.

Välispidiseks raviks kasutatakse kõige laialdasemalt sünteetilisi retinoide (adapaleen - Differin, isotretinoiin - retinoidne salv), bensoüülperoksiidi (Baziron AC), aselaiinhapet (Skinoren) ja paikseid antibiootikume (erütromütsiini-tsingi kompleks - Zinerit, klindamütsiin - Dalacin jne) või desinfitseerimisvahendeid (fusidiinhape - fucidiin; tsinki ja hüaluroonhapet sisaldavad preparaadid - Curiosin, Regecin; väävlit sisaldavad preparaadid - Delex acne jne).

Kerge akne ravi

Kergetel juhtudel kasutatakse vähemalt 4-6 kuud kaasaegseid paikseid retinoide või aselaiinhapet.

Adapaleen on aine, mis ei ole mitte ainult uus biokeemiline retinoidide klass, vaid ka ravim, millel on tõestatud põletikuvastased omadused. Tänu selektiivsele seondumisele epiteeli pindmiste kihtide rakkude spetsiaalsete tuuma RA-γ retseptoritega on adapaleen võimeline kõige efektiivsemalt reguleerima keratinotsüütide terminaalse diferentseerumise protsesse, normaliseerima sarvkestade koorumise protsesse ja seega mõjutama hüperkeratoosi karvanääpsu suu piirkonnas. Selle tagajärjeks on follikulaarse hüperkeratoosi piirkondade eemaldamine (keratolüütiline toime) ja uute mikrokomedoonide tekke ennetamine (komedolüütiline toime). Hea talutavuse, vähese ärritava toime ja differiini efektiivse toime nahka tagavad ravimi algne alus hüdrogeeli kujul ja adapaleeni mikrokristallide ainulaadne ühtlane dispersioon selles hüdrogeelis. Ravim on saadaval 0,1% geeli ja kreemi kujul.

Aselaiinhape on looduslik orgaaniline hape, mille molekul sisaldab 9 süsinikuaatomit ja kahte karboksüülrühma ning millel ei ole mutageenseid ega teratogeenseid omadusi. Ravim on saadaval 15% geeli ja 20% kreemi (Skinoren) kujul. Akne raviks on soovitatav kasutada geeli vormi, mis ei muuda nahapinna pH-d ja sobib hästi seborröaga patsientidele. Aselaiinhappel on väljendunud mõju keratiniseerumise lõppstaadiumile, ennetades komedoonide teket. Teine oluline toime on antibakteriaalne: 3 kuud pärast ravimi kasutamise algust (2 korda päevas) ei ole P. acnes folliikulite suudmes praktiliselt tuvastatav. Selle ravimiga ravi ajal ei teki mikrofloora resistentsust. Antibakteriaalne toime tuleneb ravimi aktiivsest transpordist bakteritesse. Aselaiinhape on teadaolevalt efektiivne nii perekonna Pityrosporum seente kui ka stafülokokkide mikrofloora vastu. Sellel ravimil on ka põletikuvastane toime ja see pärsib 5a-reduktaasi.

Bensoüülperoksiid on spetsialistidele hästi tuntud toode, mida on dermatoloogias kasutatud üle poole sajandi. Tänu oma võimsale desinfitseerivale toimele on seda kasutatud troofiliste haavandite raviks. Selle ravimi keratolüütilist toimet on laialdaselt kasutatud iktüoosi välispidises ravis ja selle pleegitavaid omadusi mitmesuguste nahapigmentatsioonide korral. Bensoüülperoksiidil on oma tugeva oksüdeeriva toime tõttu tugev antibakteriaalne toime P. acnes'ele ja Slaphilococcus epidermidis'ele. See võib selgitada kaasaegses uuringus ilmnenud tugevat positiivset mõju põletikulisele aknele, eriti pustuloossele aknele. On tõestatud, et see toode toimib aktiivselt antibiootikumidele, eriti erütromütsiinile, resistentsete tüvede vastu. See ravim ei põhjusta antibiootikumiresistentsete mikroorganismide tüvede teket. Samuti on teada, et bensoüülperoksiidi ja antibakteriaalsete ravimite kombineeritud kasutamine vähendab oluliselt resistentsete tüvede riski. Paljud teadlased on tõestanud bensoüülperoksiidi komedolüütilist ja keratolüütilist toimet. Uus bensoüülperoksiidi preparaat Baziron AC, mis on toodetud 5% geeli kujul, on tänu oma hüdrogeelbaasile ja bensoüülperoksiidi mikrokristallide erilisele ühtlasele dispersioonile selles geelis hästi talutav võrreldes varasemate toodetega.

