Lümfisõlmede tuberkuloos: diagnoosimine, ravi

Tänapäeval peetakse lümfisõlmede tuberkuloosi üheks levinumaks ekstrapulmonaalse tuberkuloosi vormiks, mis võib tekkida primaarse tuberkuloosiinfektsiooni tagajärjel.

Ja patoloogilise kahjustuse lokaliseerimine lümfisõlmede koes – granulomatoosne põletik – on seletatav lümfogeense teega.

Ja selle nakkuse levik organismis.

Kuna lümfisõlmed (nodus lymphaticus) on hargnenud lümfisüsteemi perifeerne osa, kasutatakse perifeersete lümfisõlmede tuberkuloosi definitsioonina tuberkuloosset perifeerset lümfadenopaatiat; võib kohata ka nimetust "perifeerne tuberkuloosne lümfadeniit". Kuigi lümfoidkoe kahjustuse iseloom lümfadeniidi korral on erineva patogeneesi ja kulguga ning haigus ise kuulub RHK-10 järgi naha ja nahaaluskoe infektsioonide hulka (L04). Samal ajal kuuluvad kõik tuberkuloosi vormid - ja lümfisõlmede tuberkuloos - nakkushaiguste klassi (A15-A19).

Epidemioloogia

WHO viimases globaalses tuberkuloosiaruandes esitatud statistika võimaldab meil hinnata selle nakkuse epideemia olukorda. 2015. aastal registreeriti maailmas 10,4 miljonit uut tuberkuloosijuhtu. Neist 56% (5,9 miljonit) olid mehed; 34% (3,5 miljonit) olid naised ja 10% (1 miljon) olid lapsed. HIV-positiivsed inimesed moodustasid 11% (1,2 miljonit) avastatud tuberkuloosijuhtudest.

2015. aasta surmajuhtumite arv on hinnanguliselt 1,4 miljonit, mis on 22% vähem kui 2000. aastal.

Lümfisõlmede tuberkuloos kui peamine ekstrapulmonaalse tuberkuloosi vorm moodustab Euroopa riikides kuni 5% juhtudest, Põhja-Ameerikas umbes 10%; Indohiina poolsaare ja Lõuna-Aafrika endeemilistes riikides on see näitaja 15–20% kõigist tuberkuloosi juhtudest (üle poole on AIDSi-haigetel).

HIV-positiivsetel inimestel tekib ekstrapulmonaalne tuberkuloos 68% juhtudest ja 45–60% neist on erineva lokaliseerimisega perifeersete lümfisõlmede tuberkuloos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Põhjused lümfisõlmede tuberkuloos

Lümfisõlmede tuberkuloosi põhjused on tuberkuloosi mükobakteri (Mycobacterium tuberculosis) ehk Kochi batsilli, mis kuulub aktinobakterite klassi, tungimine organismi.

Kuidas levib lümfisõlmede tuberkuloos? See bakter, mis ei suuda iseseisvalt liikuda, kuid talub kuumust, külma ja niiskusepuudust, kandub haigelt inimeselt tervele inimesele kõige sagedamini köhimise või aevastamise teel ning see nakkustee – õhus leviv (aerogeenne) – on peamine. Kopsudesse sattudes settivad bakterid alumiste hingamisteede epiteelile ja seejärel imenduvad kopsukoe alveolaarsetesse makrofaagidesse (fagotsütaarsetesse rakkudesse). Kui makrofaagid ei suuda baktereid seedida (lüüsida), tekib haiguse kopsuvorm, mis võib hõlmata ka perifeersete lümfisõlmede tuberkuloosi, kuna nakkustekitaja siseneb lümfi rakkudevahelise vedeliku kaudu lümfi ja settib lümfisõlmede lümfoidkoesse, mis toimib lümfivedeliku filtrina.

Füsiaatrid usuvad ka, et tuberkuloosiga on võimalik nakatuda toidu kaudu (mis on saastunud M. tuberculosis'ega), näiteks mesenteeriliste lümfisõlmede tuberkuloos võib tekkida pastöriseerimata piima tarbimisest.

