Staatus epilepticus lastel

Epileptiline staatus on lastel 30 minutit kestev kramplik hoog või üksteisele järgnevate hoogude jada sellise sagedusega, et patsiendil ei ole aega nende vaheliste intervallide jooksul teadvusele tulla.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Laste epilepsia staatuse riskifaktorid

Ägedad protsessid:

• elektrolüütide tasakaaluhäired, näiteks Na+, Ca2+, glükoos;
• insult, anoksiline/hüpoksiline ajukahjustus;
• Kesknärvisüsteemi infektsioonid, näiteks meningiit, entsefaliit;
• narkootikumide mürgistus/üledoos;
• sepsis;
• äge neerupuudulikkus.

Kroonilised protsessid:

• epilepsia anamneesis, halvasti kontrollitud ravi või hiljutised muutused krambivastastes ravimites;
• ajukasvaja või muud koljusisene ruumi hõivavad kahjustused.

Kuidas epileptiline staatus lastel avaldub?

Sageli on laste epileptiline seisund epilepsia alguse signaal, kuid juhtub, et konvulsiivsed krambid tekivad esmakordselt selle arengu hilisemates etappides. Vastsündinutel tekib kramp mittetäieliku teadvusekaotuse ja selle säilimisega välistele stiimulitele.

Üldistunud epileptiline seisund võib avalduda toonilis-klooniliste, tooniliste, klooniliste ja müoklooniliste krampidena. Patsientidel, kellel epileptiline seisund ei ole krampidega seotud, registreeritakse EEG-s tipplaine stuupor ja aeglased lained, mis peegeldavad epileptilise teadvuse hämaruse seisundit (väike pikaajaline epilepsia). Osaline epileptiline seisund võib olla elementaarne, somatomotoorne või düsfaasiline. Kompleksset osalist epileptilist seisundit (temporaalse lobe epilepsia või pikaajaline epileptiline stuupor) iseloomustab epileptilise teadvuse hämaruse püsiv säilimine.

Üldistunud epileptilise seisundi korral on häiritud epilepsiahoo peamine omadus - võime ise lõpetada. Epileptilise seisundi korral võib krampide arv ulatuda mitmekümne või sajani päevas. Tekivad hingamishäired ja hemodünaamiline puudulikkus, progresseeruvad aju ainevahetushäired ning kooma süveneb surmani.

Kuidas lastel epileptilist staatust ära tunda?

Epileptiline seisund diagnoositakse siis, kui krambi kestus ületab läviväärtusi: 5-10 minutist kuni rohkem kui 1 tunnini. Epileptilise seisundi perioodil peegeldavad EEG muutused hüpoksia ja ajuödeemi nähtusi. Pärast epileptilise seisundi leevenemist lastel on võimalik EEG-l paroksüsmaalse aktiivsuse suurenemine, mis ei viita sugugi seisundi halvenemisele - sel perioodil taastub neuronite võime genereerida elektrilisi potentsiaale.

Epileptilise staatuse erakorraline abi

Epilepsiahoogu põdevat last ei ole soovitatav tihedalt süles hoida, kuna see võib põhjustada vigastusi. Patsient asetatakse tasasele pinnale ja pea alla pannakse padi või kokkurullitud tekk. Keele, huulte ja põskede hammustamise vältimiseks tuleks võimalusel hammaste vahele panna midagi pehmet. Samuti on vaja vältida keele tahavajumist. Pea pööratakse küljele ja keha asetatakse Trendelenburgi asendisse.

Kui pärast korduvaid krampe (ja pärast krambivastaste ainete intravenoosset manustamist) säilib spontaanne hingamine, manustatakse hapnikravi 50–100% niisutatud O2- _ga. Neuroloogilise hingamisdepressiooni korral on vajalik trahhea intubatsioon ja kunstlik ventilatsioon. Suuneelu ja hingamisteede sisu aspireeritakse.

Pärast krampide peatamist on vaja tagada juurdepääs veenile ja alustada infusioonravi. Sõltuvalt vanusest on soovitatav manustada 20% või 40% glükoosilahust. Epileptilise seisundi korral manustatava vedeliku mahtu tuleks spetsiifiliselt piirata ainult ülekoormuse korral. Patsient peaks perioodiliselt oma kehaasendit muutma. Uriinierituse hilinemise tõttu sisestatakse põide püsikateeter.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Epileptilise staatuse leevendamine

