Näärme tuberkuloos

Neelu tuberkuloosne infektsioon on suhteliselt haruldane nähtus, mis esineb enamasti kopsude ja kõri raskete, kaugelearenenud protsesside korral organismi üldise ja lokaalse vastupanuvõime järsu nõrgenemise taustal. On üksikuid teateid neelu primaarsest tuberkuloosist, mille peamine mõju lokaliseerub reeglina suulaemandlites. Lisaks on teavet, et mandlites võivad tekkida latentsed tuberkuloosi vormid ilma väliste kliiniliste ilminguteta. Nii teatasid T. Gorbea jt (1964), et latentset tuberkuloosi vormi leidub 3-5%-l erinevatel põhjustel eemaldatud mandlitest.

Neelu tuberkuloosi epidemioloogia

MBT satub organismi kõige sagedamini ülemiste hingamisteede kaudu, harvemini seedetrakti ja kahjustatud naha kaudu. Peamine nakkusallikas on haiged inimesed, kes eritavad MBT-d, samuti haiged loomad, peamiselt veised, kaamelid, kitsed, lambad, sead, koerad, kassid, kanad. MBT-d võib leida piimast, piimatoodetest ja harvemini haigete loomade ja lindude lihast.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Neelu tuberkuloosi põhjus

MBT - mitme liigi happekindlad mükobakterid - inimese, veise, linnu jne. Inimestel on tuberkuloosi kõige levinum tekitaja inimese liigi MBT. Need on õhukesed, sirged või kergelt kumerad vardad, mille pikkus on 1-10 µm ja laius 0,2-0,6 µm, homogeensed või granuleeritud, kergelt ümarate otstega, väga vastupidavad keskkonnateguritele.

Patogenees on keeruline ja sõltub erinevatest tingimustest, milles nakkustekitaja ja organismi vastastikmõju toimub. MBT tungimine ei põhjusta alati tuberkuloosiprotsessi arengut. Tuberkuloosi esinemises mängivad juhtivat rolli ebasoodsad elutingimused, samuti organismi vastupanuvõime vähenemine. On tõendeid päriliku eelsoodumuse kohta haigusele. Tuberkuloosi tekkes eristatakse primaarset ja sekundaarset perioodi, mis esinevad organismi erineva reaktsioonivõime tingimustes. Primaarset tuberkuloosi iseloomustab kudede kõrge tundlikkus MBT ja nende toksiinide suhtes, samuti primaarse tuberkuloosikompleksi moodustumine (kõige sagedamini intratorakaalsetes, hilaarsetes lümfisõlmedes), mis võib olla MBT hematogeense leviku allikaks tuberkuloosi sekundaarse perioodi algusega, kus esmalt mõjutatakse kopse ja seejärel teisi organeid ja kudesid, sealhulgas neelu ja kõri lümfadenoidset aparaati ning ümbritsevaid kudesid.

Patoloogiline anatoomia

Patoloogiliselt avaldub neelu tuberkuloos infiltraatide ja haavandite tekkena. Suulae mandlites paiknevad tuberkuloomid nii folliikulites kui ka perifollikulaarsetes kudedes ja limaskesta all.

Neelu tuberkuloosi sümptomid

Neelu tuberkuloos sõltub protsessi arenguastmest ja selle lokaliseerimisest. Ägeda vormi korral tekib tugev valu, nii spontaanne kui ka neelamisel. Subakuutse haavandilise protsessi ja krooniliste vormidega kaasneb ka valusündroom, mille intensiivsus võib aga varieeruda sõltuvalt neelu innerveerivate sensoorsete närvide kaasatusest. Kui protsess lokaliseerub neelu külgseina piirkonnas, kiirgub valu tavaliselt kõrva. Teine neelu tuberkuloosi iseloomulik sümptom on tugev süljeeritus.

Neelu tuberkuloosi kliiniline pilt avaldub kliiniliselt kahes vormis - äge (miliaarne) ja krooniline (infiltratiivne-haavandiline), mis võib hõlmata neelu tuberkuloosset luupust.

Äge (miliaarne) farüngeaalse tuberkuloosi vorm ehk Isambristi tõbi on äärmiselt haruldane, esinedes kõige sagedamini 20–40-aastastel inimestel. See tekib siis, kui MBT levib lümfogeense või hematogeense tee kaudu.

