Bronhiaalastma ja rasedus

Astma on hingamisteede krooniline põletikuline haigus, milles osalevad paljud rakud ja rakulised elemendid. Krooniline põletik põhjustab samaaegselt hingamisteede hüperaktiivsuse suurenemist, mis viib korduvate vilistava hingamise, õhupuuduse, rindkere pigistuse ja köha episoodideni, eriti öösel või varahommikul. Need episoodid on tavaliselt seotud laialdase, kuid varieeruva õhuvoolu takistusega, mis on iseenesest või raviga pöörduv.

Epidemioloogia

Bronhiaalastma esinemissagedus on viimase kolme aastakümne jooksul märkimisväärselt suurenenud ning WHO ekspertide sõnul peetakse seda üheks levinumaks krooniliseks haiguseks inimestel. Bronhiaalastmat on diagnoositud 8–10%-l täiskasvanud elanikkonnast ja laste seas, olenevalt piirkonnast, 5–15%-l. Samal ajal kasvab haigete laste arv igal aastal. Meie riigis kannatab selle haiguse all üle 8 miljoni inimese.

Naised põevad bronhiaalastmat kaks korda sagedamini kui mehed. Haigus avaldub tavaliselt noores eas, mis kindlasti toob kaasa fertiilses eas bronhiaalastmaga patsientide arvu suurenemise.

Bronhiaalastma levimus rasedatel varieerub 1–8%. On tõestatud, et bronhiaalastma viib keerulise raseduseni. Kõige sagedasemad tüsistused on gestoos (46,8%), ähvardav raseduse katkemine (27,7%) ja loote-platsenta puudulikkus (53,2%). Vastsündinute seas avastatakse emakasisene kasvupeetus 28,9%-l, hüpoksiline tserebrovaskulaarne õnnetus 25,1%-l ja emakasisene infektsioon 28%-l.

Kwon jt [ 1 ] teatasid astma levimuse suurenemisest raseduse ajal 3,7%-lt 1997. aastal 8,4%-le 2001. aastal. Uuemates USA aruannetes leiti, et levimus oli 2001. aastal 5,5%, mis tõusis 2007. aastal 7,8%-ni. [ 2 ] Iirimaal on teatatud 9,3% levimusest [ 3 ] ja Austraalias 12,7% levimusest [ 4 ]. Ema astma on seotud suurenenud riskiga ebasoodsate perinataalsete tulemuste tekkeks ning haiguse kulgu mõjutavad muutused on ootuspärased ja võivad raseduse ajal olla ettearvamatud.

Pathogenesis

Astma remissiooni või ägenemise patogenees raseduse ajal on seotud rasedusest tingitud füsioloogiliste või patoloogiliste muutustega, peamiselt emaka suurenemisest tingitud mehaaniliste muutustega, samuti hormonaalsete muutuste otsese või kaudse mõjuga raseduse ajal.

Emaka ja kõhu rõhu suurenemisega tõuseb diafragma 4–5 cm võrra, subkostaalne nurk suureneb 50% (raseduse algusest lõpuni 68°-lt 103°-ni) ning rindkere põiki- ja anteroposteriorne läbimõõt suureneb. Eeltoodud muutusi kompenseerib osaliselt ribide sidemete kinnituse lõdvestumine, mis viib rindkere elastsuse vähenemiseni. Selle tulemusena väheneb kopsude kogumaht 5% ja funktsionaalne jääkmaht (FRC) 20%. [ 5 ] Lisaks põhjustab kehakaalu suurenemine kaela ümbermõõdu suurenemist ja orofarünksi pindala vähenemist, mis aitab kaasa õhupuudusele raseduse ajal. [ 6 ]

Raseduse ajal toimub ema ja loote ainevahetusvajaduste rahuldamiseks mitmeid olulisi muutusi hormoonide tasemes, sealhulgas progesterooni, östrogeeni, kortisooli ja prostaglandiini taseme näiline tõus, millel on astmale erinev mõju.

Progesteroon on hingamisdünaamika stimulaator, mis on võimeline suurendama hingamiskeskuse tundlikkust süsinikdioksiidi suhtes, samas kui östrogeenid võivad suurendada hingamiskeskuse progesterooni retseptorite tundlikkust ja ühiselt osaleda hingamisfunktsiooni muutmises. Minutiventilatsioon suureneb 30–50%, mis toimub peamiselt hingamismahu suurenemise tõttu 40% võrra, samas kui hingamissageduses olulist muutust ei toimu. TLC (kopsumaht), VC (kopsumaht), kopsude elastsus ja DLCO (difusioonivõime) jäävad samaks.

FVC (sundvõimendatud vitaalkapatsiteet), FEV1 (sundvõimendatud ekspiratoorne maht 1 sekundis), FEV1 ja FVC suhe ning PEF (tipp-ekspiratoorne voolukiirus) ei muutu raseduse ajal oluliselt võrreldes raseduse puudumisega. Seetõttu saab spiromeetriat kasutada düspnoe tuvastamiseks normaalse raseduse korral ja hingamisteede haiguste muutuste kajastamiseks. Lisaks hingamiskeskusele avaldatavale mõjule võib progesteroon vahendada vasodilatatsiooni ja limaskesta ummistust, mis viib rasedatel naistel riniidi ja ninaverejooksu esinemissageduse suurenemiseni [ 7 ], samuti orofarüngeaalsete ja larüngofarüngeaalsete hingamisteede seisundi halvenemiseni, mis aitavad kaasa astmahoo tekkele raseduse ajal.