Mitmed kliinilised uuringud on näidanud Regecin geeli efektiivsust ja ohutust akne vulgaris'ega patsientidel (monoteraapiana haiguse kergete vormide korral, kombinatsioonis dermatotroopsete antibiootikumide ja teiste süsteemsete ravimitega mõõduka ja raske vormi korral ning retsidiivide ennetamiseks). Tuleb märkida, et tsink-hüaluroonhappe segu soodustab kosmeetilise armi teket sügavate akneelementide taandumiskohas, mida saab kasutada eruptiivsete nahamuutuste ennetamiseks.

Papulopustulaarsete elementide esinemisel lisatakse teraapiasse ka antibakteriaalse ja desinfitseeriva toimega ravimeid. Monoteraapia paiksete antibiootikumidega ei ole näidustatud, kuna puudub piisav patogeneetiline toime follikulaarsele hüperkeratoosile ja mikrokomedoonide moodustumisele, samuti P. acnes'i tundmatute tüvede kiire tekkimise oht.

Mõõduka akne ravi

Mõõduka akne korral kasutatakse sarnast paikset ravi. Tavaliselt kombineeritakse seda tetratsükliini antibiootikumi (lümetsükliin, doksütsükliin, tetratsükliin jne) üldise väljakirjutamisega. Tuleb rõhutada, et antibakteriaalsete ainete efektiivsus akne ravis ei tulene ainult nende otsesest bakteriostaatilisest toimest P. acnes'ele. On teada, et ka antibiootikumidel, näiteks tetratsükliinil, on otsene põletikuvastane toime. Püsivam positiivne efekt antibiootikumravist mõõduka akne korral on võimalik ainult pikaajalise ravi korral (umbes 3 kuud). Süsteemsete antibiootikumidega ravi kombinatsioonis paiksete antibiootikumidega (ilma paiksete retinoidideta) ei ole soovitatav, kuna on suur risk tundmatute mikroorganismide tüvede tekkeks. Tetratsükliinid on vastunäidustatud rasedatele ja alla 12-aastastele lastele. Kui antibakteriaalse ravi mõju on ebaoluline või esinevad isoleeritud induratiivsed ja flegmonaalsed elemendid, kalduvus armistumisele, on soovitatav määrata sünteetilisi retinoide (isotretinoiin).

Akne ravi naistele

Lisaks välisele teraapiale võib naistele määrata antiandrogeense toimega rasestumisvastaseid vahendeid (Diane-35, Yarina, Janine, Trimersi, Bedara jne). See ravimeetod on võimalik alles pärast günekoloogi-endokrinoloogiga konsulteerimist ja patsiendi hormonaalse tausta põhjalikku uurimist, st see tuleks määrata rangelt vastavalt näidustustele. Teraapiale võib lisada antiandrogeene (Androcur) ja teisi ravimeid, olenevalt tuvastatud patoloogiast.

