G-hepatiit

Viirushepatiit G on parenteraalse levikuga viirusinfektsioon, mis esineb asümptomaatiliselt.

RHK-10 kood

Pole krüpteeritud.

G-hepatiidi epidemioloogia

Epidemioloogilised andmed ja kliinilised vaatlused näitavad, et viirushepatiit G on infektsioon, mille patogeeni ülekandemehhanism on parenteraalne. Nüüdseks on kindlaks tehtud, et HGV RNA-d tuvastatakse sageli isikutel, kes on läbinud vereülekandeid ja parenteraalseid sekkumisi (tuvastatud 20,8%-l uuritutest). HGV RNA-d tuvastatakse harva vabatahtlikel doonoritel (1,3%) ja palju sagedamini neil, kes regulaarselt verd loovutavad (12,9%). Sellisel juhul kandub patogeen edasi vere või selle saaduste kaudu. Erinevates riikides kogutud veretoodete valmistamiseks mõeldud kaubandusliku plasma testimisel tuvastati HGV RNA 7–40%-l plasmaproovidest.

Raskeveokid on laialt levinud ilma oluliste vanuseliste või sooliste erinevusteta: Saksamaal - 2–4,7% elanikkonnast, Venemaal - 3,3–8, Prantsusmaal - 2–4,2, Itaalias - 1,5, Hispaanias - 3, Hollandis - 0,1–1,5, Jaapanis - 0,9, Iisraelis - 5, Lõuna-Aafrikas - 20, USA-s - 1,5–2%.

Viirus levib ainult parenteraalselt. HGV RNA tuvastatavus on seotud vereülekannete ja rikkaliku parenteraalse anamneesiga. Intravenoossete narkomaanide puhul tuvastatakse viirus 24% juhtudest. Hemodialüüsi saavatel patsientidel on viiruse tuvastamise sagedus vahemikus 3,2–20%. Vabatahtlikel veredoonoritel Ameerika Ühendriikides on HGV-nakkuse osakaal 1–2%, mida peetakse väga kõrgeks näitajaks. Näiteks on HBV ja HCV tuvastamine USA populatsioonis oluliselt madalam. Kodumaiste teadlaste andmetel tuvastatakse G-hepatiidi viirust veredoonoritel sagedusega 3,2–4%, hemodialüüsi saavatel patsientidel 28%, somaatiliste patsientide puhul 16,7%, HCV-nakkusega patsientidel 24,2% ja hemofiiliaga patsientidel 28% juhtudest.

On tõendeid seksuaalse ja vertikaalse nakkuse levikutee olemasolu kohta. C. Trepo jt (1997) andmetel on HG-vireemia esinemissagedus Prantsusmaal sugulisel teel levivate haiguste (süüfilis, HIV-nakkus, klamüüdia) all kannatajate seas vastavalt 20, 19 ja 12%, mis osutus kõrgemaks kui kogu populatsioonis. K. Stark jt (1996) viitavad andmetele, et HGV RNA tuvastamise sagedus homoseksuaalsetel ja biseksuaalsetel inimestel, kes ei tarvita narkootikume, on Saksamaal 11%, mis on kõrgem kui kogu populatsioonis; samal ajal oli HGV RNA tuvastamise sagedus suurem inimestel, kellel oli suurem arv seksuaalpartnereid. HGV vertikaalse levikutee olemasolu on praegu uurimisel. Kirjanduse andmed näitavad, et HGV-positiivsete emade lastel tuvastatakse HGV RNA 33,3–56% juhtudest ja viiruse edasikandumine ei sõltu HGV RNA tiitrist ema vereseerumis. Samal ajal olid operatiivse sünnituse (keisrilõike) tulemusel sündinud lapsed HGV RNA-negatiivsed ning mõned loomulikul teel sündinud lapsed, kellel oli elu esimestel päevadel ja nädalatel HGV RNA-negatiivsus, muutusid hiljem HGV RNA-positiivseks. Lisaks ei tuvastatud HGV-d nabanööri verest. Kõik see viitab suuremale sünnieelse ja -järgse infektsiooni tõenäosusele.

Uuring viidi läbi erinevate maksahaigustega (äge ja krooniline hepatiit, autoimmuunne hepatiit, primaarne biliaarne tsirroos, hepatotsellulaarne kartsinoom jne) patsientide vereplasma ja seerumiga maailma eri paigus.