Östradiool võib tugevdada ema kaasasündinud immuunsust, samuti rakulist või humoraalset adaptiivset immuunsust. Madal östradiooli kontsentratsioon võib soodustada CD4+Th1 rakulist vastust ja rakulist immuunsust. Kõrge östradiooli kontsentratsioon võib tugevdada CD4+Th2 rakulist vastust ja humoraalset immuunsust. Progesteroon pärsib ema immuunvastuseid ja muudab tasakaalu Th1 ja Th2 vastuste vahel. Kuigi raku vahendatud immuunsus on hingamisteede viirusnakkuste puhul olulisem, peetakse nihet Th1-lt Th2-le oluliseks mehhanismiks hormoonidest põhjustatud astma puhul raseduse ajal. [ 8 ], [ 9 ]

Raseduse ajal on naised hüperkortisooni seisundis; samal ajal eritab platsenta nii CRH-d (kortikotropiini vabastavat hormooni) kui ka AKTH-d (adrenokortikotroopset hormooni), mis viib vaba kortisooli ja konjugeeritud kortisooli suurenemiseni raseduse ajal. Vaba kortisooli suurenemine vahendab beeta-adrenergiliste retseptorite suurenemist ja bronhiektaasia sagenemist. Prostaglandiin E2 (PGE2) suurenenud sekretsioon raseduse ajal põletikuvastase toime, silelihasrakkude proliferatsiooni pärssimise, bronhide lõdvestumise ja muude mehhanismide kaudu avaldab kaitsvat toimet astma esinemissageduse suhtes. Lisaks mõjutab progesteroon ka hingamisteede silelihaste pinge muutust ja põhjustab bronhiektaasiat. Need tegurid on seotud astma remissiooniga raseduse ajal.

Üldiselt on mehaaniliste ja biokeemiliste muutuste mõju rasedate naiste hingamissüsteemile väga keeruline, eriti erinevate hormoonide mõju hingamiskeskusele, perifeersetele hingamisteedele ja immuunsüsteemile, mis viib selleni, et astmata rasedatel esineb raseduse ajal erineva raskusastmega hingeldust. Astmaga rasedate naiste puhul on väga oluline raseduse ajal tugevdada astma ravi, et vältida ema hüpoksiat ja säilitada loote piisav hapnikuga varustamine.

Sümptomid bronhiaalastma raseduse ajal

Generaliseerunud astmat defineeritakse kui rohkem kui ühe tüüpi hingamisteede sümptomite anamneesis, näiteks vilistav hingamine, õhupuudus, rindkere pitsitus ja köha, mis varieeruvad ajastuse ja intensiivsuse poolest, ilmnevad või süvenevad sageli viirusinfektsioonide korral ning esinevad öösel või ärkamisel, tavaliselt vallandudes füüsilise koormuse, naeru, allergeenide ja külma õhu ning muutuva väljahingatava õhuvoolu piiratuse korral.[ 10 ] Kui üks testidest on positiivne, sealhulgas bronhodilataatori pöörduvuse test, bronhide provokatsioonitestid ja PEF-i varieeruvus, võib see kinnitada muutuvat väljahingatava õhuvoolu piiratust.

Võrreldes üldise astmaga on rasedusaegsel astmal sarnased kliinilised ilmingud. Kui aga rase naine kurdab ainult õhupuuduse või rindkere pinguluse üle, peaksid arstid olema ettevaatlikud diagnoosi panemisel, mis põhineb tema haiguslool. On teada, et enam kui kahel kolmandikul rasedatest kogeb raseduse ajal mingisugust õhupuudust või rindkere pingulust, mis on tingitud raseduse ajal toimuvatest füsioloogilistest muutustest. Lisaks ei ole soovitatav teha bronhide provokatsioonitesti, et vältida ema hüpoksia ja loote distressi.

Vormid

Bronhiaalastmat saab liigitada bronhide obstruktsiooni etioloogia, raskusastme ja ajaliste iseärasuste põhjal.

Etioloogia alusel klassifitseerimine, eriti keskkonna sensibilisaatorite osas, ei saa olla täielik, kuna esineb patsiente, kellel põhjuslikke tegureid ei ole kindlaks tehtud. Nende tegurite kindlakstegemine peaks aga olema osa kliinilisest hindamisest, kuna see võimaldab rakendada elimineerimismeetmeid.

Bronhiaalse obstruktsiooni ajaliste omaduste järgi, mida mõõdetakse tippvoolukiiruse (PEF) abil, eristatakse järgmist:

• vahelduv astma, mida iseloomustab haruldaste, aeg-ajalt esinevate hingamisteede sümptomite esinemine ja samaaegne PEF-i langus (viimase aasta jooksul) koos normaalsete PEF-väärtuste ja normaalse/peaaegu normaalse hingamisteede reaktiivsusega halvenemise episoodide vahel;
• püsiv astma iseloomulike ägenemise ja remissiooni faasidega, päevase ja öise PEF-väärtuste varieeruvus, sagedased sümptomite avaldumised ja püsiv hingamisteede hüperaktiivsus. Mõnedel pikaajalise püsiva astma ja pöördumatu obstruktiivse komponendiga patsientidel ei õnnestu intensiivsest glükokortikoidravist hoolimata saavutada normaalset kopsufunktsiooni.

Praktikas on kõige mugavam, sealhulgas selliste patsientide ravimisel raseduse ajal, haiguse klassifitseerimine raskusastme järgi. Patsiendi seisundi raskusastet enne ravi saab jagada neljaks staadiumiks, mis põhinevad täheldatud kliinilistel tunnustel ja kopsufunktsiooni näitajatel.