Raskete aknevormide üldises ravis on valitud ravimiks isotretinoiin – Roaccutane (sünteetiline retinoid), ravi kestus on 4–12 kuud. Roaccutane mõjutab tõhusalt kõiki akne patogeneesi lülisid ja annab püsiva kliinilise efekti. Isotretinoiin on kõige efektiivsem ravim. Selle väljakirjutamise küsimust tuleks kaaluda ainult raske haiguse vormiga patsientidel, eriti abstsessilise, flegmonaalse ja konglobaatse akne korral, millega kaasnevad moonutavad armid. Isotretinoiini võib mõnikord määrata mõõduka akne korral, kui pikaajalised korduvad antibakteriaalse ravi kuurid ei ole soovitud tulemust toonud. See ravim on näidustatud patsientidele, kelle aknega kaasnevad rasked psühhosotsiaalsed häired, samuti ühe täiendava ravimina kõige raskema vormi – fulminantse akne – ravis.

Optimaalne annus on 0,5 mg/kg kehakaalu kohta päevas 3-4 nädala jooksul. Järgnev annus sõltub kliinilisest toimest ja taluvusest.

On äärmiselt oluline saavutada kumulatiivne koguannus vähemalt 120 mg/kg kehakaalu kohta.

Isotretinoiin on vastunäidustatud naistele, kes võivad ravi ajal rasestuda, seega on see välja kirjutatud naispatsientidele, kes kasutavad efektiivset rasestumisvastast vahendit. Isotretinoiin on vastunäidustatud ka rasedatele ja imetavatele emadele retinoidide võimaliku teratogeensuse tõttu. Ravimit ei tohi kombineerida A-vitamiiniga (hüpervitaminoos A ohu tõttu) ja tetratsükliinidega (koljusisese rõhu suurenemise ohu tõttu). Roaccutane'i ei tohi kombineerida progesterooni sisaldavate rasestumisvastaste vahenditega, kuna isotretinoiin võib vähendada progesterooni sisaldavate ravimite efektiivsust. Isotretinoiini ei soovitata maksa- ja neerupuudulikkusega, hüperlipideemia ja suhkurtõvega patsientidele. Isotretinoiin on vastunäidustatud ka hüpervitaminoos A ja ravimi toimeaine suhtes ülitundlikkuse korral. Ravimit tuleb võtta spetsialisti järelevalve all.

Ravi ajal viiakse läbi patsiendi kliiniline ja laboratoorne jälgimine. Enne ravi alustamist kontrollitakse patsientidel ASAT, ALAT, triglütseriidide, kolesterooli ja kreatiniini taset. Ravimit määratakse patsientidele alles pärast negatiivset rasedustesti ja ravi on soovitatav alustada järgmise menstruaaltsükli teisel või kolmandal päeval. Roaccutane'i ei tohi fertiilses eas patsientidele välja kirjutada enne, kui on täidetud kõik järgmised tingimused:

• Patsient kannatab raske akne vormi all, mis on tavapäraste ravimeetodite suhtes resistentne.
• Võite loota, et patsient saab juhistest aru ja neid järgib.
• Patsient saab kasutada ettenähtud rasestumisvastaseid vahendeid.
• Arst teavitas patsienti raseduse ohust Roaccutane-ravi ajal ja ühe kuu jooksul pärast selle lõppu. Lisaks hoiatati teda rasestumisvastaste vahendite kasutamise lõpetamise võimaluse eest.
• Patsient kinnitas, et ta mõistab ettevaatusabinõude olemust.
• Kahe nädala jooksul enne ravi algust tehtud rasedustest oli negatiivne.
• Ta võtab efektiivseid rasestumisvastaseid vahendeid katkematult üks kuu enne Roaccutane-ravi alustamist, ravi ajal ja üks kuu pärast ravi lõpetamist.
• Ravi ravimiga algab alles järgmise normaalse menstruaaltsükli teisel või kolmandal päeval.
• Haiguse ägenemise korral kasutab patsient samu efektiivseid rasestumisvastaseid vahendeid katkematult üks kuu enne Roaccutane-ravi alustamist, ravi ajal ja üks kuu pärast ravi lõpetamist.

Ülaltoodud ettevaatusabinõude järgimist ravi ajal tuleks soovitada isegi naistele, kes tavaliselt ei kasuta viljatuse tõttu rasestumisvastaseid vahendeid (tootja soovituste kohaselt).

