Laryngeuse armide stenoos: põhjused, sümptomid, diagnoos, ravi

Kõri armi stenoos on üks kõri mittespetsiifiliste ja spetsiifiliste nakkushaiguste (abstsessid, flegmoon, igemed, tuberkuloidid, luupus jne) ning selle vigastuste (haavad, nüri trauma, põletused) sagedasemaid tüsistusi, mis põhjustavad kõri armi obstruktsiooni ja kroonilise hingamispuudulikkuse sündroomi teket.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Mis põhjustab kõri armi stenoosi?

Kõri tsikatrikaalse stenoosi põhjused võib jagada kolme kategooriasse:

1. traumajärgne, õnnetuse tagajärjel tekkinud ja operatsioonijärgne (iatrogeenne);
2. kroonilised põletikulised haavandilis-nekrootilised protsessid;
3. ägedad põletikulised protsessid.

Kõri armstenoos võib tekkida selle trauma ja vigastuse tagajärjel, eriti kui kõri kõhred ja nende fragmendid, mis moodustavad selle skeleti, on kahjustatud ja nihkunud. Sekundaarne perikondriit ja kondriit, mis tekivad kõri lahtiste haavade või kõri kahjustuse korral söövitavate vedelikega, lõppevad sageli nekroosiga, kõri seinte kokkuvarisemise ja armstenoosiga. Nagu kliiniline praktika näitab, ei takista isegi õigeaegne kompleksse ravi, sealhulgas kõige kaasaegsemate antibiootikumide kasutamine, alati traumajärgseid tüsistusi, mis viivad kõri armstenoosini.

Teine mitte vähem levinud kõri armstenoosi põhjus on kirurgilised sekkumised. Seega võib türeotoomia (larüngofissure), mida tehakse kordektoomia korral häälepaela närvi paralüüsi või in situ vähi korral, või osaline larüngektoomia lõppeda kõri armstenoosiga, eriti kui patsiendil on eelsoodumus keloidsete armide tekkeks.

Lämbumise korral erakorralise abi osutamisel teostatavad kirurgilised sekkumised (trahheotoomia, konikotoomia jne) võivad põhjustada kõri ja hingetoru rasket stenoosi, mis takistab dekanulatsiooni. C. Jacksoni andmetel tekib 75% kõri ja hingetoru stenoosist sel viisil kõri ja hingetoru kiireloomuliste kirurgiliste sekkumiste tagajärjel. Kõri armstenoosi võib põhjustada ka kahjustus, mis tekib hingetoru intubatsiooni ajal, kui intubatsioonitoru on kõris ja hingetorus kauem kui 24–48 tundi. Sellist stenoosi soodustavad ägedad nakkushaigused, mis kahjustavad kõri (difteeria, leetrid, sarlakite palavik, herpangina jne), mille korral tekivad eriti varakult kõris sügavad lamatised koos perihondriumi kahjustusega. Need tüsistused on eriti levinud lastel, kelle kõri on piisavalt kitsas, et mahutada intubatsioonitoru pikka aega.

Sageli võib trahheotoomia toru, isegi kui trahheotoomia tehti lege artis, põhjustada lamatiste, haavandite, granulatsioonide teket, eriti nn suprakraniaalset kannust, mis tekib toru rõhu tagajärjel hingetoru esiseinale, mis lähenedes hingetoru tagaseinale põhjustab viimase valendiku ahenemist.

Mõnel juhul tekivad selles piirkonnas granulatsioonid, mis blokeerivad täielikult hingetoru valendiku trahheotoomia toru kohal. Nende granulatsioonide esinemine on sageli tingitud trahheostoomia ja kanüüli ebapiisavast hooldusest, kuna neid ei asendata õigeaegselt ega puhastata süstemaatiliselt. Pikendatud kanüüli kasutamine võib esile kutsuda krikoarütenoidsete liigeste anküloosi ja lastel kõri arengu hilinemist.