Peaaegu kõik maksahaigused olid seotud HG-vireemia juhtudega. HGV RNA-d tuvastati kõige sagedamini CHC-ga patsientidel (18-l 96-st Euroopa patsiendist); harvemini kroonilise hepatiitiga patsientidel (ei A-, B- ega C-hepatiit).

(6-l 48-st Lõuna-Ameerika patsiendist, 9-l 110-st Euroopa patsiendist), samuti autoimmuunse (5-l 53-st Euroopa patsiendist) ja alkohoolse hepatiidiga (5-l 49-st Euroopa patsiendist) patsientidel.

Venemaa kliinikute sõnul tuvastatakse HGV RNA-d krooniliste maksahaigustega patsientide vereseerumis väga sageli (26,8% juhtudest).

CHB-ga patsientide seas tuvastati samaaegselt HGV-vireemiaga isikuid, kuid selline kombinatsioon oli oluliselt haruldasem kui kroonilise HCV-nakkuse ja HGV-nakkuse kombinatsioon.

Pärast НСV avastamist pakuvad suurt huvi НСV RNA testimise tulemused parenteraalse infektsiooni riskirühmades ja vabatahtlikel doonoritel.

HG vireemia esinemissagedus parenteraalse infektsiooni kõrge riskiga patsientidel ja vabatahtlikel doonoritel (linnen J. jt, 1996)

Uuritavate kontingent	Piirkond	Uuritavate arv	Raskeveokite avastamise määr
			Raskeveokite koguarv	Ainult raskeveokid	HGV+ HBV	Raskeveokitega hepatiit + HCV	HBV + HCV
Parenteraalse infektsiooni kõrge riskiga patsientide rühmad
Hemofiilid	Euroopa	49	9	0	0	8	1
Aneemiaga patsiendid	Euroopa	100	18	11	1	6	0
Narkomaanid	Euroopa	60	20	6	1	11	2
Vabatahtlikud annetajad
Veredoonorid	USA	779	13	13	0	0	0
Doonorid, kellelt on välistatud värske vere annetamine (ALAT > 45 VI U/ml)	USA	214	5	4	0	0	1
Doonorid, kellelt on keelatud verd külmutamiseks loovutada (ALAT >45 RÜ/ml)	USA	495	6	4	0	1	1

Esitatud andmetest nähtub, et HG-vireemiat avastatakse ligikaudu sama sagedusega nii hemofiiliahaigetel (9 patsiendil 49-st) kui ka aneemiaga patsientidel (18 patsiendil 100-st), kes saavad mitu vereülekannet.

Narkosõltlaste seas on iga kolmandal inimesel HGV-nakkus. Lisaks on kõigis riskirühmades märkimisväärne arv patsiente, kellel on segainfektsioon, mille on põhjustanud kaks ja mõnikord isegi kolm hepatotroopset viirust. Kõige levinum kombinatsioon on HGV ja HGV-nakkuse kujul.

Doonorivere sõeluuringu tulemused on huvitavad. Vabatahtlikud doonorid võib jagada kahte kategooriasse. Esimesse kategooriasse kuulusid doonorid, keda peeti terveks ja kelle verd kasutati vereülekanneteks. Teise kategooriasse kuulusid teised doonorid, kelle seerumis oli suurenenud ALAT aktiivsus (üle 45 U/l) ja seetõttu nad vereannetamisest välja jäeti.

Testimise tulemusena selgus, et 779 esimese kategooria doonori seas oli 13-l (1,7%) HGV RNA suhtes positiivne vereseerum.

Samal ajal tuvastati teise kategooria doonorite (709 inimest) seas ligikaudu sama sagedusega - 1,5% juhtudest (11 inimest) HGV RNA esinemisega seerumeid.

Sellest tulenevalt oli nii normaalse kui ka kõrgenenud transaminaaside aktiivsusega vereseerumis doonorite seas sama palju HG-vireemiaga inimesi, kes on võimelised vereülekande ajal retsipientidele G-hepatiidi viirust edasi kandma.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

G-hepatiidi põhjused

G-hepatiidi viirus (HGV GBV-C) kuulub flaviviiruste perekonda. See avastati 1995. aastal kirurgi verest, kellel oli teadmata etioloogiaga äge viirushepatiit. Selle genoom koosneb üheahelalisest RNA-st: struktuurgeenid asuvad ühes otsas (regioon 5) ja mittestruktuurgeenid teises otsas (regioon 3). HGV RNA pikkus varieerub 9103 kuni 9392 nukleotiidi. Erinevalt HCV RNA-st puudub HGV-l hüpervariaabel piirkond, mis vastutab genotüüpide mitmekesisuse eest. Viirusel võib olla kolm genotüüpi ja mitu alatüüpi.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