Isotretinoiinravi ajal on vaja patsientidel jälgida ALAT, ASAT, aluselise fosfataasi, triglütseriidide ja üldkolesterooli taset. Üks kuu pärast ravi algust. Seejärel, kui laboratoorseid muutusi ei tuvastata, saab ülaltoodud parameetreid jälgida iga kolme kuu tagant. Hüperlipideemia avastamisel on soovitatav laboratoorseid analüüse korrata kahe nädala pärast. Pärast ravi lõppu on soovitatav kõigil patsientidel kontrollida ALAT, ASAT, aluselise fosfataasi, triglütseriidide ja üldkolesterooli taset. Ravimit võtnud naised peaksid tegema rasedustesti neli nädalat pärast ravi lõppu. Rasedus on võimalik alles kaks kuud pärast isotretinoiinravi lõppu.

Isotretinoiinravi ajal on võimalikud mittesüsteemsed ja süsteemsed kõrvaltoimed, samuti muutused laboratoorsetes parameetrites.

Mittesüsteemne:

• kuiv nahk ja limaskestad (96%);
• ninaverejooks, hääle kähedus (51%);
• konjunktiviit (19%).

Süsteem:

• peavalu (5–16%);
• artralgia, müalgia (15–35%).

Laboratoorsete parameetrite muutused:

• düslipideemia (7–25%);
• maksa transaminaaside aktiivsuse suurenemine (6–13%).

Süsteemsete kõrvaltoimete ilmnemisel otsustatakse annuse vähendamise või ravimi ärajätmise küsimus. Sellised mittesüsteemsed kõrvaltoimed nagu kuiv nahk ja limaskestad (ravimkeiliit) on süsteemse isotretinoiinravi eeldatavad kõrvaltoimed. Nende muutuste ennetamiseks ja kõrvaldamiseks on ette nähtud korralik nahahooldus, mis hõlmab õrna puhastust (alkoholivabad mitsellaarlahused, emulsioonid, sünteetilised pesuvahendid) ja aktiivset niisutamist. Ilusalongis saab niisutava efekti saavutamiseks või kõrgelt spetsialiseerunud nahalipiidide täiendamiseks välja kirjutada maske. Isotretinoiinravi ajal huulte punase ääre hooldamiseks saab praegu pakkuda kosmeetikafirmade poolt spetsiaalselt dermatoloogiliste patsientide nahahoolduseks toodetud huulepalsameid ja huulepulki. Nende toodete hulka kuuluvad külmakreemiga huulepalsam (labor "AveneB "Pierre Fabre"), huulekreem "Kelian" (labor "Ducray", "Pierre Fabre"), huulekreem "Ceralip", pulk "Lipolevre" (farmaatsialabor "La Roche-Posay"), kaitsev ja taastav pika toimeajaga pulk (labor "Linage"), huulepalsam "Amiiab" (labor "Merck"), huulepulgad "Lipidiose", huulekreem "Nutrilogie" (labor "Vichy"), kaitsev ja taastav huulepalsam (labor "Klorane", "Pierre Fabre"), huulepalsam "Neutrogena" (labor "Neutrogena"), lipopalsam "DardiSh" ("Intendis") ja teised. Silmadele on soovitatavad kunstpisarad, geel "Vidi-sik".

Tuleb rõhutada, et isotretinoiinravi järgsete retsidiivide peamised põhjused on:

• ebapiisav mõju eelsoodumuse patogeneetilisele taustale;
• ebapiisav kumulatiivne annus;
• säilitusravi keeldumine pärast ravi lõppu.

Patsientide ravimisel peaks arst arvestama ülaltoodud põhjustega. Raske akne korral määratakse ka paikseid retinoidide manustamine koos antibakteriaalse raviga (tetratsükliinid vähemalt 3 kuud). Võimalik on paiksete retinoidide, bensoüülperoksiidi ja süsteemsete antibiootikumide kombinatsioon. Raske aknega naistel määratakse pärast günekoloogi-endokrinoloogi läbivaatust ja soovitust kombineeritud suukaudsed rasestumisvastased vahendid antiandrogeenidega. Pärast põhiravikuuri lõpetamist on näidustatud säilitusravi paikselt manustatavate retinoidide, bensoeperoksiidi, aselaiinhappe ja salitsüülhappe abil kuni 12 kuu jooksul.