1. Vahelduva (episoodilise) kursuse bronhiaalastma:
   • astma sümptomid esinevad harvemini kui üks kord nädalas;
   • öised sümptomid mitte rohkem kui 2 korda kuus;
   • lühikesed ägenemised (mitmest tunnist mitme päevani);
   • ägenemiste vahel ei esine bronhide obstruktsiooni sümptomeid;
   • Ägenemisest väljaspool olevad kopsufunktsiooni näitajad on normi piires; forsseeritud ekspiratoorne maht (FEV1) 1 sekundi jooksul või PEF > 80% oodatavast väärtusest;
   • PSV või FEV1 päevased kõikumised < 20%.
2. Kerge püsiv bronhiaalastma:
   • lämbumissümptomid esinevad rohkem kui üks kord nädalas, kuid harvemini kui üks kord päevas;
   • ägenemised võivad häirida füüsilist aktiivsust ja und;
   • haiguse öised sümptomid esinevad rohkem kui 2 korda kuus;
   • FEV1 või PSV > 80% eeldatavast väärtusest;
   • FEV1 või PSV päevased kõikumised = 20–30%.
3. Mõõdukas bronhiaalastma:
   • haiguse igapäevased sümptomid;
   • ägenemised häirivad füüsilist aktiivsust ja und;
   • haiguse öised sümptomid esinevad rohkem kui üks kord nädalas;
   • lühitoimeliste β2-agonistide päevane vajadus;
   • FEV1 või PSV 60–80% oodatavast väärtusest;
   • FEV1 või PSV ööpäevased kõikumised > 30%.
4. Raske bronhiaalastma:
   • haiguse igapäevased sümptomid;
   • sagedased ägenemised;
   • sagedased öised sümptomid;
   • füüsilise aktiivsuse piiramine;
   • lühitoimeliste β2-agonistide päevane vajadus;
   • FEV1 või PSV < 60% eeldatavast väärtusest;
   • PSV päevased kõikumised > 30%.

Kui patsient juba saab ravi, peaks raskusastme klassifikatsioon põhinema kliinilistel tunnustel ja päevas võetava ravimi kogusel. Patsiente, kellel püsivad (vaatamata antud staadiumile vastavale ravile) kerge püsiva astma sümptomid, tuleks pidada mõõduka püsiva astmaga patsientideks. Ja patsiente, kellel püsivad (vaatamata ravile) mõõduka püsiva astma sümptomid, tuleks diagnoosida kui "raske püsiv bronhiaalastma".

Diagnostika bronhiaalastma raseduse ajal

Kopsufunktsiooni hindamine, eriti selle kahjustuse pöörduvuse hindamine, annab hingamisteede obstruktsiooni kõige täpsema hinnangu. Hingamisteede varieeruvuse mõõtmine võimaldab kaudselt hinnata hingamisteede hüperaktiivsust.

Bronhiaalse obstruktsiooni astme hindamisel on kõige olulisemad väärtused: moodustunud ekspiratsiooni maht 1 sekundis (FEV1) ja sellega seotud forsseeritud vitaalkapatsiteet (FVC), samuti PEF. FEV1 ja FVC mõõdetakse spiromeetri (spiromeetria) abil. Näitajate eeldatavad väärtused määratakse populatsiooniuuringute tulemuste põhjal, mis põhinevad patsiendi vanusel, sool ja pikkusel. Kuna lisaks bronhiaalse obstruktsiooni põhjustavatele haigustele võivad mitmed haigused viia FEV1 languseni, on kasulik kasutada FEV1 ja FVC suhet. Normaalse kopsufunktsiooni korral on see > 80%. Madalamad väärtused viitavad bronhiaalsele obstruktsioonile. FEV1 suurenemine enam kui 12% näitab obstruktsiooni funktsionaalse komponendi domineerimist ja kinnitab bronhiaalastma diagnoosi. PEF-i mõõtmine tippvoolumõõtja (tippvoolumeetria) abil võimaldab kodus jälgida ja objektiivselt hinnata kopsufunktsiooni häire astet aja jooksul. Bronhiaalastma raskusaste peegeldab mitte ainult bronhiaalse obstruktsiooni keskmist taset, vaid ka PEF-i kõikumisi 24 tunni jooksul. PEF-i tuleks mõõta hommikul, kui indikaator on madalaimal tasemel, ja õhtul, kui PEF on tavaliselt kõrgeim. PEF-näitajate ööpäevast kõikumist üle 20% tuleks pidada bronhiaalastma diagnostiliseks tunnuseks ning kõrvalekallete suurusjärk on otseselt proportsionaalne haiguse raskusastmega.

Diferentseeritud diagnoos

Bronhiaalastma on üks levinumaid hingamisteede sümptomite põhjustajaid. Siiski on palju teisi haigusi, millel on sarnased sümptomid: KOK, tsüstiline fibroos, oblitereeriv bronhioliit, kõri, hingetoru, bronhide kasvaja või võõrkeha. "Bronhiaalastma" diagnoosi peamine kinnitus on pöörduva ja muutliku bronhide obstruktsiooni avastamine (eelistatavalt spiromeetria abil).

Ravi bronhiaalastma raseduse ajal

Rasedate naiste bronhiaalastma ravi peamised eesmärgid hõlmavad hingamisfunktsiooni normaliseerimist, bronhiaalastma ägenemiste ennetamist, astmavastaste ravimite kõrvaltoimete kõrvaldamist ja bronhiaalastmahoogude peatamist, mida peetakse korraliku ja tüsistusteta raseduse ning terve lapse sünni võtmeks.