Lisaks levib nakkus kontakti teel või selle võib omandada ema emakas, kes on selle bakteri kandja.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Riskitegurid

Peamised riskifaktorid on seotud immuunsuse pärssimisega, mis kaasneb selliste haigustega nagu maohaavandid ja diabeet, samuti organismi kaitsevõime vähenemisega alkoholismi ja narkomaania tõttu, immuunsust pärssivate ravimite tarvitamise ja loomulikult ka AIDSi põdevate patsientide puhul.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Pathogenesis

Perifeersete lümfisõlmede tuberkuloos on primaarne tuberkuloos, kuna lümfisõlmed on immuunrakkude migratsiooni esimesed juhid Mycobacterium tuberculosis'e sissetoomiseks.

Tuberkuloosi mükobakterite põhjustatud lümfisõlmede kahjustuse patogeneesi uurimisel leidsid teadlased, et lümfisõlmede stroomas olevad makrofaagid absorbeerivad kemotaksise ajal Kochi batsille, viies need oma tsütoplasmasse (koos osaga oma plasmamembraanist).

Pärast seda moodustuvad lümfoidkoes fagosoomid (koos imendunud mükobakteritega), millest pärast lüsosoomidega (mis sisaldavad seedeperoksiidi ensüüme) ühinemist tekivad fagolüsosoomid.

Võrreldes enamiku patogeensete mikroorganismidega on M. tuberculosis'el ainulaadsed virulentsusfaktorid: neil on suurenenud resistentsus fagotsütoosi suhtes, st lüsosomaalsete ensüümide hävitava toime suhtes, mis on tingitud rakumembraani omadustest (sisaldab lipiidkomponente), samuti alfa-, metoksü- ja keto-mükoolhapete kompleksist.

Lisaks, M. tuberculosis: omab UreC geeni, mis takistab fagosoomide happesuse taseme tõusu; blokeerib endosomaalsete autoantigeenide molekule; toodab diterpeeni isotuberkulosinooli (isoTb), mis takistab fagosoomide küpsemist.

Lisaks sellele, et tuberkuloosibakterid mitte ainult ei ela fagolüsosoomides, vaid jätkavad ka paljunemist replikatsiooni teel, toitudes kolesteroolist, mis on osa rakumembraanidest. Seega säilitavad tuberkuloosibakterid oma immunomoduleeriva toime tõttu elujõulisuse, mis viib latentse tuberkuloosiinfektsiooni tekkeni.

Teisest küljest soodustab immuunvastuses osalevate tsütokiinide (T-lümfotsüütide) ja monotsüütide aktiveerimine spetsiifiliste fagotsüütiliste granuloomide teket, mis moodustuvad istuvatest histiotsüütidest (transformeeritud makrofaagid). Lümfisõlmede granulotomatoossed kahjustused (sageli koos kaseoosse nekroosiga) on perifeersete lümfisõlmede tuberkuloosi peamine patogeneetiline tegur.

Muide, lümfisõlmede tuberkuloosi retsidiiv on kõige sagedamini seotud nn tuberkuloosi mükobakterite L-vormide aktiveerimisega, mis ilmnevad antibakteriaalsete ravimite (kasutatakse kõigi tuberkuloosi vormide ravis) mõjul ja on võimelised organismi rakkudes pikka aega eksisteerima.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Sümptomid lümfisõlmede tuberkuloos

Kliiniliste vaatluste kohaselt ei ilmne lümfisõlmede tuberkuloosi sümptomid kohe, kuna haigus progresseerub aeglaselt (3 nädalast 8 kuuni).

Emakakaela lümfisõlmede tuberkuloosi esimesed tunnused on mittespetsiifilised ja avalduvad valutu turse ja teatava tihendusena. Kahjustatud sõlm muutub selgelt nähtavaks (ulatub kuni 1-3 cm suuruseks), elastseks ja liikuvaks, kuid vajutamisel valu ei tekita. Uuringu ajal kogeb valu aga 10-35% patsientidest. 85% juhtudest on kahjustus ühepoolne.

Aja jooksul lisandub kliinilisele pildile kahvatu nahk; palavik ja külmavärinad; hüperhidroos (tugev higistamine); isutus ja kaalulangus; halb enesetunne ja kiire väsimus. Kahjustuse progresseerumisel (kaseoosse nekroosiga) omandab lümfisõlmede piirkonnas nahk kollase või pruunika varjundi. Vereanalüüsid näitavad kiirenenud erütrotsüütide settimist (ESR), lümfotsüütide ja plasmavalkude taseme tõusu ning hemoglobiini kerget langust.