Kõri armstenoos võib tekkida plaaniliste kirurgiliste sekkumiste või keemilise või diatermilise kauteriseerimise tagajärjel. See stenoos on eriti levinud pärast kõri papilloomide eemaldamist väikelastel. On täheldatud, et endolarüngeaalse laseroperatsiooni kasutamisel on soodsam mõju operatsioonijärgsele haavaprotsessile. Kõri ulatuslike kiiritusdooside kasutamine pahaloomuliste kasvajate korral, mis põhjustavad kiiritusepiteliiti, on sageli komplitseeritud kõri armstenoosi tekkega. Kroonilised haavandilis-proliferatiivsed protsessid kõris on praegu haruldased ja ei põhjusta nii sageli kõri armstenoosi. Kui need protsessid aga toimuvad, jätavad nad maha sügavad kahjustused, millega kaasneb kõri massiivne armistumine ja ulatuslik stenoos. Kõri armstenoosi tekkimise kõige olulisem tegur on igemeprotsess süüfilise tertsiaarsel perioodil. Haavandilised igemed jätavad pärast paranemist maha sügavad armid, mis tekivad kõri vestibüülis või subglottises ruumis. Sarnaseid muutusi põhjustavad nii produktiivsed kui ka haavandilis-proliferatiivsed kõrituberkuloosi vormid. Kõri luupus jätab aga arme peamiselt kõripealise piirkonda, samas kui kõriõõne stenoos esineb väga harva. Kõri armstenoosi põhjuseks on skleroom.

Kõri tsikatrikaalse stenoosi levinud põhjus on banaalsed põletikulised protsessid, millega kaasneb submukosaalse kihi ja perikondriumi kahjustus.

Harvadel juhtudel esineb kõri armistumine teatud nakkushaiguste (difteeria, tüüfus ja tüüfus, gripp, sarlakid jne) kõri ilmingute tüsistusena, mida täheldati palju sagedamini antibiootikumide eelse perioodi jooksul.

Kõri armi stenoosi patoloogiline anatoomia

Tavaliselt esineb kõri armstenoos selle organi kitsamates osades, eriti häälepaelte tasandil ja subglottises ruumis ning kõige sagedamini lastel. Kõige sagedamini tekib kõri armstenoos proliferatiivsete protsesside tagajärjel, mille tulemusel tekib sidekude, mis muundub kiuliseks koeks, millel on arengu käigus kalduvus kiudude ja ümbritsevate anatoomiliste struktuuride kokkutõmbumisele. Kui alteratiivne protsess mõjutab ka kõri kõhresid, siis need deformeeruvad ja varisevad kõri valendikku, moodustades eriti tugevad ja massiivsed armid. Kergemate kõri armstenoosi vormide korral häälepaelte tasandil need immobiliseeritakse ja kõri liigeste kahjustuse korral tekib nende anküloos, samas kui hingamisfunktsioon võib jääda rahuldavaks, kuid hääle teke on järsult mõjutatud.

Pärast põletikulise protsessi (haavandumine, granulatsioon, spetsiifilised granuloomid) vaibumist tekivad põletikukohas reparatiivsed protsessid, mis on põhjustatud fibroblastide ilmnemisest ja tiheda armkoe moodustumisest. Armkoe raskusaste sõltub otseselt kõri kahjustuse sügavusest. Eriti väljendunud kõri armkoe stenoos tekib pärast kondroperikondriiti. Mõnel juhul võivad kõri kroonilised põletikulised protsessid põhjustada selle armkoe stenoosi teket ilma eelneva haavandumiseta. Tüüpiline näide sellest on kõriskleroom, mille infiltraadid paiknevad peamiselt subglottises ruumis. Harvadel juhtudel võib tekkida kõri täielik stenoos, mille käigus moodustub kõlluslik "kork", mis täidab täielikult kõri valendiku ja hingetoru algse osa.

Kõri tsikatrikaalse stenoosi sümptomid

Väiksemad armkoopad kõri eeskojas või epiglottis võivad põhjustada kõri armkoopa stenoosi sümptomeid, nagu perioodiline hääle kähedus, lämbumistunne, mõnikord ärritustunne ja paresteesia, mis põhjustab paroksüsmaalset köha. Kui häälepaelte liikuvus on piiratud teatava adduktsiooniga, võib füüsilise koormuse ajal ilmneda kõri hingamisfunktsiooni puudulikkus (hingeldus). Märkimisväärse kõri armkoopa stenoosi korral tekib kõri hingamisfunktsiooni pidev puudulikkus, mille raskusastet määrab stenoosi aste ja selle arengu kiirus. Mida aeglasemalt kõri stenoos areneb, seda paremini kohaneb patsient tekkiva hapnikupuudusega ja vastupidi. Kui trahheotoomia läbinud patsiendil tekivad hingamispuudulikkuse tunnused, on see valdaval enamikul juhtudel tingitud sisestustoru valendiku ahenemisest eritise kuivamise tõttu. Tuleb meeles pidada, et kõri kompenseeritud armi stenoosi korral võib ägeda banaalse larüngiidi esinemine põhjustada kõri ägedat stenoosi, millel on ettearvamatud tagajärjed.