Täiendavad akneravi meetodid

Akne korral võib määrata täiendavaid protseduure, nagu naha puhastamine, kuivatamine ja põletikuvastased maskid, darsonvaliseerimine (põletustunnet tekitav toime - suured annused), terapeutiline laser, pindmine koorimine, desincrustatsioon, kosmemehaanika protseduur, hapnikravi, fotokromoteraapia, fotodünaamiline teraapia. Oluline on märkida, et korraliku patogeneetilise ravi puudumine või ebapiisav kasutamine protseduuride alustamise ajaks võib põhjustada akne ägenemist. Induktiivse akne korral, millega kaasnevad stagnatsioonilised sümptomid, võib soovitada Jacquet' massaaži ja hapnikravi. Igasugune aknega patsientidel tehtav massaaž tuleks teha ilma õlideta, et vältida viimaste komedogeenset toimet.

Naha puhastamine ehk nn komedoekstraktsiooni on oluline lisaprotseduur aknega patsientide ravis. Arvestades tänapäevast arusaama aknega patsientide nahabarjääri omaduste häirdumisest, peaks puhastamine olema võimalikult õrn. Puhastusprotseduuri hõlbustab oluliselt eelnev vähemalt 2-3 nädala pikkune väline ravi retinoidide (Differin) või aselaiinhappega (Skinoren).

Viimastel aastatel on ultraheli muutunud üha atraktiivsemaks - pakkudes pärast protseduuride kuuri head kosmeetilist efekti. Samuti tahaksin rõhutada, et puhastamine ei tohiks asendada akne patogeneetilist ravi, vaid ainult täiendada seda. Puhastamine ei ole näidustatud, kui domineerivad põletikulised elemendid, eriti pustuloossed. Kui kosmeetik näeb vajadust selle protseduuri määramiseks pustuloosse akne esinemisel, tuleks nahka ette valmistada bensoüülperoksiidiga (Baziron AC) 10-14 päeva jooksul ja seejärel protseduur läbi viia.

Samuti on ette nähtud pindmine krüoteraapia, mis võib kiirendada induratiivsete elementide lahustumist. Akne kompleksses ravis kasutatakse ka koorimist (pindmist, keskmist). Akne kirurgilistel manipulatsioonidel on väga piiratud rakendusala. Tsüstiliste õõnsuste kirurgiline avamine on vastunäidustatud, kuna see viib püsivate armide tekkeni. Mõnikord kasutatakse akne abstsessi korral fookuste süstimist kortikosteroidi kristallilise suspensiooniga. See protseduur ei ole aga laialt levinud süstekoha atroofia ja abstsessi tekke ohu tõttu.

[ 36 ]

Aknejärgne ravi

Postakne kõige levinumad ilmingud on sekundaarne pigmentatsioon ja armid. Akne tagajärgedeks võivad olla ka miilid ja ateroomid.

Kui akne taustal on kalduvus armide tekkeks, on soovitatav kõige tõhusamad ravimid välja kirjutada varem. Kerge akne korral peaksid välispidiseks kasutamiseks eelistatud ravimid olema paiksed retinoidid (adapaleen - Differin). Mõõduka akne korral on soovitatav paikseid retinoide kombineerida tetratsükliini antibiootikumidega (kõige eelistatavamad on lümetsükliin, doksütsükliin) vähemalt 3 kuu jooksul. See soovitus ei tulene ainult ravimi otsesest mõjust P. acnes'ile ja teistele mikroorganismidele. On teada, et tetratsükliinid mõjutavad kollageeni küpsemist ja neil on põletikuvastane toime otse dermise põletikukohas. Süsteemse antibakteriaalse ravi mõju puudumisel ja mõõduka akne korral on kalduvus armide tekkeks, on soovitatav isotretinoiin. Raske akne korral on isotretinoiin valitud ravim. Haiguse mis tahes raskusastme korral võib ravile lisada aineid, mis normaliseerivad kollageeni moodustumist ja ainevahetust (Curiosin, Regecin, Kontratubex, Mederma, Madecassol jne).