• Hingamisteed - hingamine - vereringe... 100% O2. Kontrollige veresuhkrut ja ravige hüpoglükeemiat.
• Krambihoogude peatamiseks manustatakse esmavaliku ravina intravenoosselt lorasepaami (0,1 mg/kg) või diasepaami (0,1 mg/kg).
• Kui krambid ei lõpe 10 minuti jooksul, on teise valiku ravi järgmine:
  • fenütoiin 15–17 mg/kg aeglase intravenoosse infusioonina (kiirus <50 mg/min) või fosfenütoiin 22,5 mg/kg (vastab 15 mg/kg fenütoiinile) kiirusega kuni 225 mg/min (vastab 150 mg/min fenütoiinile).
• Intubeerige ja ventileerige, et hoida PaO2 ja PaCO2 normivahemikus.
• Verevedeliku asendusravi piisava süsteemse vererõhu ja aju perfusioonirõhu säilitamiseks.
• Samuti võib olla vajalik inotroop, eriti kui krampide kontrollimiseks on vaja üldnarkoosi.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Epileptilise staatuse edasine ravi

Leidke ja ravige krampide põhjust.

• epilepsia anamnees ± hiljutised muutused epilepsiavastases ravis;
• alkoholi tarvitamise lõpetamine, narkootikumide üledoos;
• Kesknärvisüsteemi infektsioonid, koljusisene patoloogia, näiteks insult, subarahnoidaalne hemorraagia.

Refraktaarse epilepsia staatuse korral, kui krampe ei õnnestu 30 minuti jooksul teise rea ravi jooksul kontrolli alla saada, alustada propofooli anesteesiat (EEG kontrolli all).

Veenduge, et pika toimeajaga krambivastaste ainete tase oleks terapeutilises vahemikus.

Kaalu kolmanda rea ravi: nt fenobarbitooni 20 mg/kg infusioon (kiirus <50 mg/min).

Epileptilise staatuse tüsistuste ravi - hüpertermia, rabdomüolüüs (müoglobinuuria skriining ja kreatiinkinaasi mõõtmine), südame rütmihäired, kopsuaspiratsioon ja neurogeenne kopsuödeem.

Epileptilise staatuse krambivastane ravi

Laste epilepsiahooge ei tohiks ravida ravimitega, mis ei ole raviarstile teada. Praegu kasutatakse kõige sagedamini diasepaami (seduksen, relanium) või midasolaami. Epilepsiahoogude korral võib eelistatud ravimiks olla fenütoiin (difeniin). Kui krambid jätkuvad, kasutatakse fenobarbitaali või naatriumtiopentaali. Võimalik on magneesiumsulfaadi intravenoosne manustamine.

Kontrollimatu krambihoo korral või pikaajalise transpordi ajal tuleb alustada ajuödeemi ravi: manustatakse deksametasooni, mannitooli, furosemiidi (lasix). Lisaks on näidustatud hüperventilatsioonirežiim; vajadusel manustatakse inhalatsioonianesteesiat halotaaniga (fluorotaan). Pärast krampide kõrvaldamist jätkatakse kerge dehüdratsiooni korral magneesiumsulfaadi ja atsetasolamiidi (diakarbi) kasutamist.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Erikaalutlused

• Laste refraktaarset epileptilist staatust ravitakse üldnarkoosis. Ravi peaks toimuma spetsialiseeritud osakonnas, kus on võimalik pidevalt EEG-monitooringut teha, et kontrollida ravi efektiivsust.
• Tiopentaal on varem olnud valikravim, kuid suurte annuste kõrvaltoimete profiil piirab selle kasutamist praegu oluliselt. Boolus 250 mg, seejärel infusioon 2-5 mg/kg/h.
• Propofoolil on tugevad krambivastased omadused ja seda kasutatakse üha enam refraktaarse seisundi raviks. Ravi alustatakse boolusannusega 1 mg/kg, mida manustatakse 5 minuti jooksul ja korratakse, kui krambiaktiivsust ei õnnestu pärssida. Säilitusannuse infusioonikiirus valitakse vahemikus 2–10 mg/kg, kasutades madalaimat kiirust, mis on piisav epileptiformse aktiivsuse pärssimiseks EEG-l.
• Fosfenütoiin on fenütoiini eelkäija – 1,5 mg fosfenütoiini on samaväärne 1 mg fenütoiiniga. Kuna fosfenütoiin on vees lahustuv, saab seda manustada intravenoosse infusioonina kolm korda kiiremini kui fenütoiini (kuni 225 mg/min, mis on samaväärne 150 mg/min fenütoiiniga), kusjuures terapeutiline kontsentratsioon saavutatakse 10 minuti jooksul. Annuseid väljendatakse fenütoiini ekvivalentides (PE).