G-hepatiidi patogenees

HGV püsivuse patobioloogilisi tunnuseid inimestel ei ole veel uuritud, mis on tingitud selle hiljutisest tuvastamisest, viirushepatiidi G madalast esinemissagedusest ja sagedasest koinfektsioonist viirushepatiidi B, viirushepatiidi C ja viirushepatiidi D-ga. Viiruse replikatsiooni koht organismis ei ole veel kindlaks tehtud, kuigi HGV RNA-d on tuvastatud perifeerse vere lümfotsüütides, sealhulgas ka selle puudumisel seerumis. Viimastel aastatel on näidatud, et HIV-nakkusega patsientidel viib HGV kadumine kroonilise C-hepatiidi interferoonravi ajal oodatava eluea lühenemiseni ja varasema surmani AIDS-i staadiumis. HIV-nakkusega patsientide suremuse analüüs selles haiguse staadiumis näitas usaldusväärselt suuremat suremust patsientide seas, kellel ei olnud HGV viirust, ja eriti nende seas, kes kaotasid selle viiruse vaatlusperioodil. Arvatakse, et G-viirus blokeerib HIV-patogeeni juurdepääsu rakku. Oletatavat substraati (CCR5 valk) ja blokeerimismehhanismi ei ole kindlaks tehtud.

Probleemi oluliseks aspektiks on tõendid HGV võime kohta põhjustada ägedat ja kroonilist hepatiiti. Võttes arvesse selle tekitaja avastamist ägeda ja kroonilise maksakahjustusega patsientidel, kellel on seronegatiivsus teiste hepatiidiviiruste suhtes, võib eeldada, et G-hepatiidi viirusel on selline võime. Siiski puuduvad veel selged tõendid ja olemasolevad kaudsed andmed on vastuolulised.

On teada, et parenteraalselt organismi sattudes ringleb viirus veres. HGV RNA-d hakatakse vereseerumis tuvastama 1 nädal pärast nakatunud verekomponentide transfusiooni. Vireemia kestus vastab maksimaalsele vaatlusperioodile - 16 aastat. Püsiva HGV-nakkusega patsientide enam kui 9-aastased uuringud on näidanud, et täheldatakse nii kõrgeid (kuni 107/ppm) kui ka madalaid (kuni 102/ml) RNA tiitreid, kusjuures tiitrid võivad uuringuperioodi jooksul püsida konstantsena või täheldada nende suuri kõikumisi (kuni kuus suurusjärku), samuti HGV RNA perioodilist kadumist seerumiproovides.

HGV RNA-d tuvastati maksakoes (Kobayashi M. jt, 1998). Selgus aga, et mitte igal kinnitatud HG vireemia juhul ei tuvastatud maksas HGV RNA-d. Kirjanduses on selle äärmiselt olulise teema kohta aga väga vähe teavet. In vitro uuringud on näidanud, et viirus siirdatakse hepatotsüütide ja hepatoomi rakukultuuridele ning ei replitseeru lümfoomi rakukultuuridel. Primaatide eksperimentaalne nakatumine HGV-ga ei põhjusta šimpansidel maksakahjustusi, samas kui marmosettidel tuvastati intralobulaarseid nekrootilis-põletikulisi muutusi ja kahjustatud traktide põletikulist infiltratsiooni.

CHO rakkudel kultiveeritud HG viirusest eraldati ja osaliselt puhastati E2 valk, mille põhjal valmistati ELISA test HGV-anti-E2 antikehade tuvastamiseks vereseerumis. Uuringud on näidanud, et anti-E2 ilmuvad patsientide vereseerumisse pärast HGV RNA kadumist nende vereseerumist ja selle etioloogiaga hepatiidist paranemist.

G-hepatiidi viiruse antikehad on antikehad HGV klassi IgG pinnaglükoproteiini E2 vastu ja neid nimetatakse praegu anti-E2 HGV-deks. Neid saab veres tuvastada suhteliselt lühikest aega samaaegselt HCV RNA-ga, kuid seejärel RNA HGV kaob ja vereseerumis tuvastatakse ainult anti-E2 HGV. Seega toimib anti-E2 HGV markerina organismi taastumisest G-hepatiidi viirusest.