Bronhiaalastma ravi rasedatel naistel toimub samade reeglite kohaselt nagu mitterasedatel naistel. Peamised põhimõtted on ravi intensiivsuse suurendamine või vähendamine haiguse raskusastme muutudes, võttes arvesse raseduse kulgu, haiguse kulgu ja ettenähtud ravi efektiivsuse kohustuslik jälgimine tippvoolumõõtmise abil ning ravimite inhalatsiooni teel manustamise eelistamine.

Bronhiaalastma raviks välja kirjutatud ravimid jagunevad järgmistesse kategooriatesse:

• põhiline - haiguse kulgu kontrollivad ravimid (süsteemsed ja inhaleeritavad glükokortikoidid, kromoonid, pika toimeajaga metüülksantiinid, pika toimeajaga β2-agonistid, leukotrieenivastased ravimid), neid võetakse iga päev pikka aega;
• sümptomaatilised või erakorralise abi ravimid (lühitoimelised inhaleeritavad β2-agonistid, antikolinergilised ained, metüülksantiinid, süsteemsed glükokortikoidid) - leevendavad kiiresti bronhospasmi ja sellega kaasnevaid sümptomeid: vilistav hingamine, "pigistustunne" rinnus, köha.

Ravi valitakse bronhiaalastma raskusastme, astmavastaste ravimite kättesaadavuse ja patsiendi individuaalsete elutingimuste põhjal.

β2-adrenomimeetikumide hulgas võib raseduse ajal kasutada salbutamooli, terbutaliini ja fenoterooli. Rasedate naiste bronhiaalastma raviks kasutatavate antikolinergiliste ainete hulka kuuluvad ipratroopiumbromiid inhalaatori või kombineeritud ravimi "Ipratroopiumbromiid + fenoterool" kujul. Nende rühmade ravimeid (nii beeta2-mimeetikume kui ka antikolinergilisi aineid) kasutatakse sünnitusabipraktikas sageli raseduse katkemise ohu raviks. Metüülksantiine, mille hulka kuuluvad aminofülliin ja eufülliin, kasutatakse sünnitusabipraktikas samuti rasedate naiste raviks, eriti gestoosi ravis. Kromoonid - kromoglütsiinhape, mida kasutatakse bronhiaalastma ravis kerge bronhiaalastma korral põhilise põletikuvastase ainena, on raseduse ajal piiratud kasutusega, kuna nende efektiivsus on ühelt poolt madal, teiselt poolt aga on vaja saavutada kiire terapeutiline toime (võttes arvesse raseduse esinemist ja loote-platsenta puudulikkuse tekke või suurenemise riski haiguse ebastabiilse kulgu korral). Neid võib kasutada patsientidel, kes on neid ravimeid enne rasedust piisava toimega kasutanud, eeldusel, et haigus püsib raseduse ajal stabiilsena. Kui raseduse ajal on vaja määrata baasravi põletikuvastase raviga, tuleks eelistada inhaleeritavaid glükokortikoide (budesoniid).

• Vahelduva astma korral ei ole enamiku patsientide jaoks igapäevane ravimite võtmine soovitatav. Ägenemiste ravi sõltub raskusastmest. Vajadusel määratakse astmasümptomite leevendamiseks kiiretoimeline inhaleeritav beeta2-agonist. Kui vahelduva astma korral täheldatakse raskeid ägenemisi, tuleb selliseid patsiente ravida nagu mõõduka püsiva astmaga patsiente.
• Kerge püsiva astmaga patsiendid vajavad haiguse kontrolli all hoidmiseks igapäevast ravimit. Eelistatakse inhaleeritavaid glükokortikoide (budesoniid 200–400 mikrogrammi päevas või <500 mikrogrammi päevas beklometasooni või selle ekvivalenti). Alternatiivideks võivad olla pika toimeajaga metüülksantiinid, kromoonid ja antileukotrieenid.
• Mõõduka püsiva astma korral on välja kirjutatud inhaleeritavate glükokortikoidide (budesoniid 400–800 mikrogrammi päevas või beklometasoon 500–1000 mikrogrammi päevas või samaväärne) ja pika toimeajaga inhaleeritavate beeta2-agonistide kombinatsioonid kaks korda päevas. Beeta2-agonisti alternatiiviks selles kombinatsioonravis on pika toimeajaga metüülksantiin.
• Raske püsiva astma ravi hõlmab suurtes annustes inhaleeritavaid glükokortikoide (budesoniid > 800 mikrogrammi päevas või > 1000 mikrogrammi päevas beklometasooni või selle ekvivalenti) kombinatsioonis pika toimeajaga inhaleeritavate β2-agonistidega kaks korda päevas. Pika toimeajaga inhaleeritavate β2-agonistide alternatiiviks on suukaudne β2-agonist või pika toimeajaga metüülksantiin. Võib manustada suukaudseid glükokortikoide.
• Pärast bronhiaalastma kontrolli saavutamist ja selle säilitamist vähemalt 3 kuud vähendatakse järk-järgult säilitusravi mahtu ja seejärel määratakse haiguse kontrollimiseks vajalik minimaalne kontsentratsioon.

Lisaks otsesele mõjule astmale mõjutab selline ravi ka raseduse kulgu ja loote arengut. Esiteks on see metüülksantiinide kasutamisel saavutatav spasmolüütiline ja agregatsioonivastane toime, β2-agonistide kasutamisel tokolüütiline toime (vähenenud toonus, emaka lõdvestumine) ning glükokortikoidravi ajal immunosupressiivne ja põletikuvastane toime.