Armide teket saab soodustada mitmesuguste meditsiiniliste manipulatsioonidega, akne pigistamisega ja puhastamisega. Nagu eespool mainitud, on tsüstiliste õõnsuste kirurgiline avamine vastunäidustatud, kuna see viib püsivate armide tekkeni. Armide korrigeerimiseks kasutatakse mõningaid väliseid aineid, erineva sügavusega keemilisi koorimisi, füsioterapeutilisi meetodeid, krüomassaaži ja krüodestruktsiooni, plommide paigaldamist, mesoteraapiat, mikrodermabrasiooni, naha laser"poleerimist", dermabrasiooni, üksikute armide kirurgilist eemaldamist, laseriga ekstsisiooni, elektrokoagulatsiooni. Ravimeetodi valik sõltub armide iseloomust. Soovitud kosmeetilise efekti saab saavutada loetletud meetodite kombineeritud kasutamisega.

Mitmete punktarmide korral on soovitatav kombineerida erinevaid ravimeetodeid, mis üksteist täiendades võimaldavad saavutada siluvat efekti erinevatel sügavustel (näiteks keemiline koorimine + mikrodermabrasioon, laser „lihvimine“ või dermabrasioon).

On levinud arvamus, et parimat efekti hüpertroofilistele armidele saab laser"poleerimise" ja dermabrasiooniga. Hüpertroofiliste armide puhul võib kasutada ka väliseid preparaate, mis mõjutavad sidekoe ainevahetust (Curiosin, Regetsin, Contractubex, Mederma, Madecassol jne) ja paikseid glükokortikosteroide. Neid vahendeid saab nahale kanda või manustada ultraheli või elektroforeesi abil. Füüsikaliste meetodite hulgas kasutatakse ka populaarseid sidekoe ainevahetust mõjutavaid tehnikaid (laserteraapia, mikrovooluteraapia, magnetravi jne). Krüodestruktsioon, laserdestruktsioon, üksikute armide kirurgiline ravi koos järgneva keemilise koorimise protseduuridega.

Atroofiliste armide puhul kasutatakse täitetehnikaid, mesoteraapiat, miimikakoorimist, mis aitab nahka siluda, ja harvemini väliseid preparaate ja füsioteraapia protseduure, mis mõjutavad sidekoe ainevahetust. Paiksed glükokortikosteroidid ei ole atroofiliste armide puhul näidustatud naha täiendava atroofia võimaliku ohu tõttu. Arvatakse, et täiteprotseduur on kõige efektiivsem atroofiliste armide puhul, millel on lõikel õrnad, ümarad kujud ilma teravate nurkadeta, V-kujulised või trapetsikujulised. Sügavamate defektide korral võib soovitada dermabrasiooni. Mõnel juhul tehakse üksikute atroofiliste armide ekstsisioon koos järgneva koorimise või dermabrasiooniga.

