Glükagonoom

Glükagonoom on kõhunäärme alfarakkude kasvaja, mis eritab glükagooni, põhjustades hüperglükeemiat ja iseloomulikku nahalöövet. Diagnoos pannakse kõrgenenud glükagooni taseme ja instrumentaalsete uuringute põhjal. Kasvaja tuvastatakse kompuutertomograafia ja endoskoopilise ultraheli abil. Ravi seisneb kirurgilises eemaldamises.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemioloogia

Glükagonoom on haruldane, kuid nagu teisedki saarekeste rakkude kasvajad, kasvavad primaarne kasvaja ja metastaatilised kahjustused aeglaselt: elulemus on tavaliselt umbes 15 aastat. Kaheksakümmend protsenti glükagonoomidest on pahaloomulised. Sümptomite ilmnemise keskmine vanus on 50 aastat; 80% on naised. Mõnedel patsientidel on I tüüpi mitmekordne endokriinne neoplaasia.

Glükagooni eritava kasvaja kliiniline kirjeldus anti dermatoloogide poolt juhuslikult juba 1942. aastal. Esimene rangelt tõestatud glükagooni juhtum avaldati aga alles 1966. aastal. Selle haiguse lõplik idee kujunes 1974. aastaks. Sel ajal ilmus termin "glükagooni sündroom". Praegu on kirjanduses kirjeldusi enam kui 150 sarnasest tähelepanekust. Haigus mõjutab harva alla 30-aastaseid inimesi; 85% patsientidest on diagnoosi ajal 50-aastased või vanemad.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Sümptomid glükagonoomid

Kuna glükagoonid eritavad glükagooni, on sümptomid sarnased suhkurtõvega. Kaalulangus, normokroomne aneemia, hüpoaminoatsideemia jahüpolipideemia on tavalised, kuid peamine eristav kliiniline tunnus on jäsemeid mõjutav krooniline lööve, millega sageli kaasneb sile, läikiv, erkpunane keel ja keiliit. Ketendavaid, hüperpigmenteerunud, erüteemilisi kahjustusi koos pindmise nekrolüüsiga nimetatakse nekrolüütiliseks ränderüteemiks.

Glükagooni kliinilises pildis domineerivad nahailmingud, seega diagnoosi panevad valdava enamuse patsientidest dermatoloogid. Dermatiiti nimetatakse nekrolüütiliseks ränderüteemiks. Protsess on tsükliline, kestab 7 kuni 14 päeva. See algab laigu või laikude rühmaga, mis läbivad järjestikku papulide, vesiikulite, erosiooni ja kooriku või ketenduse staadiumi, mille järel jääb alles hüperpigmentatsiooniala. Dermatiidi tunnuseks on polümorfism ehk samaaegselt erinevates arenguetappides olevate kahjustuste esinemine, mis annab nahale laigulise välimuse. Sageli liitub põhiprotsessiga sekundaarne infektsioon.

Kõige sagedamini tekib dermatiit alajäsemetel, kubemepiirkonnas, perineumis, perianaalses piirkonnas ja alakõhus. Näol avaldub protsess nurgelise keiliitina. Enamikul patsientidest on nekrootiline ränderüteem resistentne nii lokaalse kui ka sisemise ravi, sealhulgas kortikosteroidide suhtes. See on selle teine tunnus. Dermatiidi põhjuseks on väljendunud kataboolne protsess kasvaja hüperglükagoneemia tingimustes, mis viib valkude ja aminohapete metabolismi häireni koestruktuurides.

Glükagooniumi limaskesta kahjustusi iseloomustavad stomatiit, gingiviit ja glossiit. Keel on iseloomulik - suur, lihav, punane, silutud papillidega. Balaniiti ja vaginiiti täheldatakse harvemini. Limaskestade muutuste põhjus on sarnane nahal toimuva protsessiga.

Süsivesikute ainevahetushäireid mõjutavate tegurite hulgas tekitab suurimat poleemikat glükagooni, tuntud hüperglükeemilise peptiidi roll. Enamasti on raske näidata otsest seost glükagooni taseme ja glükeemia suuruse vahel. Pealegi püsivad süsivesikute ainevahetushäirete tunnused isegi pärast kasvaja radikaalset eemaldamist pikka aega, hoolimata glükagooni normaliseerumisest esimestel tundidel ja päevadel. Mõnel juhul püsib suhkurtõbi ka pärast operatsiooni, hoolimata sündroomi teiste ilmingute täielikust remissioonist.

Glükagooni sündroomiga diabeet kulgeb 75%-l patsientidest kerges vormis ja selle kompenseerimiseks piisab dieedist. Veerand patsientidest vajab insuliinravi, mille päevane annus pooltel juhtudel ei ületa 40 Ü. Diabeedi teine tunnus on ketoatsidoosi haruldus ja traditsiooniliste tüsistuste puudumine nefro-, angio- ja neuropaatia näol.

Glükagooniumi väljendunud kataboolsed muutused, olenemata kasvajaprotsessi olemusest (pahaloomuline või healoomuline), on samuti kaalulanguse põhjuseks, mille eripäraks on kaalulangus anoreksia puudumisel. Glükagooni sündroomi korral iseloomustab aneemia normokroomset ja normotsütaarset vormi. Peamised näitajad on madal hemoglobiini ja hematokriti tase. Mõnikord on täheldatud seerumi rauasisalduse langust.