Raseduse katkestamise ohuga patsientidel bronhodilataatorravi läbiviimisel tuleks eelistada tablette sisaldavaid β2-mimeetikume, millel on koos bronhodilataatoriga ka tokolüütiline toime. Preeklampsia korral on soovitatav bronhodilataatorina kasutada metüülksantiine - eufülliini. Kui on vaja hormoonide süsteemset kasutamist, tuleks eelistada prednisolooni või metüülprednisolooni.

Rasedatele bronhiaalastmaga naistele ravimteraapia määramisel tuleb arvestada, et enamikul astmavastastel ravimitel ei ole raseduse kulule kahjulikku mõju. Samal ajal ei ole praegu ühtegi ravimit, millel oleks tõestatud ohutus rasedatel, kuna kontrollitud kliinilisi uuringuid rasedate naistega ei ole läbi viidud. Ravi peamine eesmärk on valida ravimi minimaalsed vajalikud annused optimaalse ja stabiilse bronhide läbitavuse taastamiseks ja säilitamiseks. Tuleb meeles pidada, et ebastabiilse haiguse kulgu ja hingamispuudulikkuse tekitatud kahju emale ja lootele on võrreldamatult suurem kui ravimite võimalikud kõrvaltoimed. Bronhiaalastma ägenemise kiire leevendamine isegi süsteemsete glükokortikoidide kasutamisel on eelistatav pikaajalisele kontrollimatule või halvasti kontrollitud haiguse kulgule. Aktiivse ravi keeldumine suurendab alati tüsistuste riski nii emal kui ka lootel.

Sünnituse ajal ei tohiks bronhiaalastma ravi lõpetada. Inhalatsioonravi tuleb jätkata. Naised, kes said raseduse ajal suukaudseid hormoone, peaksid saama prednisolooni parenteraalselt.

Kuna β-mimeetikumide kasutamine sünnituse ajal on seotud sünnitustegevuse nõrgenemise riskiga, tuleks sel perioodil bronhodilataatorravi läbiviimisel eelistada rindkere tasandil epiduraalanesteesiat. Selleks tehakse rindkere piirkonnas epiduraalruumi punktsioon ja kateeterdamine ThVII–ThVIII tasemel, süstides 8–10 ml 0,125% bupivakaiini lahust. Epiduraalanesteesia võimaldab saavutada väljendunud bronhodilataatoriefekti ja luua omamoodi hemodünaamilise kaitse. Kohaliku anesteetikumi manustamise taustal loote-platsentaarse verevoolu halvenemist ei täheldata. Samal ajal luuakse tingimused spontaanseks sünnituseks, välistamata sünnituse teises etapis lükkamist, isegi haiguse rasketel juhtudel, mis põhjustavad patsientide puuet.

Bronhiaalastma ägenemine raseduse ajal on hädaolukord, mis ohustab mitte ainult raseda naise elu, vaid ka loote emakasisese hüpoksia teket kuni surmani. Seetõttu tuleb selliste patsientide ravi läbi viia haiglas, jälgides kohustuslikus korras fetoplatsentaalse kompleksi funktsiooni. Ägenemiste ravi aluseks on β2-agonistide (salbutamool) või nende kombinatsioon antikolinergilise ravimiga (ipratroopiumbromiid + fenoterool) nebulisaatori kaudu. Glükokortikosteroidide (budesoniid - 1000 mcg) inhalatsiooni teel manustamine nebulisaatori kaudu on kombineeritud ravi efektiivne komponent. Süsteemsed glükokortikosteroidid tuleks ravisse lisada, kui pärast β2-agonistide esimest nebulisaatori manustamist ei saavutata püsivat paranemist või ägenemine tekib suukaudsete glükokortikosteroidide võtmise taustal. Raseduse ajal seedesüsteemis esinevate iseärasuste tõttu (mao pikem tühjenemine) on glükokortikosteroidide parenteraalne manustamine eelistatavam ravimite per os manustamisele.

Bronhiaalastma ei ole raseduse katkestamise näidustus. Haiguse ebastabiilse kulgemise, raske ägenemise korral on raseduse katkestamine seotud suure riskiga patsiendi elule ning pärast ägenemise peatamist ja patsiendi seisundi stabiliseerumist kaob küsimus raseduse katkestamise vajadusest täielikult.

Bronhiaalastmaga rasedate naiste sünnitus

Kerge haiguse kulguga rasedate naiste sünnitus piisava valuvaigistuse ja korrigeeriva ravimteraapiaga ei tekita raskusi ega halvenda patsientide seisundit.

Enamikul patsientidest lõpeb sünnitus iseenesest (83%). Sünnituse tüsistuste hulgas on kõige levinumad kiire sünnitus (24%), lootekestade rebend enne sünnitust (13%). Sünnituse esimesel perioodil - sünnitusanomaaliad (9%). Teise ja kolmanda sünnitusperioodi kulgu määravad täiendavate ekstragenitaalsete ja sünnitusabi patoloogiate olemasolu ning sünnitusabi ja günekoloogilise anamneesi tunnused. Seoses olemasolevate andmetega metüülergometriini võimaliku bronhospastilise toime kohta tuleks verejooksu ennetamisel sünnituse teisel perioodil eelistada intravenoosset oksütotsiini. Sünnitus reeglina patsientide seisundit ei halvenda. Põhihaiguse piisava ravi, sünnituse hoolika juhtimise, hoolika jälgimise, valu leevendamise ja mädaste-põletikuliste haiguste ennetamise korral ei teki neil patsientidel sünnitusjärgsel perioodil tüsistusi.

Rasketel juhtudel, kui haigus põhjustab patsientide puuet, on suur risk haigestuda või esineb hingamispuudulikkus, muutub sünnitus tõsiseks probleemiks.