Eriti keeruline on aknejärgsete keloidarmide (akne-keloid) ravi. Keloidarmid on kontrollimatu healoomuline sidekoe vohamine nahakahjustuse kohas (kreeka keeles kele - kasvaja + eidos - tüüp). WHO histoloogilise klassifikatsiooni (1980) kohaselt kuuluvad need pehmete kudede kasvajaliste protsesside hulka. Kirjanduses kirjeldatakse paljusid nende ravimeetodeid, kasutades kiiritusravi, glükokortikoide, retinoide, pikki tsütostaatikumide kuure, gamma- ja alfa-interferoonravimeid. Paljude neist efektiivsus on aga üsna madal ja tüsistused võivad olla raskemad kui põhihaigus, mistõttu neid praegu akne keloididega patsientide raviks ei soovitata. Keloidide destruktiivsed ravimeetodid (kirurgiline eemaldamine, laser- ja krüodestruktsioon, elektrotermokoagulatsioon, laser"poleerimine", dermabrasioon) on vastunäidustatud, kuna need põhjustavad veelgi raskemaid ägenemisi. Akne keloidide ravi tulemused sõltuvad nende olemasolu kestusest ja kahjustuse pindalast. On näidatud, et nende tekke algstaadiumis (kuni 1 aasta) ja kahjustuse väikeste piirkondade korral on üsna efektiivne meetod, mille käigus viiakse keloidkoesse glükokortikosteroidide kristalliline suspensioon 1% lidokaiiniga. Kasutada võib ka tugevaid paikseid glükokortikosteroide. Harvemini määratakse spetsiaalsed survesidemed ja -plaadid. Keloidsete ja hüpertroofiliste armide korral määratakse väliselt Dermatix geeli, millel on niisutav toime ja mis toimib samaaegselt oklusioonsidemena. Pikaajaliste keloidide korral süstitakse kahjustustesse lisaks glükokortikosteroidide suspensioonile ka kollagenaasi või interferooni lahust.

Kui teil on kalduvus miliumi tekkeks, on oluline juba ravi algusest peale keskenduda kaasaegsetele keratolüütilise ja komedolüütilise toimega ravimitele (adapaleen - Differin, aseaiinhape - Skinoren). Aknehaigetel võib miliumi tekkimist osaliselt soodustada sarvkihi dehüdratsioon. Sellistele patsientidele on näidustatud niisutavad vahendid ja protseduurid.

Miliumide mehaaniline eemaldamine on soovitatav nõelaga, harvemini laseriga. 1-2 nädalat enne eemaldamist võib teha naha ettevalmistamise (kasutades aselaiin-, salitsüül- ja hüdroksühappeid sisaldavaid tooteid), mis hõlbustab miliumide enukleeerimise protseduuri.

Kui teil on kalduvus ateroomide tekkeks, on oluline keskenduda kaasaegsetele ravimitele, millel on võimas keratolüütiline ja komedolüütiline toime. Sõltuvalt akne raskusastmest on soovitatav pikaajaline ravi paiksete retinoididega (adapaleen, differin) või süsteemsete retinoididega (isotretinoiin - Roaccutane).

Ateroomid eemaldatakse kirurgiliselt, harvemini laseriga. Kõige eelistatum on ateroomi kirurgiline eemaldamine koos kapsliga.

Nn MARSH-sündroomi võib pidada ka akne erivormi tagajärjeks. Melasma raskusastme ennetamiseks on näidustatud aktiivne fotoprotektsioon, kasutades päikesekaitsekreeme, mis kaitsevad maksimaalselt ultraviolettkiirte A ja B eest. Samuti tuleb meeles pidada, et melasma ilmingud muutuvad selgemaks suukaudsete rasestumisvastaste vahendite võtmise taustal, mida sellistele patsientidele määratakse akne patogeneetiliseks raviks.

Melasma ravi hõlmab pikki aselaiinhappe, paiksete retinoidide, bensoüülperoksiidi, askorbiinhappe, keemilise koorimise hüdroksühapetega (alfa-, beeta- ja polühüdroksühapped või trikloroäädikhape), hüdrokinooni ja teiste ravimitega kuure. Häid kosmeetilisi tulemusi saab saavutada lasernaha uuendamise, fotorejuvenatsiooni ja harvemini dermabrasiooni abil. Melaniini moodustumise pärssimiseks määratakse sisemiselt askorbiinhapet (C-vitamiin) ja tokoferooli (E-vitamiin).