G-hepatiidi sümptomid

Praeguseks on kirjeldatud ägeda viirushepatiidi C juhtumeid. Haigus esineb nii suurenenud aminotransferaaside aktiivsuse ja järgneva HGV RNA tuvastamisega patsientide vereseerumis kui ka asümptomaatilisel kujul. Tõenäoliselt võib see patoloogia esineda ka fulminantse hepatiidi vormis, kuna ligikaudu pooled selle nosoloogia juhtudest ei ole seostatavad ei viirushepatiit A-ga ega viirushepatiit E-ga. Siiski on G-hepatiidi viiruse roll fulminantse infektsioonivormi tekkes vastuoluline ja pole täpselt kindlaks tehtud.

Äge G-hepatiit võib kalduda krooniliseks muutuma. HGV RNA tuvastamise sagedus krüptogeense kroonilise viirushepatiidiga patsientidel on 2–9%. Lääne-Aafrikas on need arvud veelgi kõrgemad. Tuleb märkida, et see patogeen nakatub kõige sagedamini viirustega B, C ja D, eriti riskirühma kuuluvatel patsientidel (parenteraalne, seksuaalne ülekanne). Selle esinemine teiste krooniliste hepatiitidega patsientidel ei mõjuta haiguse sümptomeid ja raskust, haiguse tulemust, sealhulgas viirusevastase ravi tulemusi.

Vaatamata ülaltoodud andmetele on HGV roll kliiniliselt oluliste ja väljendunud hepatiidi vormide tekkes endiselt vaieldav ja küsitav. Normaalne ALAT aktiivsus ja muude hepatiidi tunnuste puudumine viirusega nakatunud inimestel tõestavad seda taas kord. HGV avastamise kõrge sagedus hepatotsellulaarse kartsinoomiga patsientidel on ilmselt seotud HCV koinfektsiooni sagedusega.

Võttes arvesse epidemioloogiliste uuringute tulemusi, kuigi need on endiselt piiratud, võib väita, et HGV-nakkuse avastamine on kombineeritud laia valikuga maksakahjustustega: ägedast tsüklilisest hepatiidist ja kroonilistest vormidest kuni asümptomaatilise kandluseni.

H. Alteri jt (1997) uuring näitas, et ligikaudu 15%-l HGV-ga nakatunud vere retsipientidest ei esine hepatiidi kliinilisi ja biokeemilisi tunnuseid.

Samade teadlaste sõnul oli mõnel väljakujunenud hepatiidi juhul, kui vereseerumis tuvastati ainult HGV ja teisi teadaolevaid hepatotroopseid viiruseid ei tuvastatud, ALAT aktiivsuse suurenemine ebaoluline ning tuvastatava HGV RNA taseme ja ALAT väärtuste vahel praktiliselt puudus seos.

Teised uuringud (Kobavashi M jt, 1998, Kleitmian S., 2002) näitavad aga selget seost HGV RNA tuvastamise ja ägeda hepatiidi kliiniliste ja biokeemiliste ilmingute vahel.

Kirjanduses on toodud üksikuid kirjeldusi ägeda G-hepatiidi juhtudest. Nii tuuakse J. Lumeni jt (1996) publikatsioonis graafiline näide G-hepatiidi arengust pärast vereülekannet patsiendil, kellele tehti operatsioon vereülekandega.

Neli nädalat pärast operatsiooni täheldati patsiendil ALAT aktiivsuse suurenemist, saavutades haripunkti 170 U/ml (normaalne 45 U/ml) 12 nädalat pärast operatsiooni. 1 kuu pärast normaliseerus transaminaaside aktiivsus ja püsis samaks järgmise 17 vaatluskuu jooksul ja kauemgi. A- ja B-hepatiidi viiruste seroloogiliste uuringute tulemused.

C olid negatiivsed, samas kui ALAT aktiivsuse suurenemise ajal ja seejärel selle normaliseerumise taustal tuvastati patsiendi vereseerumis PCR-meetodil HGV RNA. Negatiivsed HGV tulemused registreeriti püsivalt normaalsete ALAT aktiivsuse näitajatega 62. ja 84. vaatlusnädala vahel (11 kuud pärast ALAT aktiivsuse langust).

Sellele patsiendile üle kantud doonorseerumi retrospektiivne uuring näitas HGV RNA olemasolu.

