Haematogeenne dissemineeritud kopsutuberkuloos lastel

Praegu on hematogeenselt levinud tuberkuloos haruldane tänu inimkeha suurenenud resistentsusele tuberkuloosi suhtes, spetsiifilise vaktsineerimise ja BCG revaktsineerimise laialdasele kasutamisele ning primaarse tuberkuloosiinfektsiooni õigeaegsele diagnoosimisele lapsepõlves ja noorukieas.

Selle tuberkuloosi vormi korral ilmneb erinevates organites ja kudedes suur hulk hematogeense päritoluga tuberkuloosikoldeid. Iseloomulikud on kopsude fokaalsete muutuste sümmeetria, kopsukoes pikka aega õõnsuste puudumine ja tuberkuloosi ekstrapulmonaalsete lokalisatsioonide kõrge sagedus (võrreldes teiste vormidega). Disemineerunud tuberkuloosi vormide tekkele eelneb primaarse tuberkuloosiinfektsiooni periood ja tuberkuloosikolde läbimurre vereringesse koos veresoonte samaaegse sensibiliseerimisega. Haiguse tekkeks on oluline immuunsuse vähenemine ebasoodsate mõjude (insolatsioon, alatoitumus, vahelduvad infektsioonid ägenemise ajal jne) mõjul. Primaarse tuberkuloosi bakteremieemia allikaks on reeglina intratorakaalsed lümfisõlmed, kust MBT siseneb rindkere lümfijuha kaudu kägiveeni, südame paremasse ossa, kopsu- ja seejärel süsteemsesse vereringesse. A. I. Abrikosov nimetas seda teed lümfohematogeenseks. Kui MBT satub süsteemsesse vereringesse, luuakse tingimused protsessi üldistumiseks, mille käigus moodustuvad mitmed tuberkuloossed kühmud peaaegu kõigis organites ja kudedes. Väikelastel esineb haigus sageli üldise miliaarse tuberkuloosi vormis, kui lisaks kopsudele on mõjutatud ka teised organid. Tuberkuloosi sekundaarsete vormide levikuallikaks võivad olla kopsud, luud, neerud ja muud organid.

Kliiniliste sümptomite levimuse ja haiguse kulgu järgi eristatakse ägedaid, subakuutseid ja kroonilisi dissemineerunud tuberkuloosi vorme. Ägedate vormide hulka kuuluvad dissemineerunud tuberkuloos ja äge tuberkuloosne sepsis ehk Landouzi tüfobatsilloos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Tuberkuloosne sepsis

Tuberkuloosne sepsis (tüüfusvorm) algab ägedalt, kõrge kehatemperatuuri ja düspeptiliste häiretega, kulgeb kiiresti, mõnikord välkkiirelt, ja lõpeb 10-20 päeva jooksul surmavalt, kusjuures esile kerkib üldine joove. Patsiendi surma korral leitakse kõigis organites väikesed nekroosikolded, milles on palju mükobaktereid.

Ägedat disseminatsiooni iseloomustab kõigi organite katmine väikeste, hirssilaadsete, sama kuju ja anatoomilise struktuuriga kühmudega. Histoloogiliselt on värsked kolded valdavalt lobulaar-pneumoonilised, kaseoossete muutustega. Vanemad produktiivsed kühmud koosnevad lümfoidsetest, epitelioidsetest ja hiiglaslikest rakkudest, enamasti keskel nekroosiga.

Hematogeense dissemineerunud tuberkuloosi sümptomid lastel

Haigus algab äkki, kehatemperatuur tõuseb kohe 39–40 °C-ni. Uni on häiritud, isu kaob, võimalikud on düspeptilised häired. Ilmneb kuiv köha, mõnikord hoogude kujul. Üks püsivamaid ja patsiendi jaoks valusamaid sümptomeid on väljendunud õhupuudus. Hingamine on pealiskaudne, kuni 50–70 minutis. Nägu on kahvatu, tsüanoos on selgelt väljendunud, eriti huuled ja põsed. Õhupuuduse ja tsüanoosi lahknevus ühelt poolt ning objektiivsete muutuste puudumine kopsudes teiselt poolt peaks alati tekitama kahtlust ägeda dissemineerunud tuberkuloosi suhtes. Lapse üldine seisund on raske, pulss on kiire, võimalik on deliirium ja teadvuse hägustumine. Laste toitumus ja turgor on oluliselt vähenenud, ilmneb perifeerne lümfadeniit, palpeeritakse veidi suurenenud maks ja põrn. Mõnikord tekivad nahale roosad lööbed.