Intratorakaalsete lümfisõlmede tuberkuloosi korral domineerivad joobeseisundist tingitud sümptomid (nõrkus, isutus, higistamine une ajal, palavik) ning suurenenud lümfisõlmede surve korral bronhidele ilmnevad valu rinnus ja köha kaebused. Lastel märgivad ftisiatrid perifeerse venoosse võrgustiku laienemist rindkere eesmisel seinal (Vidergofferi sümptom näitab asügoosi veeni kokkusurumist); valu III-VI) rindkere selgroolülide vajutamisel (näitab tagumise mediastiinumi ilmseid põletikulisi muutusi).

Loe ka – Rindkeresisese lümfisõlmede tuberkuloosi sümptomid

Lisaks palavikule, öisele higistamisele ja nõrkusele on mesenteerilise tuberkuloosi sümptomiteks iiveldus, oksendamine, kõhuvalu (all paremal), puhitus, kõhukinnisus või kõhulahtisus. Ekspertide sõnul avaldub kliiniliselt äge mesenteeriline tuberkuloos ägeda pimesoolepõletiku või ägeda gastroenteriidina.

Kõhuõõne siseste lümfisõlmede tuberkuloosi sümptomiteks on ka palavik, kaalulangus ja valu kahjustatud lümfisõlme puudutamisel. Ja kuna sõlm pidevalt kasvab, võib see kasvada lähedalasuvatesse struktuuridesse, moodustades adhesioone.

Etapid

Tuberkuloosse perifeerse lümfadenopaatia tekkes on neli etappi.

Esimene etapp algab M. tuberculosis'e settimise hetkest lümfisõlme kapslisse ja kestab kuni granulotomatoosse fookuse moodustumiseni lümfoidkoes. Granuloom kasvab ja hõivab märkimisväärse osa sõlme kiulisest kapslist, mis viib sõlme suurenemiseni ja selle kudede struktuuri patoloogilise muutumiseni. Seda etappi nimetatakse tavaliselt proliferatiivseks.

Teises etapis muutuvad granulomatoosse kapsli seinad paksemaks (tänu rakuvälise maatriksi valkude düstroofsele muundumisele hüaliiniks) ja selle keskele moodustub nekrootiline tsoon. Surnud rakkude massi juustune välimus määras selle lümfisõlmede tuberkuloosi staadiumi nimetuse - kaseoosne; selles etapis võib patoloogilise protsessiga kaasneda nekrootiliste masside kaltsifikatsioon granuloomis.

3., abstsessi staadiumis tekib granuloomi sisu müomalaatsia (pehmenemine), mis muudab selle mäda sarnaseks (arstid nimetavad seda "külmaks abstsessiks"). Ja 4. staadiumis täheldatakse pealiskaudselt paiknevaid suuri granuloome, mis murduvad läbi hõrenenud naha ja seejärel väljub mäda läbi fistuli ning selle asemele tekib haav.

Vormid

Kliinilises ftisioloogias eristatakse lümfisõlmede tuberkuloosi tüüpe nende asukoha järgi.

Emakakaela lümfisõlmede tuberkuloos võib mõjutada eesmisi ja tagumisi submandibulaarseid, postaurikulaarseid ja jugulaarseid lümfisõlmi, Virchowi sõlmi (supraclavikulaarses lohus), paratrahheaalseid lümfisõlmi (kaela esipinnal).

Rindkeresisesete lümfisõlmede - parietaalsete ja vistseraalsete - tuberkuloos levib kopsudes ja bronhide ääres (bronhopulmonaalne) ning hingetoru ja bronhide ühenduskohas (trahheobronhiaalne) paiknevatesse sõlmedesse. See hõlmab ka tagumise mediastiinumi lümfisõlmede rühma (asub rindkere aordi lähedal) ja söögitoru ääres paiknevaid mediastiinumi lümfisõlmi. Spetsialistid märgivad bronhopulmonaalsete hilaarsete lümfisõlmede sagedasemat kahjustust M. tuberculosis'e poolt. Ja kuigi nakkus ei levi otse kopsukoesse, muutuvad need infiltraatide tekke tõttu märkimisväärselt. Diagnoos võib hõlmata ka tuberkuloosset bronhoadeniiti.

See ekstrapulmonaalse tuberkuloosi infektsiooni lokaliseerimine moodustab kuni kaks kolmandikku kõigist juhtudest ja kui lastel tekib lümfisõlmede tuberkuloos, siis 95% on seda tüüpi haigus. Täpsemat teavet leiate artiklist - Laste intratorakaalsete lümfisõlmede tuberkuloos.