Alguses sarnaneb endoskoopiline pilt ägeda katarraalse neelupõletiku omaga: pehme suulae, suulaekaarte ja mandlite piirkonnas on limaskest hüpereemiline ja paistes. Peagi ilmuvad hüpereemilise limaskesta taustal lööbed miliaarsete tuberkulite (granuloomide) kujul, mis on nõelapea suurused hallikas-kollakad. Lööbega kaasneb tavaliselt kehatemperatuuri märkimisväärne tõus. Nende löövete esinemine pehmel suulael ei viita alati üldisele miliaarsele tuberkuloosile, kuigi see võib olla selle varajane märk. Protsess jätkub löövete haavandumise ja nende ühinemisega, mille tulemuseks on enam-vähem ulatuslikud, ebakorrapärase kujuga haavandilised pinnad, millel on kergelt kõrgenenud servad ja hall põhi. Peagi kattuvad haavandid granulatsioonkoega, mis on esialgu erk roosa, seejärel omandab kahvatu varjundi. Protsess võib levida üles ja alla, mõjutades ninaneelu, kuulmetoru, ninaõõnt, kõri. Sügavad haavandid võivad tekkida nii keelel kui ka neelu tagaseinal, ulatudes kaelalülide luuümbriseni. Terav neelamishäire, mis on tingitud tugevast valust neelus, pehme suulae kahjustusest, suulaekaarte hävimisest, neelu kõriosa tugevast tursest ja neelu alumiste ahendajate motoorse funktsiooni kadumisest, põhjustab loomuliku toitumise võimatust, mis viib patsiendi äärmusliku kahheksiani, ja ainult haiguse algusest peale alustatud erakorralised meetmed mitmesuguste toitumismeetodite kehtestamiseks hoiavad ära surmaga lõppeva tulemuse, mis muudel juhtudel võib tekkida 2 kuu või vähema aja jooksul alates haiguse algusest.

Krooniline infiltratiivne-haavandiline neelutuberkuloos on neelutuberkuloosi kõige levinum vorm, mis tekib kliiniliselt väljendunud "avatud" vormi kopsutuberkuloosi tüsistusena. Tavaliselt tekib neelu kudede infektsioon limaskesta trauma kohas. Infektsioon võib toimuda ka hematogeenselt või lümfogeenselt või per continuitalem suuõõne või ninaneelu tuberkuloosse haavandi kaudu. Haigus areneb järk-järgult ja algab patsiendi kaebustega progresseeruva valu ja ebamugavustunde kohta neelamisel, ninahääle ilmnemise, ninaneelu ummistuse tunde kohta, mis on põhjustatud omamoodi "sõnakuulmatust" pehmest suulaest. Kuna haigus areneb üldise tuberkuloosiinfektsiooni taustal, seostatakse suurenenud halb enesetunnet, nõrkust, higistamist ja kehatemperatuuri tõusu üle subfebriilsete väärtuste kopsuprotsessi ägenemisega. Tavaliselt pöördub patsient ülaltoodud kaebuste korral kõrva-nina-kurguarsti poole, kelle kogemus määrab õige diagnoosi õigeaegse määramise.

Farüngoskoopiline pilt sõltub protsessi raskusastmest. Varase uuringu käigus on kahvaturoosa limaskesta taustal võimalik määrata väikeseid (0,5–0,7 mm) ümaraid kõrgendeid (infiltraate), mis paiknevad hajusalt neelu tagaseinal, pehmel suulael, keelemandlitel, suulaekaarel ja mandlitel, keelel ja igemedel. Need on katsudes tihedad ja tunduvad limaskesta sisse ehitatud, vajutamisel valulikud. Hilisema uuringu käigus (3–5 päeva pärast) avastatakse paljude ülalmainitud infiltraatide (tuberkuloomide) asukohas granuleerivad haavandid, millel on ebaühtlased, kergelt tõusnud ja õõnestunud kammkarbilise servaga servad. Haavandite põhi, mille läbimõõt ei ületa 1 cm, on kaetud hallikaskollaka kattega. Haavandite ümbritsev limaskest on kahvatu, selle pinnal on palju väikeseid infiltraate, mis on erinevates arenguetappides väikestest kollakatest moodustistest kuni suurte haavanditeni. Adenopaatia on pidev märk igasuguse neelutuberkuloosi vormi korral.

Neelu tuberkuloosi infiltratiivse-haavandilisele vormile on iseloomulik aeglane kulg ja see sõltub täielikult kopsuprotsessi seisundist. Viimase soodsa kulgemise korral võivad neelus esinevad nähtused lõppeda 1-3 aasta jooksul, jättes maha enam-vähem väljendunud armideformatsioonid. Tuleb märkida, et kodumaises kirjanduses on kirjeldatud haruldast neelu tuberkuloosi vormi, mida nimetatakse "skleroosseks neelu tuberkuloosiks", mida iseloomustab kogu neelu difuusne kompaktne infiltratsioon ilma eespool kirjeldatud üksikute infiltraatideta. Seda infiltraati iseloomustab märkimisväärne tihedus, mis ulatub mõnes kohas kõhrekoe tiheduseni. Selle kohal olev limaskest on kergelt hüpereemiline. See vorm ei põhjusta väljendunud düsfaagiat ja esineb kopsutuberkuloosi mõõdukate kliiniliste vormide korral, sageli ilma MBT eritisteta ja nende puudumisel rögas.