Hematogeense dissemineerunud tuberkuloosi diagnoosimine lastel

Kopsudes on kuulda kastimuslikku löökheli, kergelt nõrgenenud või kähedat hingamist ning suurt hulka väikeseid, niiskeid, subkrepiteerivaid räginaid, mida on kõige parem kuulda paravertebraalsetes piirkondades. MVT-d rögas ei tuvastata. Tuberkuliinitestid on sageli negatiivsed. Anamneesis on sageli märke kokkupuutest tuberkuloosihaigetega. Haiguse tegelik olemus, kui röntgenuuringut pole tehtud, selgub pärast meningeaalsete sümptomite ilmnemist või alles lahkamise käigus. Kui protsess levib meningealmembraanidesse (meningeaalne vorm), tulevad esile seroossele meningiidile iseloomulikud sümptomid. Seetõttu tuleks laiendatud näidustuste kohaselt teha diagnostiline selgroopunktsioon.

Radiograafilisel uuringul saab ägedad dissemineerunud tuberkuloosi vormid jagada rühmadesse vastavalt tuberkuloosikollete suurusele. Lisaks miliaarsetele vormidele esinevad keskmise ja suure fokaalsusega vormid ning mõnikord avastatakse segatüüpi ägedaid disseminatsioone ebaühtlase suurusega tuberkuloosikolletega. Suure fokaalsusega ja segatüüpi disseminatsioonid ägedatel juhtudel on primaarse tuberkuloosi keeruliste vormide ilmingud. Neil on sageli keerulised tekkemehhanismid, mis hõlmavad lümfohematogeenseid ja bronhogeenseid levikuteid. Viimaseid esineb sagedamini subakuutse või kroonilise kuluga disseminatsioonide korral. Radiograafilisel uuringul avastatakse esmalt kopsumustri suurenemine ja põletikuliselt muutunud interstitsiaalse koe täiendavad varjud, seejärel täielik disseminatsioon mööda veresooni. Nende suurus ei ole reeglina suurem kui 2-3 mm või isegi vähem. Neid võrreldakse piltlikult manna või nõelapeaga. Suurim fookuste tihedus on määratud kopsude alumises ja keskmises osas. Oluline tunnus on kopsumustri ammendumine koos peente võrgustike elementide võimaliku avaldumisega. Ainult kopsumustri suured tüved juurte lähedal on jälgitavad piiratud fragmentide kujul, olenemata fookuste suurusest. Väikelaste kopsujuured on reeglina ühelt või mõlemalt poolt laienenud, nende väliskontuurid on hägused, struktuur on redutseeritud ja noorukitel on juured muutumatud või sisaldavad kaltsifikatsioone. Fibroosi määratakse kopsudes, kaltsifikatsioonikoldeid tippudes.

Kroonilisele dissemineerunud tuberkuloosile on iseloomulikud järgmised sümptomid:

• sümmeetriline kahjustus peamiselt kopsude ülemistes osades;
• valdavalt kortikopleuraalsed ja dorsaalsed muutuste lokaliseerimised:
• kalduvus kahjustuste produktiivsele iseloomule;
• peene retikulaarse skleroosi areng;
• madal kalduvus õõnsuste tekkeks;
• emfüseemi areng;
• õhukeseinalised sümmeetrilised koopad;
• parema südame hüpertroofia;
• protsessi ekstrapulmonaalsete lokaliseerimiste olemasolu.