Rasedatel naistel, kellel on raske bronhiaalastma või kontrollimatu mõõduka bronhiaalastma kulg, astmaatiline seisund selle raseduse ajal, haiguse ägenemine kolmanda trimestri lõpus, sünnitus on tõsine probleem välise hingamise ja hemodünaamika oluliste häirete, suure loote emakasisese distressi riski tõttu. Sellel patsientide kontingendil on oht haiguse raskeks ägenemiseks, ägedaks hingamis- ja südamepuudulikkuseks sünnituse ajal.

Arvestades suurt nakkusohtu ja kirurgilise traumaga seotud tüsistuste riski raske haiguse korral, millega kaasnevad hingamispuudulikkuse tunnused, on valitud meetodiks planeeritud sünnitus loomuliku sünnikanali kaudu.

Vaginaalse sünnituse korral enne sünnituse esilekutsumist tehakse rindkere piirkonnas ThVIII–ThIX tasemel epiduraalruumi punktsioon ja kateeterdamine, mille käigus süstitakse 0,125% markaiini lahust, millel on tugev bronhodilataatorefekt. Seejärel indutseeritakse sünnitus amniotoomia abil. Sünnitaja käitumine sel perioodil on aktiivne.

Regulaarse sünnituse algusega alustatakse sünnitusvalu leevendamist epiduraalanesteesiaga L1–L2 tasandil.

Pikaajalise anesteetikumi manustamine madalas kontsentratsioonis ei piira naise liikuvust, ei nõrgenda sünnituse teises etapis sünnitusjõudu, omab väljendunud bronhodilataatori efekti (kopsude forsseeritud elutähtsa mahutavuse - FVC, FEV1, POS - suurenemine) ja võimaldab luua omamoodi hemodünaamilise kaitse. Suureneb vasaku ja parema vatsakese löögimaht. Märgitakse muutusi loote verevoolus - väheneb verevoolu takistus nabanööri ja loote aordi veresoontes.

Selle taustal on võimalik spontaanne sünnitus, välistamata obstruktiivsete häiretega patsientidel surumist. Sünnituse teise etapi lühendamiseks tehakse episiotoomia. Piisavate kogemuste või tehniliste võimaluste puudumisel epiduraalanesteesia läbiviimiseks rindkere tasandil tuleks sünnitus läbi viia keisrilõike abil. Kuna endotrahheaalne anesteesia kujutab endast suurimat riski, on epiduraalanesteesia keisrilõike ajal valu leevendamiseks eelistatud meetod.

Bronhiaalastmaga rasedate naiste operatiivse sünnituse näidustused on järgmised:

• kardiopulmonaalse puudulikkuse tunnuste esinemine pärast pikaajalise raske ägenemise või astmaatilise seisundi leevendamist;
• spontaanse pneumotooraksi anamnees;
• Samuti saab keisrilõiget teha sünnitusabi näidustuste korral (näiteks maksejõuetu armi olemasolu emakal pärast eelmist keisrilõiget, kitsas vaagen jne).

Ärahoidmine

Bronhiaalastma on rasedust raskendavatest haigustest kõige levinum. Astma võib avalduda või diagnoosida esmakordselt raseduse ajal ning haiguse raskusaste võib raseduse edenedes muutuda. Umbes 1/3 naistest teatab oma seisundi paranemisest, 1/3 ei märka raseduse ajal haiguse kulgu muutuseid ja 1/3 teatab seisundi halvenemisest. Enam kui pooltel rasedatel esineb raseduse ajal haiguse ägenemist. Lisaks esinevad ägenemised kõige sagedamini raseduse teisel trimestril. Järgmise raseduse ajal kogeb 2/3 naistest haiguse kulgu samamoodi nagu esimese raseduse ajal.

Komplitseeritud raseduse ja perinataalse patoloogia põhjused

Rasedusaegsete tüsistuste ja perinataalse patoloogia teke on seotud bronhiaalastma raskusastme, raseduse ajal esinevate bronhiaalastma ägenemiste ja ravi kvaliteediga. Rasedusaegsete tüsistuste arv suureneb proportsionaalselt haiguse raskusastmega. Raske bronhiaalastma korral registreeritakse perinataalseid tüsistusi 2 korda sagedamini kui kerge astma korral. Oluline on märkida, et naistel, kellel esines raseduse ajal astma ägenemisi, esineb perinataalset patoloogiat 3 korda sagedamini kui stabiilse haiguse kulguga patsientidel.

Bronhiaalastmaga patsientidel esineva keerulise raseduse otsesed põhjused on järgmised:

• hingamisfunktsiooni muutused (hüpoksia);
• immuunsüsteemi häired;
• hemostaatilise homöostaasi häired;
• ainevahetushäired.

Hüpoksia peamiseks põhjuseks peetakse FVD muutusi, mis on otseselt seotud raseduse ajal ravi kvaliteedi ja bronhiaalastma raskusastmega. Need võivad kaasa aidata loote-platsentaalse puudulikkuse tekkele.