Neelu tuberkuloosi diferentsiaaldiagnoos

Neelu tuberkuloosi diagnoosimine kopsudes asuva peamise nakkusallika juuresolekul ei tekita raskusi ja põhineb mitte ainult neelukoskoopia andmetel, vaid ka spetsiaalsete uurimismeetodite tulemustel, mida kasutatakse ftiisioloogiliste patsientide puhul. Lõpliku diagnoosi tegemisel on vaja eristada neelu tuberkuloosi sellistest haigustest nagu Plaut-Vincenti stenokardia, tertsiaarne süüfilise igemehaigus, neelu loid flegmon ja pahaloomuline kasvaja.

[ 9 ], [ 10 ]

Neelu luupus

Neelu luupus on tuberkuloosi erivorm, mis avaldub nina- või suuluupuse sekundaarse ilminguna.

Neelu luupuse sümptomid

Erinevalt kõigist teistest tuberkuloosi vormidest, mida iseloomustab nakkuse tõusev liikumine (kopsud - bronhid - hingetoru - kõri - neelu - ninaneelu), läbib luupus, nagu ka süüfilis, kogu selle tee vastupidises järjekorras, alustades ninaavadest, levides läbi ninaneelu ja neelu kõrini. Praegu on selline tee luupuse puhul erakordne haruldus, kuna see peatatakse esinemise varases staadiumis hüdrasiidi seeria ravimite ja D2-vitamiini abil.

Esialgsel perioodil on neelu limaskest paksenenud tumepunaste papillaarsete kasvajate kujul. Küpsusperioodil erodeeruvad ja ühinevad lüpoomid (lüpomatoossed sõlmed), mis on koondunud hallikaskollasteks eraldi "kolooniateks", moodustades ebaselgete kontuuridega haavandeid, mis levivad nagu roomav haavand. Haavandi põhi on kuiv (erinevalt kaseoossetest tuberkuloossetest haavanditest), haavandit ümbritsev limaskest on sinakas. Tavaliselt paikneb luupus pehmel suulael, uvulal, väga harva suulaekaartel ja mandlitel. Ninaneelu jõudes on mõjutatud vomersi tagumine pind, uvula tagumine pind ja kuulmetoru ninaneelu ava sissepääsu piirkond. Haavand, mis levib kuulmetoru valendikku ja seejärel armistub, deformeerib seda kuni valendiku hävimiseni. Larüngofarünksis on mõjutatud ainult kõripealine.

Vaatamata luupuse neelu üsna väljendunud patomorfoloogilistele kahjustustele ei avastata piirkondlikku lümfadeniiti, patsiendi üldine seisund jääb heaks ja ta on oma haiguse suhtes ükskõikne.

Haigus areneb aeglaselt ja pika aja jooksul, 10-20 aasta jooksul. Selle aja jooksul tekivad korduvad ägenemised, vanad haavandid armistuvad ja tekivad uued. Armistumisprotsessi tagajärjel tekib neelu süneoos ja deformatsioonid, mis sarnanevad tuberkuloosiinfektsiooni korral tekkivatega.

Harvadel juhtudel esineb tugev bakteriaalne levik, mis avaldub septilise seisundina.

Luupuse diferentsiaaldiagnostika süüfilise ja neelu skleroomiga on äärmiselt keeruline. Lõpliku diagnoosi saamiseks pöörduvad nad sageli määrdumise, biopsia või patoloogilise materjali külvamise poole merisigasse, et saada diagnoositava haiguse kliiniline pilt.