Morfoloogiliste muutuste mitmekesisus määrab ka kliiniliste sümptomite mitmekesisuse. Haigus võib alata ägedalt, gripi varjus. Sagedamini hiilib haigus aga järk-järgult ülespoole, subjektiivsed kaebused ei ole iseloomulikud ja on väga erinevad. Kaebuste rohkus on tingitud autonoomse ja endokriinsüsteemi erinevatest häiretest. Lapsed kurdavad väsimust, peavalu, südamepekslemist, valu rinnus, isutust ja unepuudust, köha, enamasti kuiva, mõnikord vähese röga eritumisega. Laps on kõhn, kahvatu, ärritunud, tal on alati õhupuudus, mis tõuseb igasuguse füüsilise aktiivsuse korral. Kehatemperatuur on sageli subfebriilne, kuid võib olla ka palavikuga. Tuberkuliinitestid on positiivsed, mõnikord hüperergilised. MBT-d avastatakse mitte sagedamini kui 25% juhtudest ja ainult perioodiliselt. Hemoptüüs on haruldane. Haiguse algstaadiumis on kopsudes füüsilised muutused väga napid. Need suurenevad protsessi edenedes. Löökheli on kopsude ülemistes osades lühenenud ja alumistes osades kastikujuline. Hingamine on ebaühtlane, kohati bronhiaalne või kähe, kohati nõrgenenud. Mõlemal pool on kuulda väikseid niiskeid räginaid ja kavernide moodustumise korral keskmise või suure mulliga hingamist. Leukotsütoos on mõõdukalt väljendunud, leukotsüütide valemi nihkumine vasakule, lümfopeenia, monotsütoos ja ESR suurenemine. Kroonilise dissemineerunud tuberkuloosi korral omandab protsess kiulise-kavernoosse tuberkuloosi tunnused, ägenedes kevad-sügisperioodil ja ebasoodsa tulemusega.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diferentsiaaldiagnostika

Enamasti on dissemineerunud tuberkuloosi pilt üsna tüüpiline ega tekita diagnoosimisel erilisi raskusi. Lastepraktikas on aga juhtumeid, kus dissemineerunud tuberkuloosi on väga raske eristada paljudest haigustest: põletikulisest mittespetsiifilisest (fokaalne bronhopneumoonia, bronhioliit, tsüstiline tsirroos).

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Fokaalne kopsupõletik

Dissemineerunud tuberkuloosi diferentsiaaldiagnostikat teostatakse peamiselt mittespetsiifilise kopsupõletiku korral. Kopsupõletikuga patsientidel jäävad tuberkuliinireaktsioonid kas normergiliseks või muutuvad negatiivseks. Tavalist fokaalset kopsupõletikku iseloomustab ägedam algus, üldise seisundi suurem raskusaste ja joobeseisundi sümptomite terav väljendus. Kopsude füüsilisel läbivaatusel kopsupõletiku korral ilmnevad selgemad auskultatoorsed andmed (võrreldes tuberkuloosiga). Mittespetsiifilise põletiku korral hemogrammi muutusi iseloomustab kõrge leukotsütoos, leukotsüütide valemi väljendunud nihe vasakule ja kõrge ESR. Ühe kopsu fokaalsed muutused viitavad pigem mittespetsiifilisele protsessile; kopsupõletiku korral paiknevad fokaalsed muutused kopsude kesk- ja alaosas ning tipud jäävad tavaliselt muutumatuks. Mittespetsiifilise kopsupõletiku korral on röntgenülesvõttel fookuste iseloom enam-vähem sama, nende suurus on tuberkuloosiga võrreldes mõnevõrra suurem, kontuurid on hägusemad, need määratakse väljendunud interstitsiaalse põletiku taustal. Subakuutse ja kroonilise disseminatsiooni korral avastatakse kopsudes sageli õõnsusi. Tüsistusteta kopsupõletiku korral neelduvad fokaalsed varjud, jätmata jälgi. Mittespetsiifilise põletiku radiograafiline pilt on dünaamilisem (võrreldes tuberkuloosiga). Õigeaegse ravi korral imenduvad fokaalsed varjud lühikese aja jooksul (7-10 päeva). Kopsupõletiku korral laienevad kopsujuured sageli mõlemale poole reaktiivse adeniidi rada pidi, nende kontuurid on hägused. Subakuutse ja kroonilise disseminatsiooniga patsientidel röga uurimisel on mõnel juhul võimalik tuvastada MBT-d.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Bronhioliit