Kõri endoskoopiline uuring paljastab tavaliselt kõri armi stenoosi erinevaid aspekte; sageli ei õnnestu peegli-larüngoskoopial tuvastada valendikku, mille kaudu hingamine toimub. Lisaks kõri hingamisfunktsiooni kahjustusele täheldatakse sageli ka erineva raskusastmega fonatoorse funktsiooni häireid – alates perioodiliselt esinevast hääle kähedusest kuni täieliku võimetuseni hääldada ühtegi helistikku. Sellistel juhtudel on võimalik ainult sosinal rääkimine.

Kõri tsikatrikaalse stenoosi diagnoosimine

Kõri armstenoosi diagnoosimine iseenesest raskusi ei tekita (anamnees, larüngoskoopia - kaudne ja otsene), raskused võivad tekkida ainult nende põhjuste väljaselgitamisel selgete anamnestiliste andmete puudumisel. Kui ninaneelus ja neelus avastatakse samu muutusi nagu kõris, siis tuleks eeldada, et tuvastatud armnähtused on tingitud süüfilise, luupuse või skleroomprotsessist. Sellisel juhul kasutatakse seroloogilisi diagnostilisi meetodeid ja biopsiat.

Mis tahes etioloogiaga kõri armi stenoosi korral tehakse kõigil juhtudel rindkere röntgenuuring, kõri röntgen, otsene larüngo- ja trahheoskoopia. Teatud näidustuste korral uuritakse ka söögitoru, et välistada selle haigused, mis võivad kõrile kahjulikku mõju avaldada. Kui patsiendil on juba tehtud trahheotoomia, siis kõri endoskoopiline uuring ei põhjusta tüsistusi. Kui larüngoskoopia tehakse hingamispuudulikkuse taustal, peab samas ruumis olema võimalus teha erakorralist trahheotoomiat, kuna kõri dekompenseeritud stenoosi korral võivad endoskoopilised manipulatsioonid põhjustada välkkiirelt arenevat kõri obstruktsiooni (spasm, turse, endoskoobi toru kiilumine) ja ägedat lämbumist. Trahheotoomiaga patsientidel saab retrograadset larüngoskoopiat teha trahheostoomia kaudu, kasutades nina-neelu peeglit või fibrolarüngoskoobi. Selle meetodi abil saab kindlaks teha stenoosikoe olemust, ulatust, ujuva "kanuse" olemasolu jne. Kõige raskem on visualiseerida subglottilise ruumi armilist stenoosi. Sellisel juhul kasutatakse tomograafilist uuringut ja kompuutertomograafiat.

Kõri tsikatrikaalse stenoosi diferentsiaaldiagnoos põhineb anamneesiandmetel, larüngoskoopial, täiendavatel uurimismeetoditel, sealhulgas laboratoorsetel, kui kahtlustatakse konkreetsete haiguste esinemist.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kõri tsikatrikaalse stenoosi ravi

Kõri armstenoosi ravi on otolarüngoloogias üks raskemaid ülesandeid, mis on tingitud kõri kudede suurest kalduvusest moodustada armstenoosi isegi kõige õrnemate rekonstruktiivsete operatsioonide korral. Teatud määral saab kõri armstenoosi teket ennetada või vähendada kortikosteroidide, nii vulgaarse kui ka spetsiifilise iseloomuga lokaalsete põletikulis-nekrootiliste protsesside õigeaegse leevendamise ja kõri kahjustusega avalduvate üldiste nakkushaiguste tõhusa ravi abil. Kui patsiendile tehti erakorralise abi osana konikotoomia või ülemine trahheotoomia, siis lähitulevikus on vaja teha alumine trahheotoomia, tagades "interkriotüreoidse" haava (konikotoomia) või ülemise trahheostoomia tüsistusteta paranemise. Kõigil kõri armstenoosi ravi juhtudel on vaja saavutada loomulik hingamine võimalikult varakult, kuna see mitte ainult ei takista armide teket, vaid tagab ka kõri ja kõnefunktsiooni normaalse arengu lastel.

Ennetav trahheotoomia on vastuvõetav patsientidele, kellel on krooniline kõri armistumine ja ebarahuldav hingamisfunktsioon, kuna varem või hiljem see kirurgiline sekkumine seda patsienti ei möödu, vaid tehakse kiiruga elutähtsate näidustuste korral. Teisest küljest, kuna sellised stenoosid nõuavad sageli plaanilist kirurgilist sekkumist kõri valendiku taastamiseks, on trahheostoomia olemasolu selle sekkumise kohustuslik tingimus.