Mis puutub foolhappesse ja B12-vitamiini _, siis nende tase jääb normi piiresse. Teine aneemia tunnus on resistentsus vitamiinravi ja rauapreparaatide suhtes. Tromboos ja emboolia glükagooni korral esinevad 10%-l patsientidest ning pole siiani selge, kas need on sündroomi omadus või on need tingitud kasvajaprotsessist kui sellisest, mida onkoloogilises praktikas üldiselt sageli täheldatakse. Rohkem kui 20%-l patsientidest esineb kõhulahtisust, harva steatorröad. Esimene on tavaliselt perioodiline ja võib ulatuda kergest kuni kurnava toimeni.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnostika glükagonoomid

Enamikul glükagooniga patsientidest on glükagooni tase üle 1000 pg/ml (normaalne on alla 200). Neerupuudulikkuse, ägeda pankreatiidi, raske stressi ja nälgimise korral võib siiski täheldada hormooni mõõdukat tõusu. Sümptomitega korrelatsioon on vajalik. Patsientidel tuleks teha kõhu kompuutertomograafia ja endoskoopiline ultraheli; kui kompuutertomograafia ei ole informatiivne, võib kasutada magnetresonantstomograafiat (MRI).

Laboratoorsete parameetrite hulgas on eriline koht immunoreaktiivse glükagooni uurimisel. Viimane võib olla kõrgenenud suhkurtõve, feokromotsütoomi, maksatsirroosi, glükokortikoidhüperkortitsismi ja neerupuudulikkuse korral, kuid glükagooni tase, mis ületab selle normi kümneid ja sadu kordi, on praegu teada ainult glükagooni eritavate kõhunäärme kasvajate korral. Teised glükagooni sündroomile iseloomulikud laboratoorsed parameetrid on hüpokolesteroleemia, hüpoalbumineemia ja hüpoaminoatsideemia. Viimasel on eriline diagnostiline väärtus, kuna seda avastatakse peaaegu kõigil patsientidel.

Glükagoonid on tavaliselt suured. Ainult 14% neist ei ületa 3 cm läbimõõtu, samas kui enam kui 30%-l patsientidest on primaarne kahjustus 10 cm või rohkem. Valdaval enamikul juhtudest (86%) on alfarakkude kasvajad pahaloomulised, millest 2/3-l on diagnoosimise ajal juba metastaasid. Kõige sagedamini (43%) avastatakse kasvaja kõhunäärme sabaosas, harvemini (18%) - selle peas. Glükagooni ja selle metastaaside paikne diagnostika ei tekita erilisi raskusi. Selles osas on kõige tõhusamad vistseraalne arteriograafia ja kompuutertomograafia.

Glükagooni eritav kasvaja võib olla osa I tüüpi mitme endokriinse neoplaasia sündroomist. Mõningaid glükagooni sündroomi tunnuseid, näiteks diabeeti või dermatiiti, täheldatakse ka teiste organite enteroglükagooni eritavate kasvajate puhul.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Ravi glükagonoomid

Kasvaja eemaldamine põhjustab sümptomite taandumist. Opereerimatuid kasvajaid, metastaaside esinemist või korduvaid kasvajaid ravitakse streptosotsiini ja doksorubitsiini kombinatsioonraviga, mis vähendab vereringes immunoreaktiivse glükagooni taset, põhjustab sümptomite taandumist ja parandab seisundit (50%), kuid tõenäoliselt ei mõjuta see elulemust. Oktreotiidi süstid pärsivad osaliselt glükagooni sekretsiooni ja vähendavad erüteemi, kuid glükoositaluvus võib samuti väheneda insuliini sekretsiooni vähenemise tõttu.

Oktreotiid viib üsna kiiresti liigse glükagooni kataboolse toime tõttu tekkinud isutuse ja kaalulanguse kadumiseni. Kui ravim on efektiivne, saab patsiendid üle viia pikaajalisele oktreotiidi manustamisele annuses 20–30 mg intramuskulaarselt üks kord kuus. Oktreotiidi võtvad patsiendid peaksid lisaks võtma pankrease ensüüme, kuna oktreotiid pärsib pankrease ensüümide sekretsiooni.

Paikne, suukaudne või parenteraalne tsink põhjustab erüteemi taandumist, kuid erüteem võib taanduda lihtsa hüdratsiooni või aminohapete või rasvhapete intravenoosse manustamise teel, mis viitab sellele, et erüteemi ei põhjusta kindlasti tsingipuudus.

Glükagooniaga patsientide ravi on kirurgiline ja keemiaravi. Veerand kõigist kirurgilistest sekkumistest lõpeb metastaatilise protsessi tõttu uuriva laparotoomiaga, kuid primaarse kahjustuse eemaldamist tuleks igal juhul proovida, kuna kasvaja massi vähenemine loob keemiaravi jaoks soodsamad tingimused. Glükagoonia ravis valitud ravimid on streptosototsiin ja dakarbasiin, mis võimaldavad pahaloomulise protsessi remissiooni säilitada aastaid.