Kõhusisesete lümfisõlmede tuberkuloos (kõhusisese tuberkuloosse lümfadeniidi) hulka kuuluvad mesenteeriliste lümfisõlmede tuberkuloos (intraperitoneaalsed või mesenteerilised, sageli on need ileotsekaalsed lümfisõlmed) ja retroperitoneaalsete (retroperitoneaalsete) sõlmede tuberkuloos, mis asuvad põrna, portaal- ja alumise õõnesveeni piirkonnas jne. Nn mesenteeriline lümfadenopaatia (või tuberkuloosne mesenteeriline lümfadeniit) esineb enamasti mao või peensoole tuberkuloosse kahjustuse korral (st see on sekundaarne vorm); selle levimus ei ületa 0,05% ja seda avastatakse enamasti lapsepõlves ja noorukieas.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Tüsistused ja tagajärjed

Kopsukude patoloogilised muutused on peamised intratorakaalsete lümfisõlmede tuberkuloosi tagajärjed ja tüsistused. Kõige sagedasemad tüsistused on endobronhiit (mõnikord koos kopsu segmendi või lobe obstruktsiooni ja atelektaasiga, mis viib hingamispuudulikkuseni) ja interlobaarne pleuriit. Samuti on oht kaseoosse sõlme perforatsiooniks ja selle sisu sattumiseks bronhide puu valendikku, mis on tulvil perikardi lümfisõlmede sekundaarsest infektsioonist.

Kõhuõõne siseste lümfisõlmede tuberkuloosi korral võivad tüsistusteks olla haavandite teke, soolesulgus või osaline soolesulgus, kõhuveenide veenilaiendid, astsiit, tuberkuloosne peritoniit jne.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Diagnostika lümfisõlmede tuberkuloos

Tänapäeval hõlmab lümfisõlmede tuberkuloosi diagnoos lisaks anamneesile ja uuringule ka vereanalüüse: kliinilisi ja biokeemilisi (sh T-lümfotsüütide taset).

Nahasisene tuberkuliiniproov (Mantoux' test) on kohustuslik. Lisateavet leiate publikatsioonist - Tuberkuloos: Mycobacterium tuberculosis'e tuvastamine

Instrumentaalne diagnostika hõlmab radiograafiat, ultraheli, kompuutertomograafiat ja mõnel juhul ka magnetresonantstomograafiat. Põletikulise lümfisõlme ekstsisioonibiopsiat kasutatakse selle sisu hilisemaks histomorfoloogiliseks uurimiseks. Sügaval paiknevate kahjustatud lümfisõlmede korral võib valitud meetodiks olla endoskoopiline ultraheliuuring koos biopsiaga.

Mesenteeriliste lümfisõlmede tuberkuloossed kahjustused on isegi röntgenuuringul väga sarnased neeru- või sapikividega ning sageli on vaja uro- või kolangiograafiat. Ja mesenteeriumi lümfisõlmede eriti suurte granulotomatoossete kahjustuste korral (kuni 8-10 cm läbimõõduga) võib osutuda vajalikuks laparotoomia.

Arvestades M. tuberculosis'e kõrget virulentsust, on selle haiguse diferentsiaaldiagnostika rolli raske üle hinnata. Näiteks tuleks välistada kaela lümfadenopaatia (lümfadeniit), mis on põhjustatud atüüpilistest mükobakteritest (Mycobacterium scrofulaceum) ja teistest patogeenidest (Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureu jne).

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Diferentseeritud diagnoos

Intratorakaalsetes lümfisõlmedes lokaliseeritud tuberkuloosi diferentsiaaldiagnostika on mõeldud selle eristamiseks lümfisõlmede hüperplaasiast, lümfogranulomatoosist, lümfotsütaarsest leukeemiast, kopsuvähi ilmingutest, kartsinoomi metastaasidest, harknäärme või bronhide kasvajatest ja tsüstidest, teratoomist, sarkoidoosist jne.

Kõhuõõne lümfisõlmede tuberkuloos võib jäljendada mitmeid teisi kõhuõõnehaigusi, nagu kõhunäärmevähk, lümfisõlmede metastaasid ja lümfoom. Arstidel võib olla keeruline eristada mesenteeriliste lümfisõlmede tuberkuloosi kroonilisest pimesoolepõletikust, ileotsekaalsete lümfisõlmede vähist ja Burkitti lümfoomist.