Immuunsüsteemi häired, mille peamine tähendus seisneb T-abistajarakkude diferentseerumise nihkumises Th2 suunas ja vastavalt Th2-sõltuvate immuunpõletiku efektorprotsesside domineerimises mitmete tsütokiinide (IL4, IL5, IL6, IL10) osalusel ja mõju antikehade tootmisele B-lümfotsüütides (IgE), aitavad kaasa autoimmuunprotsesside [antifosfolipiidsündroom (APS)] arengule, viirusevastase antimikroobse kaitse vähenemisele ja vaagnaelundite põletikuliste haiguste kõrgele esinemissagedusele. Sünnituskanali mikrobiotsenoosi uurimisel määratakse normaalne mikrofloora ainult 10%-l bronhiaalastmaga rasedatest. Kandidiaasi avastatakse 35%-l patsientidest ja segatud viirus-bakteriaalset floorat leidub 55%-l rasedatest. Ülaltoodud tunnused on bronhiaalastmaga rasedatel sageli täheldatava emakasisese infektsiooni peamised põhjused. Autoimmuunprotsessid, eriti APS, raseduse ajal kahjustavad platsenta kude ja selle veresooni immuunkomplekside poolt, mille tulemuseks on platsenta puudulikkus ja emakasisese kasvupeetus. Sellistel juhtudel võib rasedus lõppeda loote surma või enneaegse raseduse katkemisega.

Ühelt poolt hüpoksia ja teiselt poolt veresoone seina kahjustus põhjustavad hemostaatilise homöostaasi häiret - kroonilise DIC-sündroomi teket, mis avaldub kiirenenud vere hüübimises, lahustuvate fibriini monomeerkomplekside suurenenud vereringes, suurenenud spontaanses ja vähenenud indutseeritud trombotsüütide agregatsioonis ning viib platsenta mikrotsirkulatsiooni halvenemiseni.

Tuleb märkida, et teine oluline põhjus platsenta puudulikkuse tekkeks bronhiaalastmaga naistel on ainevahetushäired. Mitmed uuringud on näidanud, et bronhiaalastmaga patsientidel on suurenenud lipiidide peroksüdatsioon, vähenenud vere antioksüdantne aktiivsus ja rakusiseste ensüümide aktiivsus. Raske ja ebastabiilse bronhiaalastma korral täheldatakse kõige olulisemaid homöostaasi häireid, mis on keerulise raseduse peamised põhjused.

Sellega seoses on bronhiaalastmaga patsientide ettevalmistamine raseduseks, nende põhjalik uurimine raseduse ajal, samuti haiguse piisav ravi, tagades astma ägenemiste ja kliiniliste ilmingute puudumise, raseduse füsioloogilise kulgemise ja terve lapse sünni võtmeks.

Bronhiaalastma korral ema ja loote jaoks kõige soodsama rasedustulemuse tagab kvaliteetne arstiabi nii raseduseelse ettevalmistuse etapis kui ka raseduse ajal.

Ettevalmistus rasestumisele

KOK-i põdevatel rasedatel on soovitatav planeerida rasedust enne rasedust ettevalmistusega, mis hõlmab günekoloogi ja pulmonoloogi läbivaatust. Pulmonoloog uurib välise hingamise funktsioone, hindab patsiendi seisundit, et määrata kopsuhaiguse spetsiifilise baasravi vajalik maht, et seda enne rasedust võimalikult palju kompenseerida. Ravi efektiivsuse jälgimise üheks kohustuslikuks lüliks on raseda naise tippvoolumõõtmise päeviku pidamine.

Märkimisväärsel hulgal bronhiaalastmaga rasedatel (74%) diagnoositakse sugulisel teel levivad infektsioonid (STI) ning emakasisese infektsiooni esinemissagedus ulatub 30%-ni. Sellega seoses tuleks günekoloogilise läbivaatuse käigus pöörata erilist tähelepanu rasedust planeerivate naiste uurimisele klamüüdia, ureaplasmoosi, mükoplasmoosi jne suhtes ning viroloogilisele uuringule. Nakkuse avastamisel manustatakse antibakteriaalse ja viirusevastase ravi kuur.

Bronhiaalastmaga patsiendid peaksid rasedust planeerima, võttes arvesse kopsuhaiguse võimalikke hooajalisi ägenemisi.

Kohustuslik punkt on nii aktiivse kui ka passiivse suitsetamise välistamine. Suitsetajate astma on raskem, ägenemised on tugevamad ja nõuavad suuremaid põletikuvastaste ravimite annuseid.

Arvestades krooniliste mittespetsiifiliste kopsuhaiguste ebasoodsat mõju raseduse kulule, peaksid bronhopulmonaalse patoloogia all kannatavad naised raseduse alguses olema pulmonoloogi pideva järelevalve all. Tulenevalt asjaolust, et sünnitus- ja perinataalse patoloogia arengus ei mängi juhtivat rolli mitte niivõrd haiguse raskusaste, kuivõrd selle ägenemiste puudumine, on pulmonoloogi peamine ülesanne läbi viia kopsuhaiguse spetsiifiline baasravi piisavas mahus, et maksimeerida selle kompenseerimist.

Rasedate naiste läbivaatus

Bronhiaalastmaga rasedate naiste uurimine peaks toimuma spetsialiseeritud haiglates ja sünnitusmajades, kus on lisaks pulmonoloogiga konsulteerimisele võimalik läbi viia kaasaegseid instrumentaalseid ja biokeemilisi uuringuid.

On vaja uurida hingamisfunktsiooni testi, tsentraalset hemodünaamikat ja vere hüübimisparameetreid. Bakterioloogiline ja viroloogiline uuring (emakakaelakanal, tupp, neel, nina) on äärmiselt oluline meede, kuna nendel patsientidel on urogenitaalsete infektsioonide esinemissagedus kõrge, samuti on nende vastsündinute perinataalse patoloogia struktuuris emakasisese infektsiooni oluline osa. Arvestades emakasisese loote distressi tekke suurt riski, vajavad bronhiaalastmaga rasedad naised põhjalikku fetoplatsentaalse süsteemi funktsiooni uuringut, sealhulgas ultraheli diagnostikat (fetomeetria, loote hemodünaamika hindamine), hormoonide testimist (platsenta laktogeen, östriool, α-fetoproteiin, progesteroon, kortisool) ja kardiomonitooringut (KTG).