Neelu larvoidne tuberkuloos

Väliskirjanduses kasutatakse seda nimetust suulaemandlite in situ tuberkuloosi tähistamiseks, st juhtude puhul, kus tuberkuloosile on vastuvõtlikud ainult suulaemandlid ja harvemini ka teised neelu lümfadenoidsed moodustised, eriti keele- ja neelumandlid. Selle neelu tuberkuloosi vormi põhjuseks on nimetatud MBT mandlite parenhüümis esinev "saprofüütiline" taimestik, mis teatud soodsatel asjaoludel aktiveerub ja kahjustab kudesid, milles see elab. Seda tüüpi kõri tuberkuloos võib avatud tuberkuloosi vormiga inimestel olla sekundaarne ja lastel primaarne. Kliiniliselt avaldub neelu vastsete tuberkuloos mandlite banaalse hüpertroofia vormina ilma subjektiivsete ja objektiivsete vulgaarse infektsiooni tunnusteta ning ainult bakterioloogiliste ja histoloogiliste uuringute tulemused võimaldavad kindlaks teha hüpertroofilise protsessi tegeliku põhjuse. Latentne ja praktiliselt ilma ilmsete kroonilise põletiku tunnusteta vorm jääb aga nii patsiendile kui ka arstile pikka aega märkamatuks. Siiski on mõned märgid, mille põhjal võib kahtlustada neelu vastsete tuberkuloosi esinemist patsiendil. Need on korduv tonsilliit koos regionaalse lümfisõlmede kahjustusega, pehme suulae limaskesta kahvatus ja kaugelt levinud tuberkuloosinakkuse esinemine, kõige sagedamini kopsutuberkuloos kopsukoe lagunemise staadiumis.

Palatine'i mandlite hüpertroofia korral, mida iseloomustab kahvatus, mis ei ole põhjustatud vulgaarsest infektsioonist, laialt levinud lümfisõlmede lümfisõlmede esinemine, mis mõjutab mitte ainult piirkondlikke, vaid ka kaenlaaluseid lümfisõlmi, halb enesetunne, nõrkus, subfebriilne temperatuur, suurenenud higistamine jne, on vaja eeldada tuberkuloosiinfektsiooni esinemist ja läbi viia patsiendi põhjalik ftiisiaatriline läbivaatus.

Kõrva-nina-kurguarst peaks meeles pidama, et mandlite batsillaarne hüpertroofia meenutab sageli kroonilist tonsilliiti ja selle perioodiliselt esinevad "ägenemised" ajendavad arsti sageli mandlite eemaldamisele. Selline praktika viib sageli tõsiste tagajärgedeni tuberkuloosse meningiidi ja suulaeõõnte mitteparanevate tuberkuloossete haavandite näol. Seetõttu peaks patsient enne kroonilise (dekompenseeritud) tonsilliidi lõpliku diagnoosi panemist alati suulaemandlite hüpertroofia ja neelu latentset vastsete tuberkuloosi kahtlustavate tunnuste olemasolu korral läbima põhjaliku ftiisiaatrilise läbivaatuse. Neelu vastsete tuberkuloosi avastamine ei välista, vaid pigem viitab konkreetse infektsioonikolde eemaldamisele (tonsillektoomia), mis tuleks siiski läbi viia pärast eelnevat ettevalmistust ja suulaemandlites mädaste lisandite puudumisel. Enne operatsiooni on soovitatav krüptid puhastada kaseoosist (loputamine, vaakumimemine), läbi viia immunokorrektiivne ja üldtugevdav ravi, streptomütsiinravi kuur ja organismi vitaminiseerimine.

Operatsiooni peaks läbi viima kogenud kirurg õrnalt. Pärast operatsiooni on soovitatav välja kirjutada laia toimespektriga antibiootikume, samuti desensibiliseerivaid ravimeid, kaltsiumglükonaati ja C-vitamiini suurenenud annuses.

Retrofarüngeaalne tuberkuloosne abstsess

Tuberkuloosinakkuse tüsistusi käsitlevates väljaannetes kirjeldatakse paljusid tuberkuloosse etioloogiaga "külmade" retrofarüngeaalsete abstsesside esinemise juhtumeid, mille allikad võivad olla:

1. tuberkuloosiga nakatunud nina-neelu mandlid;
2. Pott'i tõbi, mis avaldub selgroo suboktsipitaalse või emakakaela tuberkuloosina.

Kõige sagedamini tekib retrofarüngeaalne tuberkuloosne abstsess Pott'i tõvega. See retrofarüngeaalse ruumi abstsess areneb väga aeglaselt, ilma põletikuliste ilminguteta (sellest ka nimetus - "külm" abstsess). Retrofarüngeaalsest ruumist difundeerub mäda mediastiinumi, mõjutades pleurat ja perikardi, mõnikord ka veresooni nende seinte erosiooni kaudu.

Kliinilist pilti iseloomustavad valulikud aistingud kaelalülis, piiratud liikuvus selles ning farüngoskoopia abil ilmneb neelu tagaseina teatud tüüpi turse, mis on kaetud normaalse limaskestaga. Nimetissõrmega ettevaatlikul palpeerimisel mädase kotikese jälge ei ole, fluktuatsioonisümptomit ei määrata. Retrofarüngeaalse tuberkuloosse abstsessi tunnused ägeda põletiku puudumisel on üsna napid. Mõnikord kogevad patsiendid võõrkehatunnet neelus ja ebamugavustunnet neelamisel. Mäda tungib mediastiinumi ja tekib äge reaktsioon, mille tagajärjel tekib mediastiinum, pleuriit või perikardiit, mis koos võimaliku erosioonilise verejooksuga mediastiinumi peamistest veresoontest viib kiire surmani.