Kõhusisese lokaliseerimise lümfisõlmede tuberkuloos võib tunduda kõhunäärme tsüstina või pahaloomulise kasvajana, mis tekitab tõsiseid diagnostilisi probleeme.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Ravi lümfisõlmede tuberkuloos

Kohe tuleb märkida, et lümfisõlmede tuberkuloosi ravi võib olla meditsiiniline või kirurgiline. Arstid väidavad, et lümfisõlmede tuberkuloosi korral ei aita ükski kompress ja soovitavad vitamiinide võtmist (need on kasulikud).

Selle haiguse kombineeritud ravis kasutatavate esmavaliku tuberkuloosivastaste ravimite hulka kuuluvad järgmised ravimid:

Isoniasiidi (isonitsiidi, tubatsiidi, dinakriini, pürazidiini, eutizooni ja teiste kaubanimetustega) manustatakse intramuskulaarselt või intravenoosselt ning tablette (100, 200 ja 300 mg) võetakse suu kaudu kiirusega 5-15 mg kehakaalu kilogrammi kohta päevas (kolmes annuses päeva jooksul). Ravikuuri kestuse määrab arst. Võib esineda kõrvaltoimeid peavalu, iivelduse ja oksendamise, urtikaaria, unetuse, maksafunktsiooni halvenemise, perifeersete närvide valu ja paresteesia kujul. Seda ravimit ei ole ette nähtud epilepsia, maksa- ja kilpnäärmeprobleemide, ateroskleroosi, bronhiaalastma, naha autoimmuunhaiguste korral.

Antibiootikum Rifampitsiin (Rifampin, Riforal, Ripamisin Benemetsin, Tubotsin) on ette nähtud annuses 450 mg üks kord päevas (tund enne sööki). Kõrvaltoimete hulka kuuluvad düspepsia, kõhunäärme ja maksa talitlushäired ning leukotsüütide vähenemine veres. Ja vastunäidustuste loetelus on neerupatoloogiad, rasedus ja varajane lapsepõlv.

Tuberkuloosivastane ravim naatriumpara-aminosalitsülaat (PAS naatriumsool) pulbri kujul lahuse valmistamiseks võetakse tavaliselt kaks kotikest päevas (mitte rohkem kui 12 g), lahustades pulbri soojas vees (pool klaasi ühekordse annuse kohta). See ravim on vastunäidustatud neerupõletiku, hepatiidi ja maksatsirroosi, seedetrakti haavandiliste haiguste korral (seda ei ole soovitatav võtta kilpnäärme probleemide korral); ja selle kõrvaltoimete hulka kuuluvad isutus, iiveldus ja oksendamine, kõhuvalu, bronhide spasmid, liigesevalu.

Samal viisil kasutatakse kaltsiumbensamidosalitsülaati (Bepask) pulbri või tableti kujul.

Kirurgiline ravi

Lümfisõlmede tuberkuloosi kirurgiline ravi hõlmab granulotomatoosse moodustumise sisu eemaldamist lümfisõlmes pärast selle avamist, millele järgneb desinfitseerimine ja (vajadusel) drenaaž.

Lääne ftiisiarstid kasutavad sellist kirurgilist meetodit nagu tuberkuloossete lümfisõlmede eemaldamine, kuid ainult erandjuhtudel ja ligipääsetavates kohtades. Samuti saab kaelal olevaid kahjustatud sõlmi eemaldada kas korduva aspiratsiooni või kuretaaži (kraapimise) abil.

Kogemus näitab aga, et ekstsisiooni tuleks kaaluda antibiootikumravi lisandina. Näiteks tuberkuloosi mükobakterite poolt mõjutatud parotiidlümfisõlme eemaldamine viib üsna sageli lümfisõlmede tuberkuloosi taastekkeni ja provotseerib ka nakkuse levikut teistesse organitesse. Lisaks on emakakaela lümfisõlmede eemaldamisel oht kahjustada näonärvi.

Seega peetakse kõige tõhusamaks raviks traditsioonilist antibiootikumravi – kaks kuni kolm kuud.

Ärahoidmine

Peamine ennetus on BCG vaktsineerimine. Loe kõiki üksikasju artiklist - Tuberkuloosi sanitaar- ja sotsiaalne ennetamine

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Prognoos

Tuberkuloos on ravitav, kui diagnoos pannakse piisavalt varakult ja alustatakse sobivat ravi. Seega annab emakakaela lümfisõlmede tuberkuloos piisava ravi korral peaaegu 98% kliinilise remissiooni.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]