Homöostaasi uuring võimaldab koos vajaliku antikoagulandi ja trombotsüütidevastase ravi mahu otsusega hinnata perinataalsete tüsistuste riski. Erilist tähelepanu tuleks pöörata fibrinogeeni tarbimise tunnuste tuvastamisele: selle kontsentratsiooni muutuste dünaamika jälgimine, lahustuvate fibriini monomeerkomplekside (SFMC) tuvastamine, vere antitrombiini aktiivsuse määramine. Bronhiaalastmaga rasedatel on vaja hinnata vere hüübimise trombotsüütide seose seisundit trombotsüütide funktsionaalse seisundi võimaliku rikkumise tõttu. Soovitatav on uurida mitte ainult indutseeritud, vaid ka spontaanset agregatsiooni, kuna nende võrdlus annab trombotsüütide seisundi kohta täielikuma hinnangu.

Kuna KOK-i põdevatel rasedatel esineb urogenitaalsete infektsioonide sagedast esinemist, tuleb lisaks tavapärasele bakterioskoopilisele määrdumisproovide uuringule sellistel patsientidel läbida üksikasjalikud bakterioloogilised ja viroloogilised uuringud, et diagnoosida urogenitaaltrakti võimalikku infektsiooni ja määrata õigeaegne ravi.

Immuunsüsteemi üksikute parameetrite uurimine võib olla suureks abiks ka rasedusaegsete tüsistuste ennetamisel ja ravimisel krooniliste mittespetsiifiliste kopsuhaigustega patsientidel. Antifosfolipiidantikehade (luupuse antikoagulant) ja võimalusel interferoonsüsteemi düsfunktsiooni olemuse tuvastamine võimaldab sünnitusjärgseid tüsistusi efektiivsemalt ennustada ja ravimteraapiana rakendada.

Bronhiaalastmaga rasedate naiste uurimine tuleks läbi viia esimesel arstivisiidil, 18–20, 28–32 nädalal ja täisealise raseduse korral enne sünnitust, samuti pärast rasedustüsistuste ravikuuri lõppu, et hinnata selle efektiivsust ja selgitada edasise ravi taktikat.

Sünnitus- ja perinataalse patoloogia ennustamine bronhiaalastmaga rasedatel naistel

Perinataalse patoloogiaga lapse sünniriski antenataalne prognoos viiakse läbi riskirühma kindlaksmääramise teel, mis peaks hõlmama rasedaid, kellel on haiguse ägenemine raseduse ajal, gestoos, FVD, tsentraalse hemodünaamika, homöostaasi häire, platsenta laktogeeni, östriooli ja kortisooli kontsentratsiooni langus alla 40. protsentiili taseme 28.-32. rasedusnädalal. Perinataalse patoloogiaga lapse sündi võib oodata tipp-ekspiratoorse voolukiiruse vähenemisega < 55% eeldatavast väärtusest. Reegli täpsus on 86%. Gestoosi esinemise korral rasedal, kellel on bronhiaalastma, ja PEF-i muutuste registreerimisel saab perinataalset patoloogiat ennustada täpsusega kuni 94%. PEF-i vähenemise kombinatsiooniga alla 55% ja FVC vähenemisega alla 63% eeldatavast väärtusest areneb perinataalne patoloogia kõigil rasedatel. Kui rasedatel bronhiaalastmaga naistel ravi ajal IgE kõrgenenud kontsentratsiooni ei vähene, võib keerulise raseduse teket oodata 86% täpsusega.

Sünnitus- ja perinataalsete tüsistuste ravimite ennetamine

Lähtudes KOK-i põdevate patsientide rasedustüsistuste tekke peamistest patogeneetilistest seostest, peaks sünnitus- ja perinataalsete tüsistuste ravimite ennetamine hõlmama aluseks oleva kopsuhaiguse ravi, oksüdatsiooni-redutseerimise protsesside optimeerimist (Essentiale'i, E-vitamiini kasutamine lipiidide peroksüdatsiooni intensiivsuse vähendamiseks, rakumembraanide struktuuriliste ja funktsionaalsete omaduste stabiliseerimiseks, erütrotsüütide funktsionaalse seisundi normaliseerimiseks ja loote trofismi parandamiseks, Actovegin, mis parandab kudede hapniku- ja glükoosivarustust, aktiveerib oksüdatiivse fosforüülimise ensüüme, normaliseerib raku happe-aluse seisundit), immunokorrektsioon (Viferonoteraapia, mis aitab vähendada nakkuslikke tüsistusi ja mõjutab bronhiaalastma arengu patogeneetilisi mehhanisme, Metipred APS-i tunnuste avastamisel) ja kroonilise DIC-sündroomi ravi (hepariin, mis aktiveerib antitrombiinisüsteemi ja normaliseerib seeläbi hemostaasi parameetreid ning seondub ka ringlevate immuunkompleksidega; trombotsüütidevastased ained - curantil, trental, eufilliin, mis suurendavad prostatsükliini sünteesi veresoonte seina poolt ja vähendavad intravaskulaarset trombotsüütide agregatsiooni). Kui tuvastatakse kõrgenenud IgE tase, autoimmuunprotsesside markerid (luupuse antikoagulant, hCG antikehad) koos emakasisese loote distressi tunnustega ja konservatiivse ravi ebapiisava toimega, on näidustatud terapeutiline plasmaferees. Tehakse 4-5 protseduuri 1-2 korda nädalas, eemaldades kuni 30% ringleva plasma mahust.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]