38 sporaadilise mitte-A- ja mitte-E-hepatiidiga patsiendi vereseerumite skriinimisel neljast USA osariigist (perioodiks 1985–1993) tuvastati HGV RNA 5-l (13%) ja 107 ägeda C-hepatiidiga patsiendil 19-l (18%). Hepatiit G kliinilise pildi võrdlus monoinfektsioonina C- ja G-hepatiidi viiruste põhjustatud koinfektsiooni pildiga ei näidanud nende vahel erinevusi (Alter M. jt, 1997). Ka teised uuringud ei ole näidanud HG-viirusinfektsiooni olulist mõju viirushepatiidi A, B ja C kulgemisele kombineeritult.

Samal ajal avastatakse G-hepatiidi viirust oluliselt sagedamini B- või C-hepatiidi (ägeda ja kroonilise) patsientide veres. Seega oli HGV-positiivseid 1 39-st ägeda B-hepatiidiga patsiendist (2,6%), 4 80-st kroonilise B-hepatiidiga patsiendist (5%), 5 57-st kroonilise C-hepatiidiga patsiendist (18,8%) ja 1 6-st kroonilise B+-C-hepatiidiga lapsest.

G-hepatiidi diagnoosimine

Äge või krooniline viirushepatiit C diagnoositakse pärast seda, kui on välistatud muud hepatiidi etioloogilised põhjused. HGV tuvastatakse praegu pöördtranskriptsiooni PCR-amplifikatsiooni abil. Kaks ettevõtet, Boehring Mannheim Gmbh ja ABBOTT, toodavad HGV RNA tuvastamiseks testsüsteeme, kuid neid soovitatakse kasutada ainult teaduslikuks uurimistööks. Paljud laborid, sealhulgas Venemaa laborid, kasutavad oma süsteeme. Nad suudavad tuvastada lahknevusi HGV RNA vereseerumi testide tulemustes. On välja töötatud ensüümimmunoanalüüs, mis suudab tuvastada seerumis E2 valgu suhtes anti-HGV klassi IgG olemasolu, mis võib olla humoraalse vastuse peamine sihtmärk. Katsed luua anti-E2 klassi IgM tuvastamiseks testsüsteem on seni ebaõnnestunud. Uuringud on näidanud, et anti-E2 tuvastatakse, kui HGV RNA vereseerumist puudub. Veredoonoritel on anti-E2 tuvastamise sagedus madal (3–8%), plasmadoonoritel palju kõrgem (34%) ja kõrgeim sagedus on täheldatud narkomaanidel (85,2%). Esitatud andmed näitavad selle infektsiooni spontaanse paranemise suurt sagedust.

HG viirusnakkuse spetsiifiline diagnostika põhineb HGV RNA tuvastamisel vereseerumis PCR-i abil. PCR-is kasutatavad praimerid on spetsiifilised viirusgenoomi 5NCR, NS3 nNS5a piirkondadele, kuna need on kõige konservatiivsemad. HGV PCR-i praimereid toodavad Abbott (USA) ja Boerhmger Mannheim (Saksamaa). Kodumaistest ettevõtetest toodavad HGV PCR-i praimereid Amplisens (Epidemioloogiakeskus) ja mitmed teised.

Teine HGV-nakkuse diagnoosimise meetod on test HGV pinnaglükoproteiini E2 antikehade tuvastamiseks. ELISA-l põhinevalt on loodud testsüsteemid anti-E2 HGV tuvastamiseks, näiteks Abbotti (USA) testsüsteem.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diferentsiaaldiagnostika

Kuna puuduvad veenvad andmed HGV võimaliku rolli kohta kliiniliselt oluliste hepatiidi vormide tekkes inimestel, jäävad diferentsiaaldiagnoosi küsimused lahtiseks ning HGV RNA tuvastamise diagnostiline väärtus on endiselt ebaselge.

[ 23 ], [ 24 ]

G-hepatiidi ravi

Viirushepatiidi C ägeda faasi avastamisel tuleb rakendada samu ravimeetodeid nagu ägedate HBV- ja HCV-infektsioonide korral. Kroonilise B-hepatiidi ja kroonilise C-hepatiidiga patsientidel, kes olid samaaegselt nakatunud HGV-ga, tuvastati interferoonravi ajal patogeeni tundlikkus nii selle ravimi kui ka ribaviriini suhtes. Ravi lõpuks ei tuvastanud 17–20% interferooniga ravitud patsientidest veres HGV RNA-d. Positiivne ravivastus oli seotud madala RNA tasemega vereseerumis enne ravi algust. Vaatamata saadud andmetele ei ole kroonilise viirushepatiidi C raviskeemi välja töötatud.