Rosatsea ägenemise vältimiseks akne aktiivse välispidise ravi taustal on näidustatud õrn hooldus nii tundliku naha puhul kui ka koos ainetega, mis mõjutavad nii akne kui ka rosaatsea patogeneesi seoseid (näiteks aselaiinhappega geel - Skinoren geel). Lisaks rosaatsea ravile kasutatakse välispidiselt asoolühendeid (metronidasool), tsingipreparaate (Curiosin, Regecin jne), väävlit (Delex akne jne). Naha põhihooldusena saab pakkuda erinevaid tooteid, millel on mõju haiguse vaskulaarsele komponendile {(Rozaliak - farmaatsialabor "La Roche-Posay"; Rozelyan - labor "Una age"; Sensibio sari - labor "Bioderma"; Diroseal ja Antirouger laborid "Avene", "Pierre Fabre"; jne).

Hirsutismi ravitakse erinevate epilatsiooni- ja depilatsioonimeetoditega. Oluline on rõhutada, et hirsutismi efektiivseks raviks on näidustatud pikaajaline ravi antiandrogeenravimitega (vähemalt 1-1,5 aastat).

Kokkuvõtteks soovime hoiatada erinevate erialade arste varem populaarsete akneravi meetodite laialdase kasutamise eest, mis põhinevad aegunud ideedel selle haiguse patogeneesi kohta. Praegu on näidatud range dieedi, enterosorbentide ja autohemoteraapia küsitavat efektiivsust aknega patsientidel. Samuti ei ole soovitatav määrata aktiivset ultraviolettkiirgust mõõduka ja raske vormi korral, kuna see tekitab tõestatud komedoonilist toimet ja väheneb lokaalne immuunkaitse ägeda ja kroonilise UVB-ga kokkupuute taustal. Penitsilliin, tsefalosporiin ja muud P. acnes'i suhtes inaktiivsed antibiootikumid ei ole näidustatud. Tsüstiliste õõnsuste lai kirurgiline avamine on vastunäidustatud, kuna see viib püsivate armide tekkeni. Lõpuks on akne ravis vastunäidustatud ka välised glükokortikosteroidid. Praegu on kõige optimaalsem kaasaegsete väliste ja (või) süsteemsete ravimite võimalikult varajane väljakirjutamine.

Ärahoidmine

Sekundaarse hüperpigmentatsiooni tekke vältimiseks on soovitatav efektiivne fotoprotektsioon, eriti inimestele, kellel on kalduvus põletikujärgsele pigmentatsioonile. Sellistele patsientidele ei ole soovitatav akne ravi ajal ultraviolettkiirgust (sh solaariumis) läbida. Akne ravi valimisel on soovitatav kohe keskenduda välispidistele preparaatidele, millel lisaks peamiste patogeneetiliste lülide mõjutamisele on ka pleegitavad omadused (aselaiinhape, bensoüülperoksiid, paiksed retinoidid).

Aknejärgsete sekundaarsete pigmendilaikude vähendamiseks või eemaldamiseks kasutatakse mitmesuguseid kosmeetilisi protseduure ja tooteid, mis vähendavad pigmendi moodustumist. Kosmeetiliste protseduuride hulka kuuluvad keemiline koorimine, krüoteraapia, mikrodermabrasioon ja laserdermabrasioon. Pigmentatsiooni vähendavad ka mitmesugused tooted, mis otseselt mõjutavad pigmendi moodustumise protsessi. Bensoüülperoksiidil, aselaiinhappel ja paikselt manustatavatel retinoididel on valgendav toime. Välispidises akneravis kasutatakse askorbiinhapet, hüdroksüülhappeid, hüdrokinooni ja teisi aineid. Nagu mõned teadlased aga märgivad, võib hüdrokinoon mõnel juhul põhjustada nii kahjustatud piirkonnas kui ka selle ümbruses veelgi püsivamat pigmentatsiooni, mistõttu on selle kasutamine väga piiratud. Praegu vana, varem väga populaarset naha valgendamise meetodit valge sadestunud elavhõbedat sisaldavate toodetega praktiliselt ei kasutata allergilise dermatiidi tekke suure riski tõttu. Tuleks rõhutada tõhusa fotoprotektsiooni vajadust sekundaarse hüperpigmentatsiooni ravis.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]