Kui tuberkuloosne retrofarüngeaalne abstsess diagnoositakse selgelt, olgu see siis tonsillogeense iseloomuga või Pott'i tõve korral, tuleb see tühjendada punktsiooni teel streptomütsiini katte all koos laia toimespektriga antibiootikumidega.

Esialgne diagnoos pannakse neelu tagaseinal oleva "külma" abstsessi olemasolu põhjal ja lõplik diagnoos pannakse röntgenuuringu tulemuste põhjal, mis näitab emakakaela selgroolülide selgeid luukahjustusi.

Diferentsiaaldiagnostikat tehakse healoomuliste retrofarüngeaalsete kasvajate, banaalsete retrofarüngeaalsete abstsesside ja aordi aneurüsmi korral, mis avaldub neelu tagaseinal veidi küljele kallutatud pulseeriva tursena. Pulseeriva kasvaja juuresolekul on selle punktsioon rangelt vastunäidustatud.

Prognoosi määravad võimalikud tüsistused, selgroo luutuberkuloosi aktiivsus, keha üldine resistentsus ja ravi kvaliteet. Elu jooksul, abstsessi õigeaegse avamise ja selle paranemise korral, on prognoos soodne.

Luupuse ravi viiakse läbi antibiootikumide, ultraviolettkiirguse, fookuste keetmise abil füüsikaliste ja keemiliste meetoditega. D2-vitamiini kasutamine annab väga positiivse tulemuse, kuid nõuab kopsude ja neerude seisundi jälgimist.

„Külma“ retrofarüngeaalse abstsessi ravimisel pärast selle avanemist on esmalt vaja emakakaela lülisammast immobiliseerida kuni 3 kuuks. Antibiootikumidest määratakse 3 kuuks streptomütsiin (3 g/nädalas) ja isoniasiid (10 mcg/kg kehakaalu kohta). Seejärel vähendatakse annust poole võrra ja manustatakse pidevalt 1 aasta jooksul, nagu on tavaks luutuberkuloosi ravis. Kui streptomütsiin ei saavuta teatud efekti, asendatakse see PAS-iga.

Neelu tuberkuloosi ravi

Neelutuberkuloosi ravi viiakse läbi spetsiaalsetes ftisioloogilistes asutustes ja sanatooriumides ning reeglina kombineeritakse seda üldise tuberkuloosivastase raviga selle erinevates vormides (kopsu-, vistseraalne, luu). Peamised vahendid mis tahes tuberkuloosi vormiga patsientide raviks on tuberkuloosivastased antibiootikumid - aminoglükosiidid (kanamütsiin, streptomütsiin) ja ansamütsiinid (rifabutiin, rifamütsiin, rifampitsiin). Viimastel aastatel on soovitatav Vetoroni sarja bioloogiliselt aktiivseid toidulisandeid, samuti vitamiine ja vitamiinilaadseid aineid (retinoidid, glükopentiidid). Suurt tähtsust omistatakse täisväärtuslikule, kergesti seeditavale toidule, klimatoteraapiale jne.

Neelu tuberkuloosi ravi viiakse läbi üldise spetsiifilise ravi taustal ja hõlmab järgmisi meetmeid: valu leevendamine (lokaalne pihustamine anesteetikumilahustega - 2% kokaiinvesinikkloriidi või dikaiini lahus; tanniini ja anestesiini alkoholilahus); kiiritamine väikeste annustega (20-25 g) - valuvaigistav ja düsfaagiline toime; tugeva valu korral - ülemise kõrinärvi alkoholiseerimine. Streptomütsiini kasutamine leevendab reeglina 1. nädala lõpuks valu ja peatab granulomatoosse-haavandilise protsessi arengu neelus.

Haavandeid ravitakse 5-10% piimhappe lahusega; määratakse tubulaarne UFO. Neelu tuberkuloosi kiulise hüpertroofilise vormi korral kasutatakse galvanokauterit ja diatermokoagulatsiooni. Gorbea (1984) sõnul annab laialt levinud haavandiliste protsesside vastu võitlemisel häid tulemusi lokaalne röntgenravi (50–100 g seansi kohta, kokku 10 seanssi kuuri kohta, korratakse 1 nädala pärast).