Häälepaelte vahel paiknevad adhesioonid või armmembraanid eemaldatakse diatermokoagulatsiooni või kirurgilise laseriga. Enamasti on pärast seda operatsiooni vaja häälepaelad kohe eraldada spetsiaalse dilataatori abil, näiteks Iljachenko dilataatori abil, mis koosneb trahheotoomiatorust ja selle külge kinnitatud täispuhutavast balloonist, mis sisestatakse mitmeks päevaks kõri häälepaelte vahele.

Kõritorud on tahked ja õõnsad. Mõnda neist kasutatakse koos trahheotoomia kanüülidega. Lihtsaim kõritoru tüüp, mida kasutatakse ilma trahheotoomia kanüülita, on sobiva läbimõõdu ja pikkusega silindrikujuline puuvillasest marlist tampoon; tampoon sisestatakse kõri kitsendatud ossa trahheostoomia kohal. Kõri laiendamiseks ilma eelneva larüngofissuuri või trahheotoomiata kasutatakse õõnsaid kummist Schroetteri torusid või erineva läbimõõduga metalltorusid. Oma pikkuse ja kuju tõttu on neid torusid lihtne sisestada ja need võivad kõri valendikus püsida 2 kuni 60 minutit, samal ajal kui patsiendid ise hoiavad neid suu sissepääsu juures sõrmedega. Larüngostoomia ajal on kõri valendiku laiendamiseks või moodustamiseks soovitatav kasutada AF Ivanovi kummist T-sid, mis tagavad hingamise nii nina ja suu kaudu kui ka toru kaudu.

Trahheotoomia toruga (Tost, Bruggemann jne) ühendatud tahked torud toimivad ainult dilataatorina, samas kui õõnsad torud (N. A. Pautovi "suitsutorud"), mis sarnanevad ahjukorstnaga, või I. Yu. Laskovi komposiitkummist kanüülid jne, tagavad lisaks hingamise suu ja nina kaudu. Hingetoru ülemiste osadeni ulatuva armi stenoosi korral kasutatakse pikendatud trahheotoomia torusid. Kõri blokeerimisel on selle anesteesia kohustuslik ainult selle protseduuri esimestel seanssidel; hiljem, kui patsient blokaadiga harjub, ei pruugi anesteesiat kasutada.

Kõri ulatusliku armkoe stenoosi korral tehakse larüngotoomia koos järgneva armkoe eemaldamisega ja veritsevad pinnad kaetakse kõris sobivate kummist fiksaatoritega (mudelitega) fikseeritud epidermise vabade klappidega. B. S. Krõlov (1965) pakkus välja kõriplastika teostamise larüngofarüngeaalsest piirkonnast mobiliseeritud limaskesta mittevaba klapiga, mis fikseeritakse täispuhutava kummist ballooniga, mille rõhku reguleeritakse manomeetriga (liigsest rõhust tingitud klapi nekroosi ennetamine).

Kõri armistunud stenoosi ravi on äärmiselt keeruline, tänamatu ja pikk, nõudes nii arstilt kui ka patsiendilt suurt kannatlikkust. Sageli kulub vähemalt rahuldava tulemuse saavutamiseks mitu kuud ja sageli aastaid. Ja tulemus, mille poole tuleks püüda, on patsiendile kõri hingamine ja trahheostoomia sulgemine. Selleks on vaja lisaks filigraansele endolarüngeaalsele mikrokirurgilisele tehnikale ka kaasaegseid endoskoopilisi vahendeid ja endoskoopilisi kirurgilisi instrumente. Kirurgilist ravi tuleks täiendada hoolika postoperatiivse hoolduse, mädaste tüsistuste ennetamise vahenditega ning pärast haavapindade paranemist ja kõri sisepindade epiteeliseerumist - sobivate foniaatrilise rehabilitatsiooni meetmetega.

Milline on kõri armi stenoosi prognoos?

Kõri armstenoosil on erinev prognoos. See sõltub stenoosi astmest, selle arengu kiirusest, patsiendi vanusest ja loomulikult selle tekkimise põhjusest. Kui kõri armstenoosi põhjustab spetsiifiline nakkusprotsess või ulatuslik kõritrauma, siis määrab kõri hingamisfunktsiooni taastumise prognoosi põhihaigus ja selle ravi efektiivsus. Kõri hingamisfunktsiooni taastumise osas on kõige tõsisem prognoos ulatusliku kondroperihondiriidi põhjustatud kõri täielik, tubulaarne ja armstenoos. Sageli on selliste stenooside korral patsiendid määratud eluaegsele trahheostoomiale. Laste prognoosi raskendab ravi raskus ja kui see on piisavalt pikk, siis kõri ja kõnefunktsiooni arengu hilinemine.