Bronhioliit tekib kõige sagedamini ägedate respiratoorsete viirusinfektsioonide korral, kuid seda võivad põhjustada ka teised viirused. Bronhioliit on väikseimate bronhide ja bronhioolide laialt levinud kahjustus, mis viib hingamisteede raske obstruktsiooni tekkeni, tavaliselt koos märkimisväärse hingamispuudulikkuse tekkega. Bronhioliiti esineb kõige sagedamini alla 2-aastastel lastel kevad- ja talvekuudel puhangutena, juhuslikke juhtumeid registreeritakse kogu külmhooaja jooksul.

Erinevalt ägedast dissemineerunud tuberkuloosist eelneb bronhioliidile hingamisteede viirusinfektsioon. Bronhioliidiga laste kehatemperatuur langeb sageli mõne päeva pärast normaalseks, ägeda dissemineerunud vormi korral püsib kõrge palavik pikka aega. Bronhioliidiga lapse kopsude auskultatsioonil ilmneb rohke peene mulliga ja kuiv vilistav hingamine; radioloogiliselt on nähtavad väikesed, kohati ühinevad, pesastunud infiltratsioonialad peamiselt juurepiirkonnas ja allpool. Nende patoloogilise anatoomilise aluse loovad osaliselt fibriin-rakulised korgid, mis blokeerivad bronhioolide valendikku ja põhjustavad piiratud atelektaasi, osaliselt lobulaar-pneumoonilised muutused, mis sageli kaasnevad bronhioliidiga. Võimalik on ka bronhioolide seinte rakuline infiltratsioon. Radioloogilisi muutusi ja auskultatoorseid andmeid bronhioliidi korral iseloomustab väljendunud dünaamilisus.

[ 27 ], [ 28 ]

Tsüstiline fibroos

Tsüstiline fibroos on autosoom-retsessiivne haigus. Seda iseloomustab kõhunäärme tsüstiline degeneratsioon, soolestiku, hingamisteede ja teiste näärmete (higi, pisara-, süljenäärmete jne) täielik kahjustus, mis on tingitud nende erituskanalite ummistumisest viskoosse eritisega. Dissemineeritud tuberkuloosi diferentsiaaldiagnostika läbiviimisel tuleb arvestada, et tsüstilise fibroosiga lapsed hakkavad haigestuma juba esimestel elukuudel. Haiguse kopsuvormi korral tekib väikelastel köha, mis võib olla sarnane läkaköhaga või olla kare metallik varjundiga. Bronhide eritise suurenenud viskoossuse tõttu on röga raskesti eritatav, mistõttu köha lõpeb sageli oksendamisega. Dissemineeritud tuberkuloosi vormide korral sarnast köha ei täheldata. Kopsudes on kuulda mitmesuguseid märga ja kuiva räginaid, mis on põhjustatud nii bronhide obstruktsioonist, lima, mäda kui ka nakkusprotsessist. Kroonilise bronhopulmonaalse patoloogia nähtused progresseeruvad pidevalt. Ilmnevad õhupuudus, tsüanoos, kopsu-südamepuudulikkuse sümptomid, sõrmede küünefalangide paksenemine. Röntgenuuringul, erinevalt dissemineerunud tuberkuloosi vormidest, võivad tsüstilise fibroosi korral muutuste lokaliseerimine olla erinev, protsess on sageli hajus. Kõige sagedamini kannatab parema kopsu ülemine lobe. Bronhiidi domineeriv pilt jämedate rakuliste-lineaarsete struktuuridega võimendatud ja deformeerunud mustri kujul võib olla taustaks heterogeensete lokaalsete (fokaalsete) muutuste tekkele.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]